Tài liệu đánh giá vai trò của tư vấn dược lâm sàng trong việc cải thiện chất lượng sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ DUYÊN ANH ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ DUYÊN ANH ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BÙI THỊ HƯƠNG QUỲNH Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Tất cả số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Thị Duyên Anh BẢN TÓM TẮT Tổng quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý mạn tính làm suy giảm chất lượng cuộc sống (CLCS) người bệnh. Việc giáo dục về COPD, thao tác sử dụng dụng cụ hít, tuân thủ điều trị bằng thuốc và phòng tránh các biến cố có hại của thuốc (ADE) được chứng minh có ảnh hưởng tích cực đến CLCS của bệnh nhân. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả can thiệp giáo dục của dược sĩ lâm sàng trong việc cải thiện CLCS và các vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kế theo hướng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017 đến tháng 05/2018. Bệnh nhân được chọn và phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp (CT) và nhóm không can thiệp (KCT). Biện pháp can thiệp gồm giáo dục bệnh nhân về COPD, thao tác sử dụng dụng cụ hít, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, các ADE có thể gặp phải và cách phòng tránh, thay đổi lối sống. Bệnh nhân sẽ được theo dõi qua điện thoại. Kết quả chính là sự thay đổi điểm CLCS (theo CCQ) tại thời điểm 1, 2, 3 tháng sau khi tham gia nghiên cứu. Kết quả phụ là tỷ lệ bệnh nhân sai thao tác sử dụng dụng cụ hít, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị cao và tỷ lệ bệnh nhân gặp phải ADE sau 3 tháng. Kết quả: Có 185 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó 92 bệnh nhân nhóm CT và 93 bệnh nhân nhóm KCT. Sau từng 1, 2, 3 tháng theo dõi, độ thay đổi điểm CLCS ở nhóm CT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KCT: (- 0,53) ± 0,89 (CT) so với (0,28) ± 0,80 (KCT) (p = 0,015) (tháng thứ 1); (- 0,73) ± 0,79 (CT) so với (- 0,26) ± 0,80 (KCT) (p < 0,001) (tháng thứ 2); (- 0,90) ± 0,65 (CT) so với (- 0,26) ± 0,74 (KCT) (p < 0,001) (tháng thứ 3). Đồng thời vai trò tích cực của việc can thiệp bởi dược sĩ đối với gia tăng CLCS (làm giảm điểm CCQ) sau 3 tháng được khẳng định thông qua phân tích hồi quy đa biến (hệ số góc = - 0,687; 95%CI (- 0,918) ÷ (- 0,456), p < 0,001). Sau 3 tháng, việc can thiệp bởi dược sĩ cũng góp phần giảm nguy cơ sai sót trong thao tác sử dụng dụng cụ hít (OR 0,008; 95%CI 0,001 ÷ 0,042; p < 0,001); tăng khả năng bệnh nhân tuân thủ cao (OR 5,603; 95%CI 2,391 ÷ 13,129; p < 0,001) và giảm nguy cơ bệnh nhân gặp phải ADE (OR 0,425; 95%CI 0,193 ÷ 0,935, p = 0,034). Kết luận: Biện pháp can thiệp bởi dược sĩ thông qua hình thức giáo dục thực sự giúp cải thiện CLCS, cải thiện thao tác sử dụng dụng cụ hít, cải thiện sự tuân thủ điều trị và hạn chế gặp phải ADE sau 3 tháng. ABSTRACT Overview: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic disease reducing extremely the patient's quality of life (QoL). Training about COPD related knowledge, inhaler technique, medication adherence and prevention of adverse drug events (ADE) are demonstrated to strenghthen COPD patient’s QoL. Objectives: Evaluating the effectiveness of education – intervention carried out by clinical pharmacist in improving patient’s QoL and medicine usage issues. Methods: Our research whose data was collected at University Medical Center, Ho Chi Minh City from December 2017 to May 2018, was designed as a randomized, controlled clinical trial. Inclusive criteria acquired patients were randomized into intervention group (IG) and non – intervention group (NIG). Intervention program includes training about COPD related knowledge, inhaler technique, the importance of medication adherence, recognizing and preventing ADE, life style – adjustment. Participants were followed up by monthly telephone calls. Primary outcome were the change patient’s QoL scores (CCQ) after 1, 2, 3 months since they took part in research. Secondary outcomes were percentage of patients having incorrect inhaler technique, percentage of patients with high adherence, percentage of patients having ADE after 3 months. Results: From total 185 chosen patients in trial, there were 92 IG patients and 93 NIG patients. At each 1st, 2nd, 3rd month, IG’s change QoL scores was statistically higher than NIG‘s ones: (- 0,53) ± 0,89 (IG) vs (- 0,28) ± 0,80 (NIG) (p = 0,015) (at 1st month); (0,73) ± 0,79 (IG) vs (- 0,26) ± 0,80 (NIG) (p < 0,001) (at 2nd month); (- 0,90) ± 0,65 (IG) vs (- 0,26) ± 0,74 (NIG) (p < 0,001) (at 3rd month). Furthermore, pharmacist’s intervention played an important role in increasing QoL (reducing the CCQ score) after 3 months that were confirmed through multivariate regression analysis’s results (B = - 0,687; 95%CI (0,918) ÷ (- 0,456), p < 0,001). After 3 months, the intervetion also reduced the risk of incorrect inhaler technique (OR 0,008; 95%CI 0,001 ÷ 0,042; p < 0,001); increased the ability of high adherence (OR 5,603; 95%CI 2,391 ÷ 13,129; p < 0,001) and reduced the risk of ADE (OR 0,425; 95%CI 0,193 ÷ 0,935, p = 0,034). Conclusions: The pharmacist-led intervention improves patients’ quality of life, inhaler technique, medication adherence and decreases having ADE after 3 months. LỜI CÁM ƠN Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Cô TS. Bùi Thị Hương Quỳnh đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt quá trình em thực hiện nghiên cứu này. Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Thầy ThS. BS. Nguyễn Như Vinh cùng các Anh, Chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Nhân viên tại phòng khám Thăm Dò Chức Năng Hô hấp  Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện, giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian em thu thập số liệu tại bệnh viện. Em xin chân thành cảm ơn Anh ThS. DS. Phạm Xuân Khôi - Giảng viên Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng đã truyền đạt kinh nghiệm và hỗ trợ em nhiệt tình trong quá trình em thực hiện nghiên cứu này. Chị cũng xin chân thành cám ơn các em DS. Nguyễn Thành Quân, DS. Huỳnh Thị Thanh Tuyền (khoa Dược, Đại học Lạc Hồng), các em sinh viên Tu Do Khánh Khiêm, Trịnh Thị Hồng Anh (khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh) đã hỗ trợ chị hết mình trong quá trình thu thập dữ liệu. Cuối cùng, Con/Em xin cảm ơn Ba, Mẹ và Chồng đã luôn ở bên cạnh động viên, hỗ trợ Con/Em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này. Nguyễn Thị Duyên Anh i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................v DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ...............................3 1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................................ 3 1.2. Nguyên nhân bệnh sinh .................................................................................3 1.2.1. Bệnh học, sinh bệnh học và sinh lý bệnh ........................................................... 3 1.2.1.1. Bệnh học ..................................................................................................... 3 1.2.1.2. Bệnh sinh .................................................................................................... 4 1.2.1.3. Sinh lý bệnh ................................................................................................ 5 1.2.2. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................... 5 1.2.2.1. Yếu tố chủ thể ............................................................................................. 5 1.2.2.2. Yếu tố môi trường....................................................................................... 6 1.3. Chẩn đoán và đánh giá COPD .....................................................................7 1.3.1. Chẩn đoán ........................................................................................................... 7 1.3.2. Đánh giá COPD ................................................................................................ 10 1.3.2.1. Đánh giá triệu chứng ................................................................................ 10 1.3.2.2. Đánh giá mức độ nặng của giới hạn luồng khí thở ................................... 10 1.3.2.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp ......................................................................... 10 1.3.2.4. Đánh giá bệnh đồng mắc .......................................................................... 11 1.3.2.5. Đánh giá COPD kết hợp có sửa đổi .......................................................... 11 1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định ...............................................................12 1.4.1. Điều trị dùng thuốc ........................................................................................... 12 1.4.1.1. Tổng quan về các thuốc điều trị................................................................ 12 1.4.1.2. Điều trị dùng thuốc theo 4 phân nhóm của GOLD................................... 15 1.4.2. Điều trị không dùng thuốc ................................................................................ 17 1.4.2.1. Giáo dục tự quản lý................................................................................... 17 1.4.2.1. Các lựa chọn điều trị khác ........................................................................ 18 1.5. Điều trị đợt cấp ............................................................................................18 1.5.1. Điều trị bằng thuốc ........................................................................................... 19 1.5.2. Hỗ trợ hô hấp .................................................................................................... 19 1.5.3. Chỉ định nhập viện ........................................................................................... 19 1.6. Theo dõi và đánh giá....................................................................................19 1.6.1. Đánh giá triệu chứng ........................................................................................ 20 ii 1.6.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít ............................................................. 21 1.6.3. Đánh giá sự tuân thủ điều trị (TTĐT) .............................................................. 22 1.6.4. Đánh giá tình trạng gặp phải tác dụng không mong muốn .............................. 23 1.7. COPD và chất lượng cuộc sống ..................................................................24 1.7.1. Định nghĩa chất lượng cuộc sống ..................................................................... 24 1.7.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và chất lượng cuộc sống .................................. 24 1.7.3. Phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống ................................................... 24 1.7.4. Giới thiệu về bộ câu hỏi Clinical COPD Questionnaire (CCQ) ....................... 26 1.8. Vai trò tư vấn, giáo dục bệnh nhân của dược sĩ trong điều trị COPD ...27 1.9. Các nghiên cứu liên quan ............................................................................27 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................31 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................31 2.1.1. Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 31 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ..................................................... 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 32 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 32 2.2.3. Phương pháp tiến hành ..................................................................................... 33 2.2.4. Các thông tin khảo sát trong nghiên cứu .......................................................... 36 2.2.4.1. Khảo sát đặc điểm nền của bệnh nhân ...................................................... 36 2.2.4.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện CLCS của bệnh nhân COPD (tính theo CCQ) ........................................................................ 37 2.2.4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện các vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD.......................................................................... 37 2.2.5. Trình bày số liệu ............................................................................................... 38 2.2.6. Vấn đề đạo đức ................................................................................................. 40 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................41 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ....................................................................41 3.1.1. Quá trình chọn và theo dõi bệnh nhân .............................................................. 41 3.1.2. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu................................................................... 43 3.1.3. Đặc điểm thuốc sử dụng ................................................................................... 45 3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân .....................................................................................................47 3.2.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giữa nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp ................................................. 47 3.2.1.1. Sau 1 tháng theo dõi ................................................................................. 47 3.2.1.2. Sau 2 tháng theo dõi ................................................................................. 48 3.2.1.3. Sau 3 tháng theo dõi ................................................................................. 48 3.2.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong từng nhóm ................................................................................................ 49 iii 3.3. Đánh giá vai trò can thiệp của dược sĩ đối với các vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi ..................................................................50 3.3.1. Đánh giá vai trò can thiệp của dược sĩ đối với kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi .................................................................................. 50 3.3.2. Đánh giá vai trò can thiệp của dược sĩ đối với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi ........................................................................................... 51 3.3.3. Đánh giá vai trò can thiệp của dược sĩ đối với tình hình gặp phải các biến cố có hại do thuốc (ADE) của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi ........................................... 53 Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................55 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ....................................................................55 4.1.1. Quá trình theo dõi mẫu ..................................................................................... 55 4.1.2. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu................................................................... 56 4.1.2.1. Giới tính .................................................................................................... 56 4.1.2.2. Tuổi ........................................................................................................... 57 4.1.2.3. Chỉ số khối cơ thể - BMI .......................................................................... 58 4.1.2.4. Thông số chức năng hô hấp ...................................................................... 59 4.1.2.5. Tình trạng hút thuốc ................................................................................. 59 4.1.2.6. Trình độ học vấn ....................................................................................... 61 4.1.2.7. Khu vực sinh sống .................................................................................... 62 4.1.2.8. Phân nhóm COPD theo GOLD ................................................................ 62 4.1.2.9. Thời gian mắc bệnh .................................................................................. 63 4.1.2.10. Bệnh đồng mắc ....................................................................................... 63 4.1.2.11. Điểm triệu chứng theo CAT ................................................................... 64 4.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc ................................................................................... 65 4.1.3.1. Vấn đề kê đơn ........................................................................................... 65 4.1.3.2. Thao tác sử dụng dụng cụ hít .................................................................... 67 4.2. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân .....................................................................................................69 4.3. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện các vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân ...........................................................................................74 4.3.1. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi ...................................................................... 74 4.3.2. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau 3 tháng theo dõi .................................................................................. 77 4.3.3. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện tình trạng gặp phải biến cố có hại do thuốc sau 3 tháng theo dõi .......................................................................... 82 Chương 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ..................................................................85 5.1. Kết luận .........................................................................................................85 5.2. Hạn chế .........................................................................................................85 5.3. Đề nghị ..........................................................................................................86 iv TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................87 DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC ..............................................................................103 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh ACO Asthma – COPD Overlap ADE BMI CAT CCQ CLCS Adverse Drug Event Body Mass Index COPD Assessment Test Clinical COPD Questionnaire COPD CT DPI FEV1 FVC GOLD HRQoL ICS LABA LAMA LTRA MDI mMRC MMAS - 8 OCS SABA SAMA SD SGRQ SMART TTĐT Tiếng Việt Chồng lấp Hen phế quản – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Biến cố có hại của thuốc Chỉ số khối lượng cơ thể Bộ câu hỏi đánh giá COPD Bộ câu hỏi CCQ Chất lượng cuộc sống Chronic Obtructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease Can thiệp Dry Powder Inhaler Bình hít bột khô Forced Expiratory Volume in 1 Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây first second đầu Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức The Global Initiative for Chronic Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc Obstructive Lung Disease nghẽn mạn tính Chất lượng cuộc sống liên quan tới sức Health related quality of Life khỏe Inhaled corticosteroid Corticosteroid đường xông hít Long Acting β2 Agonist Chất chủ vận β2 tác dụng kéo dài Long Acting Muscarinic Chất chủ vận muscarinic tác dụng kéo Antagonist dài Leukotrien receptor antagonist Thuốc đối kháng thụ thể leukotrien Metered Dosed Inhaler Bình xịt phân liều modified Medical Research Hội đồng nghiên cứu Y khoa đã sửa Council đổi Morisky Medication Adherence Thang đo tuân thủ điều trị của Morisky Scale Oral corticosteroid Corticosteroid đường uống Short Acting β2 Agonist Chất chủ vận β2 tác dụng ngắn Short Acting Muscarinic Chất chủ vận muscarinic tác dụng ngắn Antagonist Standard Deviation Độ lệch chuẩn Bộ câu hỏi đánh giá suy giảm chất St George‘s Respiratory lượng sống do bệnh lý hô hấp mạn tính Questionnaire của Đại học St George George Symbicort Maintenance And Symbicort điều trị cắt cơn và duy trì Reliever Therapy Tuân thủ điều trị vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản...........................................8 Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh hô hấp khác .............................9 Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của giới hạn luồng khí thở ở bệnh nhân COPD .10 Bảng 1.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị COPD ...........................23 Bảng 1.5. Đặc điểm các bộ câu hỏi đánh giá CLCS ở bệnh nhân COPD ................25 Bảng 1.6. Các nghiên cứu khảo sát hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện CLCS ở bệnh nhân COPD ...............................................................................28 Bảng 3.7. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu ..........................................................43 Bảng 3.8. Đặc điểm CLCS ban đầu của mẫu nghiên cứu ........................................44 Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu .........................................45 Bảng 3.10. Điểm CLCS sau 1 tháng theo dõi ...........................................................47 Bảng 3.11. Điểm CLCS sau 2 tháng theo dõi ...........................................................48 Bảng 3.12. Điểm CLCS sau 3 tháng theo dõi ...........................................................48 Bảng 3.13. Mức độ ảnh hưởng của can thiệp của dược sĩ và các yếu tố nền đến sự thay đổi điểm CLCS sau 3 tháng theo dõi ................................................................49 Bảng 3.14. Điểm CLCS ở nhóm CT sau 3 tháng theo dõi (so sánh trước sau) ........50 Bảng 3.15. Điểm CLCS ở nhóm KCT sau 3 tháng theo dõi (so sánh trước sau) .....50 Bảng 3.16. Tỷ lệ sai sót trong thao tác sử dụng dụng cụ hít sau 3 tháng theo dõi ...50 Bảng 3.17. Mức độ ảnh hưởng của can thiệp của dược sĩ và các yếu tố nền đến sai sót thao tác sử dụng dụng cụ hít sau 3 tháng theo dõi ..............................................51 Bảng 3.18. Tình hình tuân thủ điều trị sau 3 tháng theo dõi ....................................51 Bảng 3.19. Mức độ ảnh hưởng của can thiệp của dược sĩ và các yếu tố nền đến khả năng bệnh nhân tuân thủ cao sau 3 tháng theo dõi....................................................52 Bảng 3.20. Tỷ lệ gặp phải ADE sau 3 tháng theo dõi ..............................................53 Bảng 3.21. Mức độ ảnh hưởng của can thiệp của dược sĩ và các yếu tố nền đến việc gặp ADE sau 3 tháng theo dõi...................................................................................54 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học gây ra hạn chế luồng khí thở và các triệu chứng lâm sàng trong COPD ........................................................................4 Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán COPD .............................................................................7 Sơ đồ 1.3. Công cụ phân loại ABCD sửa đổi ...........................................................11 Sơ đồ 1.4. Điều trị dùng thuốc theo phân loại mức độ nặng của GOLD..................15 Sơ đồ 3.5. Tóm tắt quá trình chọn và theo dõi mẫu nghiên cứu ...............................42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tử suất và bệnh suất cho bệnh nhân trên toàn thế giới. COPD được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển [46]. Ngoài chi phí chăm sóc sức khoẻ đáng kể, COPD còn làm giảm có ý nghĩa chất lượng cuộc sống (CLCS). Tỷ lệ hiện mắc COPD toàn cầu ở người lớn từ 40 tuổi trở lên ước tính là 9 – 10%. Tỷ lệ này được dự báo sẽ tăng lên do mức độ sử dụng thuốc lá còn cao và sự già hóa dân số [23]. Theo nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2012, tỷ lệ COPD trên toàn thế giới ước tính là 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [87]. Việt Nam được dự báo có tỷ lệ hiện mắc COPD là 6,7%, cao nhất ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, điều này có liên quan đến mức độ hút thuốc lá cao và tình trạng ô nhiễm không khí [46]. Hiện nay, COPD gây tử vong khoảng 2,7 triệu người mỗi năm và dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ ba gây tử vong do bệnh tật trên thế giới vào năm 2020 nếu các chiến lược ngăn ngừa bệnh này không thành công. COPD đang nhanh chóng trở thành một trong những vấn đề sức khoẻ đầy thách thức trên toàn thế giới, đặc biệt quan trọng ở các nước đang phát triển [48]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả là “10% thuốc và 90% giáo dục” [87]. Quản lý COPD rất phức tạp, đặc biệt đối với những bệnh nhân cần thực hiện quá trình tự quản lý đòi hỏi những thay đổi về hành vi và lối sống như ngừng hút thuốc, sử dụng kỹ thuật hít đúng cách, tuân thủ chế độ luyện tập cùng với sự tuân thủ tối ưu điều trị bằng thuốc. Dược sĩ có thể đóng góp vào việc chăm sóc bệnh nhân COPD thông qua việc thực hiện các can thiệp tập trung vào giáo dục bệnh nhân về bệnh, thuốc theo toa, sử dụng kỹ thuật hít đúng cách và ngưng hút thuốc nhằm nâng cao CLCS cho bệnh nhân [48]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện CLCS của bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả thực sự vẫn còn gây tranh cãi [48], [51], [62], [87]. 2 Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc giáo dục bệnh nhân COPD về tuân thủ dùng thuốc và thay đổi lối sống đối với sự gia tăng CLCS. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá vai trò của tư vấn dược lâm sàng trong việc cải thiện chất lượng sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn của dược sĩ trong việc cải thiện CLCS của bệnh nhân COPD (tiêu chí chính) 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn của dược sĩ trong việc cải thiện các vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân (tiêu chí phụ), bao gồm: - Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít - Sự tuân thủ điều trị - Biến cố có hại của thuốc (ADE) 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1.1.1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn luồng khí thở, là hậu quả của các bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang do phơi nhiễm với các phần tử hoặc khí độc hại [39]. 1.1.2. Dịch tễ Tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD đã tăng lên từ cuối thế kỷ trước, mặc dù những dữ liệu gần đây cho thấy có sự ổn định hoặc giảm tỷ lệ hiện mắc COPD ở một số nước phát triển [84]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ước tính trên thế giới có 65 triệu người mắc COPD từ vừa đến nặng và đến năm 2020, COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trên toàn thế giới. Gần 90% số ca tử vong do COPD xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nhưng hầu hết các thông tin dịch tễ học đến từ các nước có thu nhập cao. COPD cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, và có liên quan đến các bệnh đồng mắc như trầm cảm, bệnh tim mạch, làm tăng gánh nặng kinh tế liên quan đến vấn đề sức khoẻ này [28]. Trong hầu hết các nghiên cứu ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn ở nữ có thể liên quan đến hút thuốc lá. Tỷ lệ mắc COPD cũng cao hơn ở người lớn tuổi, đặc biệt là đối tượng 75 tuổi trở lên [84]. 1.2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 1.2.1. Bệnh học, sinh bệnh học và sinh lý bệnh 1.2.1.1. Bệnh học Những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD là ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Những thay đổi bệnh học bao gồm viêm mạn tính với việc gia tăng số lượng, chủng loại tế bào viêm đặc hiệu trong những cấu trúc khác nhau của phổi, thay đổi cấu trúc do hậu quả của tổn thương và sữa chữa lặp đi lặp lại. Nhìn chung, 4 quá trình viêm và sự thay đổi cấu trúc trong đường dẫn khí ngày càng tăng tỷ lệ với mức độ nghiêm trọng của bệnh và tồn tại cả ở người đã cai thuốc lá [39]. 1.2.1.2. Bệnh sinh Nguyên nhân Khói thuốc lá và ô nhiễm Yếu tố chủ thể     Sinh bệnh học Rối loạn sự trưởng thành phổi Tốc độ thoái hóa nhanh Tổn thương phổi Đáp ứng viêm tại phổi và hệ thống Bệnh học  Rối loạn hoặc bất thường đường thở nhỏ  Khí phế thủng  Ảnh hưởng toàn thân Tắc nghẽn luồng khí  Tắc nghẽn luồng khí dai dẳng Biểu hiện lâm sàng  Triệu chứng  Đợt cấp  Bệnh đồng mắc Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học gây ra hạn chế luồng khí thở và các triệu chứng lâm sàng trong COPD “Nguồn: GOLD 2017” [39] Quá trình viêm quan sát được ở đường hô hấp của bệnh nhân COPD là sự biến đổi của đáp ứng viêm thông thường của đường hô hấp đối với các chất kích thích mạn tính như khói thuốc lá. Các cơ chế gây đáp ứng viêm quá mức này vẫn chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan đến yếu tố di truyền. Một số bệnh nhân phát triển bệnh COPD mà không hút thuốc lá, bản chất của đáp ứng viêm tự nhiên ở những 5 bệnh nhân này vẫn chưa được biết rõ. Stress oxy hóa và tăng các proteinase trong phổi có thể làm biến đổi phản ứng viêm ở phổi. Các cơ chế này phối hợp dẫn đến những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD. Đáp ứng viêm ở phổi còn tồn tại sau khi ngừng hút thuốc nhưng không rõ cơ chế, mặc dù các tự kháng nguyên và các vi sinh vật tồn tại dai dẳng có thể đóng vai trò quan trọng. Những cơ chế tương tự có thể thấy ở nhiều bệnh mạn tính đồng mắc [39]. 1.2.1.3. Sinh lý bệnh Hiện nay, đã có hiểu biết tương đối rõ cơ chế từ quá trình bệnh lý trong COPD dẫn đến những triệu chứng và sự bất thường sinh lý bệnh đặc trưng. Ví dụ, viêm và tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên dẫn đến giảm FEV1. Sự phá hủy nhu mô phổi do khí phế thủng cũng góp phần giảm thông khí và dẫn đến việc giảm trao đổi khí. Cũng có bằng chứng gợi ý rằng, cùng với hẹp đường thở, có sự mất các đường thở nhỏ, góp phần làm tắc nghẽn luồng khí thở [39]. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ 1.2.2.1. Yếu tố chủ thể - Yếu tố di truyền: Yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ nhất là sự thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng gen alpha – 1 antitrypsin (AATD), chất ức chế chính của serin protease lưu hành trong máu. Đã quan sát thấy tính chất gia đình rõ rệt của sự tắc nghẽn luồng khí thở trong các anh chị em có hút thuốc của bệnh nhân COPD nặng, cho thấy gen cùng với các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm này. Gen đơn lẻ như gen mã hóa matrix metalloproteinase 12 (MMP12) có liên quan đến sự suy giảm chức năng phổi. - Tuổi: được coi là một yếu tố nguy cơ của COPD [55]. Tuy nhiên, không rõ sự lão hóa dẫn đến COPD hay tuổi tác phản ánh thời gian phơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời. Lão hóa đường thở và nhu mô phổi giống với những thay đổi cấu trúc phổi liên quan với COPD. - Giới: Trước đây, hầu hết các nghiên cứu ghi nhận rằng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của COPD ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới, nhưng nhiều dữ liệu gần đây ở các nước phát triển ghi nhận tỷ lệ mắc COPD hiện tại hầu như giống nhau 6 ở nam và nữ, có thể phản ánh sự thay đổi mô hình hút thuốc lá. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu thậm chí còn gợi ý rằng nữ giới dễ bị ảnh hưởng bởi khói thuốc lá hơn nam giới. - Tăng trưởng và phát triển phổi: Tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ hoặc lúc nhỏ (ví dụ: hút thuốc trong thai kỳ, trọng lượng sơ sinh của trẻ, nhiễm trùng phổi ở trẻ nhỏ) đều tiềm ẩn nguy cơ dẫn đến COPD. Những người có chỉ số FEV1 thấp có thể có nguy cơ cao mắc COPD. - Hen suyễn và tăng tính phản ứng đường thở: Hen phế quản có thể là một yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính và COPD. Tăng phản ứng đường thở là một yếu tố tiên lượng độc lập của COPD trong nghiên cứu dịch tễ cộng đồng, cũng như là chỉ số giúp dự đoán nguy cơ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân COPD nhẹ. - Viêm phế quản mạn tính: Có mối liên quan giữa tăng tiết chất nhầy với giảm FEV1, và ở người trẻ hút thuốc lá, sự xuất hiện của viêm phế quản mạn tính có liên quan tới sự gia tăng khả năng phát triển COPD. Viêm phế quản mạn tính cũng liên quan với sự gia tăng tần suất và độ nặng của các đợt cấp. - Nhiễm trùng: Lao cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của COPD [39]. 1.2.2.2. Yếu tố môi trường - Khói thuốc lá: hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD. Các loại thuốc khác như tẩu, xì gà, thuốc lào và cần sa cũng là những yếu tố nguy cơ của COPD. Phơi nhiễm thụ động với khói thuốc cũng góp phần gây ra triệu chứng hô hấp và COPD do làm tăng tổng gánh nặng lên phổi bởi các phần tử bụi và khí hít phải. - Ô nhiễm không khí trong nhà: từ nhiên liệu sinh học dùng để đun nấu và sưởi ấm ở các nhà có thông khí kém, đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với COPD, ảnh hưởng nhiều nhất đến phụ nữ ở các nước đang phát triển [84]. - Ô nhiễm không khí ngoài trời: ảnh hưởng đáng kể lên sự trưởng thành và phát triển của phổi. Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài trời gây nên COPD chưa rõ ràng, nhưng có vẻ gây nguy cơ ít hơn khi so sánh với hút thuốc lá. 7 - Phơi nhiễm nghề nghiệp: bao gồm bụi vô cơ và hữu cơ, các tác nhân hóa học và khói, là các yếu tố nguy cơ của COPD chưa được đánh giá đầy đủ. - Tình trạng kinh tế xã hội: tương quan nghịch với nguy cơ mắc COPD [39]. 1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD 1.3.1. Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng COPD nên được xác định ở những bệnh nhân có khó thở, ho hoặc khạc đờm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ (Sơ đồ 1.2). Đo chức năng thông khí cần thiết để chẩn đoán trong bệnh cảnh lâm sàng như vậy, chỉ số FEV1/FEV dưới 0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định tình trạng giới hạn lưu lượng khí thở cố định do COPD ở những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng phù hợp và phơi nhiễm với những tác nhân độc hại. Các triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Khạc đàm Yếu tố nguy cơ Yếu tố chủ thể Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà Đo chức năng thông khí phổi: Cần thiết để chẩn đoán Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán COPD “Nguồn: GOLD 2017” [39] Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các yếu tố sau: - - Khó thở: • Tiến triển (nặng dần theo thời gian) • Nặng lên khi gắng sức • Dai dẳng Ho mạn tính: • Có thể ngắt quãng và có thể không có đàm