Tài liệu đánh giá vai trò của xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (rotem) trên bệnh nhân phẫu thuật tim trẻ em có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể tại bệnh viện chợ rẫy (2)

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------TRƯƠNG PHẠM HỒNG DIỄM ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM ĐÀN HỒI CỤC MÁU ĐỒ (ROTEM) TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM CÓ SỬ DỤNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- TRƯƠNG PHẠM HỒNG DIỄM ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM ĐÀN HỒI CỤC MÁU ĐỒ (ROTEM) TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM CÓ SỬ DỤNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Huyết Học - Truyền Máu Mã số: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Suzanne Monivong Cheanh Beaupha THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài tốt nghiệp “Đánh giá vai trò của xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (ROTEM) trên bệnh nhân phẫu thuật tim trẻ em có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể” là công trình nghiên cứu của bản thân tôi. Những phần sử dụng tài liệu tham khảo trong đề tài đã được nêu rõ trong phần tài liệu tham khảo. Các số liệu, kết quả trình bày trong đồ án là hoàn toàn trung thực, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và chịu mọi kỷ luật của bộ môn và nhà trường đề ra. TP Hồ Chí Minh, ngày 07 tháng 10 năm 2019 Trương Phạm Hồng Diễm . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i MỤC LỤC ................................................................................................................. ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .................................... vii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... xi DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. xii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... xiii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Đại cương về quá trình đông- cầm máu trong cơ thể...........................................3 1.1.1 Cầm máu sơ khởi ...........................................................................................3 1.1.2 Đông máu huyết tương ..................................................................................4 1.1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết .................................................................................7 1.2. Sơ lược hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể .............................................................8 1.2.1 Tuần hoàn ngoài cơ thể ..................................................................................8 1.2.2 Vận hành hệ thống THNCT .........................................................................10 1.2.3 Kháng đông ..................................................................................................11 1.3. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể ..............................12 1.3.1 Vai trò của thrombin ....................................................................................12 1.3.2 Cơ chế hoạt hóa hệ đông máu ......................................................................13 1.4. Ảnh hưởng của sự chưa trưởng thành hệ thống đông máu lên quá trình đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể .....................................................................................19 1.5. Tổng quan về xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ ..................................................20 1.5.1 Lịch sử .........................................................................................................20 1.5.2 Nguyên lý .................................................................................................21 1.5.2 Các chỉ số trong xét nghiệm độ đàn hồi cục máu đồ ...................................22 1.5.3 Các xét nghiệm ROTEM .............................................................................23 1.6. Ứng dụng của xét nghiêm ROTEM trên bệnh nhân phẫu thuật tim trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay ...................................................................................25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................27 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................27 . . iii 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................27 2.2.1 Dân số mục tiêu ...........................................................................................27 2.2.2 Dân số chọn mẫu .........................................................................................27 2.2.3 Cỡ mẫu .........................................................................................................27 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................27 2.2.5 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ..............................................................28 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..........................................................................34 2.3.1 Chọn mẫu và thu thập số liệu ......................................................................34 2.4. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................37 2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................................37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................39 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................39 3.1.1 Tuổi ..............................................................................................................39 3.1.2 Giới tính .......................................................................................................39 3.1.3 Chẩn đoán ....................................................................................................40 3.2. So sánh tuổi, cân nặng và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ............41 3.3. So sánh các chỉ số INTEM giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................42 3.4. So sánh các chỉ số EXTEM giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................44 3.5. So sánh các chỉ số FIBTEM giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................46 3.6. So sánh các chỉ số HEPTEM giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................47 3.7. So sánh các chỉ số APTEM giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng ......................................................................50 3.8. So sánh xét nghiệm đông máu toàn bộ (bao gồm PT, APTT, fibrinogen), số lượng tiểu cầu giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và nhóm xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng...........................................................................................................51 3.9. Tương quan giữa các chỉ số ROTEM và đông máu toàn bộ với lượng máu mất sau mổ 12 giờ ............................................................................................................53 3.10. Tương quan giữa các chỉ số của ROTEM với xét nghiệm đông máu toàn bộ và số lượng tiểu cầu .......................................................................................................57 . . iv 3.11. Xác định điểm cắt của một số chỉ số ROTEM để dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng ....................................................................................................................58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................60 4.1. Ảnh hưởng của tuổi, cân nặng, giới tính và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể lên chảy máu sau mổ .................................................................................................60 4.2. Các chỉ số INTEM trong phẫu thuật tim trẻ em.................................................62 4.3. Các chỉ số HEPTEM trong phẫu thuật tim trẻ em .............................................63 4.4. Các chỉ số EXTEM trong phẫu thuật tim trẻ em ...............................................67 4.5. Các chỉ số FIBTEM trong phẫu thuật tim trẻ em...............................................68 4.6. Các chỉ số APTEM trong phẫu thuật tim trẻ em ................................................70 4.7. Đông máu toàn bộ và số lượng tiểu cầu trong phẫu thuật tim trẻ em ................71 4.8. Mối tương quan giữa các thông số đông máu cơ bản và ROTEM ....................71 4.8.1 Mối tương quan giữa thời gian aPTT và INTEM đánh giá đông máu nội sinh ..............................................................................................................................71 4.8.2 Mối tương quan giữa tỉ lệ prothrombin và EXTEM đánh giá đông máu ngoại sinh ........................................................................................................................73 4.8.3 Mối tương quan giữa nồng độ fibrinogen và FIBTEM ...............................74 4.8.4 Mối tương quan giữa INTEM, EXTEM với số lượng tiểu cầu ...................75 4.9. So sánh các xét nghiệm để dự đoán chảy máu sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tim trẻ em ..................................................................................................................77 4.10. Hạn chế của nghiên cứu ...................................................................................80 KẾT LUẬN ..............................................................................................................84 2. Tương quan giữa xét nghiệm ROTEM và đông máu toàn bộ với nhau và với lượng máu mất 12 giờ sau mổ ...................................................................................84 3. Xác định điểm cắt của một số chỉ số ROTEM tại thời điểm 5 phút sau bơm protamine tiên đoán chảy máu 12 giờ sau mổ...........................................................85 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt THNCT : tuần hoàn ngoài cơ thể Tiếng Anh A : amplitude ACT : activated clotting time ADP : adenosin diphosphate APC : activated protein C aPTT : activated partial thrombolastin time CT : Clotting Time CFT : Clot formation time EACA : axit ᵋ-aminocaproic FXIIa : activated factor XII FVIIIa : activated factor VIII FVa : activated factor V FDP : fibrinogen degradation products GMP140 : granule membrane protein 140 HMWK : high molecular weight kininogen LI : lysis index MCF : maximal clot firmness ML : maximum lysis NO : nitrit oxit PAF : platelet activating factor PAI-1 : Plasminogen activator inhibitor-1 PAR1 : platelet protease-activated receptor 1 PT : prothrombin time ROTEM : rotational thromboelastometry SVR : systemic vascular resistance . . vi TXA : tranexamic acid TXA2 : thromboxan A2 TFPI : tissue factor pathway inhibitor TF : tissue factor tPA : tissue plasminogen activator UFH : unfractionated heparin vWF : Von Willebrand factor . . vii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Cardiolegia system : hệ thống ngừng tim High molecular weight kininogen : kininogen cao phân tử Sucker : hệ thống hồi hoàn máu Vent : hệ thống giải áp cho tim Amplitude : biên độ Activated clotting time : thời gian đông máu hoạt hóa Activated protein C : protein C hoạt hóa Activated partial thrombolastin time : thời gian thromboblastin từng phần Clotting Time : thời gian đông máu Clot formation time : thời gian tạo cục máu đông Activated factor XII : yếu tố XII hoạt hóa Activated factor VIII : yếu tố VIII hoạt hóa Activated factor V : yếu tố V hoạt hóa Fibrin degradation products : sản phẩm thoái giáng của fibrin Maximal clot firmness : độ bền cục máu tối đa Maximum lysis : tiêu sợi huyết tối đa Platelet activating factor : yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Plasminogen activator inhibitor-1 : chất ức chế hoạt hóa plasminogen Prothrombin time : thời gian prothrombin Rotational thromboelastometry : xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ Systemic vascular resistance : kháng lực mạch hệ thống . . viii Tissue factor pathway inhibitor : chất ức chế con đường yếu tố mô Tissue factor : yếu tố mô Tissue plasminogen activator : yếu tố hoạt hóa plasminogen mô Unfractionated heparin : heparin không phân đoạn Von Willebrand factor : yếu tố Von Willebrand . . ix DANH MỤC BẢNG Bảng 2-1. Tên và định nghĩa các biến cần thu thập ..............................................28 Bảng 3-1. Đặc điểm về chẩn đoán của mẫu nghiên cứu.......................................40 Bảng 3-2. So sánh tuổi, cân nặng và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể giữa nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và không có ý nghĩa lâm sàng ......................41 Bảng 3-3. Các chỉ số INTEM của 2 nhóm xét trên toàn bộ mẫu nghiên cứu.......42 Bảng 3-4. So sánh chỉ số EXTEM giữa 2 nhóm trên toàn bộ mẫu nghiên cứu....44 Bảng 3-5. So sánh chỉ số FIBTEM giữa 2 nhóm trên toàn bộ mẫu nghiên cứu ...46 Bảng 3-6. So sánh chỉ số HEPTEM giữa 2 nhóm trên toàn bộ mẫu nghiên cứu .48 Bảng 3-7. So sánh chỉ số APTEM giữa 2 nhóm trên toàn bộ mẫu nghiên cứu ....50 Bảng 3-8. So sánh xét nghiệm đông máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu giữa nhóm bệnh nhân xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng- không có ý nghĩa lâm sàng ..................51 Bảng 3-9. Tương quan giữa các chỉ số của ROTEM và đông máu toàn bộ với lượng máu mất sau mổ 12 giờ .............................................................................................53 Bảng 3-10. Tương quan giữa các chỉ số EXTEM với lượng máu mất sau mổ 12 giờ..............................................................................................................................54 Bảng 3-11. Tương quan giữa các chỉ số FIBTEM với lượng máu mất sau mổ 12 giờ..............................................................................................................................54 Bảng 3-12. Tương quan giữa các chỉ số HEPTEM với lượng máu mất sau mổ 12 giờ..............................................................................................................................55 Bảng 3-13. Tương quan giữa các chỉ số APTEM và lượng máu mất sau mổ 12 giờ ...................................................................................................................................56 Bảng 3-14 . Tương quan giữa đông máu toàn bộ với lượng máu mất sau mổ 12 giờ ...................................................................................................................................56 . . x Bảng 3-15. Tương quan giữa các chỉ số của ROTEM với đông máu toàn bộ và số lượng tiểu cầu ............................................................................................................57 Bảng 3-16. Điểm cắt một số chỉ số ROTEM dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng ...........................................................................................................................58 . . xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..................................39 Biểu đồ 3-2. Phân bố theo giới tính của mẫu nghiên cứu.....................................40 Biểu đồ 3-8. Đường cong ROC của EXTEM CT dự báo xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng ...........................................................................................................................59 . . xii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................36 . . xiii DANH MỤC HÌNH Hình 1-1. Hoạt động của hệ tiêu sợi huyết .............................................................7 Hình 1-2. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ..........................................................10 Hình 1-3. Hệ thống xét nghiệm ROTEM .............................................................21 Hình 1-4. Biểu đồ ROTEM và các thông số của ROTEM ...................................22 Hình 2-1. Máy ROTEM ........................................................................................35 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim trẻ em để sửa chữa các khiếm khuyết tim mạch bẩm sinh ngày càng được thực hiện rộng rãi ở các trung tâm tim mạch lớn, song hành với sự phát triển của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Trong phẫu thuật tim trẻ em, chảy máu trung thất là biến chứng phổ biến sau THNCT, với tỉ lệ chảy máu nghiêm trọng chiếm 25% [3]. Chảy máu và sử dụng chế phẩm máu có liên quan đến bệnh suất, tử suất và chi phí đáng kể [25],[75],[93]. Một số yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật bao gồm tuổi, đặc điểm giải phẫu, tính phức tạp của phẫu thuật, sử dụng thuốc chống đông máu, và thời gian sử dụng THNCT, nhưng không có yếu tố nào được dự đoán nguy cơ xuất huyết một cách chính xác tuyệt đối. Điều này có thể phản ánh nhiều cơ chế xuất huyết sau THNCT [69]. Các xét nghiệm cầm máu tiêu chuẩn (số lượng tiểu cầu, fibrinogen và thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần [aPTT]) có thể dự đoán chảy máu nếu được thực hiện trong quá trình chạy THNCT. Tuy nhiên, khả năng ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm như vậy bị hạn chế bởi thời gian thực hiện lâu, không đánh giá được sự tiêu sợi huyết quá mức và tác động của heparin trong tuần hoàn ngoài cơ thể gây khó khăn trong việc đánh giá thiếu hụt các yếu tố đông máu [98]. Xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (ROTEM), bao gồm các xét nghiệm INTEM, EXTEM, FIBTEM, HEPTEM và APTEM, đã được chứng minh là hữu ích để đánh giá nhanh chóng quá trình đông máu và hướng dẫn việc truyền chế phẩm máu ở bệnh nhân chảy máu. Hiện nay, đã có nhiều hướng dẫn truyền chế phẩm máu dựa trên ROTEM trong phẫu thuật tim người lớn, việc này làm giảm đáng kể sự truyền chế phẩm máu. Tuy nhiên, ở phẫu thuật tim trẻ em, trên thế giới vẫn còn ít nghiên cứu về việc ứng dụng các xét nghiệm ROTEM để đánh giá rối loạn đông máu và hướng dẫn việc sử dụng các chế phẩm máu. Trong một nghiên cứu gần đây ở bệnh nhi phẫu thuật tim sau THNCT, Nakayama và cộng sự tìm thấy giảm chảy máu, giảm nhu cầu truyền hồng cầu lắng và giảm thời gian nằm viện liên quan đến can thiệp cầm máu sớm do . . 2 ROTEM hướng dẫn [61]. Bên cạnh đó, mối tương quan giữa các chỉ số ROTEM và các xét nghiệm đông máu cơ bản cùng với khả năng tiên đoán chảy máu sau mổ của các xét nghiệm này trên bệnh nhân trẻ em trải qua phẫu thuật tim có sử dụng hệ thống THNCT đã được khảo sát ở một số ít nghiên cứu nước ngoài [20],[61],[78]. Tuy nhiên, thông số hướng dẫn truyền máu ở mỗi nghiên cứu là khác nhau. Nakayama, Faraoni và cộng sự sử dụng EXTEM A10 và FIBTEM A10, trong khi đó Romlin và cộng sự lại sử dụng FIBTEM MCF, HEPTEM MCF và CT. Hiện tại, ở Việt Nam, việc truyền máu trong phẫu thuật tim trẻ em chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, công thức máu và các xét nghiệm đông máu cơ bản, chưa ứng dụng xét nghiệm ROTEM rộng rãi vào chỉ định truyền máu và chế phẩm máu. Điều này có thể dẫn đến truyền chế phẩm máu không cần thiết. Như vậy, ROTEM có vai trò ra sao trong việc tiên đoán chảy máu sau mổ ở bệnh nhi phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể tại Việt Nam, và liệu ROTEM có thể thay thế xét nghiệm đông máu toàn bộ để hướng dẫn dự phòng và điều trị chảy máu sau mổ? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả lời câu hỏi trên với các mục tiêu sau: • Khảo sát các thông số đông máu cơ bản và ROTEM tại thời điểm sau khi bơm protamin 5 phút. • Phân tích tương quan giữa xét nghiệm ROTEM, đông máu cơ bản tại thời điểm sau khi bơm protamin 5 phút với chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 12 giờ sau mổ. • Điểm cắt của một số chỉ số ROTEM có giá trị dự đoán chảy máu 12 giờ sau mổ. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về quá trình đông- cầm máu trong cơ thể [1] Người ta gọi cầm máu là toàn bộ các quá trình xảy ra làm máu ngừng chảy sau khi mạch máu bị tổn thương. Tham gia vào quá trình này là mạch máu, tiểu cầu, và các yếu tố đông máu, được điều chỉnh bởi một cơ chế điều hòa kết tập tiểu cầu và fibrin tại nơi tổn thương. Quá trình cầm máu gồm ba giai đoạn được mô tả: - Giai đoạn cầm máu sơ khởi tạo cục máu trắng tiểu cầu. - Giai đoạn đông máu huyết tương tạo cục fibrin qua dòng thác đông máu. - Giai đoạn tiêu sợi huyết, làm tan cục máu đông. Trong điều kiện sinh lí, ba hiện tượng trên xảy ra đồng thời. 1.1.1 Cầm máu sơ khởi Cầm máu sơ khởi có sự tham gia của tiểu cầu, thành mạch và yếu tố Von Willebrand. Thành mạch bình thường không kích hoạt hệ đông máu, bằng cách tạo ra màng bảo vệ liên tục, và tiết ra các chất ức chế tiểu cầu như oxid nitric (NO), prostagladin I2 (hay prostacyclin). Khi thành mạch bị tổn thương sẽ xảy ra các hiện tượng: - Co mạch: tạm thời, tại chỗ, làm giảm hiện tượng chảy máu và làm chậm luồng máu chảy, tạo điều kiện cho tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạch được bộc lộ và kích hoạt hệ đông máu huyết tương. - Kết dính tiểu cầu: đầu tiên, tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mạc. Ở những vùng có lực cuốn dòng máu cao (như mao mạch), hiện tượng này cần có sự hiện diện của yếu tố Von Willebrand (vWF) kết dính với glycoprotein Ib-IX trên màng tiểu cầu. Những vùng có lực cuốn dòng máu thấp (như động mạch chủ) thì fibrinogen làm trung gian cho tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mạc (do bám vào vị điểm Integrin, glycoprotein Ia, IIa). - Kích hoạt tiểu cầu: kết dính làm kích hoạt tiểu cầu, thay đổi hình dạng, kích hoạt vị điểm collagen trên bề mặt tiểu cầu (glycoprotein IIb-IIIa) và gây phản ứng . . 4 phóng thích từ các hạt đậm và các hạt alpha. Cùng lúc đó, tiểu cầu tổng hợp và phóng xuất thromboxan A2 (TXA2) và yếu tố kích hoạt tiểu cầu (platelet activating factor: PAF) là chất làm tiểu cầu kết chụm và co mạch mạnh. - Kết chụm tiểu cầu: thromboxane A2, PAF, ADP (adenosin diphosphat) và serotonin hỗ trợ kích hoạt và huy động thêm tiểu cầu bám vào các tiểu cầu đã kết dính. Kết chụm tiểu cầu chủ yếu qua trung gian fibrinogen (thông qua thụ thể glycoprotein IIb-IIIa). - Tiểu cầu còn đóng vai trò trong đông máu huyết tương, bằng cách cung cấp diện tích phospholipid (gọi là yếu tố 3 tiểu cầu) và các vị điểm bám cho các yếu tố đông máu. 1.1.2 Đông máu huyết tương Dòng thác đông máu kinh điển được chia thành ba đường: nội sinh, ngoại sinh và đường chung. - Đường ngoại sinh: gồm có các yếu tố tổ chức và phức hợp yếu tố VII, làm kích hoạt yếu tố X. - Đường nội sinh: gồm có kininogen cao phân tử, prekallicrein, và các yếu tố XII, XI, IX, VIII. - Đường chung: gồm có tạo thrombin qua trung gian yếu tố X từ prothrombin (hỗ trợ bởi yếu tố V, Ca++ và phospholipid tiểu cầu) và sau cùng tạo fibrin từ fibrinogen. Đường chính yếu để tiến hành đông máu là đường ngoại sinh (yếu tố VII và yếu tố tổ chức), trong lúc đó đường nội sinh chỉ có vai trò khuếch đại, chứ không phải khởi hành hệ thống đông máu. Thật vậy, yếu tố XII (là yếu tố đầu tiên trong con đường nội sinh) chỉ đóng vai trò chính yếu trong việc tạo ra bradykinin và kích hoạt hệ tiêu sợi huyết hơn là khởi hành hệ đông máu. Tuy nhiên, việc chia dòng thác đông máu ra thành hai đường ngoại sinh và nội sinh vẫn được sử dụng và có lợi trên phương diện lâm sàng để hiểu rõ và biện luận các xét nghiệm đông máu [1]. . . 5 1.1.2.1 Phát động đông máu Dòng thác đông máu được phát động bằng đường ngoại sinh với sự tạo ra và tiếp xúc với yếu tố tổ chức (yếu tố III). Yếu tố tổ chức thể hiện trên tế bào nội mạch, tổ chức dưới nội mạch và monocyte, gia tăng theo lượng cytokine (TNF α, IL-6). Yếu tố tổ chức kết hợp với yếu tố VII, và phức hợp này kích hoạt yếu tố X. Yếu tố X, với sự có mặt của yếu tố V, Ca, và phospholipid tiểu cầu (phức hệ prothrombinase) biến prothrombin thành thrombin. Đường đông máu này nhanh chóng bị ức chế bởi một phân tử kết hợp với lipoprotein gọi là chất ức chế đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inhibitor: TFPI). Tuy nhiên, số lượng ít ỏi thrombin được tạo ra (trước khi bị ức chế) cũng đủ để kích hoạt yếu tố XI của đường nội sinh sẽ khuếch đại dòng thác đông máu. 1.1.2.2 Khuếch đại đông máu: dòng thác đông máu được khuếch đại bởi số lượng ít ỏi thrombin được tạo ra bởi đường ngoại sinh, thrombin này khởi hành đường nội sinh bằng cách kích hoạt yếu tố XI và VIII. Yếu tố XI kích hoạt, cùng với VIII kích hoạt, Ca++ và phospholipid (gọi là phức hợp “men X”) khuếch đại sự kích hoạt yếu tố X, tạo thành một lượng lớn thrombin. Lúc đó, thrombin sẽ tách fibrinogen thành fibrin monomer, các mảnh này nhanh chóng tự nhiên trùng kết thành sợi fibrin polyme hòa tan. Cùng lúc thrombin kích hoạt yếu tố XIII, cộng với Ca++, sẽ tạo ra các mối nối hóa trị, làm vững bền phân từ fibrin (tạo ra fibrin không hòa tan). 1.1.2.3 Đường phụ: kích hoạt trực tiếp yếu tố IX bởi phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VII, đây là con đường ít quan trọng. 1.1.2.4 Đường đụng chạm: đường đụng chạm gồm có Prekallicrein (yếu tố Fletcher), kininogen cao phân tử (yếu tố Fitzerald) và yếu tố XII (hay yếu tố Hageman). Hệ đụng chạm có vai trò quan trọng trong chống đông, hỗ trợ tiêu sợi huyết, hỗ trợ viêm, nhưng có vai trò thứ yếu trong dòng thác đông máu (do yếu tố XIIa kích hoạt yếu tố XI). Kallicrein và yếu tố XIIIa biến trực tiếp plasminogen thành plasmin, và bradykinin là chất kích hoạt đặc hiệu của tPA phóng thích từ tế bào nội mạch. .