Tài liệu đánh giá sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân có và không có đái tháo đường

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHAN TIẾN HY ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC SAU MỔ PHACO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS.BS. LÊ MINH THÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác. Ký tên Phan Tiến Hy . i. MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v Danh mục các bảng .......................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii Danh mục các hình ......................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Giải phẫu và sinh lý nội mô giác mạc ..................................................... 4 1.1.1. Giải phẫu nội mô giác mạc ............................................................... 4 1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc ................................................................... 9 1.2. Biến đổi của giác mạc trên bệnh nhân đái tháo đường ......................... 12 1.3. Biến đổi giác mạc sau phẫu thuật phaco ............................................... 15 1.3.1. Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô .. 17 1.3.2. Những đặc điểm của biến đổi tế bào nội mô .................................. 17 1.4. Các phương pháp đánh giá nội mô giác mạc ........................................ 19 1.4.1. Khám đèn khe ................................................................................. 19 1.4.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc ............................................................. 20 1.4.3. Đo chiều dày giác mạc .................................................................... 25 1.5. Đục thủy tinh thể tuổi già và các kĩ thuật mổ phaco ............................ 27 1.5.1. Biển đổi thể thủy tinh theo tuổi ...................................................... 27 1.5.2. Phân loại độ cứng nhân trên lâm sàng (Burrato Lucio) .................. 28 1.5.3. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 29 . . i 1.6. Cập nhật tình hình nghiên cứu .............................................................. 31 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35 2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 35 2.1.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 35 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 35 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 36 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 37 2.2.4. Quy trình chọn mẫu ........................................................................ 39 2.2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39 2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 45 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 48 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 49 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 49 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................................. 49 3.1.2. Đặc điểm Các số đo nội mô giác mạc trước phẫu thuật ................. 51 3.2. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................... 55 3.2.1. Thị lực ............................................................................................. 55 3.2.2. Sự thay đổi độ dày giác mạc và nội mô .......................................... 58 3.3. Biến chứng trong/sau phẫu thuật .......................................................... 66 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 67 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 67 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 68 . v. 4.1.2. Giới ................................................................................................. 68 4.1.3. Độ đục nhân thủy tinh thể ............................................................... 69 4.1.4. Nhãn áp ........................................................................................... 69 4.1.5. Thị lực ............................................................................................. 70 4.1.6. Đường huyết ................................................................................... 70 4.1.7. Mật độ tế bào nội mô giác mạc ....................................................... 71 4.1.8. Độ biến thiên kích thước tế bào và tỉ lệ tế bào lục giác.................. 72 4.1.9. Bề dày giác mạc .............................................................................. 75 4.2. Kết quả sau phẫu thuật .......................................................................... 77 4.2.1. Thị lực ............................................................................................. 77 4.2.2. Sự thay đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc .................................... 78 4.2.3. Sự thay đổi độ biến thiên tế bào ..................................................... 80 4.2.4. Sự thay đổi tỉ lệ tế bào lục giác....................................................... 83 4.2.5. Sự thay đổi bề dày giác mạc ........................................................... 84 KẾT LUẬN .................................................................................................... 87 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN = bệnh nhân ĐTĐ = đái tháo đường GM = giác mạc KHVPG = kính hiển vi phản gương PT = phẫu thuật TB = tế bào Tiếng Anh AGEs = Các sản phẩm Glycat hóa CCT = Bề dày giác mạc trung tâm CD = mật độ tế bào nội mô CV = hệ số biến thiên kích thước tế bào HEX = tỉ lệ tế bào lục giác IOL = Kính nội nhãn . . i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Các chỉ số nội mô giác mạc trên máy CEM 530 ............................ 24 Bảng 1.2. Phân loại độ cứng nhân theo Burrato-Lucio................................... 28 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................................. 49 Bảng 3.2. Các biến cố và biến chứng của cả hai nhóm phẫu thuật................. 66 Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 67 Bảng 4.2: Mật độ nội mô giác mạc giữa 2 nhóm ở một số tác giả ................. 72 Bảng 4.3: Hình thái nội mô giác mạc giữa 2 nhóm ở một số tác giả.............. 74 Bảng 4.4: Bề dày giác mạc trên 2 nhóm bệnh nhân ở một số tác giả ............. 76 Bảng 4.5: Thay đổi mật độ tế bào nội mô sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu của một số tác giả ..................................................................................... 79 Bảng 4.6: Sự thay đổi CV ở một số nghiên cứu ............................................. 81 Bảng 4.7: Bề dày giác mạc giữa 2 nhóm bệnh nhân ở một số tác giả ............ 85 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số lượng tế bào nội mô giữa 2 nhóm ......................................... 51 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào giữa 2 nhóm ......................... 52 Biểu đồ 3.3: Phần trăm tế bào lục giác trước phẫu thuật giữa 2 nhóm ........... 53 Biểu đồ 3.4: Chiều dày trung tâm giác mạc trước mổ giữa 2 nhóm ............... 54 Biểu đồ 3.5: Thị lực sau mổ 1 ngày giữa 2 nhóm ........................................... 55 Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ 1 tuần giữa 2 nhóm ............................................ 56 Biểu đồ 3.7: Thị lực sau mổ 1 tháng giữa 2 nhóm .......................................... 57 Biểu đồ 3.8: Số lượng tế bào nội mô trước và sau mổ giữa 2 nhóm .............. 58 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ phần trăm tế bào nội mô thay đổi trước và sau mổ giữa 2 nhóm ............................................................................................................. 59 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào trước và sau phẫu thuật. .... 60 Biểu đồ 3.11: Biến đổi tỷ lệ biến thiên kích thước tế bào thay đổi trước và sau mổ giữa 2 nhóm ................................................................................... 61 Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ tế bào lục giác trước và sau phẫu thuật ở 2 nhóm ........... 62 Biểu đồ 3.13: Biến đổi tỷ lệ tế bào lục giác thay đổi sau phẫu thuật giữa 2 nhóm ................................................................................................................ 63 Biểu đồ 3.14: Chiều dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật. .......... 64 Biểu đồ 3.15: Biến đổi bề dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm. .................................................................................................... 65 . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sự giảm tế bào nội mô theo tuổi ....................................................... 5 Hình 1.2: Tương quan giữa kích thước và số lượng tế bào nội mô theo tuổi ..................................................................................................................... 6 Hình 1.3: Cấu trúc vi thể và các vi nhung mao của tế bào nội mô giác mạc. ................................................................................................................... 7 Hình 1.4: Tế bào nội mô giác mạc qua KHV phản gương và KHV điện tử ........................................................................................................................ 8 Hình 1.5: Bơm nội mô giác mạc ..................................................................... 10 Hình 1.6: Sự ảnh hưởng của AGEs gây hiện tượng apoptosis ở tế bào nội mô giác mạc. ................................................................................................... 13 Hình 1.7: Tăng đường huyết làm giảm hoạt đồng của bơm Na K ATPase và dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mô gây mất bù. .............................. 14 Hình 1.8: Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp soi phản chiếu ...................... 20 Hình 1.9: Nguyên lý hoạt động của KHVPG.................................................. 21 Hình 1.10: Nguyên lý chụp ảnh nội mô giác mạc của máy CEM 530 ........... 22 Hình 1.11: 16 hình nội mô giác mạc được chụp bằng CEM 530 ................... 23 Hình 1.12: Các bước phân tích hình ảnh nội mô giác mạc bằng máy CEM 530 ......................................................................................................... 23 Hình 1.13: Nguyên lý kính hiển vi quét đồng tiêu cự ..................................... 25 Hình 1.14: Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm ................................................ 26 Hình 1.15: Màu sắc nhân từ độ 1 đến độ 5 ..................................................... 29 Hình 1.16: Kĩ thuật chop ngang ...................................................................... 30 Hình 1.17: Kĩ thuật chop đứng ........................................................................ 30 . x. Hình 2.1: Hộp kính thử ................................................................................... 37 Hình 2.2: Máy siêu âm AB ............................................................................. 37 Hình 2.3: Máy đếm tế bào nội mô CEM 530-Nidek....................................... 38 Hình 2.4: Bộ đèn và máy mổ phaco ................................................................ 38 Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân để chụp ............................................................... 40 Hình 2.6: khung báo định thị trên màn hình CEM 530 .................................. 41 Hình 2.7: Chụp bằng chế độ multi shot và các phân tích để ra kết quả .......... 41 Hình 2.8: Hình ảnh nội mô giác mạc với các thông số CD, CV, HEX, CCT ................................................................................................................. 46 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của WHO (2010), trong các nguyên nhân gây mù trên thế giới,số người bị đục thủy tinh thể khoảng 20 triệu, chiếm 51% nguyên nhân [56]. Tuy nhiên, phẫu thuật đã góp phần rất lớn để điều trị bệnh đục thủy tinh thể. và đặc biệt phẫu thuật phaco đã chứng minh đây là phương pháp hiệu quả và trở nên phổ biến hiện nay [33]. Phẫu thuật phaco đã chứng minh được ưu điểm của mình so với các phương pháp phẫu thuật trước đó như vết mổ nhỏ, không chích tê, ít loạn thị, phục hồi nhanh [21]. Đa số các bệnh nhân đều có thị lực phục hồi tốt [14]. Tuy nhiên, phẫu thuật phaco có khả năng sinh nhiệt nên sẽ có nguy cơ làm bỏng các tổ chức lân cận đặc biệt là nội mô giác mạc [18], [53]. Theo Werblin (1993), tỉ lệ mất tế bào nội mô sau mổ phaco là khoảng 9% [55]. Tế bào nội mô có thể tổn thương do các yếu tố như độ cứng nhân, thời gian phaco, năng lượng phaco, và kính nội nhãn [27]. Nội mô là lớp tế bào sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch. Nội mô có vai trò đặc biệt quan trọng giúp giác mạc được trong suốt qua hoạt động của hệ thống bơm nội mô [5]. Ngày nay, sự hiểu biết về bệnh học rối loạn chức năng tế bào nội mô giác mạc đã rõ ràng hơn [13]. Đặc biệt tình trạng gia tăng đường huyết ảnh hưởng đến các cơ chế sửa chữa của nội mô đã được nghiên cứu. Tăng đường huyết làm gia tăng hoạt động của men aldose reductase, kích hoạt metalloproteinase (MMP), và sự hình thành các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) [94]. Bằng chứng cho thấy rằng sự hạn chế của men aldose reductase làm giảm các thay đổi về mặt hình thái ở nội mô giác mạc. Tăng MMP làm tổn . . thương màng đáy và giảm sự di cư tế bào, dẫn đến sự phục hồi kém [43]. Hơn thế nữa, sự tích lũy của AGEs có thể dẫn đến sự bám dính kém của tế bào [35]. Do vậy, mất tế bào nội mô sau mổ phaco trên bệnh nhân đái tháo đường có thể nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân bình thường. Để đánh giá tình trạng nội mô giác mạc, bề dày giác mạc và hình thái tế bào nội mô là 2 yếu tố lâm sàng quan trọng. Bề dày giác mạc (CCT) là một chỉ báo đánh giá về chức năng sinh lý cho tế bào nội mô giác mạc, được dùng trong các bệnh lý giác mạc chóp, bệnh thoái hóa Fuch, hay glaucoma [19]. Hình thái nội mô giác mạc như mật độ nội mô (CD), hệ số biến thiên tế bào (CV), tỉ lệ tế bào lục giác (HEX) là các chỉ báo cho sự biến đổi chức năng nội mô giác mạc. Sự bất thường trong hình thái nội mô giác mạc kết hợp với tăng CCT là một chỉ báo của mất chức năng tế bào nội mô, dẫn đến mất cân bằng dịch, phù nhu mô, mất sự trong suốt, dẫn đến mất chức năng thị giác [37]. Do vậy, việc đánh giá tế bào nội mô trước mổ và sau mổ thủy tinh thể rất quan trọng trong chỉ định và tiên lượng kết quả (khả năng phục hồi và chất lượng thị giác sau phẫu thuật), không chỉ cho bệnh nhân không có mà càng quan trọng hơn khi có đái tháo đường. Từ các vấn đề nêu trên, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân có và không có đái tháo đƣờng”. Những luận cứ khoa học rút ra từ nghiên cứu này sẽ giúp cho thầy thuốc thực hiện phẫu thuật nhũ tương hóa đục thủy tinh thể có những lưu ý cần thiết khi phẫu thuật cho người bệnh đái tháo đường (trước, trong,và sau mổ), cũng như tư vấn điều trị cẩn thận tránh những vấn đề pháp lý về sau. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân có và không có đái tháo đường. Mục tiêu chuyên biệt 1. Mô tả cấu trúc giác mạc, đặc điểm tế bào nội mô giác mạc trước và sau mổ ở nhóm BN ĐTĐ và không ĐTĐ. 2. Phân tích thống kê sự khác biệt của sự thay đổi cấu trúc giác mạc (bề dầy giác mạc), đặc điểm tế bào nội mô giác mạc (số lượng, hình dạng…) ở BN ĐTĐ và không ĐTĐ. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và sinh lý nội mô giác mạc 1.1.1. Giải phẫu nội mô giác mạc Tế bào giác mạc ở người gồm 5 lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong là: Biểu mô, màng Bowman, Nhu mô, Màng Descemet, và nội mô. Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch. Nội mô có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô. Tế bào nội mô không tái sinh. Khi sinh ra, nội mô giác mạc ở người là một lớp tế bào đơn hình lục giác lên tới 500.000 tế bào, với một mật độ cao khoảng 7.500 tế bào/mm2. Trong suốt cuộc đời, số lượng tế bào nội mô giảm dần (Hình 1.1) [89], [61]. Mật độ tế bào nội mô giác mạc suy giảm nhanh chóng trong năm đầu tiên của cuộc đời [77], [60]. Sau đó mật độ tế bào nội mô tiếp tục giảm với tốc độ ít hơn cho đến giữa những năm hai mươi tuổi, và sau đó giảm dần vào tuổi già [48], [113]. Người ta ước tính rằng trong độ tuổi từ 20 đến 80, tỉ lệ giảm mật độ tế bào nội mô giác mạc trung bình là 0,52% mỗi năm. . . Hình 1.1: Sự giảm tế bào nội mô theo tuổi Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110] Ở người trưởng thành, số lượng tế bào nội mô khoảng 3000 tế bào/mm2. Khi tế bào nội mô bị mất, tế bào nội mô sẽ không tái sinh, mà các tế bào lân cận sẽ phình to và di cư đến vùng bị mất. Khi số lượng tế bào nội mô còn khoảng 500 tế bào/mm2 thì sẽ dẫn đến loạn dưỡng nội mô giác mạc. Số lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi, đồng thời kích thước tế bào nội mô sẽ phình to ra từ kích thước ban đầu khoảng 18m-20m tăng lên khoảng 40m hoặc hơn. . . Hình 1.2: Tương quan giữa kích thước và số lượng tế bào nội mô theo tuổi Nguồn: J Zavala: Corneal Endothellium: Developmental Strategies for Regenaration (2013) [116] Tế bào nội mô điển hình của người được đo với các kích thước 5 m chiều dày, khoảng từ 18m đến 20m chiều rộng, và đường kính của nhân là 7m. Bề mặt phía sau nội mô được bao phủ bởi một số lượng vi nhung mao biến đổi có hướng vào tiền phòng và có kích thước khoảng từ 0,5m đến 0,6m. Các lông mao ngắn, có kích thước từ 2m đến 7m từ một cặp nhân trung tâm trong tế bào chất phía sau, có thể hiện diện trên một số tế bào, đặc biệt hướng về phía ngoại vi giác mạc [70]. . . Hình 1.3: Cấu trúc vi thể và các vi nhung mao của tế bào nội mô giác mạc. Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110] Hình ảnh qua kính hiển vi điện tử đã cho thấy các tế bào được cách nhau bởi một khoảng cách khoảng 30m, và giảm xuống còn 3m tại vị trí liên kết phía tiền phòng [88]. Các mối nối chặt tham gia liên kết các tế bào với nhau ở một phần ba đỉnh của tế bào, nhưng không có các liên kết cầu nối. Khi các tế bào nội mô được nhìn từ mặt sau nó có một mô hình lục giác tổng thể với các bờ nếp gấp rõ ràng, nhưng bề mặt mô học song song cho thấy rằng có sự trải rộng và không có quy tắc trong sự đan vào nhau giữa các tế bào [99]. màng ngoài tế bào của mỗi tế bào tiếp xúc trực tiếp với màng Descemet tuy nhiên, vì không có sự hiện diện của các liên kết chặt chẽ giữa chúng, các tế bào nội mô dễ bị tách ra khỏi màng Descemet bởi các chấn thương cơ học. . . Hình 1.4: Tế bào nội mô giác mạc qua KHV phản gương và KHV điện tử Nguồn: SJ Tuft – The Corneal Endothelium (1990) [110] Tế bào chất của tế bào nội mô rất giàu bào quan, được cho là giúp các vận chuyển tích cực và tổng hợp protein, với số lượng lớn ty thể, cả mạng lưới nội chất thô và mịn, và một bộ máy Golgi quanh hạt nhân được phát triển tốt. Các túi ẩm bào truyền từ màng tế bào sau được giải phóng vào không gian tế bào bên hoặc qua màng tế bào trước. Sự hình thành của chúng phụ thuộc vào nhiệt độ và có lẽ liên quan đến hoạt động vận chuyển tích cực của nước và các chất chuyển hóa. Các hạt sắc tố đôi khi được nhìn thấy trong tế bào chất của các tế bào nội mô giác mạc và chúng có lẽ bắt nguồn từ melanin thực bào- những tế bào được phân tán từ nhu mô mống mắt hoặc biểu mô sắc tố [81]. Một vòng tròn chu vi của các sợi actin nằm tại vùng đỉnh các mối nối có thể tạo điều kiện di chuyển tế bào để che các khiếm khuyết nội mô sau khi bị thương. Và có một ma trận glycoprotein ngoại bào có chứa các protein như . . fbronectin và laminin [75]. Chất hoạt hóa Plasminogen có đã được phát hiện trong tế bào chất khi nuôi cấy tế bào nội mô loài bò sau chấn thương. Điều này có thể mang chức năng trong hệ thống giúp duy trì lưu thông thủy dịch bằng cách hòa tan cục máu đông gây đe dọa chức năng nội mô [67]. 1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc 1.1.2.1. Hoạt động của bơm nội mô Lớp nội mô được duy trì ở trạng thái tương đối bị khử (hàm lượng nước là 78%) bởi hoạt động của các tế bào nội mô [72]. Sự mất nước này được thông qua thông trung gian bởi quá trình thấm theo gradient thẩm thấu khi chất lỏng từ nội mô giác mạc có tính nhược trương xuống đến thủy dịch với mức ưu trương tương đối. Sự di chuyển này mang tính thụ động không cần năng lượng nhưng được thúc đẩy bởi các quá trình vận chuyển ion đòi hỏi năng lượng để tạo sự chênh lệch thẩm thấu. Hai hệ thống kênh quan trọng nhất hệ thống vận chuyển ion là Na KaATPase và con đường carbonic anhydrase nội bào. Hoạt động trong cả hai con đường tạo ra một dòng ròng của các ion từ nhu mô đến thủy dịch. Phần rào cản của nội mô độc đáo ở chỗ nó có thể thấm ở một mức độ nào đó, cho phép dòng ion cần thiết để thiết lập một sự chênh lệch thẩm thấu [111]. . 0. Hình 1.5: Bơm nội mô giác mạc Nguồn Waring GO, Bourne WM, Edelhauser HF, et al: The corneal endothelium. Normal and pathologic structure and function. Ophthalmology 89:546, 1982 [54]. 1.1.2.2. Sự khử nước của giác mạc [50] Ngoài các yếu tố vật lý, độ trong của giác mạc phụ thuộc vào tình trạng khử nước của nó. Một giác mạc rõ ràng và trong suốt phải tương đối mỏng và mất nước. Nhu mô giác mạc của hầu hết các động vật có xương sống, bao gồm cả con người, phù lên nếu được đặt trong dung dịch nước vì độ thẩm thấu của glycosaminoglycans trong nhu mô hút chất lỏng vào nhu mô. Bởi vì giác mạc chỉ phình ra ở trục trước sau, độ dày giác mạc và sự khử nước có liên quan tuyến tính. Mối quan hệ tuyến tính này cho phép đo độ khử nước của giác mạc bằng cách đo độ dày giác mạc. Duy trì độ mất nước ảnh hưởng do năm yếu tố sau: áp lực phù nhu mô (SP), hảng rào biểu mô và nội mô, bơm .