Tài liệu điều trị carcinôm thần kinh nội tiết ở cổ tử cung

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  KIM SỐC KHONE ĐIỀU TRỊ CARCINÔM THẦN KINH NỘI TIẾT Ở CỔ TỬ CUNG Chuyên ngành: Ung thư Mã số: CK 62 72 23 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Kim Sốc Khone . i. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ......................... v Bảng đối chiếu Anh – Việt .............................................................................. vii Danh mục các bảng .......................................................................................... ix Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... xi Danh mục các hình .......................................................................................... xii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Mô phôi học, giải phẫu học, bệnh học cổ tử cung .................................. 3 1.1.1. Mô phôi học....................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu học..................................................................................... 5 1.1.3. Bệnh học ung thư cổ tử cung............................................................. 6 1.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung .............................................................. 10 1.2.1. Các tình huống lâm sàng ................................................................. 10 1.2.2. Khám lâm sàng ................................................................................ 10 1.2.3. Sinh thiết.......................................................................................... 11 1.2.4. Phương tiện chẩn đoán .................................................................... 11 1.2.5. Xếp giai đoạn................................................................................... 17 1.3. Điều trị carcinôm thần kinh nội tiết ở cổ tử cung ................................. 22 1.3.1. Vai trò của phẫu trị .......................................................................... 22 1.3.2. Hóa trị .............................................................................................. 25 1.3.3. Xạ trị ................................................................................................ 32 . . i 1.3.4. Vai trò của xạ trị dự phòng hệ thần kinh ung ương ........................ 33 1.3.5. Yếu tố tiên lượng ............................................................................. 33 1.3.6. Theo dõi ........................................................................................... 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh...................................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 34 2.1.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 35 2.3. Các bước thực hiện ............................................................................... 35 2.3.1. Xác lập danh sách hồ sơ nguồn ....................................................... 35 2.3.2. Thu thập dữ liệu............................................................................... 35 2.3.3. Xử lý dữ liệu .................................................................................... 36 2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................ 36 2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá chính............................................................... 36 2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá phụ ................................................................. 36 2.4.3. Định nghĩa các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .................... 36 2.5. Các biến số ............................................................................................ 37 2.5.1. Các biến số về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh học .......... 37 2.5.2. Các biến số điều trị .......................................................................... 37 2.5.3. Các biến số về sống còn .................................................................. 38 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 41 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 41 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ .............................................................................. 41 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 43 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 46 . . 3.1.4. Giải phẫu bệnh................................................................................. 48 3.2. Kết quả điều trị...................................................................................... 50 3.2.1. Các mô thức điều trị ........................................................................ 50 3.2.2. Hóa trị .............................................................................................. 51 3.2.3. Xạ trị ................................................................................................ 53 3.3. Kết quả sống còn ................................................................................... 54 3.3.1. Thông tin cuối của bệnh nhân khi kết thúc nghiên cứu .................. 54 3.3.2. Sống còn không bệnh tiến triển tiến triển ....................................... 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 68 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................ 68 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ .............................................................................. 68 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 69 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 71 4.2. Kết quả điều trị...................................................................................... 75 4.2.1. Các mô thức điều trị ........................................................................ 75 4.2.2. Điều trị carcinôm thần kinh nội tiết ở cổ tử cung ........................... 76 4.3. Kết quả sống còn ................................................................................... 78 4.3.1. Sống còn toàn bộ ............................................................................. 78 4.3.2. Sống còn không bệnh tiến triển ....................................................... 83 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Từ viết tắt ACRIN AJCC Tiếng Anh Tiếng Việt American College of Radiology Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh Imaging Network Hoa Kỳ American Joint Committee on Hiệp hội ung thư Mỹ Cancer American Society of Clinical Hội ung thư lâm sàng Hoa Oncology Kỳ Cervical Intraeithelial Tân sinh trong biểu mô cổ tử Neoplasia cung CT Computed Tomography X quang điện cắt lớp DFS Disease-free survial Sống còn không bệnh FIGO Internationale Federation of Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc Gynecology and Obstetrics tế ASCO CIN GCIG Gynecologic Cancer Intergroup Nhóm Ung thư Phụ khoa GOG Gynecologic Oncology Group Nhóm Ung thư Phụ khoa IARC International Agency for Cơ quan Quốc tế nghiên cứu Research on cancer ung thư MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ OS Overall survial Sống còn toàn bộ PET Positron Emission Tomograp Chụp cắt lớp phóng xạ positron . i. Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt SmCC Small cell carcinoma Carcinôm tế bào nhỏ TNM Tumor - Node – Metastasis Bướu nguyên phát - Hạch vùng - Di căn xa Union for International Cancer Hiệp hội Quốc tế chống ung Control thư UT CTC Cervical cancer Ung Thư Cổ Tử Cung UT Small cell Neuroendocrin Ung Thư Tế Bào Thần Kinh TBTKNT carcinoma Nội Tiết WHO World Health Organnization Tổ chức Y tế Thế giới UICC . . i BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Adenosquamous carcinoma Carcinôm gai tuyến Bulky tumor Bướu kích thước lớn Chemotherapy Hóa trị Clinical staging Xếp giai đoạn lâm sàng Colposcopy Soi cổ tử cung Concurrent chemoradiation Hóa xạ trị đồng thời Cystoscopy Soi bàng quang Difinitive radiation therapy Xạ trị triệt để Distant metastasis Di căn xa Human Papillomavirus Virus HPV Invasive carcinoma Carcinôm xâm lấn Lymph node metastasis Di căn hạch Lymphoma Lymphôm Multivariate analysis Phân tích đa biến Neoadjuvant chemotherapy Hóa trị tân hỗ trợ Paraaortic lymph node: Hạch cạnh động mạch chủ bụng Parametrium Chu cung Post operative radiation therapy Xạ trị sau mổ . . ii Tiếng Anh Tiếng Việt Proctoscopy Soi trực tràng Prophylactic radiation therapy Xạ trị dự phòng Radiation therapy Xạ trị Regional lymph node Hạch vùng Sensitivity Độ nhạy Small cell Neuroendocrin Tế Bào Nhỏ Thần Kinh Nội Tiết Specificity Độ đặc hiệu Stage Xếp giai đoạn Surgery Phẫu trị Survival Sống còn Treatment protocol Phác đồ điều trị Tumor marker Dấu hiệu sinh học của bướu Univariate analysis Phân tích đơn biến . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp hạng TNM, Bướu nguyên phát (T) FIGO 2009 ............................. 19 Bảng 3.1: Phân bố thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được chẩn đoán ................................................................................................................. 44 Bảng 3.2: Mô tả triệu chứng lâm sàng ............................................................ 44 Bảng 3.3: Dạng đại thể của khối bướu ............................................................ 44 Bảng 3.4: Lan âm đạo ..................................................................................... 45 Bảng 3.5: Mô tả đặc điểm lan chu cung của khối bướu.................................. 45 Bảng 3.6: Mô tả đặc điểm vách âm đạo-trực tràng ......................................... 45 Bảng 3.7: Mô tả xếp giai đoạn dựa trên lâm sàng........................................... 46 Bảng 3.8: Nồng độ Hemoglobine (Hb) máu ................................................... 46 Bảng 3.9: Chức năng thận ............................................................................... 47 Bảng 3.10: Mô tả đặc điểm của siêu âm ......................................................... 47 Bảng 3.11: Đặc điểm chụp CT Scan ............................................................... 47 Bảng 3.12: Mô tả đặc điểm soi bàng quang và soi trực tràng......................... 48 Bảng 3.13: Đặc điểm xạ hình xương .............................................................. 48 Bảng 3.14: Phân grad mô học ......................................................................... 48 Bảng 3.15: Khảo sát các dấu ấn sinh học........................................................ 49 Bảng 3.16: Mô tả kết quả của dấu ấn sinh học ............................................... 49 Bảng 3.17: Mô thức điều trị đầu tiên .............................................................. 50 Bảng 3.18: Phối hợp các mô thức điều trị ....................................................... 50 Bảng 3.19. Số chu kỳ hóa trị ........................................................................... 51 Bảng 3.20. Mô tả kết quả đáp ứng điều trị ...................................................... 51 Bảng 3.21: Tác dụng phụ của trên hệ tạo huyết của hóa trị ............................ 52 . . Bảng 3.22: Tác dụng phụ của hóa trị về hệ tiêu hóa và tiết niệu .................... 53 Bảng 3.23: Xạ trị ............................................................................................. 53 Bảng 3.24: Mô tả viêm trực tràng ................................................................... 54 Bảng 3.25: Sống còn toàn bộ theo kích thước của bướu ................................ 56 Bảng 3.26: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn của bướu................................... 57 Bảng 3.27: Sống còn toàn bộ theo hạch chậu ................................................. 58 Bảng 3.28: Sống còn toàn bộ theo mô thức điều trị........................................ 59 Bảng 3.29: Sống còn toàn theo đáp ứng hóa trị .............................................. 60 Bảng 3.30: Phân tích đa biến liên quan sống còn toàn bộ .............................. 61 Bảng 3.31: Sống còn không bệnh tiến triển theo kích thước của bướu .......... 62 Bảng 3.32: Sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn ............................ 63 Bảng 3.33: Sống còn không bệnh tiến triển theo hạch chậu ........................... 64 Bảng 3.34: Sống còn không bệnh tiến triển theo mô thức điều trị ................. 65 Bảng 3.35: Sống còn không bệnh tiến triển theo đáp ứng hóa trị................... 66 Bảng 3.36: Phân tích đa biến của sống còn không bệnh tiến triền ................. 67 . i. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ................................................................................ 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi lập gia đình ....................................................... 42 Biểu đồ 3.3: Phân bố độ tuổi sanh con đầu ..................................................... 43 Biểu đồ 3.4: Xếp giai đoạn lâm sàng .............................................................. 46 Biểu đồ 3.5: Sống còn toàn bộ theo Kaplan - Maier....................................... 55 Biểu đồ 3.6: Sống còn toàn bộ theo kích thước của bướu .............................. 56 Biểu đồ 3.7: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn của bướu ................................ 57 Biểu đồ 3.8: Sống còn toàn bộ theo hạch chậu ............................................... 58 Biểu đồ 3.9: Sống còn toàn bộ theo mô thức điều trị ..................................... 59 Biểu đồ 3.10: Sống còn toàn bộ theo đáp ứng điều trị .................................... 60 Biểu đồ 3.11: Sống còn không bệnh tiến triển theo Kaplan - Maier .............. 61 Biểu đồ 3.12: Sống còn không bệnh tiến triển theo kích thước của bướu ...... 62 Biểu đồ 3.13: Sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn ........................ 63 Biểu đồ 3.14: Sống còn không bệnh tiến triển theo tình trạng hạch chậu ...... 64 Biểu đồ 3.15: Sống còn không bệnh tiến triển theo mô thức điều trị ............. 65 Biểu đồ 3.16: Sống còn không bệnh tiến triển theo đáp ứng điều trị ............. 66 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Mô phôi học (Ngày thứ 13 của thai kỳ) ............................................ 4 Hình 1.2. Giải phẫu học tử cung ....................................................................... 5 Hình 1.3. Hình ảnh diễn tiến ung thư cổ tử cung .............................................. 7 Hình 1.4. Hình ảnh đại thể ung thư cổ tử cung ................................................. 8 Hình 1.5. Hình ảnh vi thể của carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung ............. 9 Hình 1.6. Hình ảnh CT Scan của carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung ...... 13 Hình 1.7. Xếp hạng TNM ............................................................................... 20 Hình 1.8: Hạch vùng của ung thư cổ tử cung ................................................. 21 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu thần kinh nội tiết là những bướu có nguồn gốc từ tế bào thần kinh nội tiết có thể gặp ở nhiều cơ quan khác nhau như phổi, đường tiêu hóa, tụy, cổ tử cung,… bướu thần kinh nội tiết ở cổ tử cung được xếp là ung thư cổ tử cung [47]. Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là ung thư thường gặp ở phụ nữ. Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ 4 ở nữ với tần suất là 13,1/100000, tử suất 6,9/100000 [15]. Ước tính năm 2018, trên thế giới có 569847 ca mới mắc, 311365 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung thường gặp đứng hàng thứ 7 ở phụ nữ với tần suất là 7,1/100000, tử suất là 4,0/100000. Ước tính năm 2018, tại Việt Nam có 4177 ca mới mắc và 2420 ca tử vong [15]. Đại đa số ung thư cổ tử cung là carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến, carcinôm gai - tuyến. Carcinôm thần kinh nội tiết (chủ yếu là tế bào nhỏ) chỉ chiếm 1 - 2% tổng số ung thư cổ tử cung, các loại khác rất hiếm gặp. Carcinôm nhỏ thần kinh nội tiết ở cổ tử cung còn được xem là một dạng ngoài phổi của ung thư phổi tế bào nhỏ. Carcinôm thần kinh nội tiết được báo cáo đầu tiên bởi Reagan vào năm 1957 [38]. Tương tự như ở các cơ quan khác carcinôm thần kinh nội tiết ở cổ tử cung có độ xâm lấn cao và có khuynh hướng di căn xa sớm [22],[38]. Tiên lượng xấu hơn rất nhiều so với carcinôm tế bào gai, carcinôm tế bào tuyến hay carcinôm gai - tuyến cổ tử cung. Tỉ lệ sống còn 5 năm tính chung của carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung rất khác biệt từ 0 – 51% [20],[56]. Do là loại bệnh rất hiếm gặp nên hiện trên thế giới vẫn chưa có nghiên cứu tiền cứu về carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung. Các nghiên cứu chủ . . yếu là hồi cứu, báo cáo loạt ca số lượng nhỏ. Phác đồ điều trị có nhiều khác biệt vì chưa có hướng dẫn điều trị thống nhất. Tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh, dù mỗi năm tiếp nhận điều trị trên 1000 ca ung thư cổ tử cung mới nhưng số bệnh nhân carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung cũng rất ít gặp và chưa được nghiên cứu tổng kết, ngoài báo cáo ca lâm sàng lẻ tẻ [2]. Tại Việt Nam cũng chưa có công trình nghiên cứu nào của carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung được báo cáo. Câu hỏi đặt ra là tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư thần kinh nội tiết cổ tử cung được điều trị như thế nào và kết quả ra sao? Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1) Khảo sát một số đặc điểm chẩn đoán của nhóm bệnh carcinôm thần kinh nội tiết ở cổ tử cung. 2) Đánh giá kết quả điều trị carcinôm thần kinh nội tiết cổ tử cung qua tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh tiến triển 02 năm. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MÔ PHÔI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC, BỆNH HỌC CỔ TỬ CUNG 1.1.1. Mô phôi học Giai đoạn đĩa phôi 2 lá: Ngày thứ 8 của thai kỳ, mô nang vùi một phần của mô nền nội mạc tử cung. Chổ phủ ngoài mầm phôi lá nuôi biệt hóa thành 2 lớp, lớp bên trong là tế bào đơn nhân là lá nuôi tế bào và lớp ngoài đa nhân và không có ranh giới riêng từng tế bào là lá nuôi hợp bào (không có sự phân bào). Các tế bào của khối tế bào bên trong là mầm phôi biệt hóa thành 2 lớp, lớp tế bào vuông nhỏ áp sát khoang phôi nang là hạ bì phôi, lớp tế bào trụ cao áp sát khoang ối là thượng bì phôi. Ngày thứ 12 của thai kỳ một nhóm tế bào mới xuất hiện ở giữa mặt trong của lá nuôi tế bào với mặt ngoài của khoang cơ thể ngoài phôi, các tế bào này có nguồn gốc từ tế bào túi noãn hoàng tạo nên mô liên kết thưa và mỏng gọi là trung bì ngoài phôi [2]. Ngày thứ 13 của thai kỳ là sự tạo ra phôi vị và hầu hết các hốc ở lá nuôi hợp bào đều đã có máu mẹ. Giai đoạn đĩa phôi 3 lá: là giai đoạn tạo phôi vị sau khi đã di chuyển lộn vào trong. - Một số tế bào chen vào thay thế hạ bì phôi giúp tạo ra nội bì. - Một số tế bào chen vào khoảng giữa thượng bì phôi với nội bì phôi mới tạo thì giúp tạo ra trung bì. - Phần tế bào còn lại thượng bì phôi tạo ra ngoại bì [2]. . . Hình 1.1. Mô phôi học (Ngày thứ 13 của thai kỳ) “Nguồn: Nguyễn Trí Dũng (2018), Phôi thai học Y học Langman, tr.18” [2] Sự tạo ra hệ thần kinh: Hệ thần kinh cũng được tạo ra bắt đầu từ đầu tuần lễ thứ 3 của thai kỳ, có dạng tấm ngoại bì dầy gọi là tấm thần kinh ở vùng giữa lưng phôi, phía trên nút nguyên thủy. Sau đó 2 bờ của tấm thần kinh nhô lên tạo ra 2 nếp thần kinh. Khi phôi thai phát triển tiếp thì 2 nếp thần kinh tiếp tục nhô lên, tiến về nhau ở đường giữa rồi sáp nhập dính vào nhau tạo ra ống thần kinh để tạo ra hệ thần kinh trung ương. Phần rìa của tấm thần kinh là mào thần kinh tách ra khỏi thần kinh và cả ngoại bì bề mặt, sự phát triển tiếp theo mào thần kinh tạo ra các neuron của các hạch ngoại biên và các thành phần khác của hệ thần kinh ngoại biên [1]. . . Sự tạo ra các ống sinh dục nữ: Mỗi ống sinh dục nữ có 3 đoạn; - Đoạn dọc trên cùng mở vào khoang bụng. - Đoạn ngang ở giữa, chạy bắt chéo phía trước các ống trung thận. - Đoạn dọc dưới cùng, sẽ sáp nhập với đoạn đối bên. Khi buồng trứng di chuyển xuống dưới thì đoạn dọc trên cùng và đoạn ngang ở giữa tạo ra vòi trứng. Đoạn dưới cùng sáp nhập với đoạn đối bên tạo ra ống tử cung, đoạn hợp nhất của hai ống cận trung thận sẽ tạo thân và cổ tử cung [2]. 1.1.2. Giải phẫu học Mặt phẳng thiết đồ Góc nhìn Thân tử cung Cùng đồ Cổ tử cung Chu cung Âm đạo d Trực tràng Bàng quang Hậu môn Hình 1.2. Giải phẫu học tử cung “Nguồn: Lacombe JA và cộng sự (2008), Springer-Verlag Publisher, pp.1-5”[26] Tử cung là cơ quan nằm trong khung chậu, phía sau bàng quang, trước trực tràng. Kích thước trung bình của tử cung dầy 2cm (theo kích thước trước sau), chiều rộng 4cm và chiều cao 6cm. Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở . . trước sau, đỉnh quay xuống dưới gồm một thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo tử cung. Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo. Các thành âm đạo bám vào tử cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên. Phần phía trước cổ tử cung có liên quan đến bàng quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung, phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng và âm đạo. Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc là phần phúc mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dầy và lớp niêm mạc. Niêm mạc lót ở lòng tử cung là biểu mô trụ, phụ thuộc nhiều vào nội tiết, bong tróc theo chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ. Niêm mạc lót cổ ngoài cổ tử cung là biểu mô gai liên tục cùng với biểu mô gai của âm đạo, chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp. Động mạch cổ tử cung là nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của các bó mạch chậu [34]. 1.1.3. Bệnh học ung thƣ cổ tử cung Diễn tiến tự nhiên Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổ ngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ. Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN: Cervical Intraepithelial . . Neoplasia), chia làm 3 mức độ CIN 1, CIN 2, CIN 3 tùy theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô. Hiện nay CIN 2, CIN 3 được gọi chung là CIN độ cao và xếp là tổn thương tiền ung thư. - Trong CIN 1, các tế bào dị dạng chiếm 1/3 dưới của lớp biểu mô. - Trong CIN 2, các tế bào dị dạng chiếm 2/3 dưới của lớp biểu mô. - Trong CIN 3, các tế bào dị dạng chiếm toàn bộ lớp biểu mô. Tuy nhiên không phải tất cả dị sản nặng đều diễn tiến ung thư, chỉ có hơn 30% tiến triển thành ung thư xâm lấn trong khi có đến 25% trường hợp thoái triển. Khi tiến triển xâm lấn màng đáy trở thành ung thư xâm lấn. Hình 1.3. Hình ảnh diễn tiến ung thư cổ tử cung “Nguồn: Williams Gynecology 2nd Edition, 2012”[28] Carcinnôm từ cổ tử cung có thể ăn lan: - Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất. - Lên trên thân tử cung. - Xâm lấn qua hai bên đến chu cung và vách chậu: nguy hiểm nhất, có thể siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận và tử vong. - Xâm lấn ra trước vào bàng quang và ra sau vào trực tràng (gặp ở giai đoạn muộn vì vách bàng quang âm đạo và vách âm đạo trực tràng rất chắn chắn) [4]. .