Tài liệu Đánh giá sự hoạt động của lỗ dò bằng siêu âm sinh hiển vi sau cắt bè củng mạc

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐÀO CAO NHẬT ĐAN ĐÁNH GIÁ SỰ HOẠT ĐỘNG CỦA LỖ DÒ BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO CAO NHẬT ĐAN ĐÁNH GIÁ SỰ HOẠT ĐỘNG CỦA LỖ DÒ BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. LÊ MINH TUẤN THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đào Cao Nhật Đan . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ ................................................................ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ................................................. 4 1.2. PHÂN LOẠI BỌNG THẤM SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC................... 9 1.3. SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM) ....................................................... 18 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ............... 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25 2.3. Các biến số thu thập ............................................................................. 28 2.4. Thực hiện thống kê và xử lý số liệu ..................................................... 33 2.5. Y đức trong nghiên cứu ........................................................................ 34 2.6. Tiến trình thực hiện .............................................................................. 34 . . i CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 35 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 35 3.2. Giá trị chẩn đoán của siêu âm UBM trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc ...................................................................................................... 39 3.3. Mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm sinh hiển vi trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc ............................................... 46 CHƯƠNG 4. Bàn luận .................................................................................... 49 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................. 49 4.2. Giá trị chẩn đoán của siêu âm UBM trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc ...................................................................................................... 56 4.3. Mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm sinh hiển vi trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc ............................................... 61 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 63 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 64 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . v. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Cụm từ Tiếng Anh Tiếng Việt WHO World health Tổ chức Y tế thế giới organization UBM Ultrasound Siêu âm sinh hiển vi biomicroscopy UBIS UBM bleb image score Bảng điểm đánh giá bọng bằng siêu âm sinh hiển vi OAG Open angle glôcôm Bệnh glôcôm góc mở ACG Angle closure glôcôm Bệnh glôcôm góc đóng FU Fluorouracil WBCS Wuerzburg bleb Bảng điểm đánh giá bọng classification score Wuerzburg Indiana bleb apperance Thang điểm đánh giá bọng grading scale Indiana Moorfields bleb grading Hệ thống đánh giá bọng system Moorfields Anterior Segment Chụp cắt lớp cố kết quang Optical Coherence học bán phần trước IBAGS MBGS AS – OCT Tomography Sp Specificity Độ đặc hiệu Se Sensitivity Độ nhạy ROC Curve Receiver Operating Đường cong nhận dạng Characteristic curve . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè ................................................................................ 5 Bảng 1.2: Các thông số của bảng điểm UBIS ................................................. 18 Bảng 2.1: Các thông số của bảng điểm UBIS ................................................. 32 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu............................................ 35 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 36 Bảng 3.3: Đặc điểm của bọng trên lâm sàng bằng thang điểm Moorfields .... 38 Bảng 3.4: Đặc điểm chiều cao và độ rộng của bọng giữa các nhóm .............. 39 Bảng 3.5: Độ phản âm của bọng giữa các nhóm ............................................ 41 Bảng 3.6: Đường dịch dưới vạt củng mạc giữa các nhóm.............................. 42 Bảng 3.7: Nang dưới kết mạc giữa các nhóm ................................................. 43 Bảng 3.8: Xác định điểm cắt của bảng điểm UBIS ........................................ 45 Bảng 3.9: Số lượng mắt trong từng nhóm theo thang điểm UBIS.................. 45 Bảng 3.10: Mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và UBM ................ 46 Bảng 4.1:Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu ............................................... 49 Bảng 4.2: Độ tuổi giữa các nhóm của các nghiên cứu.................................... 50 Bảng 4.3: Tỉ lệ nam/ nữ của các nghiên cứu ................................................... 51 Bảng 4.4: Tỉ lệ hình thái bệnh glôcôm trong các nghiên cứu ......................... 52 Bảng 4.5: Nhãn áp giữa các nhóm trong các nghiên cứu ............................... 52 Bảng 4.6: So sánh thời gian tái khám sau mổ với các nghiên cứu khác ......... 53 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè ...................................................................... 4 Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCM ..................................... 6 Hình 1.3: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS ........................ 9 Hình 1.4: Phân độ diện tích bọng toàn bộ theo MBGS .................................. 10 Hình 1.5: Phân độ chiều cao của bọng theo MBGS ....................................... 11 Hình 1.6: Phân độ mạch máu của bọng theo MBGS ...................................... 12 Hình 1.7: Sẹo bọng lan tỏa .............................................................................. 13 Hình 1.8: Sẹo bọng dạng nang ........................................................................ 13 Hình 1.9: Sẹo bọng dạng vỏ bao ..................................................................... 14 Hình 1.10: Sẹo bọng dẹt .................................................................................. 14 Hình 1.11: Sẹo bọng tuýp L ............................................................................ 15 Hình 1.12: Sẹo bọng tuýp H............................................................................ 15 Hình 1.13: Sẹo bọng tuýp E ............................................................................ 16 Hình 1.14: Sẹo bọng tuýp F ............................................................................ 16 Hình 1.15: Hình ảnh bọng dò trên siêu âm UBM ........................................... 17 Hình 1.16: Máy siêu âm sinh hiển vi .............................................................. 20 Hình 1.17: Cách thực hiện siêu âm sinh hiển vi ............................................. 20 Hình 1.18: Hình ảnh bán phần trước trên UBM ............................................. 21 Hình 2.1: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS ...................... 29 Hình 2.2: Phân độ diện tích vùng bọng toàn bộ theo MBGS ......................... 29 Hình 2.3: Phân độ chiều cao bọng theo MBGS .............................................. 30 Hình 2.4: Phân độ mạch máu bọng theo MBGS ............................................. 31 Hình 2.5: Bọng tiêu chuẩn với độ phản âm thấp ............................................ 32 Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 27 . . i DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu ....................................... 36 Biểu đồ 3.2: So sánh nhãn áp giữa các nhóm trên lâm sàng ........................... 37 Biểu đồ 3.3: Chiều cao trung bình của bọng trên UBM ở 3 nhóm ................. 40 Biểu đồ 3.4: Độ rộng trung bình của bọng trên UBM ở 3 nhóm .................... 41 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa nhãn áp và điểm UBIS của bọng ............. 44 Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của thang điểm UBIS ................................... 44 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa chiều cao của bọng trên lâm sàng và UBM ......................................................................................................................... 47 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa chiều rộng của bọng trên lâm sàng và UBM ......................................................................................................................... 48 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh lý đặc trưng bởi sự thoái hóa của các tế bào hạch dẫn đến biến đổi đầu thần kinh thị và tổn thương thị trường không hồi phục. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2002, glôcôm là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai sau đục thủy tinh thể [19]. Khác với đục thủy tinh thể, bệnh glôcôm gây ra sự suy giảm thị lực không thể hồi phục. Ước tính đến năm 2020, số người mắc glôcôm trên toàn thế giới là 79,6 triệu [26] và sẽ tăng lên khoảng 111,8 triệu người vào năm 2040 [33]. Do số người mắc bệnh ngày càng gia tăng và hậu quả bệnh gây ra là sự suy giảm thị lực không thể hồi phục, cần có các chiến lược quản lý nhằm phát hiện sớm, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm để giảm thiểu nguy cơ dẫn đến mù lòa [1]. Theo y văn cho tới thời điểm hiện tại, tăng nhãn áp được cho là một nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tổn thương thần kinh thị trong bệnh glôcôm [9]. Các phương pháp điều trị đều nhắm đến mục tiêu hạ nhãn áp để đạt đến ngưỡng nhãn áp đích mong muốn [36]. Điều trị bệnh glôcôm bao gồm thuốc, laser và phẫu thuật. Cùng với sự phát triển của các nhóm thuốc điều trị, các phương pháp phẫu thuật cũng ngày càng được cải tiến để đạt kết quả tốt nhất nhằm giữ lại thị lực cho người bệnh [36]. Sau điều trị bằng thuốc và laser không thành công thì phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn kế tiếp [4]. Từ năm 1968, kỹ thuật “cắt bè củng mạc” do John Cairns mô tả lần đầu tiên được chấp nhận rộng rãi và sử dụng tại nhiều nơi [7]. Trong phẫu thuật này, thủy dịch sẽ lưu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ cắt bè vào khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng rồi được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là một tiêu chuẩn đánh giá sự thành công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn. . . Trên lâm sàng có nhiều hệ thống đánh giá bọng thấm như bảng điểm đánh giá bọng của Wuerzburg (WBCS) [20], thang điểm đánh giá bọng Indiana (IBAGS) [8] và hệ thống đánh giá bọng Moorfields (MBGS) [38]. Tuy nhiên, đánh giá bọng trên lâm sàng chỉ khảo sát được hình dạng bên ngoài của bọng và còn phụ thuộc vào người khám nên không thực sự khách quan. Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể khảo sát được cấu trúc bên trong của bọng bằng một loạt các thông số khách quan hơn đã ra đời như máy chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT), siêu âm sinh hiển vi (UBM). Với chẩn đoán hình ảnh rõ ràng sẽ giúp các nhà lâm sàng đánh giá được hoạt động của bọng dò. Qua đó có thể tiên lượng khả năng thành công hay thất bại của bọng dò cũng như đưa ra quyết định có thực hiện kỹ thuật chọc dò bọng (needling) hay không. Trên thế giới đã có các nghiên cứu về ứng dụng của các phương tiện này để đánh giá bọng như nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự năm 1995 [39], Singh và cộng sự năm 2007 [30], Zhang Yi và cộng sự năm 2008 [40], Salhy và cộng sự năm 2018 [27]. Nghiên cứu của Zhang Yi và cộng sự ghi nhận độ nhạy của AS – OCT và UBM trong việc dự đoán bọng có chức năng lần lượt là 92,7% và 66,7%, độ đặc hiệu trong việc dự đoán bọng không có chức năng lần lượt là 83,3% và 75% [40]. Sau đó, nghiên cứu của Salhy và cộng sự đã đưa ra thang điểm UBIS để đánh giá bọng dò bằng UBM một cách cụ thể hơn. Tại Bệnh Viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh, máy siêu âm UBM đã được đưa vào sử dụng và hỗ trợ nhiều trong việc chẩn đoán, theo dõi điều trị các bệnh lý, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của máy trong việc đánh giá bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. Vì vậy, đề tài này được thực hiện với các mục tiêu sau: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm sinh hiển vi trong đánh giá hoạt động của bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. 2. Xác định mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm sinh hiển vi của bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. . . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC 1.1.1. Giải phẫu học vùng bè Vùng bè là lớp sâu nhất của vùng rìa giác củng mạc. Các lớp còn lại của vùng rìa giác – củng mạc từ nông tới sâu bao gồm: lớp biểu mô, lớp liên kết dưới biểu mô, lớp mô nhục giác – củng mạc. Ở phía chu biên của giác mạc, màng Descemet kết thúc và tiếp nối với vùng bè bởi vòng Schwalbe. Đây là vùng chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc thành tế bào bè. Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác, đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng (hình 1.1) [3]. Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè Nguồn: Civan M., The Eye's Aqueous Humor, 2008 [11] Vùng bè gồm 3 phần nhau từ trong ra ngoài: vùng bè màng bồ đào, vùng bè giác – củng mạc và vùng bè cạnh ống Schlemm. Cấu trúc 3 vùng này . . khác nhau tùy vào hình dạng, kích thước cũng như số lượng các lá bè. Trên các lá bè là những lỗ nhỏ kích thước khoảng 5 – 12 μm. Các lớp lá bè sắp xếp thưa ở vùng tiếp giáp với màng bồ đào và dày đặc dần khi tiếp giáp với ống Schlemm (bảng 1.1). Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè Cấu tạo lá bè Hình dạng Kích thước Số lượng Bè màng bồ đào Dạng vòng, ít Mỏng 2 – 4 lớp, thưa, cách thớ đàn hồi Bè giác – củng mạc nhau 20 μm Chồng lên Chiều dài 30 – Nhiều lớp cách nhau nhau 40 μm, dày 5 từ 5 – 6 μm (màng μm bồ đào) đến 2 μm (ống Schlemm) Bè cạnh ống Dạng lưới, Schlemm nhiều vi sợi, Dày 15 μm 2 – 5 lớp tế bào thể Golgi, không bào 1.1.2. Vùng bè giải phẫu Phẫu thuật cắt bè củng mạc tiến hành tại vùng rìa phẫu thuật. Vùng rìa giải phẫu là vùng tiếp giáp giữa ngoại vi giác mạc và củng mạc. Vùng ranh giới rõ ràng, kết mạc và bao Tenon hợp lại và dính tại vùng này. Tuy nhiên, ở lớp sâu, sự chuyển tiếp từ giác mạc sang củng mạc không phân biệt rõ, nhưng có một vùng chuyển tiếp rộng khoảng 1 mm có màu xám xanh được coi là vùng rìa phẫu thuật. Khi một phần ba lớp củng mạc được bóc lật lên có thể thấy vùng giác mạc trong suốt. Phía sau giác mạc trong này là dải màu xám xanh – đây là . . mạng lưới bè, và tại giới hạn sau của dải màu xám là đỉnh ngoài của cựa củng mạc và ống Schlemm. Đây là mốc giúp nhà phẫu thuật tìm ống Schlemm. Thể mi nằm kề chỗ nối giữa dải bè và củng mạc tại vùng cựa củng mạc. Phẫu thuật cắt bè củng mạc ngay phía sau vùng nối sẽ bộc lộ thể mi gây chảy máu (hình 1.2). Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật cần phải chú ý các cơ ngoại nhãn bám xung quanh vùng rìa. Ví dụ như cơ trực trên có bám tận cách vùng rìa 7,75mm, với những phẫu thuật viên chọn phương pháp mở kết mạc về phía vùng rìa, nếu vạt củng mạc bóc tách về phía sau nhiều có thể tổn thương cơ trực trên. Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCM Nguồn: Robert N.W, Glôcôm surgery, 2005 [35] . . 1.1.3. Chỉ định phẫu thuật - Glôcôm góc đóng khi góc đóng nhiều hơn nửa chu vi - Glôcôm góc mở khi điều trị thuốc hoặc laser không hiệu quả. Chức năng thị giác không ổn định (gai thị và thị trường tiếp tục tổn thương tiến triển). Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc gặp khó khăn trong việc điều trị thuốc lâu dài như chi phí, tác dụng phụ toàn thân và tại mắt thì can thiệp phẫu thuật nên được xem xét. - Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào, glôcôm sau chấn thương, glôcôm trên mắt không có thể thủy tinh, kết hợp giữa cắt bè và lấy thể thủy tinh, glôcôm có hình thái đặc biệt như hội chứng giả tróc bao, glôcôm sắc tố. - Glôcôm bẩm sinh 1.1.4. Kỹ thuật cắt bè củng mạc - Cố định nhãn cầu: giúp kéo nhãn cầu xuống dưới trong suốt quá trình phẫu thuật. Chỉ này có thể ở đặt ở giác mạc (vicryl 7.0) hoặc ở cơ trực trên (silk 4.0). - Mở kết mạc vùng rìa: Mục đích của mở kết mạc là sau phẫu thuật bọng kết mạc sẽ nằm ở phía tên ngay dưới mi trên để tránh nguy cơ nhiễm trùng và dò bọng. - Tạo vạt củng mạc: Vạt củng mạc có thể là hình tam giác có kích thước đáy là 3 mm, chiều dài mỗi cạnh là 3 – 4 mm; hình chữ nhật có kích thước 4 x 4 mm, hình thang có kích thước 4 x 6 mm. Độ sâu của vạt bằng khỏang một phần hai chiều dày củng mạc. Ngay dưới vạt củng mạc từ sau ra trước lần lượt gồm có:  Lớp củng mạc màu trắng  Dải xám nhạt do thể mi ở ngay dưới  Đường trắng tương ứng với cựa củng mạc . .  Mạng lưới bè: vùng xám xanh là vùng nối giữa giác mạc và củng mạc  Giác mạc trong (1 mm về phía trước vùng xám xanh) - Chọc tiền phòng: Chọc tiền phòng nhằm mục đích giảm biến chứng trong quá trình phẫu thuật, và dùng để kiểm tra hoạt động của bọng cuối phẫu thuật. Vị trí chọc có thể ở vị trí 1 giờ, 11 giờ, 3 giờ hoặc 9 giờ, dùng kim 25 – 27 G, hoặc dao 15 độ, đường chọc đi song song với mặt phẳng mống mắt giúp giảm tổn thương thủy tinh thể. - Cắt bè củng mạc: Vị trí cắt bè củng mạc cách bờ của vạt củng mạc ít nhất là 1 mm. Lỗ củng mạc có kích thước 0,5 – 1 mm chiều rộng, dài khoảng 1 – 2 mm. - Cát mống chu biên: Dùng kéo cắt mống chu biên qua lỗ củng mạc, tránh cắt vào bờ đồng tử của mống. Nếu chảy máu cần bơm hơi ngay lập tức vào tiền phòng để cầm máu. - Khâu vạt củng mạc: Khâu vạt củng mạc thường phối hợp giữa nốt cố định với nốt chạy, dùng chỉ nylon 10.0. - Khâu kết mạc: khâu kín tránh dò vết mổ. Dùng chỉ vicryl 8.0. Có thể khâu cố định hoặc khâu liên tục. Nếu kết mạc còn hở có thể khâu đệm thêm. - Tái tạo tiền phòng: Kết thúc phẫu thuật điều quan trọng là tái tạo lại tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương qua lỗ chọc tiền phòng, đảm bảo độ sâu và áp lực trong tiền phòng. - Kháng sinh và băng mắt. . . 1.2. PHÂN LOẠI BỌNG THẤM SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC 1.2.1. Theo lâm sàng bằng đèn khe Trên lâm sàng, có nhiều hệ thống phân loại bọng khác nhau đang được sử dụng như bảng điểm đánh giá bọng của Wuerzburg (WBCS) [20], thang điểm đánh giá bọng Indiana (IBAGS) [8] và hệ thống phân loại bọng thấm Moorfields (MBGS) [38]. Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại bọng thấm theo Moorfields, đánh giá hình thái và cho điểm bọng dựa trên các yếu tố sau: - Phần diện tích bọng trung tâm: là phần bọng nằm ngay trên vị trí của vạt củng mạc, vùng này được so sánh với vùng kết mạc toàn bộ có thể thấy và được đánh giá cho điểm từ 1 đến 5 (hình 1.4).  Điểm 1 là không có bọng.  So sánh kết mạc nhãn cầu trên, lần lượt cho điểm 2,3,4,5 tương đương diện tích bọng là 25%, 50%, 75%, và 100% so với diện tích kết mạc nhãn cầu trên. Hình 1.3: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS Nguồn: Well, 2004 [37] . . 0 - Diện tích bọng toàn bộ có giới hạn ngoài vùng vạt củng mạc, và cũng được cho điểm từ 1 đến 5 (hình 1.5).  Điểm 1 là không có bọng.  So sánh kết mạc nhãn cầu trên, lần lượt cho điểm 2,3,4,5 tương đương diện tích bọng là 25%, 50%, 75%, và 100% so với diện tích kết mạc nhãn cầu trên. Hình 1.4: Phân độ diện tích bọng toàn bộ theo MBGS Nguồn: Well, 2004 [37] - Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của bọng qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của bọng được cho điểm từ 1 đến 4 (hình 1.6).  1 điểm: bọng dẹt, không nhìn thấy được độ gồ cao.  2 điểm: bọng có độ gồ thấp.  3 điểm: bọng có độ gồ trung bình.  4 điểm: bọng có độ gồ cao. . . 1 Hình 1.5: Phân độ chiều cao của bọng theo MBGS Nguồn: Well, 2004 [37] - Sự phân phối mạch máu: được đánh giá qua các mạch máu trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng. Tình trạng mạch máu được cho điểm từ 1 đến 5 (hình 1.7).  1 điểm: không có mạch máu hoặc trắng, mờ đục  2 điểm: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt  3 điểm: mạch máu nhỏ  4 điểm: mạch máu trung bình  5 điểm: nhiều mạch máu cương tụ .