Tài liệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tổn thương não nặng tại hồi sức

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ HUỆ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG NÃO NẶNG TẠI HỒI SỨC Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII. NGUYỄN NGỌC ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác Tác giả Nguyễn Thị Huệ . . MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................................... v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ............................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... x DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ xi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Sinh lí bệnh học của tình trạng dinh dưỡng đối với bệnh nhân nặng có tổn thương não nằm tại hồi sức: ................................................................... 4 1.2. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân nặng ở hồi sức: ...................... 7 1.2.1. Nuôi dưỡng bằng đường ruột: ........................................................... 8 1.2.2. Nuôi dưỡng bằng đường t nh mạch:................................................ 10 1.3. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện ........................................................................................... 11 1.3.1. Nhân trắc dinh dưỡng: ..................................................................... 12 1.3.2. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng ........................................... 13 1.3.3. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC ....... 15 1.3.4. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu ................................... 15 1.3.5. Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ biến .................................... 16 1.3.6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm: .............. 16 1.3.7. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng: .............. 17 1.4. Nhu cầu dinh dưỡng: ............................................................................. 18 1.4.1. Năng lượng ...................................................................................... 18 . . i 1.4.2. Chất đạm (protein): ......................................................................... 21 1.4.3. Chất béo (lipide): ............................................................................. 21 1.4.4. Chất đường (glucose): ..................................................................... 21 1.4.5. Nhu cầu các chất điện giải:.............................................................. 22 1.4.6. Glutamine: ....................................................................................... 23 1.4.7. Arginine ........................................................................................... 24 1.4.8. Axit béo Omega -3 (ω-3)................................................................. 24 1.5. Hậu quả của suy dinh dưỡng: ................................................................ 24 1.5.1 Hội chứng ăn lại: ................................................................................ 24 1.5.2 Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng ......................................................... 25 1.5.3 Suy dinh dưỡng và tình trạng miễn dịch:........................................... 26 1.6. Tình hình nghiên cứu về suy dinh dưỡng: ............................................. 26 1.6.1. Nước ngoài ......................................................................................... 26 1.6.2.Trong nước .......................................................................................... 29 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32 2.1.1. Dân số nghiên cứu.............................................................................. 32 2.1.2. Tiêu chí chọn bệnh ............................................................................. 32 2.1.3. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 32 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 32 2.2.3. Phương pháp tiến hành....................................................................... 33 2.2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................. 36 2.2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu............................................... 39 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 41 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ..................................................................... 41 . . 3.2. Tình trạng Suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA .................................. 44 3.3. Tình trạng SDD theo thang điểm NUTRIC ............................................. 49 3.4. Diễn tiến năng lượng cung cấp cho bệnh nhân ....................................... 54 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Đặc đểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu.............................................. 59 4.2. Tỉ lệ SDD theo từng thang điểm ............................................................ 60 4.2.1. Tình trạng SDD theo thang điểm SGA ........................................... 60 4.2.2. Tình trạng suy dinh dưỡng theo BMI .............................................. 62 4.2.3. Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC ............................. 64 4.2.4. Sự tương hợp giữa thang điểm SGA và NUTRIC .......................... 66 4.3. Cung cấp dinh dưỡng ............................................................................. 68 4.4. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 74 KẾT LUẬN .................................................................................................... 76 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 77 PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: CÁC THANG ĐIỂM PHỤ LỤC 4: BMI TÍNH TỪ VÒNG CÁNH TAY PHỤ LỤC 5: NĂNG LƯỢNG CỦA CÁC DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG TẠI BVND 115 PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT B/c : Bán cầu BVND : Bệnh Viện Nhân Dân THA : Tăng huyết áp CN : Cân nặng CS : Cộng sự GMHS : Gây mê hồi sức HSTC : Hồi Sức Tích Cực MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng NMN : Nhồi máu não SDD : Suy dinh dưỡng TBMMN : Tai biến mạch máu não XHDN : Xuất huyết dưới nhện XHN : Xuất huyết não VMN : Viêm màng não . i. DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CHỮ VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT APACHE Acute Physiology and Chronic Thang điểm lượng giá II Heath Evaluation II bệnh lí cấp tính và mãn tính ASPEN American Society for Parenteral Hiệp Hội Dinh Dưỡng and Enteral Nutrition Đường tiêu hóa và ngoài tiêu hóa Mỹ ARDS BEE Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp Syndrom cấp Basal Energy Expenditure Nhu cầu năng lượng cơ bản BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CRP C - Reaction Protein Protein phản ứng C EN Enteral Nutrition Dinh dưỡng đường ruột ESPEN The Europen Society for Clinical Hiệp Hội Dinh Dưỡng Nutrition Châu Âu ICU Intensive Care Unit Chăm Sóc Tích Cực MAC Mid Arm Cirrcumference Chu vi vòng cánh tay MNA Mini Nutrition Assessment Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MUST Malnutrition Universal Screening Công cụ sàng lọc dinh Tool . dưỡng phổ biến . i CHỮ VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT NUTRIC Nutrition Risk in the Critically Ill Điểm số về nguy cơ SDD trên bệnh nhân nặng NRS Nutition Risk Score Điểm nguy cơ dinh dưỡng PN Paraenteral Nutrition Dinh dưỡng ngoài đường ruột REE Resting Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi SGA Subjective Global Assessment Công cụ đánh giá dinh dưỡng toàn cầu SOFA Sequential Organ Failure Thang điểm lượng giá Assessment suy cơ quan theo thời gian SAPS II SIRS TNF Simplified Acute Physiology Thang điểm sinh lí cấp Score II tính giản hóa Systemic inflammatory response Hội chứng đáp ứng syndrome viêm toàn thân Tumor Necrosis factors Yếu tố hoại tử u . . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ BMI theo WHO dành cho người Châu Á......................... 13 Bảng 1.2: Phân độ SDD theo Albumin ........................................................... 16 Bảng 1.3: Phân độ SDD theo prealbumin ....................................................... 17 Bảng 1.4: Chỉ số hoạt động - chỉ số stress ...................................................... 19 Bảng 1.5: Nhu cầu năng lượng theo từng loại bệnh ....................................... 20 Bảng 1.6: Phân bố tỉ lệ các chất dinh dưỡng................................................... 20 Bảng 3.1: Chẩn đoán ....................................................................................... 42 Bảng 3.2: Bệnh lí kèm theo ............................................................................. 42 Bảng 3.3: Thang điểm Glasgow lúc mới nhập khoa hồi sức ngoại ................ 43 Bảng 3.4: Đặc điểm của dân số nghiên cứu .................................................... 43 Bảng 3.5: Số ngày nhập viện trước khi nhập khoa hồi sức ............................ 43 Bảng 3.6: Mức độ SDD theo thang điểm SGA sau 7 ngày ............................ 44 Bảng 3.7: Mức độ SDD theo thang điểm SGA sau 14 ngày .......................... 45 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm SGA và tỉ lệ tử vong ............................................................................................................. 45 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và các biến số ...................... 46 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và nồng độ Albumin lúc nhập khoa ........................................................................................................ 46 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và nồng độ prealbumin lúc nhập khoa .................................................................................................. 47 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và số ngày nhập viện trước khi nhập khoa hồi sức ............................................................................ 47 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và tiền căn bị tiểu đường... 48 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và tiền căn bị TBMMN ..... 48 . . Bảng 3.15: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và số ngày nhập viện trước khi vào khoa hồi sức .............................................................................. 49 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và các biến số ............. 50 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và tỉ lệ tử vong ........... 50 Bảng 3.18: Tỉ lệ tử vong ................................................................................. 51 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và NUTRIC ....................... 52 Bảng 3.20: Tỉ lệ SDD theo BMI lúc khoa hồi sức ngoại ................................ 52 Bảng 3.21: Ngày bắt đầu bổ sung dinh dưỡng t nh mạch ............................... 54 Bảng 3.22: Tổng năng lượng của bệnh nhân nhận được mỗi ngày ................ 54 Bảng 3.23: Tổng lượng protein được cung cấp mỗi ngày (t nh mạch và thông dạ dày) ................................................................................................... 55 Bảng 3.24: Trung bình năng lượng và protein được cung cấp mỗi ngày với nhu cầu thực tế (7 ngày đầu) ..................................................................... 56 Bảng 3.25: Mối liên quan năng lượng và protein cung cấp với kết quả điều trị ............................................................................................................. 57 Bảng 3.26: Đặc điểm nuôi ăn qua ống thông .................................................. 57 Bảng 3.27: Mối tương quan giữa năng lượng, protein cung cấp với các biến số (tương quan tuyến tính) ...................................................................... 58 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ...................................................................... 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính ........................................................................ 41 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ SDD theo thang điểm SGA lúc nhập khoa hồi sức ........... 44 Biểu đồ 3.4: Nguy cơ SDD theo thang điểm NUTRIC lúc nhập khoa hồi sức ngoại.......................................................................................................... 49 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm NUTRIC và tử vong tại khoa hồi sức ............................................................. 51 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ SDD theo nồng độ Abumin máu lúc nhập khoa và sau 14 ngày điều trị................................................................................................ 53 Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ SDD theo nồng độ Prealbumin máu lúc nhập khoa sau 7 ngày và 14 ngày điều trị ............................................................................... 53 Biểu đồ 3.8: Tổng năng lượng trung bình cung cấp mỗi ngày ....................... 55 Biểu đồ 3.9: Tổng lượng protein cung cấp trung bình mỗi ngày .................... 56 . i. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Quá trình dị hóa của bệnh nhân sau khi bị stress nặng ..................... 5 Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của tình trạng SDD ở bệnh nhân nặng tại hồi sức .......................................................................................................... 6 Hình 2.1: Giường cân tự động của BVND 115 .............................................. 34 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh sẵn có [2]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh suy dinh dưỡng làm giảm chức năng miễn dịch, giảm chức năng cơ hô hấp, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành các vết thương, bung vết mổ, kéo dài thời gian thở máy, hoặc xì rò sau phẫu thuật đường tiêu hóa, kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăng chi phí điều trị.[10] Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến thường xảy ra khi bệnh nhân phải nằm viện kéo dài đặc biệt trên các bệnh nhân phải phẫu thuật cũng như bệnh nặng tại các khoa hồi sức và tỉ lệ suy dinh dưỡng có thể dao động từ 50,8% đến 78,1% tại các nước đang phát triển tùy theo thang điểm đánh giá khác nhau [11]. Khi bệnh nhân bị tổn thương não nặng do bệnh lí hay do bị chấn thương sọ não sẽ làm tăng tình trạng trao đổi chất và dị hóa protein cũng như nhu cầu năng lượng tăng đến 200% so với bình thường [18], [20], [30]. Theo nghiên cứu của Foley và cộng sự năm 2008 cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có điểm số Glasgow thấp (4 - 5 điểm) thì phải tiêu thụ năng lượng nhiều hơn và thường bị SDD hơn so với những người có điểm số Glasgow cao 6 – 7 điểm. Và những bệnh nhân này được nuôi dưỡng tốt trong thời gian 7 ngày điều trị tại khoa hồi sức sẽ cải thiện đáng kể về thang điểm Glasgow [14], [18],[27], [36],[58] Hiện nay đơn vị Hồi Sức Ngoại khoa GMHS BVND115 với lưu lượng bệnh khoảng 40 giường hồi sức trong đó đa phần bệnh nhân có tổn thương . . não nặng (Glasgow ≤ 8 điểm) chiếm 70%-80% bao gồm: chấn thương sọ não nặng, các bệnh lí về não (xuất huyết não, u não, xuất huyết dưới nhện)… Tất cả những bệnh nhân này phải thở máy kéo dài và dùng thuốc an thần, được chăm sóc toàn diện bởi nhân viên y tế: hút đàm, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường t nh mạch, chăm sóc răng miệng…mỗi ngày Việc đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện đặc biệt tại các khoa hồi sức rất cần thiết để có thể can thiệp kịp thời và đưa ra các chiến lược dinh dưỡng phù hợp vì nhu cầu dinh dưỡng trên các đối tượng này thay đổi liên tục, phụ thuộc vào từng giai đoạn bệnh [36], [39]. Tuy nhiên hiện nay sử dụng thang điểm nào phù hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa hồi sức vẫn còn chưa thống nhất Từ tình hình trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị tổn thương não nặng tại khoa Hồi Sức Ngoại nhằm xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng. Và từ đó góp phần vào theo dõi, điều trị suy dinh dưỡng trên người bệnh để nâng cao tầm quan trọng của dinh dưỡng trong thời gian điều trị tại các khoa hồi sức, nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tổn thương não nặng tại đơn vị Hồi Sức Ngoại BVND 115 Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân tổn thương não nặng tại khoa GMHS Ngoại bằng phương pháp đánh giá tổng thể (SGA) (lúc nhập khoa, 7 ngày, 14 ngày) và theo thang điểm NUTRIC. 2. Tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA và NUTRIC với các biến số (tuổi, nồng độ albumin, prealbumin, thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa) của bệnh nhân tổn thương não nặng tại khoa GMHS Ngoại. 3. Xác định sự thiếu hụt giữa năng lượng, protein được cung cấp mỗi ngày so với nhu cầu thực tế trên bệnh nhân tổn thương não nặng tại khoa GMHS Ngoại. . . Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lí bệnh học của tình trạng dinh dƣỡng đối với bệnh nhân nặng có tổn thƣơng não nằm tại hồi sức: Dự trữ năng lượng glycogen trong cơ thể giảm đáng kể sau khi nhịn ăn 24 giờ, nếu một người khỏe mạnh sau khi nhịn ăn 3 ngày có thể gây ra tình trạng kháng insulin, điều này có thể gây ra tình trạng tăng đường huyết. Và sau đó các protein được sử dụng làm nguồn thay thế cho sản xuất glucose, ví dụ một người nặng 75 kg sẽ mất 50% glycogen gan và 1% khối lượng cơ trong vòng 24 giờ sau khi chấn thương và kiêng ăn. Nếu tình trạng mất cân bằng năng lượng kéo dài sẽ làm gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong trong thời gian nằm viện nhất là ở các khoa hồi sức [19], [36], [38], [59], [60], [65], [70]. Những bệnh nhân nặng nằm trong khoa hồi sức tích cực (ICU), nhiễm trùng nặng gây ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và các chất trung gian của nó (ví dụ TNFα, IL-1, IL-2, IL-6) cũng đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng viêm của cơ thể. Phản ứng stress của cơ thể sau chấn thương làm tăng tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi (REE). Sự gia tăng của REE phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (REE có thể tăng tới 100% sau khi bị bỏng, 50% khi nhiễm trùng huyết, 40% sau chấn thương, 30% sau phẫu thuật lớn). Để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng lên các chất nền nội sinh được huy động, kho dự trữ glucose (ví dụ, 2000-3000 kcal glycogen) nhanh chóng bị cạn kiệt và men Gluconeogenesis (chủ yếu ở gan, nhưng cũng có ở thận) tạo ra glucose được chuyển đến các mô phụ thuộc glucose (não, hồng cầu) [19], [35], [48], [51] . . Mô mỡ được kích thích để giải phóng axit béo tự do và glycerol, hậu quả làm cho chất béo trung tính trong huyết tương tăng lên và hiện tượng này cũng xảy ra ở gan. Sự gia tăng dị hóa protein là hiệu ứng mạnh nhất, các protein trong cơ xương, cũng như các loại protein (như albumin, prealbumin và transferrin) bị phá vỡ, các axit amin được giải phóng trở thành chất nền để tổng hợp protein pha cấp (các yếu tố đông máu, gammaglobulin và protein phản ứng C (CRP), gluconeogenesis, sản xuất năng lượng [35], [38], [48], [51], [53] Tăng đường máu Kháng insulin Chuyển hóa protein của cơ thể Hình 1.1: Quá trình dị hóa của bệnh nhân sau khi bị stress nặng (Gillis and Carli, Anesthesiology 2015, 123) Với tình trạng nhịn đói ngắn ngày < 72 giờ, các kho dự trữ của glycogen bị cạn kiệt nhanh chóng do đó cơ thể phụ thuộc rất nhiều vào sự phân hủy protein để cung cấp axit amin làm nguồn năng lượng chính và cũng là nguồn glucose mới cho các mô phụ thuộc glucose (con đường này cung cấp khoảng 85% nhu cầu năng lượng). Trong trường hợp không có căng thẳng, thì . . quá trình này có thể dễ dàng bị gián đoạn bằng cách cung cấp chất nền ngoại sinh. Sau 72 giờ nhịn đói, những thay đổi thích nghi có lợi cho việc huy động chất béo và giảm sự phân hủy protein xuống mức thấp (30% nhu cầu năng lượng). Chất béo trở thành nguồn năng lượng chính (70%). Với tình trạng đói lâu hơn, protein được bảo vệ nhiều hơn bởi sự giảm tổng nhu cầu năng lượng và giảm hoạt động thể chất [16], [69], [70] Mất các chất dinh dưỡng bất thường (vết thương, dẫn lưu, chạy thận, tiêu chảy, nôn ói, đa niệu, TNF, interleukins Tăng dị hóa hormone và cytokines (glucagon, cortisone, TNF, interleukin) Giảm nồng độ hormone trong máu: testosterone Bệnh nhân nặng nằm tại hồi sức Đề kháng hormone insulin Giảm sử dụng chất nền: giảm hấp thu glucose và amino acide, interleukins Tương tác các thuốc với dinh dưỡng (lợi tiểu, cortoides, huyết áp) Giảm dinh dưỡng trong các bệnh: phẫu thuật dạ dày, nhịn ăn, stress, chán ăn Tăng nhu cầu dinh dưỡng (chấn thương, stress) Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của tình trạng SDD ở bệnh nhân nặng tại hồi sức Khi bệnh nhân tổn thương não thì chức năng miễn dịch giảm, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao hơn do cung cấp năng lượng giảm và tăng sự dị . . hóa protein. Các nghiên cứu đã chứng minh những bệnh nhân này nếu được hỗ trợ dinh dưỡng và cung cấp năng lượng đầy đủ mỗi ngày thì sẽ cải thiện tình trạng rối loạn chuyển hóa. Hầu hết các khuyến cáo đều cho rằng nên cung cấp năng lượng đầy đủ trong vòng 7 ngày đầu tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất về đường cung cấp dinh dưỡng nào là tối ưu: đường ruột hoặc dạ dày (ăn qua ống thông dạ dày bệnh nhân có nguy cơ tồn lưu dịch dạ dày dễ bị trào ngược, còn ăn qua ống thông ruột non có thể làm giảm nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản, giảm nguy cơ viêm phổi [16], [60], [66], [67], [68] Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính (xuất huyết não, nhồi máu não…) thường phải đối diện với nguy cơ suy dinh dưỡng trong giai đoạn bệnh và cả trong giai đoạn hồi phục vì những di chứng nặng nề (nuốt khó, giao tiếp khó khăn trong vấn đề sinh hoạt..) gây ra tình trạng cung cấp năng lượng giảm [16], [56], [66] Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng thường giảm nhu động dạ dày do sử dụng thuốc an thần kéo dài và nằm lâu, sẽ làm tăng sự tồn lưu sonde dạ dày (200 ml – 250 ml) dẫn đến giảm sự hấp thu. Những thay đổi sau khi bị chấn thương nặng sẽ làm tăng tình trạng chuyển hóa kéo dài đến 30 ngày thậm chí cả năm sau đó do tăng sản xuất các Epinephrine, Norepinephrine, Glucagon và Cortisol cũng như các yếu tố hoại tử u Interlerkin1, Interlerkin 6. Cho bệnh nhân ăn sớm tăng cường khả năng miễn dịch, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tăng cường phục hồi thần kinh, và giảm tỷ lệ tử vong [61], [66], [68] 1.2. Các phƣơng pháp nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng ở hồi sức: Có ba lựa chọn để hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức: không có hỗ trợ, dinh dưỡng đường ruột (EN) và dinh dưỡng ngoài ruột (PN). Theo các quan niệm trước đây cho rằng trong giai đoạn bệnh nặng, chấn thương, phẫu thuật sẽ làm giảm cảm giác thèm ăn và cơ chế đề kháng . . tăng lên, do đó có nguy cơ tăng nhu cầu chuyển hóa. Và nếu hỗ trợ dinh dưỡng sớm dưới bất kỳ hình thức nào có thể có những hậu quả bất lợi. Tuy nhiên quan điểm này ngày nay đã thay đổi, những bệnh nhân nặng hay chấn thương khi nhiệt độ cơ thể tăng sẽ làm gia tăng chuyển hóa, việc cung cấp chất dinh dưỡng (bằng đường ruột hay đường ngoài ruột) trong thời gian nằm viện nhất là ở những khoa hồi sức đều có cải thiện kết quả [28], [52], [55], [57], [58] 1.2.1. Nuôi dƣỡng bằng đƣờng ruột: Những bệnh nhân nặng việc cung cấp dinh dưỡng bằng đường ruột phải qua ống thông mũi, miệng hoặc trực tiếp vào đường tiêu hóa thông qua phẫu thuật dạ dày là phương pháp được ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc. Ưu điểm của việc cho ăn qua đường ruột sẽ giảm chi phí, duy trì cấu trúc và chức năng của đường tiêu hóa và giảm nguy cơ loét do căng thẳng, tránh tình trạng làm tăng đường huyết, tăng cường chức năng miễn dịch của ruột, giảm nguy cơ nhiễm trùng. Không dung nạp thức ăn đường ruột thường gặp ở những bệnh nhân nặng do suy giảm khả năng hấp thụ hay giảm nhu động của dạ dày, ruột. Bệnh nhân có nguy cơ cao giảm nhu động dạ dày, ruột bao gồm: chấn thương sọ não nặng, bỏng, nhiễm trùng huyết và đa chấn thương. Ngoài ra những loại thuốc thường được sử dụng trong hồi sức: giảm đau nhóm Morphine, thuốc an thần, thuốc chủ vận Adrenoceptor, các thuốc ức chế bơm Proton và kháng Cholinergic, có thể làm giảm nhu động dạ dày. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng bao gồm trào ngược gây viêm phổi do thở máy và sự dịch chuyển vi khuẩn từ ruột gây ra nhiễm trùng. Các loại thuốc làm tăng nhu động ruột (prokinetic) thường được sử dụng nhất cho những bệnh nhân tại hồi sức: Erythromycin 250 mg và Metoclopramide 10 mg x 3 lần/ ngày. Việc cho ăn đường ruột thành công nếu sự tồn lưu dạ dày 40 ml/h và với tổng lượng dịch hút ra sau 4h < 100 - 250 ml (hút qua ống thông dạ dày) .