Tài liệu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 6 tuổi điều trị tại khoa y học nhiệt đới bệnh viện nhi quảng nam

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM THỊ YẾN NGA ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM DƢỚI 6 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN NHI QUẢNG NAM Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH NGỌC TRINH TP.Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 10 năm 2019 Học viên Phạm Thị Yến Nga . . . . ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM DƢỚI 6 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN NHI QUẢNG NAM Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. Khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Khảo sát mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Đối tƣợng và phƣơng pháp: mô tả cắt ngang, thực hiện trên bệnh nhân tiêu chảy cấp từ 1 tháng đến dƣới 6 tuổi điều trị tại khoa Y học nhiệt đới bệnh viện Nhi Quảng Nam, thời gian từ tháng 4/2018 đến hết tháng 3/2019. Kết quả: bệnh nhân lúc nhập viện chủ yếu có tiêu chảy không mất nƣớc, đi ngoài phân nƣớc, sốt cao, nôn; tỷ lệ xét nghiệm máu, soi phân, định lƣợng CRP cao. Tỷ lệ truyền dịch cao, không tƣơng xứng với tỷ lệ mất nƣớc. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 38,7%; ciprofloxacin đƣợc sử dụng nhiều nhất, sau đó là cefixim. Tỷ lệ sử dụng quá mức kháng sinh trong phân nhầy/nƣớc là 21,9%. Kháng sinh có tỷ lệ sử dụng đúng liều khuyến cáo thấp, tuy nhiên có nhịp đƣa thuốc đúng cao. Các yếu tố có liên quan đến sử dụng kháng sinh là: sốt cao, đau bụng, mót rặn, phân nhầy, phân máu, CRP tăng, có bạch cầu trong phân; liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện dài ngày là bệnh nhân nặng có truyền dịch và bệnh nhân có dùng kháng sinh nhƣng dùng kháng sinh không đúng hoặc bệnh nhân có tiêu chảy nặng. Kết luận: Tỷ lệ các xét nghiệm đƣợc chỉ định cao. Lƣu ý về việc chỉ định kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị khi không có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn và chú ý sử dụng đúng liều khuyến cáo của thuốc. Vì sử dụng kháng sinh không đúng có thể kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. . . Abstracts ASSESSMENT OF MEDICINAL UTILIZATION IN TREATMENT OF ACUTE DIARRHOEA DISEASES ON CHILDREN UNDER 6 YEARS OLD TREATED AT DEPARTMENT OF TROPICAL MEDICINE QUANG NAM PEDIATRIC HOSPITAL Objective: Investigation of clinical and subclinical characteristics of the disease. Investigate drug use and evaluate antibiotic use in treatment. Investigate the relationship between medication use and hospital stay. Materials and methods: A cross-sectional description study, performed on patients with acute diarrhea from 1 month to under 6 years of age who were treated at the Department of Tropical Medicine, Quang Nam pediatric hospital, from April 2018 to the end of March 2019. Results: patients were hospitalized mainly with diarrhea without dehydration, watery stools, high fever, vomiting; high percentage of blood tests, stool examination and quantification of CRP. High infusion rate, not commensurate with the rate of dehydration. The rate of using antibiotics is 38,7%; ciprofloxacin is most frequently used, followed by cefixime. The rate of antibiotic overuse in mucus/water stools is 21,9%. Antibiotics have a low rate of correct use of the recommended dose, but a high rate of delivery. Factors related to antibiotic use include: high fever, abdominal pain, tenesmus, mucus stools, blood stools, increased CRP, and leukocytes in the stool; the relationship between drug use and long hospital stay is in severe patients with infusions and patients on antibiotics but inadequate antibiotics or patients with severe diarrhea. Conclusion: proportion of specified tests are high. Attention should be paid to prescribing experienced antibiotics during treatment when there is no clear evidence of infection and paying attention to using correct the recommended dosage of the drug. Because improper use of antibiotics can prolong a patient's hospital stay. . . i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................................vii DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ.........................................................................................ix ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3 1.1. Định nghĩa tiêu chảy cấp ...................................................................................... 3 1.2. Nguyên nhân gây bệnh ......................................................................................... 3 1.2.1. Tiêu chảy do nhiễm trùng .............................................................................. 3 1.2.1.1. Nhiễm trùng tại ruột ............................................................................... 3 1.2.1.2. Nhiễm trùng ngoài ruột .......................................................................... 8 1.2.2. Tiêu chảy do nguyên nhân khác .................................................................... 8 1.3. Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy ở trẻ em ......................................................... 9 1.4. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................... 9 1.5. Phân loại tiêu chảy .............................................................................................. 12 1.5.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh ................................................... 12 1.5.2. Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng ............................................................... 12 1.5.3. Phân loại dựa vào nồng độ natri máu .......................................................... 13 1.5.4. Phân loại theo mức độ mất nƣớc ................................................................. 14 1.6. Chẩn đoán lâm sàng ............................................................................................ 14 1.6.1. Đánh giá mức độ mất nƣớc ......................................................................... 14 1.6.2. Chẩn đoán suy dinh dƣỡng .......................................................................... 15 1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng .................................................................................... 16 1.8. Điều trị ................................................................................................................ 16 1.8.1. Điều trị cần thiết .......................................................................................... 16 1.8.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp ......................................... 19 1.8.3. Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp .................................................... 20 1.8.4. Điều trị hỗ trợ .............................................................................................. 21 . . ii 1.8.5. Thuốc chống tiêu chảy................................................................................. 22 1.9. Các nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc đã đƣợc thực hiện ........................... 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 27 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm........................................................................ 27 2.3.1. Khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................... 27 2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 27 2.3.1.2. Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân ....................................... 28 2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị của bệnh nhân .................. 29 2.3.3. Đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh trong điều trị .................... 29 2.3.4. Kết quả điều trị của bệnh nhân .................................................................... 29 2.3.5. Phân tích mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân ....................................................................................................................... 30 2.4. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả .............................................................. 30 2.4.1. Đánh giá tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh ......................................... 30 2.4.2. Đánh giá tính phù hợp liều dùng và nhịp đƣa thuốc kháng sinh ................. 30 2.4.3. Đánh giá liều dùng của kẽm ........................................................................ 32 2.4.4. Đánh giá liều dùng của racecadotril ............................................................ 32 2.5. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................... 33 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................ 34 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................................... 34 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................... 34 3.1.2. Tỷ lệ bệnh phân bố theo tháng nhập viện .................................................... 35 3.2. Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân ...................................................... 35 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................... 35 3.2.1.1. Tình trạng mất nƣớc của bệnh nhân lúc nhập viện................................... 35 3.2.1.2. Đặc điểm phân lúc nhập viện ................................................................... 36 . . iii 3.2.1.3. Đặc điểm sốt lúc nhập viện ...................................................................... 36 3.2.1.4. Đặc điểm lâm sàng khác lúc nhập viện .................................................... 37 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân........................................................ 37 3.2.2.1. Tỷ lệ các xét nghiệm đƣợc chỉ định cho bệnh nhân ................................. 37 3.2.2.2. Đặc điểm kết quả xét nghiệm của bệnh nhân ........................................... 38 3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân ............................................................. 40 3.3.1. Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS của bệnh nhân ............................... 40 3.3.2. Đặc điểm thuốc kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân ................................... 41 3.3.3. Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................ 42 3.3.4. Đặc điểm sử dụng kẽm của bệnh nhân ........................................................ 43 3.3.5. Đánh giá liều dùng của kẽm ........................................................................ 44 3.3.6. Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ racecadotril................................................ 45 3.3.7. Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ probiotic .................................................... 45 3.3.8. Đặc điểm sử dụng các thuốc khác ............................................................... 46 3.4. Đánh giá kháng sinh trong điều trị ..................................................................... 46 3.4.1. Đánh giá kháng sinh trong bệnh nhân có cấy phân dƣơng tính .................. 46 3.4.2. Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ trực khuẩn ........................................ 47 3.4.3. Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ amib ................................................. 47 3.4.4. Đánh giá kháng sinh trong các chẩn đoán khác .......................................... 48 3.4.5. Đánh giá liều dùng kháng sinh trong điều trị .............................................. 49 3.4.6. Đánh giá nhịp đƣa thuốc kháng sinh trong điều trị ..................................... 50 3.4.7. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến chỉ định kháng sinh ........................... 50 3.5. Kết quả điều trị ................................................................................................... 52 3.5.1. Thay đổi đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện ....... 52 3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức ......................................... 53 3.5.3. Đặc điểm chẩn đoán ra viện của bệnh nhân ................................................ 53 3.5.4. Thời gian nằm viện và hiệu quả điều trị ...................................................... 54 3.6. Phân tích mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện ................... 55 . . iv CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................................... 56 4.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ......................................................................... 56 4.1.2. Nơi cƣ trú ..................................................................................................... 57 4.1.3. Mùa .............................................................................................................. 57 4.2. Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân ...................................................... 58 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................... 58 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................ 58 4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị của bệnh nhân ....................................... 60 4.3.1. Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS ....................................................... 60 4.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh............................................................ 61 4.3.3. Đặc điểm sử dụng kẽm ................................................................................ 62 4.3.4. Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ ................................................................... 62 4.4. Đánh giá kháng sinh trong điều trị ..................................................................... 64 4.4.1. Đánh giá về kháng sinh đƣợc chỉ định ........................................................ 64 4.4.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa thuốc của kháng sinh trong điều trị .......... 66 4.4.3. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến chỉ định kháng sinh ........................... 67 4.5. Kết quả điều trị ................................................................................................... 71 4.6. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân .......... 71 4.7. Một số ƣu điểm và hạn chế của đề tài................................................................. 72 4.7.1. Ƣu điểm ....................................................................................................... 72 4.7.2. Hạn chế ........................................................................................................ 72 KẾT LUẬN .................................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................. 77 PHỤ LỤC 1 .................................................................................................................... 85 . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Acquired immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch syndrome mắc phải CRP C-reactive protein Protein phản ứng C DA – EC Diffuse-adherent Escherichia coli E. coli ngƣng tập ruột E. A. E. C Enteroaggregative Escherichia coli E. coli bám dính E. P. E. C Enteropathogenic Escherichia coli E. coli gây bệnh đƣờng ruột E. T. E. C Enterotoxingenic Escherichia coli E. coli sinh độc tố đƣờng ruột E. H. E. C Enterohemorrhagic Escherichia coli E. coli gây xuất huyết ở ruột E. I. E. C Enteroinvasive Escherichia coli E. coli xâm nhập đƣờng ruột HIV Human immunodeficiency virus HPF High Power Field HUS Haemolytic Uremic Syndrome AIDS ICD 10 International Classification Virus gây giảm miễn dịch ở ngƣời Quang trƣờng có độ phóng đại lớn Hội chứng tan máu – tăng urê máu of Mã phân loại quốc tế về bệnh Diseases tật IQR Interquartile Range Khoảng tứ phân vị LA – EC Localized-adherent Escherichia coli E. coli bám dính đƣờng ruột MDR Multidrug-resistant Đề kháng đa thuốc MIC Minimum Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu NEU Neutrophil Bạch cầu đa nhân trung tính ORS Oral rehydration solution . Dung dịch bù nƣớc bằng đƣờng uống . vi SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn Suy dinh dƣỡng SDD UNICEF United Nations Children's Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc VTEC Verotoxigenic Escherichia coli E. coli sinh độc tố tế bào WBC White Blood Cell Bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá mức độ mất nƣớc ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi .......................................... 14 Bảng 1.2 Đánh giá mức độ mất nƣớc ở trẻ từ 1 tuần – 2 tháng tuổi .............................. 15 Bảng 1.3 Số lƣợng dịch ORS cần cho trẻ uống ............................................................. 17 Bảng 1.4 Số lƣợng và thời gian truyền tĩnh mạch ngay 100 ml/kg dung dịch Ringer lactat (hoặc dung dịch muối sinh lý) .............................................................................. 18 Bảng 1.5 Thành phần dung dịch ORS chuẩn ................................................................. 18 Bảng 1.6 Thành phần dung dịch ORS nồng độ thẩm thấu thấp ..................................... 19 Bảng 1.7 Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên nhân gây tiêu chảy ................ 20 Bảng 1.8 Các nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc đã đƣợc thực hiện ....................... 23 Bảng 2.9 Liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh đƣợc chỉ định .................... 31 Bảng 2.10 Liều khuyến cáo bổ sung kẽm trong tiêu chảy cấp ...................................... 32 Bảng 2.11 Liều khuyến cáo bổ sung racecadotril trong tiêu chảy cấp .......................... 32 Bảng 3.12 Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................................... 34 Bảng 3.13 Tình trạng mất nƣớc của bệnh nhân lúc nhập viện ....................................... 35 Bảng 3.14 Đặc điểm phân của bệnh nhân lúc nhập viện ............................................... 36 Bảng 3.15 Đặc điểm sốt lúc nhập viện........................................................................... 36 Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân lúc nhập viện ................................ 37 Bảng 3.17 Tỷ lệ các xét nghiệm đƣợc chỉ định cho bệnh nhân ..................................... 37 Bảng 3.18 Đặc điểm kết quả xét nghiệm của bệnh nhân ............................................... 38 Bảng 3.19 Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS của bệnh nhân ................................ 40 Bảng 3.20 Đặc điểm thuốc kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân .................................... 41 Bảng 3.21 Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................. 42 Bảng 3.22 Đặc điểm sử dụng kẽm của bệnh nhân ......................................................... 43 Bảng 3.23 Đánh giá liều dùng của kẽm ......................................................................... 44 Bảng 3.24 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ racecadotril ................................................. 45 Bảng 3.25 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ probiotic ..................................................... 45 Bảng 3.26 Đặc điểm sử dụng thuốc khác của bệnh nhân .............................................. 46 . . viii Bảng 3.27 Đánh giá kháng sinh trong bệnh nhân có cấy phân dƣơng tính ................... 46 Bảng 3.28 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ trực khuẩn ......................................... 47 Bảng 3.29 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ amib .................................................. 47 Bảng 3.30 Đánh giá kháng sinh trong các chẩn đoán khác............................................ 48 Bảng 3.31 Đánh giá liều dùng kháng sinh trong điều trị ............................................... 49 Bảng 3.32 Đánh giá nhịp đƣa thuốc kháng sinh trong điều trị ...................................... 50 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ............................ 50 Bảng 3.34 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi đặc điểm lâm sàng khi vào viện ...................... 52 Bảng 3.35 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức .......................................... 53 Bảng 3.36 Đặc điểm chẩn đoán ra viện của bệnh nhân ................................................. 53 Bảng 3.37 Thời gian nằm viện và hiệu quả điều trị ....................................................... 54 Bảng 3.38 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc trong điều trị và thời gian nằm viện thông qua mô hình hồi quy logistic đơn biến ........................................................................... 55 . . ix DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 Hấp thu và bài tiết bình thƣờng ở ruột non (hấp thu nƣớc nhiều, bài tiết ít)..11 Hình 1.2 Hấp thu và bài tiết khi bị tiêu chảy ở ruột non (hấp thu giảm, bài tiết tăng).. 11 Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh phân bố theo tháng nhập viện ....................................................... 35 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tiêu chảy vẫn đang là một gánh nặng toàn cầu, là nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi, xảy ra chủ yếu ở các nƣớc có nguồn lực hạn chế; đáng chú ý có tới 25% số ca tử vong của trẻ nhỏ sống ở Châu Phi và Đông Nam Á là do viêm dạ dày ruột cấp tính. Mỗi năm, toàn cầu có gần 1,7 tỷ trƣờng hợp tiêu chảy trẻ em và có khoảng 525.000 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy [36], [60]. Từ 2005 – 2015, tỷ lệ tử vong toàn cầu do tiêu chảy đã giảm 39,2% trong số trẻ em dƣới 5 tuổi, tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh giảm ít hơn với 10,4% trong trẻ dƣới 5 tuổi và 5,9% trong mọi nhóm tuổi [29]. Ở Việt Nam, trẻ dƣới 3 tuổi mắc từ 3 – 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8 – 9 đợt bệnh mỗi năm [8]. Theo một nghiên cứu đoàn hệ thực hiện tại các tỉnh phía Nam, tỷ lệ tối thiểu của bệnh tiêu chảy trong năm đầu đời là 271/1.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [20]. Trƣớc đây, mất nƣớc nặng và mất dịch là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do tiêu chảy trong đa số bệnh nhân. Ngày nay, những nguyên nhân khác nhƣ nhiễm khuẩn máu cũng góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến tiêu chảy. Trẻ em suy dinh dƣỡng hoặc có suy giảm miễn dịch, nhiễm virus gây giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV) đều thuộc nhóm nguy cơ mắc tiêu chảy đe dọa tính mạng [60]. Suy dinh dƣỡng và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, gây ảnh hƣởng lớn đến sự tăng trƣởng của trẻ và là gánh nặng kinh tế đối với các quốc gia đang hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam. Thai nhi phát triển kém hoặc thấp còi trong 2 năm đầu đời, có thể dẫn đến những tổn hại không thể phục hồi, bao gồm chiều cao khi trƣởng thành thấp hơn, đến trƣờng ít hơn, giảm thu nhập khi trƣởng thành và giảm cân nặng con sinh ra [24]. Để giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thành lập chƣơng trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu. Ngoài ra, còn có các trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế và quốc gia đƣợc thành lập. Tại Việt Nam, chƣơng trình Phòng chống bệnh quốc gia cũng đi vào hoạt động từ năm 1984 [8]. Tỷ lệ bệnh tiêu chảy tại Việt Nam đã giảm dần theo các năm từ năm 2002 – . . 2 2011. Năm 2002 có tổng số 1.055.969 ca với tỷ lệ mắc trung bình là 1.327,62/100.000 dân, năm 2011 giảm xuống còn tổng số 853.714 ca, tỷ lệ mắc trung bình là 860,30/100.000 dân [12]. Tuy nhiên, theo thống kê của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (Unicef) năm 2013, Việt Nam mỗi năm vẫn có khoảng 1.100 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy [59]. Đây vẫn là con số đáng lo ngại vì tiêu chảy là bệnh có thể dự phòng và điều trị đƣợc. Trong nƣớc, nhiều công trình nghiên cứu về bệnh tiêu chảy ở trẻ em dƣới 5 tuổi đã đƣợc thực hiện nhƣ: Trần Phan Quốc Bảo và cộng sự năm 2012 [1]; Lê Thị Thanh Xuân và cộng sự năm 2016 [15]; Nguyễn Minh Sơn và cộng sự năm 2015 [11]... Tuy nhiên, các nghiên cứu này phần lớn tập trung vào khảo sát tình hình dịch tễ, các yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy, chƣa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tại bệnh viện, đặc biệt là kháng sinh. Sử dụng không hợp lý kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp là phổ biến trong thực hành lâm sàng trên toàn thế giới. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em dƣới 6 tuổi điều trị tại khoa Y học nhiệt đới bệnh viện Nhi Quảng Nam” với các mục tiêu: 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. 2. Khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. 3. Khảo sát mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân. . . 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa tiêu chảy cấp Tiêu chảy đƣợc định nghĩa là đi ngoài phân lỏng hoặc nƣớc ≥ 3 lần/ngày (hoặc tần suất đi ngoài nhiều hơn bình thƣờng theo từng cá thể). Nếu thƣờng xuyên đi ngoài những phân đã tạo hình thì không phải là tiêu chảy và cũng không phải đi ngoài lỏng, phân “sền sệt” ở trẻ còn bú [5], [53]. Tiêu chảy cấp: là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày [5]. Có 3 loại thể lâm sàng của tiêu chảy: – Tiêu chảy nƣớc cấp tính: kéo dài vài giờ hoặc vài ngày và bao gồm tả; – Tiêu chảy máu cấp tính: cũng còn gọi là lỵ; – Tiêu chảy kéo dài: kéo dài 14 ngày hoặc hơn [53]. 1.2. Nguyên nhân gây bệnh 1.2.1. Tiêu chảy do nhiễm trùng 1.2.1.1. Nhiễm trùng tại ruột Tiêu chảy trẻ em gây ra bởi nhiều mầm bệnh khác nhau, trong đó 77,8% gây ra bởi 6 mầm bệnh sau: Shigella spp, Rotavirus, Adenovirus 40/41, Escherichia coli (E. coli) sản xuất độc tố ổn định nhiệt, Cryptosporidium spp và Campylobacter spp [31]. Tiêu chảy có thể do độc tố vi khuẩn (Vibrio cholerae, E. coli, Clostridium difficile, tụ cầu) hoặc tiêu chảy xâm nhập (Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia…) [4]. – Virus  Rotavirus Rotavirus gây ra 15 – 25% đợt tiêu chảy ở trẻ em 6 – 24 tháng tuổi trong những cơ sở điều trị nhƣng chỉ chiếm 5 – 10% trong nhóm tuổi tƣơng tự tại cộng đồng. Tỷ lệ hiện hành khắp thế giới và cao nhất vào mùa lạnh hoặc khô [53]. Rotavirus xâm nhập và nhân lên trong tế bào nhung mao ruột, phá hủy cấu trúc và làm mòn nhung mao. Việc mất các tế bào hấp thu bình thƣờng của nhung mao và sự thay . . 4 thế tạm thời các tế bào dạng hẻm tuyến, tế bào bài tiết và tế bào chƣa trƣởng thành gây bài tiết nƣớc và các chất điện giải ở ruột. Nhung mao bị tổn thƣơng kèm theo mất enzym đƣờng đôi (disaccharidase) dẫn đến giảm hấp thu đƣờng đôi trong thức ăn, nhất là lactose. Lactose sẽ bị phân giải thành acid lactic ở ruột, kết quả bệnh nhân bị mất nƣớc đẳng trƣơng và bị toan huyết biến dƣỡng. Sự phục hồi sẽ diễn ra nhanh khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trƣởng thành [10]. Sau thời gian ủ bệnh từ 1 – 3 ngày, bệnh khởi đầu bằng triệu chứng tiêu chảy phân nƣớc dữ dội, kèm theo ói và sốt nhẹ. Phân của bệnh nhân tiêu chảy do Rotavirus là phân nƣớc, không nhầy máu, có tính acid, chứa một lƣợng lớn carbohydrate và nhiều hạt mỡ vì ruột hấp thụ kém. Một số trƣờng hợp có rất ít hoặc không có hồng cầu, bạch cầu [10]. Mất nƣớc do Rotavirus thƣờng nhẹ, từ 5 – 6% trọng lƣợng cơ thể nhƣng cũng có trƣờng hợp nặng, mất nƣớc đến 20% trọng lƣợng cơ thể, có thể đƣa đến tử vong. Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus kéo dài trung bình từ 5 – 7 ngày và thƣờng tự giới hạn nếu không có biến chứng. Một số bệnh nhân, nhất là trẻ em bị tiêu chảy cấp do Rotavirus cũng có sốt nhẹ đến sốt vừa nhƣng bạch cầu trong máu vẫn bình thƣờng [10].  Adenovirus Hai týp huyết thanh 40 và 41 có thể gây viêm ruột ở trẻ em (chiếm 5 – 15% trong tổng số các ca viêm ruột do virus ở trẻ em) [10]. Ngoài ra còn có Norwalkvirus...cũng gây bệnh tiêu chảy [5]. – Vi khuẩn  E. coli E. coli là tác nhân gây tiêu chảy thƣờng gặp ở những nƣớc phát triển [53]. E. coli sống bình thƣờng ở ruột ngƣời và loài vật, nhiều nhất trong ruột già (vùng hồi manh tràng). Vi khuẩn theo phân ra ngoài thiên nhiên, do đó thƣờng thấy trong nƣớc, đất, không khí [9]. Những chủng E. coli quan trọng gây tiêu chảy cấp cho trẻ sơ sinh và trẻ em:  Enteropathogenic Escherichia coli (E. P. E. C): là tác nhân quan trọng gây . . 5 tiêu chảy ở trẻ em, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. E. P. E. C gắn vào tế bào niêm mạc ở ruột non, xóa bỏ nhung mao, gây nên tiêu chảy nƣớc. Thƣờng thì bệnh tự giới hạn nhƣng cũng có thể trở thành mạn tính [9].  Enterotoxingenic Escherichia coli (E. T. E. C): là nguyên nhân chủ yếu của tiêu chảy nƣớc cấp tính trong trẻ em và ngƣời lớn ở những đất nƣớc đang phát triển, đặc biệt suốt mùa ấm, ẩm ƣớt. E. T. E. C không phá hủy bờ bàn chải hoặc xâm chiếm niêm mạc [53]. E. T. E. C gây bệnh cho ngƣời lớn, đặc biệt là ngƣời du lịch nên đƣợc gọi traveler’s diarrhea. Những dòng E. T. E. C tiết ra một hay hai loại độc tố ruột tùy plasmid của vi khuẩn. Tiêu chảy trầm trọng và kéo dài ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn tiết cả hai loại độc tố [9].  Enteroinvasive Escherichia coli (E. I. E. C): không phổ biến, gây những đợt bệnh bùng phát rải rác trong năm từ thực phẩm, vi khuẩn thâm nhập và nhân lên trong tế bào biểu mô đại tràng [53]; triệu chứng bệnh giống hội chứng lỵ do Shigella, gây tiêu chảy phân có đàm máu [9].  Enterohemorrhagic Escherichia coli (E. H. E. C): tiết độc tố verotoxin, gây tiêu chảy có thể dẫn tới hai biến chứng đe dọa tính mạng là viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng tan máu – tăng urê máu (Haemolytic Uremic Syndrome – HUS). HUS biểu hiện bộ ba triệu chứng suy thận cấp, giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết do tổn thƣơng mao mạch [9].  Localized-adherent Escherichia coli (LA – EC): gây ra đến 30% những ca tiêu chảy cấp trên trẻ sơ sinh sống ở thành thị. Bám dính ruột và sản xuất độc tố là cơ chế quan trọng gây tiêu chảy. Bệnh thƣờng tự giới hạn nhƣng có thể nặng hoặc dẫn đến tiêu chảy kéo dài, đặc biệt trong trẻ ăn sữa công thức dƣới 6 tháng tuổi [53].  Diffuse-adherent Escherichia coli (DA – EC): gây những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ em với tỷ lệ thấp [53].  Shigella: gây ra 10 – 15% tiêu chảy cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi và là nguyên nhân thông thƣờng nhất gây tiêu chảy máu ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là vào mùa ấm [53]. Gần đây, Shigella là mầm bệnh hàng đầu gây tiêu chảy ở trẻ em trên toàn . . 6 thế giới và gây khoảng 1,1 triệu ca tử vong mỗi năm, trong đó 61% là trẻ em dƣới 5 tuổi. Tình trạng đề kháng kháng sinh của Shigella đang ngày càng gia tăng; điều trị Shigella hiện đang là thách thức toàn cầu [40]. Nhiễm khuẩn Shigella thƣờng chỉ giới hạn ở đƣờng tiêu hóa. Chỉ cần một số lƣợng nhỏ 10 – 100 vi khuẩn đủ gây bệnh. Sau thời kỳ ủ bệnh ngắn (1 – 2 ngày), bệnh nhân đột ngột đau bụng, sốt và tiêu chảy nƣớc. Tiêu chảy nƣớc là do tác động của độc tố ở ruột non. Khoảng một ngày sau đó, khi nhiễm khuẩn lan đến hồi tràng và ruột già, số lƣợng phân gia tăng, ít lỏng hơn nhƣng thƣờng có chất nhầy và máu. Đó là do vi khuẩn tấn công lớp biểu mô niêm mạc ruột già tạo những áp–xe nhỏ li ti, rồi hoại tử, gây loét và xuất huyết. Mỗi nhu động ruột kèm theo sự co thắt trực tràng gây đau buốt. Hơn một nửa trƣờng hợp ngƣời lớn sốt và tiêu chảy tự hết trong 2 – 5 ngày. Tuy nhiên, ở trẻ em và ngƣời già, tình trạng mất nƣớc và rối loạn điện giải có thể gây tử vong. Bệnh do Shigella dysenteriae 1 thƣờng nặng hơn và có thể gây ra hội chứng HUS. Ở thời kỳ hồi phục, phần lớn bệnh nhân thải hết vi khuẩn trong thời gian ngắn, nhƣng một số ít trở thành ngƣời lành mang mầm bệnh mạn tính và có thể tái phát bệnh [9].  Salmonella: gây ra 1 – 5% những ca viêm dạ dày ruột ở những nƣớc đang phát triển. Salmonella xâm chiếm biểu mô hồi tràng, gây tiêu chảy nƣớc. Khi tổn thƣơng niêm mạc xảy ra, tiêu chảy có thể kèm máu. Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra và có thể dẫn đến nhiễm trùng khu trú ở các mô khác, chẳng hạn nhƣ xƣơng và màng não [53]. Thƣờng do S. typhimurium nhƣng có thể gây ra bởi bất cứ serotype nào. Sau ủ bệnh 8 – 48 giờ, ngƣời bệnh bắt đầu nhức đầu, sốt nhẹ, ói và tiêu chảy, có bạch cầu trong phân. Bệnh khỏi sau 2 – 3 ngày [9].  Tả (Vibrio cholerae): thƣờng gây những đợt dịch bệnh vào mùa nóng và ẩm ƣớt [53]. Khả năng gây bệnh của phẩy khuẩn tả là do các độc tố của vi khuẩn, bao gồm nội độc tố, ngoại độc tố và các enzym do vi khuẩn tiết ra [9]. Sau khi vƣợt qua dạ dày, vi khuẩn xuống ruột non, bám vào niêm mạc ruột nhƣng không xâm nhập vào mô, không gây tổn thƣơng cấu trúc của niêm mạc ruột. Nhƣ vậy, .