Tài liệu đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phaco với đường rạch 2,2 mm giữa bệnh nhân có và không có đái tháo đường týp 2

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN THỊ HƯƠNG LAN ĐÁNH GIÁ SỰ BIẾN ĐỔI TẾ BÀO NỘI MÔ SAU PHẪU THUẬT PHACO VỚI ĐƯỜNG RẠCH 2,2 MM GIỮA BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Ngành: Nhãn khoa Mã số: 8 72 01 57 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Ký tên Trần Thị Hương Lan . . LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y dược TP.HCM, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt TP.HCM, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt TP.HCM đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Công Kiệt và ThS. Phí Duy Tiến, hai người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cám ơn toàn thể ban lãnh đạo, nhân viên trong khoa Kĩ thuật cao, khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Phẫu thuật Bệnh viện Mắt TP.HCM đã giúp đỡ và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin chân thành cám ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã luôn nhiệt tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Học viên Trần Thị Hương Lan . . i MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn MỤC LỤC .......................................................................................................................... i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................................ iii DANH MỤC BẢNG ........................................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU ....................................................................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 4 1.1. TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC .............................................................................. 4 1.1.1. Giải phẫu tế bào nội mô .......................................................................................... 4 1.1.2. Vai trò tế bào nội mô ............................................................................................... 5 1.1.3. Sự biến đổi tế bào nội mô theo tuổi ........................................................................ 5 1.1.4. Cơ chế lành vết thương của tế bào nội mô .............................................................. 6 1.1.5. Khảo sát tế bào nội mô bằng máy chụp tế bào nội mô NIDEK CEM - 530 ........... 7 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THUỶ TINH THỂ VÀ NỘI MÔ GIÁC MẠC .................................... 11 1.2.1. Tình hình ĐTĐ trên thế giới và ở nước ta ............................................................. 11 1.2.2. Cơ chế gây đục thuỷ tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ ................................................... 12 1.2.3. Ảnh hưởng của ĐTĐ lên tế bào nội mô giác mạc ................................................. 13 1.3. PHẪU THUẬT PHACO Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2......... 15 1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật Phaco ở BN ĐTĐ ................................................................ 15 1.3.2. Phaco Ozil ............................................................................................................. 16 1.3.3. Kĩ thuật Phaco Chop ............................................................................................. 17 1.3.4. Tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật Phaco ............................................... 18 1.3.5. Sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco ở BN ĐTĐ typ 2 ....................... 20 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 23 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 23 Đối tượng nghiên cứu............................................................................................ 23 Mẫu nghiên cứu ..................................................................................................... 23 Tiêu chuẩn chọn vào ............................................................................................. 23 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................ 23 . . ii 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................... 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................... 24 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................................. 24 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................... 25 2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 26 2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………34 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .......................................................................... 40 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................... 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................. 42 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU........................................................ 42 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ............................................................................... 42 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................... 44 3.1.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật ............................................................................... 45 3.1.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ ......................................................................... 45 3.2. DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT ....................................................................... 47 3.2.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm ............................ 47 3.2.2. Kết quả thị lực ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng .............................................. 48 3.2.3. Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm ………………..………………………….49 3.2.4. Sự thay đổi tế bào nội mô………………………………….……………………..50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 60 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU….…………………………………60 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng…………………………………………………….60 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………64 4.1.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật…………………………………………………….68 4.1.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ………………………………………………..70 4.2. DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT………………………………………………..71 4.2.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm…………………..71 4.2.2. Kết quả thị lực ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng………………………………72 4.2.3 Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm.……………………….………………….73 4.2.4 Sự thay đổi tế bào nội mô…………………………………………………………74 KẾT LUẬN…………………………………………………………………………….81 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………....................83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. HÌNH ẢNH MINH HOẠ 2. MẪU PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐTĐ Đái tháo đường TTT Thuỷ tinh thể TIẾNG ANH Best-corrected visual acuity (BCVA) Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa Cell density (CD) Mật độ tế bào Cumilative dissipated enevery (CDE) Tổng năng lượng phát tán Coefficient of variation (CV) Hệ số biến thiên diện tích tế bào Central corneal thickness (CCT) Chiều dày giác mạc Hexagonality (HEX) Tỷ lệ tế bào lục giác Ozil Torsional Phaco kiểu xoay Phaco OZil Phaco kiểu xoay Phacoemulsification (Phaco) Phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể Pleomorphism Tính đa hình thái Polymegathism Tính đa kích thước . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mật độ tế bào nội mô theo nhóm tuổi ............................................................... 6 Bảng 1.2. Các chỉ số đánh giá tế bào nội mô ................................................................... 9 Bảng 1.3. Các nghiên cứu so sánh chỉ số tế bào nội mô giữa BN ĐTĐ và nhóm chứng 14 Bảng 1.4. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể ............................................................................................. 18 Bảng 2.1. Phân độ đục thuỷ tinh thể theo Lucio Buratto ................................................ 25 Bảng 2.2. Thông số phẫu thuật cho phân độ nhân độ 3 – Kỹ thuật Chop ....................... 31 Bảng 2.3. Bảng chuyển đổi thị lực LogMAR và thị lực thập phân ................................. 35 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng mẫu nghiên cứu ............................................... 41 Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu ......................................................... 43 Bảng 3.3. Đặc điểm thông số phẫu thuật mẫu nghiên cứu .............................................. 44 Bảng 3.4. Đặc điểm liên quan độ nặng ĐTĐ .................................................................. 44 Bảng 3.5. Kết quả thị lực sau phẫu thuật 3 tháng ............................................................ 47 Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu .................................................. 60 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ phân bố giới tính giữa các nghiên cứu....................................... 61 Bảng 4.3. So sánh thị lực LogMAR trung bình trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu .. 63 Bảng 4.4. So sánh độ sâu tiền phòng giữa các nghiên cứu .............................................. 64 Bảng 4.5. So sánh các thông số phẫu thuật giữa các nghiên cứu .................................... 68 Bảng 4.6. So sánh thị lực LogMAR qua các thời điểm giữa các nghiên cứu .................. 71 Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ giảm tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng giữa các nghiên cứu .... 74 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.10. Quy trình tiến hành nghiên cứu…………………………………………..34 Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi thị lực LogMAR có chỉnh kính qua các thời điểm……………46 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nhãn áp qua các thời điểm (mmHg) ........................................ 48 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ giảm mật độ tế bào nội mô qua các thời điểm (%) ............................ 49 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân tán mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật 3 tháng (tế bào/ mm2) ........................................................................................................................ 50 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng hệ số biến thiên diện tích tế bào qua các thời điểm (%) ............ 51 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân tán hệ số biến thiên diện tích tế bào trước và sau phẫu thuật 3 tháng (%) ......................................................................................................................... 52 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ giảm tỷ lệ tế bào lục giác qua các thời điểm (%)............................... 53 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ phân tán tỷ lệ tế bào lục giác trước và sau phẫu thuật 3 tháng (%)..... 54 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tăng chiều dày giác mạc qua các thời điểm (%) ................................ 55 Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân tán chiều dày giác mạc trước và sau phẫu thuật 3 tháng (m) ................................................................................................................................. 56 Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa sự thay đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng ở nhóm ĐTĐ với thời gian mắc bệnh ........................................................................................... 58 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giác mạc gồm 5 lớp: ......................................................................................... 4 Hình 1.2. Kính hiển vi tương phản hoạt động theo nguyên lý phản xạ ánh sáng. ............. 8 Hình 1.3. Vị trí chụp tế bào nội mô giác mạc của máy NIDEK CEM – 530 .................... 8 Hình 1.4. Kết quả phân tích tế bào nội mô của máy NIDEK CEM – 530 ........................ 9 Hình 1.5. Thông số phẫu thuật Phaco Ozil với kỹ thuật Phaco Chop ............................. 16 Hình 1.6. Kỹ thuật Phaco Chop trong thì chẻ nhân ......................................................... 17 Hình 2.1. Tạo đường hầm giác mạc phía thái dương với dao 2,2 mm ............................ 27 Hình 2.2. Bơm nhầy Curagel vào tiền phòng .................................................................. 27 Hình 2.3. Xé bao liên tục ................................................................................................. 28 Hình 2.4. Chẻ nhân .......................................................................................................... 28 Hình 2.5. Rửa hút lớp vỏ và đánh bóng bao TTT............................................................ 29 Hình 2.6. Bơm nhầy Curagel tiền phòng ......................................................................... 29 Hình 2.7. Đặt IOL vào trong bao TTT ............................................................................ 30 Hình 2.8. Rửa sạch chất nhầy .......................................................................................... 30 Hình 2.9. Bơm phù vết phẫu thuật................................................................................... 31 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê trên toàn thế giới công bố số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2011 là 366 triệu người, dự đoán đến năm 2030 sẽ là 552 triệu người [143]. Ở Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tỷ lệ ĐTĐ năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở các đối tượng 30-64 tuổi tại các thành phố lớn là 7-10% [4]. Dựa trên công bố của Tổ chức y tế thế giới năm 2006, đục TTT ảnh hưởng 18 triệu người và được coi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù loà trên thế giới [14] cũng như ở Việt Nam [2]. Ở bệnh nhân ĐTĐ, đục TTT gặp ở lứa tuổi trẻ hơn với tần suất cao gấp 2 đến 5 lần so với người không bị ĐTĐ và tình trạng giảm thị lực gây ra ảnh hưởng to lớn trên dân số lao động [63]. Điều trị đục TTT hiện nay sử dụng phẫu thuật Phaco có đặt TTT nhân tạo. Thống kê cho thấy khoảng 20% phẫu thuật Phaco thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ [69]. Phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ đem lại hiệu quả cao với tỉ lệ thành công lên đến 88% [3, 154]. Đặc biệt, với phẫu thuật Phaco Ozil đường rạch 2,2 mm cho kết quả phẫu thuật không khác nhau giữa bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và bệnh nhân không ĐTĐ [67]. Tuy nhiên phẫu thuật Phaco rất dễ gây tổn thương trên giác mạc, đặc biệt là tổn thương trên tế bào nội mô giác mạc [138]. Tế bào nội mô giác mạc có vai trò quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [140]. Hiện nay, với kỹ thuật Phaco xoay (Ozil Torsional) có đường rạch giác mạc 2,2 mm làm vết mổ kín, tiền phòng ổn định và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [80, 103] đồng thời năng lượng thấp hơn 20% nên giảm sinh nhiệt trong quá trình phẫu thuật, ít bỏng vết mổ hơn, từ đó giảm các tác động có hại của phẫu thuật lên các cấu trúc nội nhãn, giảm tổn thương nội mô hơn so với phương pháp Phaco thông thường [45, 66, 83, 88, . . 2 157]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, chiều dày giác mạc tăng, tăng tính đa hình thái và tính đa kích thước của tế bào nội mô, có nguồn tế bào nội mô dự trữ thấp và tế bào nội mô dễ bị tổn thương do sang chấn như sau phẫu thuật nội nhãn, mặc dù số lượng tế bào nội mô bình thường [37, 46, 61, 92]. Đồng thời ở những bệnh nhân này, sau phẫu thuật Phaco, chức năng tế bào nội mô chậm hồi phục hơn và có sự bất thường về hình thái tế bào nội mô so với bệnh nhân không ĐTĐ [54]. Mikkel Hugod và cộng sự thấy có sự giảm tế bào nội mô có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật Phaco ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 so với bệnh nhân không ĐTĐ, tuy nhiên chiều dày giác mạc trung tâm của hai nhóm không khác biệt [98]. Morikubo Soichi và cộng sự ghi nhận giảm tế bào nội mô và gia tăng chiều dày giác mạc có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật TTT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 so với bệnh nhân không ĐTĐ [102], kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới [20, 114, 115]. Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về sự tổn hại tế bào nội mô sau phẫu thuật đục TTT bằng kĩ thuật Phaco Ozil với đường rạch 2,2 mm trên bệnh nhân ĐTĐ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa bệnh nhân có và không có Đái tháo đường typ 2” nhằm có những bằng chứng cụ thể về sự tổn hại của tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco Ozil ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, giúp ích trong chỉ định và tiên lượng phẫu thuật. . . 3 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật Phaco với đường rạch 2,2 mm giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng. 2. So sánh số lượng và hình thái tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật giữa nhóm Đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC 1.1.1. Giải phẫu tế bào nội mô Giác mạc được cấu thành bởi 5 lớp (có thể là 6 lớp nếu bao gồm lớp Dua nằm giữa nhu mô và màng Descemet), theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm: Biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, và nội mô (Hình 1.1) [107]. Hình 1.1. Giác mạc gồm 5 lớp: Biểu mô và màng đáy của biểu mô (1,2), Màng Bowman (3), Nhu mô (4), Màng Descemet (5), Nội mô (6) [107] (Nguồn: Elsevier, 2011 [143]) Nội mô giác mạc là một lớp tế bào sắp xếp ngay ngắn dạng khảm, lót mặt sau màng Descemet. Tế bào nội mô là các tế bào có dạng đa giác (chủ yếu là lục giác) với kích thước xấp xỉ nhau, dày 5µm và chiều ngang 20µm (Hình 1.2) [107]. Dù rất hiếm, nhưng tế bào nội mô ở người có khả năng nguyên phân và tái tạo dưới điều kiện nhất định, chủ yếu trên thực nghiệm [19, 27], tế bào ở . . 5 trung tâm và ngoại vi đều có khả năng như nhau [75]; còn đa số không có khả năng tái tạo. Khi tế bào bị mất đi hầu như sẽ không được thay thế bằng tế bào mới, mà các tế bào lân cận sẽ di chuyển và phình to ra để lấp đầy chỗ trống. Do đó cần phải hết sức cẩn trọng bảo vệ lớp tế bào nội mô trong quá trình phẫu thuật [67, 80, 140, 138]. 1.1.2. Vai trò tế bào nội mô Vai trò chính của lớp tế bào nội mô là giữ cân bằng độ ẩm của giác mạc (nhờ đó duy trì được độ trong suốt) thông qua hai cơ chế giúp trao đổi nước và điện giải giữa thủy dịch và tế bào nội mô: [69, 80]  Cơ chế chủ động – Bơm: CO2 hòa tan trong bào tương khi tương tác với nước nhờ xúc tác của carbonic anhydrase sẽ tạo gốc HCO3−, gốc HCO3− này sẽ kéo theo nước đi cùng qua các kênh HCO3− phụ thuộc ATP để vào tiền phòng [25, 71, 94].  Cơ chế thụ động – Màng: Dịch di chuyển qua lại qua màng tế bào và qua các liên kết khe nối giữa các tế bào theo cơ chế thẩm thấu [77, 80]. Khi một số lượng lớn các tế bào nội mô bị tổn thương, nội mô sẽ mất chức năng màng bảo vệ và bơm, tăng ngấm nước trong nhu mô gây mờ đục giác mạc [49, 80]. Khi mật độ giảm dưới 600-800 tế bào/mm2 sẽ xảy ra hiện tượng mất bù và phù giác mạc do suy giảm chức năng của bơm trên màng tế bào [80, 131]. 1.1.3. Sự biến đổi tế bào nội mô theo tuổi Ở người trưởng thành, mật độ tế bào nội mô khoảng 2500-3500 tế bào/mm2 [80, 105]. Mật độ tế bào nội mô giảm dần từ thời thơ ấu cho đến khi về già [27, 31, 38]. . . 6 Bảng 1.1. Mật độ tế bào nội mô theo nhóm tuổi Thời Mới sinh [141] điểm Mật độ tế bào nội mô 3-6 tuổi [95] 30 tuổi [133, Trên 75 tuổi 150] [133, 150] 4000 3500-4000 2700-2900 2400-2600 tế bào/mm2 tế bào/mm2 tế bào/mm2 tế bào/mm2 Bourne và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô trong thời gian dài nhất (hơn 10 năm) ghi nhận ở người lớn trên 18 tuổi, trung bình mỗi năm tỷ lệ tế bào nội mô giảm 0,6% ± 0.5%; ở người trẻ dưới 18 tuổi, tỷ lệ này giảm trung bình 1,1% ± 0,8% mỗi năm. Bên cạnh đó, hệ số biến thiên diện tích tế bào tăng dần (khoảng 3% trong 10 năm), tỷ lệ tế bào lục giác giảm dần (khoảng 3% trong 10 năm), và độ dày giác mạc không đổi [33]. Jorge và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu trên 256 mắt ở BN từ 6 đến 82 tuổi vào năm 2010 cho thấy tỷ lệ tế bào nội mô giảm trung bình 0,054% mỗi năm, hệ số biến thiên diện tích tế bào tăng khoảng 6% mỗi năm và sự thay đổi xảy ra rõ rệt ở nhóm tuổi dứới 40 và trên 60. Tuy nhiên, tỷ lệ tế bào lục giác và độ dày gíác mạc không thay đổi [64]. Nghiên cứu của Anna và cộng sự nhận thấy có sự giảm mật độ tế bào nội mô theo tuổi và mật độ tế bào nội mô ở trung tâm và ngoại vi giác mạc không khác nhau ở người trẻ. Tuy nhiên, ở người trên 70 tuổi, mật độ tế bào nội mô ở ngoại vi thấp hơn so với trung tâm giác mạc [21]. 1.1.4. Cơ chế lành vết thương của tế bào nội mô Giai đoạn 1: Các tế bào di chuyển vào vùng tổn thương để bao phủ vùng này, tạo thành một màng chắn tạm thời, không có đủ số lượng bơm và liên . . 7 kết chặt cần thiết giữa các tế bào, làm tăng kích thước tế bào nội mô và giảm tỉ lệ tế bào lục giác Giai đoạn 2: Chức năng màng chắn (liên kết chặt) và chức năng bơm dần dần hồi phục, các tế bào chuyển dạng hình đa giác bất thường, chiều dày giác mạc trở về như cũ, và giác mạc trong suốt trở lại. Giai đoạn 3: Các tế bào khôi phục dần hình dạng lục giác [150]. 1.1.5. Khảo sát tế bào nội mô bằng máy chụp tế bào nội mô NIDEK CEM - 530 Nguyên lý hoạt động: Kính hiển vi tương phản được Maurice sử dụng trên thực nghiệm vào năm 1968 [70], sau đó sử dụng trên người từ năm 1970 [24, 32], và đã trở thành tiêu chuẩn để đánh giá số lượng và hình thái tế bào nội mô [93]. Máy NIDEK CEM – 530 gồm 1 đèn ở trung tâm giác mạc, 8 đèn ở vị trí cạnh trung tâm và 6 đèn ở vị trí ngoại vi. Ánh sáng từ nguồn đèn 6V chiếu qua khe sáng và hệ thống vật kính đi tới bề mặt giác mạc. Ánh sáng khi chiếu đến một bề mặt sẽ có ba hiện tượng xảy ra đồng thời: phản xạ, khúc xạ, hoặc hấp thu. Hiện tượng quan trọng nhất có tính ứng dụng đối với kính hiển vi tương phản chính là hiện tượng phản xạ, trong đó góc tới bằng góc phản xạ. Kính hiển vi tương phản sẽ ghi nhận những tia sáng phản xạ có định hướng này, tạo thành hình ảnh hiển thị trên màn hình (Hình 1.2) [29]. . . 8 Hình 1.2. Kính hiển vi tương phản hoạt động theo nguyên lý phản xạ ánh sáng [29] (Nguồn:Elsevier, 2011 [29]) Hình 1.3. Vị trí chụp tế bào nội mô giác mạc của máy NIDEK CEM – 530 (Nguồn: NIDEK, 2012 [13]) Phương pháp phân tích tế bào nội mô: Binder và cộng sự đưa ra hướng dẫn phân tích tế bào nội mô : “phân tích càng nhiều tế bào trong 1 hình chụp càng tốt, với 3 hình chụp trên 1 bệnh nhân ở vị trí vùng trung tâm và cạnh trung tâm, sau đó tính giá trị trung bình của 3 hình chụp sẽ cho kết quả mật độ tế bào nội mô chính xác” [30]. Máy NIDEK CEM – 530 phân tích tự động các hình chụp với phương pháp center-to-center giúp xác định diện tích tế bào và số cạnh của tế bào với sai số 0.5 - 5.0% [114]. . . 9 Trong phân tích tế bào nội mô, sai số trên 10% mới có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng [78]. Hình 1.4. Kết quả phân tích tế bào nội mô của máy NIDEK CEM – 530 (Nguồn:NIDEK, 2012 [13]) Các chỉ số đánh giá tế bào nội mô bao gồm: Bảng 1.2. Các chỉ số đánh giá tế bào nội mô [28, 29] Chỉ số Ký hiệu Thuật ngữ tiếng Anh Đơn vị Mật độ tế bào CD Endothelial Cell Density Tế bào/mm2 Diện tích tế bào AVG Average Area µm2 Độ lệch chuẩn SD Standard Deviation µm2 Hệ số biến thiên diện tích . CV 𝐶𝑉 = 𝑆𝐷 𝐴𝑉𝐺 % . 10 Diện tích tế bào lớn MAX Max Area µm2 MIN Min Area µm2 Tỷ lệ tế bào lục giác HEX Hexagonal Cells % Chiều dày giác mạc CT Corneal Thickness µm nhất Diện tích tế bào bé nhất Ở người trưởng thành, mật độ tế bào nội mô (CD) vào khoảng 2500-3500 tế bào/mm2. Hệ số biến thiên diện tích tế bào (CV) trung bình khoảng 22-31% [95] và tỷ lệ tế bào lục giác (HEX) khoảng 70-80% [107]. Chỉ số tế bào nội mô bất thường khi CV  40%, HEX  50% [95]. Mật độ tế bào không phải là chỉ số nhạy nhất để đánh giá tình trạng biểu mô, vì một số trường hợp biểu mô vẫn hoạt động bình thường khi CD thấp (dưới 500 tế bào/mm2) [29, 93]. Một số tác giả cho rằng các đặc điểm về hình thái, như tính đa kích thước (polymegathism, biểu hiện qua chỉ số CV cao) và tính đa hình thái (pleomorphism, biểu hiện qua chỉ số HEX thấp) có tính nhạy cao hơn trong việc đánh giá tổn thương tế bào nội mô. Khi HEX giảm và CV tăng, điều này cho thấy sự liên kết giữa các tế bào liền kề có khuynh hướng giảm, phản ảnh sự giảm chức năng tế bào nội mô (mất chức năng bơm và chức năng hàng rào che chắn) [93]. CV là chỉ số nhạy nhất để đánh giá rối loạn chức năng tế bào nội mô; trong khi đó HEX là một chỉ số quan trọng để đánh giá sự lành vết thương của tế bào nội mô [105]. Yee và cộng sự đã mô tả từ lâu về sự suy giảm mật độ tế bào và sự tăng tính đa hình thái khi tuổi càng tăng lên [108]. Sự thay đổi các chỉ số này giữa hai mắt là khá giống nhau [93]. . . 11 1.2. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THUỶ TINH THỂ VÀ NỘI MÔ GIÁC MẠC 1.2.1. Tình hình Đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam Theo thống kê trên toàn thế giới công bố năm 2004, số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người vào năm 2000, 381.8 triệu người năm 2013, dự đoán đến năm 2030 sẽ là 366 triệu người [145]. Ở nước ta, năm 1990 điều tra tại Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 tương ứng là 1,2%, 0,96% và 2,52%. Năm 2001 điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu là 10% [6]. Theo điều tra quốc gia về tỷ lệ ĐTĐ năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở các đối tượng 30-64 tuổi tại các thành phố lớn là 7-10% [7]. Theo tài liệu nghiên cứu dịch tễ thì tỷ lệ Đái tháo đường tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên khoảng 2 lần [4]. 1.2.2. Cơ chế gây đục thuỷ tinh thể ở bệnh nhân Đái tháo đường Sự tích tụ nội bào của sorbitol dẫn đến thay đổi áp lực thẩm thấu gây mất nước ở các sợi TTT, làm thoái hóa và hình thành đục TTT do Đái tháo đường [72, 84]. Hơn thế nữa các nghiên cứu đã chỉ ra rằng stresss thẩm thấu trong TTT do tích tụ sorbitol [65] làm chết tế bào biểu mô TTT theo chương trình [127], dẫn đến đục TTT [135]. Stress thẩm thấu gây ra bởi tích tụ sorbitol, dẫn đến stress trong hệ thống lưới nội mô tại vị trí tổng hợp protein, hình thành nên các gốc tự do. H202 tăng trong thủy dịch ở bệnh nhân ĐTĐ và tạo thành gốc OH- sau khi đi vào TTT thông qua quá trình được gọi là phản ứng Fenton [104]. Gốc tự do NO cũng tăng trong TTT [35] và thủy dịch [113] ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng hình thành peroxynitrite, dẫn đến phá hủy tế bào do oxy hóa. .