Tài liệu đánh giá vai trò của điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm trên bệnh nhân bệnh nhược cơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- VÕ NGỌC CHUNG KHANG ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC DÙNG KIM ĐỒNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH NHƢỢC CƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- VÕ NGỌC CHUNG KHANG ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC DÙNG KIM ĐỒNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH NHƢỢC CƠ Ngành: Nội khoa (Thần kinh) Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGUYỄN HỮU CÔNG TP. HỒ CHÍ MINH - 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong khóa luận là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Võ Ngọc Chung Khang Thông tin kết quả nghiên cứu . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục đối chiếu Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ...................................................................4 1.1 SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ.......................................................................................4 1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC .................................................................................5 1.3 KHÁI QUÁT DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ ................................................6 1.4 LÂM SÀNG BỆNH NHƢỢC CƠ ........................................................................9 1.5 PHÂN ĐỘ NHƢỢC CƠ .......................................................................................9 1.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƢỢC CƠ ...................................................................12 1.6.1 Tensilon test (Edrophonium)............................................................................12 1.6.2 Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine ............................................................12 1.6.3 Kháng thể MuSK (Muscle specific kinase antibodies) ....................................13 1.6.4 Điện cơ .............................................................................................................13 1.7 CÁC CẬN LÂM SÀNG THIẾT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƢỢC CƠ .............................................................................................................................13 1.7.1 Các xét nghiệm thƣờng quy .............................................................................13 1.7.2 Xét nghiệm các kháng thể đặc hiệu .................................................................14 1.7.3 Hình ảnh học ....................................................................................................15 1.7.4 Chẩn đoán điện .................................................................................................15 1.8 ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC ..................................................................................18 1.8.1 Ghi chọc lọc .....................................................................................................18 Thông tin kết quả nghiên cứu . . 1.8.2 Kĩ thuật ghi điện cơ sợi đơn độc ......................................................................19 1.8.3 Mật độ sợi cơ ....................................................................................................20 1.8.4 Độ bồn chồn của synapse thần kinh cơ ............................................................21 1.8.5 Ứng dụng của điện cơ sợi đơn độc...................................................................23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................24 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................24 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................24 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa .........................................................................................24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................27 2.2.1 Tổ chức nghiên cứu ..........................................................................................27 2.2.2 Thời gian nghiên cứu .......................................................................................27 2.2.3 Cở mẫu .............................................................................................................28 2.2.4 Quy trình thực hiện nghiên cứu .......................................................................28 2.2.5 Định nghĩa biến số ...........................................................................................30 2.3 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................32 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................................32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................34 3.1.1 Giới...................................................................................................................34 3.1.2 Tuổi ..................................................................................................................35 3.1.3 Tuổi khởi phát ..................................................................................................36 3.1.4 Thời gian mắc bệnh ..........................................................................................37 3.1.5 Triệu chứng đầu tiên ........................................................................................37 3.1.6 Nhóm cơ bị ảnh hƣởng hiện tại ........................................................................38 3.1.7 Phân độ nhƣợc cơ .............................................................................................39 3.1.8 Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine ...........................................................40 3.1.9 Tình trạng u tuyến ức .......................................................................................41 3.1.10 Điều trị hiện tại...............................................................................................41 3.1.11 Kích thích lặp lại với tần số 3Hz ....................................................................42 3.2 GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ....................43 3.2.1 Nhóm chứng .....................................................................................................43 Thông tin kết quả nghiên cứu . . 3.2.2 Nhóm bệnh .......................................................................................................45 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ BỆNH HỌC BỆNH NHƢỢC CƠ VỚI GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ...................................................................................................................................47 3.3.1 Các yếu tố dịch tễ học ......................................................................................47 3.3.2 Các đặc điểm của bệnh nhƣợc cơ .....................................................................50 3.4 ĐỘ NHẠY CỦA PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC BẰNG KIM ĐỒNG TÂM.....................................................................................................55 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................58 4.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .........................................58 4.1.1 Các đặc điểm dịch tễ học .................................................................................58 4.1.2 Các đặc điểm liên quan đến bệnh.....................................................................59 4.2 GIÁ TRỊ ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ..............................65 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ BỆNH HỌC BỆNH NHƢỢC CƠ VỚI GIÁ TRỊ ĐỘ BỒN CHỒN GHI BẰNG KIM ĐỒNG TÂM ......67 4.4 ĐỘ NHẠY CỦA PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC BẰNG KIM ĐỒNG TÂM.....................................................................................................69 KẾT LUẬN ...............................................................................................................74 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................76 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân Thông tin kết quả nghiên cứu . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT AUC Area under the curve Diện tích dƣới đƣờng cong CMAP Compound muscle action potential Điện thế hoạt động toàn phần của một cơ bắp LRP4 Lipoprotein related protein 4 Protein 4 liên quan lipoprotein MEEP Miniature endplate potential Điện thế nhỏ của tấm tận cùng MCD Mean consecutive diffences Hiệu số trung bình kế tiếp MSD Mean sorted difernces Hiệu số trung bình của các giá trị sắp xếp lại MUAP Motor unit action potential Điện thế hoạt động của đơn vị vận động MuSK Muscle specific kinases Kinase chuyên biệt cơ ROC Reciever operating characteristic Đƣờng cong ROC SFAP Single fiber action potential Điện thế hoạt động sợi cơ SFEMG Single fiber electromyography Điện cơ sợi đơn độc. Thông tin kết quả nghiên cứu . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Đặc điểm mối tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể kháng thụ thể acetylcholine và mối tƣơng quan lâm sàng .....................................................14 Bảng 1-2 Những giá trị tham khảo của MCD ...........................................................22 Bảng 3-1 Giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán bằng phƣơng pháp co cơ chủ ý ở nhóm đối tƣợng khỏe mạnh .......................................................44 Bảng 3-2 Giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán bằng phƣơng pháp co cơ chủ ý ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .........................................................46 Bảng 3-3 Ảnh hƣởng của tuổi đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm đối tƣợng khỏe mạnh ........................................................................................47 Bảng 3-4 Ảnh hƣởng của tuổi đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở hóm bệnh nhân nhƣợc cơ..........................................................................................48 Bảng 3-5 Ảnh hƣởng của giới đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ..........................................................................................49 Bảng 3-6 Ảnh hƣởng của tuổi khởi phát bệnh đến giá trị MCD trung bìnhvà MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .................................................................50 Bảng 3-7 Ảnh hƣởng của phân độ nhƣợc cơ (theo MGFA) đến giá trị MCD trung và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .......................................................51 Bảng 3-8 Ảnh hƣởng của kháng thể kháng thụ thể acetylcholine đến giá trị MCD trung và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ.........................................52 Bảng 3-9 Ảnh hƣởng của tình trạng u tuyến ức đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ .................................................................53 Bảng 3-10 Ảnh hƣởng của kết quả kích thích lặp lại với tần số 3Hz đến giá trị MCD trung bình và MCD thứ 18 ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ................................54 Thông tin kết quả nghiên cứu . . iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu .................................................34 Biểu đồ 3-2 Tỷ lệ các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu...........................................35 Biểu đồ 3-3 Tuổi khởi phát bệnh nhƣợc cơ của nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ............36 Biểu đồ 3-4 Tỷ lệ nhóm khởi phát bệnh nhƣợc cơ ...................................................36 Biểu đồ 3-5 Thời gian mắc bệnh của mẫu nghiên cứu .............................................37 Biểu đồ 3-6 Tỷ lệ nhóm triệu chứng khởi phát ở nhóm bệnh nhân nhƣợc cơ ..........37 Biểu đồ 3-7 Số lƣợng bệnh nhân nhƣợc cơ trong nghiên cứu với các nhóm cơ bị ảnh hƣởng ................................................................................................................38 Biểu đồ 3-8 Tỷ lệ bệnh nhân nhƣợc cơ nghiên cứu theo phân loại MGFA ..............39 Biểu đồ 3-9 Tỷ lệ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine ở bệnh nhân nhƣợc cơ trong mẫu nghiên cứu .......................................................................................40 Biểu đồ 3-10 Tỷ lệ u tuyến ức ở bệnh nhân nhƣợc cơ trong mẫu nghiên cứu ..........41 Biểu đồ 3-11 Thống kê điều trị hiện tại trong các phân độ nhƣợc cơ của mẫu nghiên cứu ....................................................................................................................41 Biểu đồ 3-12 Kết quả thực hiện nghiệm pháp kích thích lặp lại với tần số 3Hz theo từng phân loại mức độ bệnh nhƣợc cơ MGFA.................................................42 Biểu đồ 3-13 Tần suất phân phối các giá trị MCD ở nhóm đối tƣợng khỏe mạnh ...44 Biểu đồ 3-14 Kết quả thực hiện điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm ...............45 Biểu đồ 3-15 Đƣờng cong ROC vẽ từ 20 cá thể bình thƣờng và 30 bệnh nhân nhƣợc cơ sử dụng kim đồng tâm để ghi độ bồn chồn ở cơ trán bằng phƣơng pháp co cơ chủ ý. ...........................................................................................................56 Thông tin kết quả nghiên cứu . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 Tiếp hợp thần kinh cơ và cơ chế sinh bệnh học ......................................8 Hình 1-2 Phân nhóm dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ và các tình trạng đi kèm ...11 Hình 1-3 Diện ghi tƣơng đối và mối liên hệ với các sợi cơ của các loại kim ......18 Hình 2-1 Các tín hiệu điện chấp nhận đƣợc .........................................................26 Hình 2-2 Các sóng không đƣợc chấp nhận cho khảo sát ......................................27 Hình 3-1 Các cặp điện thế hoạt động sợi cơ ghi nhận đƣợc trong nghiên cứu ....43 Thông tin kết quả nghiên cứu . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhƣợc cơ là một rối loạn thần kinh - cơ tự miễn do hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể kháng thụ thể ở màng sau synapse [16]. Phần lớn bệnh nhân nhƣợc cơ (khoảng 85%) có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, trong khi khoảng 6% bệnh nhân nhƣợc cơ ghi nhận hiện diện của kháng thể kháng kinase đặc hiệu cơ MuSK [45]. Kháng thể này gây ra tình trạng yếu cơ và yếu cơ là biểu hiện duy nhất của bệnh [16],[17]. Yếu cơ có thể khu trú hay toàn thể, thƣờng ảnh hƣởng cơ mắt, hành não, tay chân, và khi yếu cơ hô hấp nhiều có thể đe dọa tính mạng [17],[18]. Với tần suất mới mắc khoảng 6 đến 8 ngƣời trong một triệu dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 120 bệnh nhân trong một triệu dân [35], bệnh nhƣợc cơ và các phân nhóm của bệnh đang là rối loạn thƣờng gặp nhất ảnh hƣởng tới tiếp hợp thần kinh cơ [16].Để chẩn đoán bệnh nhƣợc cơ cần có sự kết hợp giữa bệnh sử, thăm khám lâm sàng, tensilon test, kháng thể kháng thụ thể acetylcholine hay thụ thể MuSK và chẩn đoán điện [16],[45]. Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại là một trong những xét nghiệm chẩn đoán điện đƣợc sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ [27]. Nghiệm pháp kích thích lặp lại cho kết quả bất thƣờng trong 75% đến 85% trƣờng hợp nhƣợc cơ toàn thể [28],[34], và ít hơn 50% trƣờng hợp nhƣợc cơ thể mắt [28]. Trong khi đó, điện cơ sợi đơn độc lại có độ nhạy cao hơn, có thể lên đến 99% và thƣờng đƣợc sử dụng để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân có kháng thể âm tính [34]. Điện cơ sợi đơn độc đƣợc phát triển vào đầu những năm 1960 bởi hai nhà điện cơ Stalberg và Ekstedt [34]. Kim sợi đơn độc là một loại kim nhỏ với bề mặt ghi nằm ở mặt bên của kim, cách đầu kim khoảng 3mm, cho phép ghi đƣợc điện thế hoạt động của một hoặc nhiều hơn điện thế hoạt động sợi cơ riêng lẽ, từ đó tính toán đƣợc độ bồn chồn xuất phát từ hai sợi cơ của một đơn vị vận động [34]. Đo độ bồn chồn thực hiện bằng kim sợi đơn độc hiện là xét nghiệm chẩn đoán điện có độ nhạy Thông tin kết quả nghiên cứu . . 2 cao nhất [8],[34],[36]. Tuy nhiên với giá thành cao cũng nhƣ về vấn đề lây truyền tác nhân gây bệnh, việc sử dụng một loại kim khác thay thế để đo độ bồn chồn có giá trị chẩn đoán gần tƣơng tự nhƣ kim sợi đơn độc đang dần đƣợc nghiên cứu [8],[36]. Các tác giả Buchman và Tutkavul sử dụng kim đơn cực để dần thay thế cho kim sợi đơn độc và cũng ghi nhận kết quả có thể chấp nhận đƣợc để phân biệt các giá trị độ bồn chồn của ngƣời bình thƣờng và của bệnh nhân nhƣợc cơ [10],[41]. Sau đó, kim đồng tâm cũng đƣợc sử dụng và ghi nhận độ nhạy trong đánh giá bệnh nhƣợc cơ dao động từ 67% đến 96% trong nghiên cứu của Sarrigiannis, Benetar và Machado [8],[24],[36]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều có đặc điểm chung là sử dụng giá trị tham khảo của kim sợi đơn độc, vì thế có thể làm giảm độ nhạy của điện cơ sợi đơn độc bằng kim đồng tâm. Vì vậy, khi thực hiện ghi độ bồn chồn đƣợc ghi bằng kim đồng tâm, với diện tích ghi bề mặt lớn hơn, các kết quả ghi đƣợc sẽ cần có một khoảng giá trị bình thƣờng riêng, không thể áp dụng các tiêu chuẩn bình thƣờng của điện cơ kim sợi đơn độc [14]. Tháng 3 năm 2016, một nghiên cứu đa trung tâm của Stalberg và cộng sự đã cho ra một bảng các giá trị bình thƣờng của độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở các nhóm cơ vòng mắt, cơ trán và cơ duỗi chung các ngón ở các đối tƣợng khỏe mạnh [38]. Nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn mẫu chặt chẽ, cùng với các bản ghi điện cơ với các tiêu chuẩn chấp nhập cho các tín hiệu điện, đã tạo nên một mốc quan trọng trong công tác chẩn đoán điện. Với các tiêu chuẩn chấp nhận tín hiệu ghi chặt chẽ hơn, điện cơ sơi đơn độc dùng kim đồng tâm vẫn hiệu quả trong việc chẩn đoán bệnh nhƣợc cơ? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá độ chính xác của điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm thực hiện ở cơ trán bằng kỹ thuật co cơ chủ ý với mục tiêu: 1. Xác định giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm ở cơ trán của các cá thể khỏe mạnh bằng phƣơng pháp co cơ chủ ý. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 3 2. Xác định mối liên quan của các yếu tố dịch tễ và bệnh học bệnh nhƣợc cơ với giá trị độ bồn chồn ghi bằng kim đồng tâm. 3. Đánh giá độ nhạy của kĩ thuật dùng điện cơ sợi đơn độc dùng kim đồng tâm thực hiện ở cơ trán với phƣơng pháp co cơ chủ ý. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 1.1 SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ [20] Ngƣời đầu tiên mô tả căn bệnh nhƣợc cơ là bác sĩ Thomas Williams. Năm 1672, ông mô tả trên lâm sàng bệnh nhƣợc cơ với các triệu chứng yếu cơ tiến triển dần trong ngày, kèm theo liệt cơ lƣỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều. Đến năm 1877, bác sĩ và nhà khoa học Samme Wilks cũng mô tả một trƣờng hợp lâm sàng bị ông nghi ngờ mắc bệnh nhƣợc cơ. Bệnh nhân nữ này bị liệt các cơ vận nhãn, đi lại khó khăn và tử vong sau 1 tháng phát bệnh do yếu liệt các cơ hô hấp. Năm 1879, bác sĩ Wilhelm Erb, ngƣời tạo nền tảng cho thần kinh học hiện đại ở Đức đã mô tả ba trƣờng hợp bệnh nhƣợc cơ. Năm 1893, bác sĩ lâm sàng Samuel Goldflam, sau khi mô tả 3 trƣờng hợp lâm sàng và xem xét các y văn trƣớc đó đã đƣa ra một mô tả gần nhƣ toàn bộ về bệnh nhƣợc cơ. Ông phân tích các biểu hiện lâm sàng khác nhau của bệnh nhƣợc cơ, mức độ nặng cũng nhƣ tiên lƣợng khác nhau ở từng trƣờng hợp. Năm 1900, Campell và Bramwel đã nghiên cứu 60 trƣờng hợp nhƣợc cơ trong y văn và ghi nhận triệu chứng nhiều nhất là yếu cơ dao động trong ngày, thay đổi từng ngày, với yếu cơ thƣờng khởi đầu với sụp mi và nhìn đôi. Mối liên hệ giữa tiếp hợp thần kinh và bệnh nhƣợc cơ nổi bật lên vào năm 1930 khi May Walker phát hiện hiệu quả của việc dùng thuốc kháng men cholinesterase ở những bệnh nhân này. Trong những năm 1960, Simpson và cộng sự, đề nghị bệnh nhƣợc cơ là bệnh có nguồn gốc tự miễn, ức chế dẫn truyền thần kinh qua trung gian kháng thể. Những năm 1970, Patrick và Lindstrom đã xác định đƣợc kháng thể kháng thụ thể acetylcholine. Cho đến nay, với các bằng chứng khoa học, bệnh nhƣợc cơ đã dần đƣợc sáng tỏ. Đây là một bệnh tự miễn, với tụ kháng thể kháng thể kháng thụ thể acetylcholine tại Thông tin kết quả nghiên cứu . . 5 màng sau synapse, và việc sản xuất ra kháng thể này có thể liên quan đến tuyến ức [16]. 1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Bệnh nhƣợc cơ là một bệnh tƣơng đối không thƣờng gặp, với tần suất mới mắc khoảng 6 đến 8 ngƣời trong một triệu dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 120 bệnh nhân trong một triệu dân [35]. Tỷ lệ hiện mắc bệnh nhƣợc cơ tăng dần trong những năm qua là do dân số trở nên già hóa, đời sống của các bệnh nhân đƣợc kéo dài, cũng nhƣ việc nhận biết đƣợc bệnh sớm hơn [5]. Bệnh nhƣợc cơ có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhƣng có xu hƣớng phân bố thay đổi theo tuổi và giới tính: phụ nữ bị ảnh hƣởng nhiều hơn nam giới gấp 3 lần ở độ tuổi dƣới 40 tuổi, trong khi đó tỉ lệ mới măc gần nhƣ ngang băng giữa phụ nữ và nam giới sau tuổi trƣởng thành và sau 40 tuổi [19]. Sau 50 tuổi, tỉ lệ mới mắc ở nam giới lại cao hơn [19]. Nhƣợc cơ thanh thiếu niên liên quan đến yếu tố tự miễn chiếm khoảng 10 -15% các trƣờng hợp lâm sàng ghi nhận tại Bắc Mỹ [32]. Tuy nhiên tỷ lệ này lại nhiều hơn ở châu Á nhƣ Trung Quốc, ghi nhận gần 50% bệnh nhân khởi phát dƣới 15 tuổi và đa phần biểu hiện chỉ ở mắt đơn thuần [44]. Ở trẻ sơ sinh, một dạng nhƣợc cơ thoáng qua, hay còn gọi là nhƣợc cơ sơ sinh, có thể xảy ra do truyền kháng thể từ mẹ qua nhau thai. Hiếm gặp hơn, một dạng nhƣợc cơ không liên quan đến yếu tố miễn dịch, đƣợc gọi là hội chứng nhƣợc cơ bẩm sinh, có thể do nguyên nhân đột biến gen ảnh hƣởng tiếp hợp thần kinh cơ [7]. Các bệnh lý đi kèm thì thƣờng gặp ở bệnh nhân nhƣợc cơ và nên luôn luôn cần xem xét ở mọi bệnh nhân nhƣợc cơ [16]. Khoảng 15% bệnh nhân nhƣợc cơ có một bệnh lý tự miễn thứ hai đi kèm [29]. Bệnh lý tuyến giáp là bệnh đi kèm thƣờng gặp nhất trong bệnh nhƣợc cơ, tiếp theo là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp [16]. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 6 1.3 KHÁI QUÁT DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ Dẫn truyền thần kinh cơ phụ thuộc vào sự phóng thích acetylcholine đƣợc dự trữ trong các túi tại đầu tận cùng của neuron vận động vào khe synapse. Bình thƣờng mỗi túi chứa khoảng 5000 – 10000 phân tử acetylcholine [11]. Khi một kích thích tới đầu tận cùng của dây thần kinh vận động, các nang này sẽ phóng thích ra phân tử acetylcholine, tạo ra một thay đổi điện thế ở màng sau tiếp hợp là 1mV [21]. Điều này đƣợc tạo ra trong suốt thời gian nghỉ và tạo nên điện thế tấm tận cùng tới thiểu [21]. Điện thế tấm tận tối thiểu thì dƣới ngƣỡng hoạt động và vì thế không tạo đƣợc điện thế hoạt động [11]. Số lƣợng túi đƣợc phóng thích sau mỗi điện thế hoạt động phụ thuộc vào số lƣợng túi có sẵn và khả năng phóng thích. Trong điều kiện bình thƣờng, mỗi điện thế hoạt động thần kinh đơn độc gây phóng thích 50 – 300 túi, trung bình khoảng 60 túi [21]. Bởi vì mỗi túi phóng thích tạo ra một sự thay đổi điện thế 1mV tại màng sau tiếp hợp, nên mỗi đợt phóng thích tạo ra sự thay đổi trung bình khoảng 60mV, hay còn đƣợc gọi là điện thế tấm tận cùng [11]. Achtylcholine đƣợc phóng thích từ các túi sẽ kết hợp với thụ thể tại màng sau synapse, làm mở các kênh trong thụ thể acetylcholine, cho các ion chủ yếu là natri đi vào, gây khử cực màng sau synapse thần kinh cơ. Nếu sự thay đổi này đủ lớn sẽ tạo ra một điện thế hoạt động, theo cơ chế tất cả hoặc không có gì, làm co cơ [11]. Qua trình này kết thúc nhanh chóng bằng việc acetylcholine tách rời khỏi thụ thể và bị phân hủy bởi men acetyl cholinesterase. Trong điều kiện bình thƣờng, số túi đƣợc phóng thích từ màng trƣớc synapse tạo ra một điện thế tấm tận cùng vƣợt quá ngƣỡng cần để hoạt hóa điện thế màng sau synapse (7 – 20mV). Điều này tạo nên yếu tố an toàn [21]. Yếu tố an toàn luôn tạo một điện thế tấm tận cùng luôn đạt ngƣỡng, tạo ra điện thế hoạt động sợi cơ theo nguyên lý tất cả hoặc không và ngăn cản sự thất bại dẫn truyền thần kinh cơ, ngay cả khi có điện thế hoạt động lặp lại [21]. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 7 Bên cạnh đó cũng có sự tham gia của ion canxi liên quan đến hoạt động dẫn truyền thần kinh cơ [11],[21]. Ion canxi đi vào trong tế bào, giúp cho sự phóng thích actylecholine dự trữ trong các túi tại đầu tận synapse. Tần số thần kinh vận động bị kích thích lặp lại khiến cho sự tích tụ canxi có vai trò tăng cƣờng hay không trong sự phóng thích acetylcholine. Tần số kích thích lặp lại chậm (< 5Hz) ngăn cản tích tụ ion canxi trong tế bào; ngƣợc lại, nếu kích thích quá nhanh, dòng canxi đƣợc tăng cƣờng mạnh và khả năng phóng thích acetyl choline cũng tăng [11],[21]. Điều này giúp giải thích vai trò của chuỗi kích thích lặp lại trong chẩn đoán bênh nhƣợc cơ cũng nhƣ hội chứng nhƣợc cơ. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 8 Hình 1-1 Tiếp hợp thần kinh cơ và cơ chế sinh bệnh học Dẫn truyền thần kinh cơ bao gồm sự phóng thích acetylcholine ở màng trƣớc synapse, sau đó gắn kết vào thụ thể acetylcholine ở màng sau synapse. Các thụ thể này tƣơng tác với protein ở màng tế bào nhƣ Dok7 và rapsyn. Đột biến Dok7 và rapsyn thì quan trọng trong phát biểu hiện bệnh lý nhƣợc cơ bẩm sinh. Kháng thể kháng thụ thể acetylecholine, cũng nhƣ kháng thể kháng kinase chuyên biệt cơ MuSK và kháng thể kháng protein 4 lên quan lipoprotein LRP4, gây nên bệnh nhƣợc cơ. Kháng thể kháng thụ thể protein trong cơ titin và ryanodine liên quan đến các dƣới nhóm của bệnh nhƣợc cơ. Acetylcholine bị ly giải bởi men cholinesterase, và thuốc ức chế men cholinesterase làm cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân nhƣợc cơ. (Nguồn: Gilhus Nils E. (2016), "Myasthenia Gravis".New England Journal of Medicine, 375 (26), pp. 2570-2581) Thông tin kết quả nghiên cứu . . 9 1.4 LÂM SÀNG BỆNH NHƢỢC CƠ Dấu hiệu và triệu chứng chính của rối loạn tiêp hợp thần kinh cơ màng sau synapse, cụ thể là nhƣợc cơ, là yếu cơ dao động [16],[27]. Mức độ của yếu cơ phụ thuộc một phần vào sự gắng sức của một nhóm cơ, nhƣng cũng thay đổi theo thời gian, thƣờng giảm khi hoạt động và cải thiện yếu cơ sau khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân nhƣợc cơ có thể biểu hiện các triệu chứng rất đa dạng, từ sụp mi, song thị, nói khó, nuốt khó thậm chí đến yếu cơ vùng mặt, khó thở, yếu cơ chi và thân trục. Yếu cơ mắt, biểu hiện lúc đầu có thể là sụp mi hay song thị là biểu hiện đầu tiên thƣờng gặp nhất của khoảng 85% bệnh nhân nhƣợc cơ [19]. Bệnh nhƣợc cơ có thể diễn tiến thành toàn thể trong vòng hai năm khởi phát bệnh. Yếu cơ vùng mặt thì khá thƣờng gặp, và nhiều bệnh nhân có thể tự nhận biết khi mắt không nhắm kín hay yếu cơ nửa mặt dƣới. Yếu cơ hành não, biểu hiện bằng nuốt khó, nói khó, khó nhai là triệu chứng đầu tiên của 15% trƣờng hợp bệnh nhân nhƣợc cơ [19]. Yếu nhóm cơ hô hấp thì hiếm khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh, nhƣng nếu diễn tiến nặng hơn có thể dẫn tới suy hô hấp và đe dọa tính mạng [27]. Mặc dù hiếm, yếu cơ phân bố chủ yếu ở vòng đai hay thậm chí khu trú hơn ở một nhóm cơ đơn độc cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhƣợc cơ [30]. Diễn tiến của bệnh nhƣợc cơ rất đa dạng. Nhiều bệnh nhân có thể biểu hiện xấu hơn tình trạng yếu cơ sau nhiễm trùng, sang chấn tâm lý, phẫu thuật, thuốc, và đặc biệt là trong năm đầu của bệnh. Diễn tiến tới mức độ nặng nhất của bệnh thƣờng diễn ra trong vòng hai năm đầu sau khởi phát bệnh [19]. Sự thoái lui bệnh tự phát kéo dài có thể không thƣờng gặp, nhƣng cũng có ghi nhận ở 10 – 20% bệnh nhân nhƣợc cơ [19]. 1.5 PHÂN ĐỘ NHƢỢC CƠ Nhƣợc cơ là một trong những rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ thƣờng gặp nhất. Tuy nhiên, hệ thống phân loại và tính điểm lƣờng giá cho nhƣợc cơ lại không đƣợc phát triển sớm. Osserman và cộng sự đã phân loại bệnh nhƣợc cơ thành 5 nhóm [2]: Thông tin kết quả nghiên cứu . . 10 I: Nhƣợc cơ thể mắt: với triệu chứng sụp mi, nhìn đôi IIA: Nhƣợc cơ toàn thể nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc, không có cơn nhƣợc cơ. IIB: Nhƣớc cơ toàn thể trung bình, hệ cơ hành não, không có cơn nhƣợc cơ III: Nhƣợc cơ bùng nổ cấp tính, cơn suy hô hấp IV: giống nhóm III, nhƣng diễn tiến chậm (từ I sang II diễn tiến hơn 2 năm) Tuy nhiên, phân độ của Osserman cũng gặp một vài thiếu sót. Bao gồm các định nghĩa mô tả, có nhiều cá thể thỏa mãn hơn một phân nhóm. Vì thế, năm 1997, Hiệp hội nhƣợc cơ Hoa Kì (MGFA) đã phân nhóm nhƣợc cơ lại thành 5 nhóm, với mô tả phân nhóm “ nhẹ, trung bình, nặng” lấy từ bảng phân loại cũ với cách thể hiện đầy đủ hơn mô tả triệu chứng [2] 1: Nhƣợc cơ thể mắt, có thể là sụp mi, không có yếu cơ khác 2: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác nhẹ a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp 3: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác trung bình a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp 4: Nhƣợc cơ thể mắt và yếu nhóm cơ khác nặng a. Yếu chủ yếu cơ chi hay thân trục b. Yếu chủ yếu cơ hành não và hô hấp 5: Bệnh nhân đặt nội khí quản, cần hỗ trợ thông khí Băng phân loại này không nhằm mục đích nhƣ là một thang đo lƣờng kết cục của bệnh. Mục đích chính của bảng phân loại mới này là để phân nhóm bệnh nhân có cùng biểu hiện lâm sàng. Thông tin kết quả nghiên cứu .