Tài liệu đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng bằng as oct sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh sớm điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THẢNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN HÁO TOÀN CHINH ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG BẰNG AS-OCT SAU PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH SỚM ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ANH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Háo Toàn Chinh . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................................................... 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................................. 1 1.1 Giải phẫu học ..................................................................................................................... 1 1.1.1 Giải phẫu học góc tiền phòng..................................................................................... 1 1.1.2 Giải phẫu học thể thủy tinh ........................................................................................ 2 1.1.3 Mối liên hệ giữa góc tiền phòng và thể thủy tinh....................................................... 2 1.1.4 Một số kĩ thuật đánh giá góc tiền phòng .................................................................... 3 . ................................................................................................................ 6 1.2 Pentacam 1.3 Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy- UBM) ................................................. 6 1.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT) ................................................ 7 1.4.1 Lịch sử phát triển của AS-OCT.................................................................................. 7 1.4.2 Nguyên lí hoạt động của máy AS- OCT .................................................................... 8 1.4.3 Ứng dụng AS- OCT trên lâm sàng ............................................................................. 9 1.4.4 Các chỉ số trên AS-OCT: ........................................................................................... 9 1.5 Các hình thái glôcôm: ...................................................................................................... 11 1.6 Glôcôm nguyên phát góc đóng ........................................................................................ 12 1.6.1 Các yếu tố nguy cơ ................................................................................................... 12 1.6.2 Phân loại glôcôm góc đóng ...................................................................................... 13 1.6.3 Nguyên nhân gây bệnh góc đóng ............................................................................. 14 1.6.4 Các phương pháp điều trị bệnh góc đóng................................................................. 16 Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................................................ 19 1.7 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 21 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có phân tích........................................ 21 2.2 Các biến số nghiên cứu .................................................................................................... 22 2.3 Quy trình nghiên cứu: ...................................................................................................... 27 2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ........................................................................... 28 2.5 Y đức trong đề tài............................................................................................................. 28 Chương 3 : KẾT QUẢ ............................................................................................................. 29 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................................. 29 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật: .................................................................... 29 . 3.1.2 Thị lực, nhãn áp trước phẫu thuật ............................................................................ 30 3.1.3 Soi góc tiền phòng của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật ....................................... 31 3.1.4 Đặc điểm giải phẫu góc tiền phòng trên AS-OCT trước phẫu thuật ........................ 33 3.1.5 Độ phù hợp giữa soi góc tiền phòng và AS-OCT .................................................... 35 3.2 Kết quả điều trị ................................................................................................................. 36 3.2.1 Thị lực ...................................................................................................................... 36 3.2.2 Nhãn áp .................................................................................................................... 39 3.3 Soi góc tiền phòng............................................................................................................ 42 3.4 Độ sâu tiền phòng trên AS-OCT ...................................................................................... 44 3.5 Số đo các góc phần tư trên AS-OCT ................................................................................ 45 3.6 Các chỉ số AOD750, TISA750 trên AS-OCT .................................................................. 46 3.7 Độ cong mống mắt ........................................................................................................... 49 3.8 Độ phồng thể thủy tinh..................................................................................................... 50 3.9 Đường kính đồng tử ......................................................................................................... 51 3.10 Tương quan ...................................................................................................................... 51 Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................................... 54 4.1 Đặc điểm nhân chủng học và đặc điểm bệnh trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ....... 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng trước và sau phẫu thuật ..................................................................... 55 4.2.1 Thị lực ...................................................................................................................... 55 4.2.2 Nhãn áp .................................................................................................................... 56 4.2.3 Soi góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật ............................................................. 58 4.2.4 Cấu trúc tiền phòng khảo sát bằng AS-OCT trước và sau phẫu thuật...................... 61 4.3 Tương quan giữa cấu trúc tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật .................................... 68 KẾT LUẬN ...................................................................................................................................... 70 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………………………………..…70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAC : Acute angle closure – Góc đóng cấp ACA : Anterior chamber angle – Góc tiền phòng ACD : Anterior chamber depth- Độ sâu tiền phòng AOD : Angle opening distance – Khoảng cách mở góc ARA : Angle recess area – Diện tích hõm góc AS-OCT : Anterior segment optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước IC : Iris curvature – Độ cong mống mắt LPI : Laser peripheral iridotomy – Laser cắt mống chu biên LV : Lens vault – Độ phồng thể thủy tinh OAG : Open glaucoma – Glôcôm góc mở OCT : Optical coherence tomography- Chụp cắt lớp cố kết quang học PAC : Primary angle closure – Góc đóng nguyên phát PACG : Primary angle closure glaucoma - Glôcôm góc đóng nguyên phát PT : Phẫu thuật TISA : Trabecular iris space area - Diện tích góc mống mắt- vùng bè TpHCM : Thành phố Hồ Chí Minh UBM : Ultrasound biomicroscopy – Siêu âm sinh hiển vi . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .................................................. 29 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .......................... 30 Bảng 3.3 Thị lực trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ...................................... 30 Bảng 3.4 Nhãn áp trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .................................... 31 Bảng 3.5 Phân độ Shaffer của góc tiền phòng trước phẫu thuật .......................... 32 Bảng 3.6 Số lượng góc phần tư đóng ở vị trí nguyên phát của mẫu nghiên cứu . 32 Bảng 3.7 Số lượng góc phần tư còn mở khi soi góc có ấn lên giác mạc ............. 32 Bảng 3.8 Đặc điểm phần trước nhãn cầu trên AS-OCT ...................................... 33 Bảng 3.9 Các số đo ACA trên AS-OCT .............................................................. 33 Bảng 3.10 Các chỉ số AOD750, TISA750 trên AS-OCT .................................... 35 Bảng 3.11 Độ phù hợp giữa soi góc và AS-OCT................................................. 35 Bảng 3.12 Thị lực của tất cả mắt trong nghiên cứu .............................................. 36 Bảng 3.13 Phân loại thị lực sau PT ...................................................................... 36 Bảng 3.14 Nhãn áp sau PT ................................................................................... 39 Bảng 3.15 Thuốc hạ nhãn áp trước và sau PT ...................................................... 39 Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đơn biến của mức độ hạ nhãn áp ............................ 41 Bảng 3.17 Góc tiền phòng ở vị trí nguyên phát sau phẫu thuật ........................... 42 Bảng 3.18 Số lượng góc phần tư đóng ở vị trí nguyên phát trước và sau PT ...... 42 Bảng 3.19 So sánh độ mở góc ở vị trí nguyên phát trước và sau phẫu thuật ....... 43 Bảng 3.20 Độ sâu tiền phòng trước và sau PT ...................................................... 44 Bảng 3.21 Các chỉ số ACA trước và sau PT trên AS-OCT ................................. 45 Bảng 3.22 Các chỉ số AOD750 trước và sau PT trên AS-OCT ........................... 47 . Bảng 3.23 Các chỉ số TISA750 trước và sau PT trên AS-OCT ........................... 48 Bảng 3.24 Độ cong mống mắt trước và sau PT .................................................... 49 Bảng 3.25 Độ phồng thể thủy tinh trước và sau PT ............................................. 50 Bảng 3.26 Đặc điểm đồng tử trước và sau PT ..................................................... 51 Bảng 3.27 Tương quan giữa cấu trúc góc tiền phòng và nhãn áp sau PT ............. 52 Bảng 4.1 Đối chiếu nhãn áp trước và sau phẫu thuật với các nghiên cứu khác.... 57 Bảng 4.2 So sánh số lượng thuốc hạ nhãn áp nhỏ trước và sau PT với các nghiên cứu khác ...................................................................... 58 Bảng 4.3 Đối chiếu kết quả ACA với cá nghiên cứu khác .................................. 65 Bảng 4.4 Đối chiếu chỉ số AOD750 trước và sau PT với các nghiên cứu khác .. 67 Bảng 4.5 Đối chiếu chỉ số TISA750 trước và sau PT với các nghiên cứu khác .. 68 . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân tán thị lực của tất cả mắt trước và sau PT.................................... 38 Biểu đồ 3.2 Phân tán nhãn áp trước và sau PT ........................................................ 40 Biểu đồ 3.3 Đường cong Kaplan-Meier của nhãn áp sau PT ở nhóm AAC & PAC 41 Biểu đồ 3.4 Số lượng các góc phần tư đóng trên soi góc ở mẫu nghiên cứu thay đổi sau PT ...................................................................................................... 43 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi của độ sâu tiền phòng sau PT ............................................ 44 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi số đo góc tiền phòng sau PT của tất cả mắt ...................... 46 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi AOD750 của tất cả mắt sau PT ......................................... 47 Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi TISA750 của tất cả mắt sau PT ......................................... 49 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi độ cong mống mắt sau PT ................................................. 50 Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi độ phồng thể thủy tinh sau phẫu thuật ............................ 51 Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa ACA sau PT và nhãn áp sau PT 6 tháng ................ 50 Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa TISA750 sau PT và nhãn áp sau PT 6 tháng .......... 51 Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa AOD750 sau PT và nhãn áp sau PT 6 tháng .......... 51 . DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1 Góc tiền phòng và các cấu trúc liên quan ............................................... 1 Hình 1. 2 Hình soi góc tiền phòng .......................................................................... 2 Hình 1. 3 Sự thay đổ đường kính ngang và trước sau của thể thủy tinh ................. 3 Hình 1. 4 Phân độ soi góc tiền phòng Shaffer ........................................................ 5 Hình 1. 5 Đo thời gian echo trễ của ánh sáng ......................................................... 9 Hình 1. 6 Mô tả các thông số trên AS-OCT.......................................................... 10 Hình 1. 7 Hình AS-OCT toàn bộ tiền phòng ........................................................ 11 Hình 1. 8 Ba cơ chế của glôcôm góc đóng. .......................................................... 16 Hình 2.1 Góc đóng trên AS-OCT ......................................................................... 31 . ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh glôcôm được coi là nguyên nhân gây mù không phục hồi và tỉ lệ người mắc bệnh tăng dần. So với 20 triệu người bệnh glôcôm góc đóng hiện nay, con số này sẽ tăng lên 34 triệu người năm 2040; trong đó có 5,3 triệu người bị mù [8],[81]. Tần suất bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) cao nhất ở người có nguồn gốc Đông Á [81], [23]. Mù lòa trở thành một gánh nặng cho gia đình và xã hội [29]. Hầu hết bệnh nhân glôcôm đều không bị mù ngay nhưng việc giảm thị lực do giới hạn thị trường chu biên làm cản trở chất lượng sống [86]. Bệnh glôcôm có hai phân nhóm chính góc mở và góc đóng; khác nhau ở vùng bè vị trí góc tiền phòng mở hay đóng. Mặc dù glôcôm góc mở phổ biến hơn nhưng glôcôm góc đóng nguyên phát thường nặng hơn và có khuynh hướng gây mù hơn nếu không điều trị kịp thời. Trong glôcôm góc đóng nguyên phát đường thoát lưu thủy dịch bị tắt dẫn đến tăng nhãn áp gây tổn thương đầu thần kinh thị,cuối cùng là mù vĩnh viễn. Việc can thiệp sớm và hiệu quả rất quan trọng trong điều trị glôcôm góc đóng. Giai đoạn sớm, góc đóng nguyên phát đi kèm với tăng nhãn áp nhưng không gây mất thị lực. Điều trị chuẩn trong giai đoạn này là mở mống chu biên bằng laser (Laser peripheral iridotomy – LPI) làm mở góc tiền phòng và điều trị thuốc làm hạ nhãn áp [68]. Nếu bệnh vẫn không kiểm soát thì phẫu thuật được chỉ định tiếp theo là cắt bè củng mạc (CBCM); có thể để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng [63]. Các phương pháp kể trên được sử dụng phổ biến ở Việt Nam, có hiệu quả hạ nhãn áp ban đầu nhưng về lâu dài vẫn còn nhiều hạn chế vì không làm thay đổi cấu trúc tiền phòng đáng kể. Trong khi đó, phẫu thuật lấy thể thủy tinh được cho thấy hiệu quả trong việc hồi phục cấu trúc tiền phòng, ngăn chặn diễn tiến đến glôcôm góc đóng mạn và là 1 biện pháp thay thế trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát [31],[54],[56],[88]. Gần đây, thể thủy tinh được cho là liên quan trực tiếp đến cấu trúc tiền phòng. Sự phồng lên của thể thủy tinh do tuổi già hoặc vị trí ra trước của thể thủy tinh đóng vai trò chính trong cơ chế góc đóng nguyên phát, làm hẹp góc bằng cách . đẩy mống mắt chu biên về phía trước, hiện tượng này càng tăng khi có đục thể thủy tinh kèm theo và tăng khoảng tiếp xúc thể thủy tinh – mống mắt gây cản trở lưu thông thủy dịch dẫn đến nghẽn đồng tử, khi đó phẫu thuật lấy thể thủy tinh được tiến hành [47],[58],[59].Tuy nhiên, tính hiệu quả và an toàn của lấy thể thủy tinh ở những bệnh glôcôm góc đóng chưa có đục thể thủy tinh vẫn còn chưa đánh giá đầy đủ [30]. Nếu lấy thể thủy tinh sớm có thể kiểm soát được bệnh glôcôm, việc sử dụng thuốc và phẫu thuật glôcôm sẽ giảm. Hơn nữa, việc lấy thể thủy tinh có thể duy trì thị lực và cải thiện chất lượng sống do điều chỉnh tật viễn thị thường gặp ở bệnh nhân glôcôm góc đóng [75]. Cân nhắc việc lấy thể thủy tinh sớm trong glôcôm góc đóng là những nguy cơ biến chứng của phẫu thuật nội nhãn. Trên thế giới đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị lấy thể thủy tinh sớm trong các trường hợp góc đóng nguyên phát và glôcôm góc đóng giai đoạn sớm so với điều trị chuẩn là mở mống mắt chu biên bằng laser cho thấy lấy thể thủy tinh sớm kiểm soát nhãn áp tốt hơn và mở rộng lại góc tiền phòng hơn, ngăn chặn diễn tới tổn thương đầu thần kinh thị[19],[47],[67],[58],[38],[89],[78], thậm chí trên mắt đã mở mống chu biên bằng laser[63]. Bên cạnh đó, chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước(AS-OCT) được sử dụng để đánh giá các thông số tiền phòng 1 cách khách quan so với soi góc tiền phòng trên lâm sàng mang tính chủ quan. Nhiều kết quả nghiên cứu đã thể hiện đầy đủ thông số tiền phòng trên những mắt bình thường sau mổ đục thể thủy tinh[62],[44],[20]. Ngoài ra còn các máy khảo sát khách quan góc tiền phòng như: siêu âm sinh hiển vi (UBM), Scheimpflug, Scan Peripherial Anterior Chamber Depth Analayer (SPAC) ít được dùng vì có thể gây khó chịu cho bệnh nhân, độ phân giải không cao, khó sử dụng. AS-OCT thực hiện nhanh chóng, không xâm lấn, độ phân giải cao nên chúng tôi sẽ dùng phương pháp này thực hiện nghiên cứu liên quan trực tiếp đến cơ chế bệnh sinh góc đóng và mục đích của phẫu thuật trên, thêm nữa, ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào như thế, do đó chúng tôi sẽ dùng AS-OCT thực hiện nghiên cứu đánh giá cấu trúc tiền phòng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh sớm trong điều trị góc đóng nguyên phát. . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá sự thay đổi cấu trúc và chức năng tiền phòng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh sớm trong điều trị góc đóng nguyên phát Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm của góc tiền phòng ở bệnh nhân góc đóng nguyên phát và sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh sớm. 2. Đánh giá sự thay đổi chức năng góc tiền phòng sau phẫu thuật. 3. Khảo sát mối tương quan giữa cấu trúc tiền phòng và nhãn áp. . Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học 1.1.1 Giải phẫu học góc tiền phòng Tiền phòng là buồng chứa thủy dịch, giới hạn trước bởi mặt sau giác mạc và phía sau bởi mặt trước mống mắt. Trên mặt phẳng cắt ngang, tiền phòng có dạng bầu dục. Thủy dịch trong suốt, có tỷ trọng 1.0034- 1.0036, chỉ số khúc xạ 1.3336, khoảng 80% thủy dịch thoát ra góc tiền phòng [4]. Góc tiền phòng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt, nơi tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc và màng Descemet được thay thế bằng mạng lưới bè giác củng mạc. Như vậy, góc tiền phòng được cấu tạo bởi hai thành phần trước, sau và một đỉnh [4], [41]: Thành trước thuộc giác mạc, gồm đường Schwalbe, cựa củng mạc, vùng bè (ống Schlemm nằm trong vùng bè). Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn song đầu tiên của mống mắt gắn vào thể mi (chân mống). Góc đóng là do gợn song đầu tiên này gắn vào thành trước của góc. Đỉnh góc: là phần cơ thể mi trước khi chân mống dính vào. Giác mạc Bè giác củng mạc Ống Schlemm Mống mắt Thủy tinh thể Thể mi Hình 1.1 Góc tiền phòng và các cấu trúc liên quan Nguồn: SEAGiG, 2012 [90] . Lưới bè không sắc tố Lưới bè có sắc tố Đường Schwalbe Cựa củng mạc Dải thể mi Hình 1.2 Hình soi góc tiền phòng Nguồn:SEAGiG, 2012 [90] 1.1.2 Giải phẫu học thể thủy tinh Thể thủy tinh là một cấu trúc trong suốt, không mạch máu, thần kinh hay mô liên kết. Thể thủy tinh có cấu tạo hai mặt hơi dẹt, không đối xứng, mặt sau lồi hơn mặt trước, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, mặt sau 6mm. Thể thủy tinh nằm ở phần trước của mắt, ngay diện đồng tử, được treo bởi dây chằng Zinn vào thể mi và áp sát vào mặt biểu mô mống mắt. Xích đạo của thủy tinh thể chỉ cách thể mi một khoảng trống 0.5mm. Phía trước thể thủy tinh là thủy dịch, phía sau là màng trước pha lê thể [5]. 1.1.3 Mối liên hệ giữa góc tiền phòng và thể thủy tinh Thể thủy tinh là cấu trúc duy nhất của nhãn cầu tiếp tục tăng trưởng kích thước trong suốt quá trình phát triển của con người. Sự phát triển theo trục quang học làm cho mặt trước của nó tiến gần đến giác mạc và sự phát triển theo xích đạo làm chùng dây chằng Zinn, khiến cho phức hợp mống mắt- thể thủy tinh tiến ra trước. Cả hai yếu tố này làm hẹp góc tiền phòng từ từ và giảm thể tích tiền phòng theo tuổi. Trên mắt góc đóng nguyên phát, tiền phòng hẹp hơn người bình thường (2.8mm) và phụ nữ có tiền phòng hẹp hơn nam giới [40]. Sự tăng kích thước của thể thủy tinh do tuổi già hoặc vị trí ra trước của thể thủy tinh đóng vai trò chính trong . cơ chế glôcôm góc đóng nguyên phát bằng cách làm hẹp góc bằng cách đẩy mống mắt chu biên về phía trước và hiện tượng này càng tăng khi có đục thể thủy tinh kèm theo. Bên cạnh đó, độ phồng của thể thủy tinh (lens vault) được cho là có vai trò lớn hơn kích thước và vị trí ra trước của thể thủy tinh trong cơ chế bệnh sinh góc đóng, gây nghẽn đồng tử trong góc đóng cấp [52]. Một vài nghiên cứu nhận thấy thể thủy tinh nặng khoảng 205mg ở người 20 tuổi và 285mg ở người 80 tuổi, tức là tang gần 40%. Bề dày thể thủy tinh lúc mới sinh khoảng 4mm thì đạt khoảng 4.8mm khi 65 tuổi, tăng khoảng 20% [15],[50]. Hình 1.3 Sự thay đổ đường kính ngang và trước sau của thể thủy tinh Nguồn: K. J. Al-Ghoul, 2001 [15] 1.1.4 Một số kĩ thuật đánh giá góc tiền phòng Đánh giá độ sâu góc tiền phòng (ACD) cung cấp nhiều thông tin trên những lĩnh vực khác nhau trong ngành nhãn khoa. Đầu tiên, độ sâu tiền phòng cung cấp thông tin cho việc tính toán công thức kính nội nhãn IOLs [37]. Thứ hai, trong phẫu thuật đặt IOLs trên mắt còn thể thủy tinh (phakic IOL) đòi hỏi độ chính xác của đánh giá độ sâu tiền phòng cho cả kế hoạch phẫu thuật và công suất kính nội nhãn [26]. Thứ ba, độ sâu tiền phòng trở thành mục tiêu trong hầu hết các nghiên cứu và là công cụ để tầm soát glôcôm góc đóng nguyên phát [24]. . Phương pháp Van Herick Kĩ thuật được mô tả lần đầu bởi Van Herick (1969), cho phép đánh giá nhanh chóng và không xâm lấn góc tiền phòng bằng đèn khe [85]. Phương pháp Smith Đánh giá độ sâu góc tiền phòng nhanh nhưng ít chính xác [76] Soi góc tiền phòng (Gonioscopy) Hiện nay soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá góc tiền phòng. Kĩ thuật này được mô tả lần đầu bởi Trantas năm 1800 và được chỉnh sửa bởi Koeppe và Barkan. Ngày nay, soi góc gián tiếp được áp dụng nhiều hơn soi trực tiếp vì bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng đèn khe ở những độ phóng đại khác nhau và không có sai số do loạn thị. Các thành phần của góc có thể được quan sát khi soi góc [79],[21]: Chân mống: nếu không có mạng bè chân mống, bờ của mống mắt sẽ là một đường dài chạy tròn, hơi lượn song khá rõ. Dải thể mi: do cơ thể mi tạo thành, nhẵn,màu hơi xám giới hạn với chân mống không rõ rệt, nhưng giới hạn với củng mạc khá rõ. Chân mống thường bám trực tiếp vào phía sau dải thể mi đến cựa củng mạc. Nếu mống mắt bám trực tiếp vào cựa củng mạc thì khó quan sát dải thể mi. Mạng lưới bè mống mắt: ở chân mống có tổ chức mống nhô lên ở dải thể mi hoặc mảng bè giác củng mạc, hoặc các thớ mống bắt cầu qua góc. Cựa củng mạc:là mốc giải phẫu quan trọng của góc tiền phòng, có hình vành khuyên, trắng, đại diện cho chỗ bám thể mi vào củng mạc. Phía trước là mạng lưới bè, phía sau là đường thoát màng bồ đào củng mạc. Cựa củng mạc là mốc chính trong việc mô tả giải phẫu góc tiền phòng. Mạng lưới bè củng mạc: là một dải màu xám kéo dài từ cựa củng mạc đến đường Schwalbe. Kích thước trung bình từ trước ra sau của lưới bè là 0.8mm. Sắc tố thường tập trung vào mạng bè sau và dễ quan sát. Ranh giới giữa mạng bè giữa và mạng bè sau là vị trí tốt nhất để tạo hình vùng bè. . Có hai cách soi góc: Soi góc trực tiếp với kính Koeppe 50D hoặc kính Swan Jacok, kính Barkan với ưu điểm quan sát trực diện tất cả thành phần của góc tiền phòng và có thể so sánh vùng bị lùi góc. Hạn chế của kính Koeppe là cần có thiết bị hỗ trợ nên khá bất tiện khi soi. Soi góc gián tiếp trên sinh hiển vi với kính 3 gương Goldmann, Posner 4 gương, Zeiss 4 gương hoặc Susman 4 gương. Được đa số các nhà lâm sang sử dụng do nhanh chóng, thuận lợi, có thể tang độ phóng đại khi cần. Hình 1.4 Phân độ soi góc tiền phòng Shaffer Nguồn:SEAGiG, 2012 [90] Phân độ theo Shaffer được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [2]: Phân độ Độ mở góc Góc 0 Đóng 0 1 Rất hẹp 2 Cấu trúc thấy được Khả năng đóng góc Không thấy Đóng < 10 Schwalbe Rất có thể đóng Hẹp 10-20 Thấy chi tiết dải bè, không thấy cựa và dải thể mi Có thể đóng góc 3 Mở 20-35 Thấy chi tiết đến cựa, không thấy dải thể mi Không có 4 Mở rộng 35-45 Thấy toàn bộ đến dải thể mi Không có . Những yếu tố khách quan làm sai lệch kết quả soi góc: Kính soi: Kính đáy rộng như Goldmann, việc đặt kính lên giác mạc tạo một lực ấn trên vùng Schwalbe dẫn đến làm hẹp góc dưới vùng ấn, đồng thời mở góc đối diện nên phân độ góc sẽ không còn chính xác. Mặt khác, góc có thể mở tạm thời khi kính soi không đặt ngay trung tâm giác mạc. Sự ấn giác mạc khu trú có thể gây ra sự chuyển dời của thủy dịch qua vùng đối diện và làm rộng góc bên dưới. Tương tự, đối với kính soi có đáy nhỏ như Zeiss, khó giữ kính ngay trung tâm giác mạc và đôi khi vô ý có thể đè ấn làm biến dạng hình ảnh, hoặc mở rộng hoặc hẹp góc. Nguồn sáng: Hình ảnh góc tiền phòng thay đổi rõ rệt phụ thuộc vào lượng ánh sáng chiếu vào mắt do sự co cơ vòng mắt khi tiếp xúc với các cường độ ánh sáng khác nhau gây đóng mở góc giả. 1.2 Pentacam Pentacam là 1 kĩ thuật không tiếp xúc sử dụng 5 máy ảnh Scheimpflug xoay để đo lường mặt trước và sau giác mạc cũng như các cấu trúc khác của nhãn cầu. Ban đầu, máy được dùng để đánh giá độ đục của thể thủy tinh nhưng sau đó được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng như 1 công cụ chẩn đoán các bệnh lí giác mạc như: bệnh lí giác mạc chóp, khúc xạ,…Do bị hạn chế bởi sự xuyên thấu của ánh sáng có bước sóng trong khoảng nhìn thấy được qua vùng rìa giác mạc làm che lấp phần góc thực sự. Độ mở góc chỉ được ngoại suy từ phần mống mắt và giác mạc nhìn thấy và cùng với sự thay đổi có sẵn của hình ảnh góc nằm giữa tiếp tuyến của 2 đường cong làm cho Pentacam ít hiệu quả. 1.3 Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy- UBM) Đây là phương pháp giúp khảo sát góc tiền phòng đã được phát triển vào đầu thập niên 90 [69]. Hệ thống siêu âm dựa theo nguyên lý của siêu âm truyền thống nhưng chỉ sử dụng tần số 35MHz được gọi là siêu âm sinh hiển vi hay siêu âm với . tần số rất cao. Do đó, UBM cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc bán phần trước tốt hơn siêu âm B truyền thống. Hạn chế: siêu âm UBM không thể đánh giá cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5mm. UBM cũng là phương tiện tiếp xúc trực tiếp với nhãn cầu nên dễ gây khó chịu cho bệnh nhân và không thể thực hiện trên mắt có chấn thương hở giác củng mạc. UBM đòi hỏi kĩ thuật viên lành nghề, bệnh nhân hợp tác tốt và tốn nhiều thời gian hơn. 1.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT) AS-OCT là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới cho hình ảnh mô sinh học có độ phân giải cao. Cơ chế hoạt động tương tự như siêu âm, nhưng bằng cách sử dụng sóng ánh sáng, không cần tiếp xúc với giác mạc nên giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài ra, dùng sóng ánh sáng nên độ phân giải cao hơn siêu âm (gấp 10 lần), giúp so sánh mối tương quan giữa lâm sàng và mô học của chẩn đoán [72]. 1.4.1 Lịch sử phát triển của AS-OCT Chụp cắt lớp cố kết quang học OCT ra đời bởi các nhà khoa học và chuyên gia nhãn khoa như James Fujimoto, David Huang, … Các khảo sát đầu tiên về OCT được Izatt và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1994 cho thấy được tiềm năng của phương pháp này. Nhiều năm sau đó, trên thị trường OCT chỉ có máy quét võng mạc, vì vậy nhiều nhà nghiên cứu đã dùng máy quét võng mạc chụp hình bán phần trước[53],[64]. Các hệ thống này lúc đầu chỉ khảo sát trục dọc 100-400 (A-scan) mỗi giây. Vì tốc độ chậm, nên hình ảnh OCT bán phần trước có hiện tượng nhiễu do chuyển động và trường quan sát hẹp. Kết quả là độ dày giác mạc trung tâm và vạt phẫu thuật LASIK là các chỉ số duy nhất đáng tin cậy có thể thực hiện với những thiết bị này. Một bước phát triển của OCT bán phần trước là sử dụng ánh sáng có bước sóng dài hơn, 1310nm thay cho 830nm. Cả hai bước sóng đều tạo ra từ nguồn bán dẫn nhưng ánh sáng bước sóng 1310nm được nước hấp thụ mạnh hơn, do vậy có ít hơn 7% ánh sáng này tới võng mạc, so với 93% ánh sáng 830nm xuyên qua. Vì vậy giúp tăng năng lượng gấp 20 lần lên giác mạc và hình ảnh OCT bán phần trước được thực hiện nhanh hơn 20 lần mà không mất tín hiệu [61], [70]. . Các bước sóng dài hơn cho phép thâm nhập sâu vùng rìa cho phép nhìn rõ hơn cựa củng mạc và hõm góc, giúp đánh giá góc hẹp và sinh trắc tiền phòng. Tháng 10/2005, máy chụp bán phần trước Zeiss Visante được Cục quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ công nhận. Máy có tốc độ 2000 A-scan/ giây và 4-8 khung hình/ giây với độ phân giải ngang 60 µm, độ phân giải trục 10 đến 20 µm. Tốc độ này là đủ cao để loại bỏ hình nhiễu do chuyển động. Hơn nữa, việc dùng mắt quét trường rộng (16 mm) và dãy quét trục sâu (8mm) cho phép lấy hình ảnh cắt ngang của tiền phòng trong 1 khung hình. Sau đó hình ảnh được xử lí bởi phần mềm để bù trừ độ khúc xạ của bề mặt không khí- phim nước mắt, giác mạc, thủy dịch [72]. 1.4.2 Nguyên lí hoạt động của máy AS- OCT OCT sử dụng ánh sáng hồng ngoại trực tiếp xuyên qua các phần của nhãn cầu. Trong khi hầu hết ánh sáng được hấp thụ bởi các mô, thì còn một phần nhỏ phản xạ và được thu nhận bởi hệ thống giao thoa để tạo hình ảnh (hình 1.5). Cùng lúc này, gương quy chiếu quét qua các trục được lập trình trước cho phép phạm vi phản xạ dọc theo các mô được đại diện bởi sự giao thoa các tín hiệu trên OCT. Máy OCT hoạt động dựa theo nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson. Ánh sáng là sóng điện từ, có thể phân tích thành những dao động điều hòa, đặc trưng bởi bước sóng, biên độ và tần số.[6] Độ phân giải của OCT rất cao thuận lợi cho việc bù trừ cử động mắt khi tạo ảnh. Các cử động mắt gồm sự dao động của nhãn áp gây ra các sóng mạch, những cử động và rung giật nhỏ của mắt hoặc điểm định thị của bệnh nhân. Vấn đề này được thực hiện bằng kĩ thuật xử lý ảnh điện toán, giúp tạo ảnh rõ ràng, chính xác bằng cách loại bỏ ảnh mờ do cử động mắt.[72] .