Tài liệu đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- NHỮ THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . i. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- NHỮ THỊ THÚY ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS.TRẦN QUANG KHÁNH 2. GS.TS. LORA CLAYWELL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . i . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực. Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học. Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai xác nhận. Học viên Nhữ Thị Thúy . v. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ........................................................................................................ iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Đại cương về ĐTĐ .................................................................................. 4 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 4 1.1.2. Dịch tễ ..................................................................................................... 4 1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ ...................................................................................... 5 1.2. Chế độ dinh dưỡng cho NB ĐTĐ típ 2 ................................................... 6 1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 ............ 6 1.2.2. Khuyến cáo về chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 ........................................ 8 1.2.3. Thang đo đánh giá tuân thủ dinh dưỡng ............................................... 10 1.2.4. Tuân thủ điều trị .................................................................................... 12 1.3. Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài ................................................ 12 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 12 1.3.2. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 14 1.4. Học thuyết và ứng dụng điều dưỡng .................................................... 15 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 19 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 19 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 19 2.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................. 19 . . 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 20 2.2.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu ............................................. 21 2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 22 2.3.1. Biến số đặc điểm dân số xã hội ............................................................. 22 2.3.2. Biến số về tình trạng dinh dưỡng .......................................................... 23 2.3.3. Biến số về đặc điểm bệnh lý ................................................................. 24 2.3.4. Biến số về tuân thủ chế độ ăn: .............................................................. 26 2.4. Xử lý và phân tích số liệu: .................................................................... 27 2.4.1. Thống kê mô tả: .................................................................................... 28 2.4.2. Thống kê phân tích:............................................................................... 28 2.5. Kiểm soát sai lệch: ................................................................................ 28 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 28 2.7. Tính ứng dụng của nghiên cứu ............................................................. 29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30 3.1. Phân bố đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................... 30 3.2. Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ chế độ dinh dưỡng ................ 39 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 45 4.1. Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu:.......................................... 45 4.2. Tình trạng dinh dưỡng: ............................................................................ 47 4.3. Đặc điểm về bệnh lý của đối tượng ......................................................... 49 4.3.1.Tình trạng bệnh lý của đối tượng nghiên cứu ........................................ 49 4.3.2. Hiểu biết về chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu ................. 50 4.4. Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu .......................... 51 4.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ chế độ dinh dưỡng ................ 56 4.5.1. Mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu............................................................................................. 56 4.5.2. Mối liên quan giữa đặc điểm dinh dưỡng với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 59 . i. 4.5.3. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 60 4.5.4. Mối liên quan giữa mô hình tăng cường sức khỏe Pender's và kết quả nghiên cứu ...................................................................................................... 62 4.6. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ............................................................ 63 4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ........................................... 64 4.7.1. Điểm mới của nghiên cứu ................................................................... 64 4.7.2. Tính ứng dụng của nghiên cứu ............................................................. 64 KẾT LUẬN .................................................................................................... 65 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. BỘ CÂU HỎI PHỤ LỤC 2. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐTĐ TÍP 2 PHỤ LỤC 3. HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC 4. DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH . ii. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đường NB Người bệnh KTC Khoảng tin cậy ĐLC Độ lệch chuẩn ĐH Đường huyết TC/BP Thừa cân/Béo phì TP Thực phẩm BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường thế giới GI Glycemic Index Chỉ số đường huyết OR Odds Ratio Tỉ số số chênh ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới WHR Waist Hip Ratio Tỉ số vòng eo/vòng hông WPRO Western Pacific Region Organization Văn phòng WHO khu vực Châu Á - Thái Bình Dương MNT Medical Nutrition Therapy . Liệu pháp dinh dưỡng y tế ii . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mô hình tăng cường sức khỏe Pender’s ......................................... 18 Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo IDI-WPRO .......................... 24 Bảng 3.1. Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu (n=293)............................... 30 Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) ............................................................................................................ 32 Bảng 3.3. Phân loại trình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) ......................................................................................................................... 33 Bảng 3.4. Tình trạng bệnh lý của đối tượng nghiên cứu (n=293)................... 34 Bảng 3.5. Hiểu biết về chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) ......................................................................................................................... 36 Bảng 3.6. Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) ... 37 Bảng 3.7. Tuân thủ chung chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) ............................................................................................................ 38 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293)....................................................... 39 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số dinh dưỡng với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) .................................................................. 42 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) .................................................................. 43 . x. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuân thủ tốt và chưa tốt về chế độ ăn.......................................... 38 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mãn tính không lây và là một trong mười nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao [65]. WHO ước tính có tới 422 triệu người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ trong năm 2014 và hiện đang gia tăng tỷ lệ ở khắp mọi nơi, đặc biệt ở các nước đang phát triển [44]. Theo thống kê liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017 thế giới có 425 triệu người mắc bệnh, ước tính đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [54]. Bệnh ĐTĐ gây ra 1,5 triệu ca tử vong trên toàn cầu trong năm 2012. Trong đó, ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 90% của tất cả bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới [65]. Tại Việt Nam, tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng từ 2,7% năm 2002 đã tăng lên gần 5,7% năm 2012 [1] và theo báo cáo của IDF đến năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh, dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 [42]. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi, làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế. Rất nhiều NB và gia đình cũng như các cơ sở y tế trong cả nước đang phải chịu những gánh nặng về kinh tế do chi phí rất lớn để điều trị căn bệnh này [34]. Điều khả quan là 70% trường hợp NB ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện biến chứng bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực. Để đạt được mục tiêu này, phương pháp điều trị ĐTĐ sẽ bao gồm phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [30]. Phương pháp không dùng thuốc là điều chỉnh lối sống bao gồm chế độ ăn hợp lý và vận động thể lực. Trong đó, tuân thủ chế độ ăn là một khía cạnh quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ típ 2, với các ảnh hưởng đến sức khỏe con người và tuổi thọ, là yếu tố quyết định thành công trong điều trị [6]. Tuy nhiên, việc tuân thủ chế độ ăn cho NB ĐTĐ lại rất khó thực hiện bởi một số yếu tố sau: yêu cầu thực hiện chế độ ăn nghiêm ngặt, NB thiếu các thông tin cụ thể về chế độ ăn kiêng, nhận thức của NB còn hạn chế, điều kiện kinh tế không cho phép . . để thực hiện ăn kiêng và còn ảnh hưởng bởi văn hóa, phong tục tập quán… Theo Tạ Văn Bình, việc quản lý bệnh ĐTĐ hiện nay còn chưa toàn diện, quản lý bệnh chủ yếu tập trung vào sử dụng thuốc hạ glucose máu, việc hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng chưa được coi trọng [29]. Một số nghiên cứu về chế độ ăn như: nghiên cứu của Asnakew Achaw Ayele và cộng sự tại Ethiopia năm 2018 ghi nhận 74,3% người tham gia nghiên cứu đã không tuân thủ theo khuyến cáo chế độ ăn kiêng [40]. Tác giả Gayathiri Durai Raj cùng cộng sự tại Canada thực hiện nghiên cứu trên 80 NB nhằm xác định mức độ tuân thủ chế độ ăn theo hướng dẫn. Kết quả cho thấy 38% số người được hỏi không tuân thủ ăn kiêng. Tác giả cũng ghi nhận đây là nghiên cứu cắt ngang và thời lượng của nghiên cứu, là một ước tính chưa đầy đủ về mức độ tuân thủ thực tế của người tham gia [30]. Trong nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và cộng sự năm 2013 tại bệnh viện 198 Hà Nội nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở người bệnh ĐTĐ típ 2 cho thấy tỷ lệ tuân thủ dinh dưỡng là 79,5% [12]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Kim Ngân và Lê Nguyễn Trung Đức Sơn năm 2017 tại Bệnh viện Quận 5 ghi nhận thực hành chế độ ăn còn ở mức độ thấp 36,7% [7]. Điều này cho thấy, NB chưa hoàn toàn tuân thủ tốt chế độ ăn khuyến nghị cho NB ĐTĐ. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu và khảo sát về chế độ ăn ở BN ĐTĐ típ 2. Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu vẫn là kiến thức, thái độ, thực hành về chế độ ăn chứ chưa đánh giá được sự tuân thủ đó tốt hay chưa. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2” đang điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương nhằm đánh giá sự tuân thủ chế độ ăn và các yếu tố liên quan của NB ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần đưa ra những đề xuất bổ ích giúp nhân viên y tế và NB thấy được tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ ăn trong điều trị bệnh ĐTĐ. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU - Mức độ tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020 là bao nhiêu? - Yếu tố nào liên quan đến việc tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường típ 2? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát mức độ tuân thủ chế độ ăn và các yếu tố liên quan của người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định mức độ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020. 2. Xác định các yếu tố liên quan (đặc điểm dân số xã hội, tình trạng dinh dưỡng, đặc điểm bệnh lý) đến mức độ tuân thủ chế độ ăn của của người bệnh đái tháo đường típ 2. . . Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về ĐTĐ 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng insulin hoặc cả hai [14]. Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): ĐTĐ là một bệnh mạn tính, xảy ra hoặc khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất [48]. Theo Bộ Y Tế: ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp những bất thường vê chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [2]. 1.1.2. Dịch tễ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20 - 79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Trong khoảng từ năm 2011 đến năm 2030 sẽ tăng 58% số người mắc bệnh ĐTĐ ở các nước đang phát triển và sẽ tăng 7% ở các nước phát triển. Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát . . triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống nhất là lối sống ít hoạt động thể lực, tĩnh tại [24]. Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng nhanh theo thời gian và ngày càng trẻ hóa theo cấp độ phát triển kinh tế cũng như tốc độ đô thị hóa [21]. Năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội); 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế). Nhưng đến năm 2012 nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%; tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [1]. Như vậy, từ việc có tỉ lệ mắc rất thấp đến nay bệnh đã gia tăng một mức độ như tình hình chung của các nước. Sự gia tăng này song hành với sự lão hóa, đô thị hóa, lối sống tĩnh tại và tình trạng béo phì trong dân số ở các nước đang phát triển. 1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA năm 2017) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [1]: - Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay11,1 mmol/L). - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. . . - Ở NB có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 1.2. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường típ 2 1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 Tăng đường huyết là nguyên nhân gây nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính cho người bệnh đái tháo đường. Nhưng hạ đường huyết cũng gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. Vì vậy, mục tiêu chính trong công tác quản lý đái tháo đường là duy trì mức đường huyết ổn định ở giới hạn cho phép. Để đạt được mục tiêu này thì chế độ dinh dưỡng hợp lý là một trong ba nguyên tắc quan trọng trong điều trị bệnh đái tháo đường. Theo khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, liệu pháp dinh dưỡng y tế (Medical nutrition Therapy – MNT) dành cho người bệnh đái tháo đường phải duy trì được lượng đường trong máu ở mức bình thường hoặc gần về mức bình thường để ngăn chặn hoặc ít nhất làm chậm lại sự phát triển các biến chứng tiểu đường. Chính vì điều này, các hiệp hội ĐTĐ trên thế giới đã đưa ra các khuyến nghị về dinh dưỡng dựa trên bằng chứng thực tế và nhiều lần được sửa đổi bổ sung để có một chế độ dinh dưỡng lý tưởng cho người bệnh đái tháo đường [41], [39], [47]. Tại Việt Nam, các bệnh mạn tính ngày càng gia tăng, đặc biệt là bệnh ĐTĐ. Viện dinh dưỡng quốc gia đã đưa ra các khuyến nghị cho cho người bệnh đái tháo đường . . nhằm đạt được một chế độ dinh dưỡng tốt. Theo viện dinh dưỡng quốc gia, một chế độ dinh dưỡng tốt phải đạt các mục tiêu cụ thể sau [20]: Duy trì cân bằng chuyển hóa: mức đường huyết bình thường và mức đường huyết ổn định Đạt được và duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo sức khỏe, duy trì tổ chức cơ thể. Trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ. Mỗi trường hợp bệnh cụ thể sẽ có chế độ ăn khác nhau (tùy thuộc vào cân nặng, chiều cao, tình trạng bệnh…) nhưng đều phải đảm bảo đầy đủ lượng protid, glucid, lipid cần thiết cho cơ thể, gần với hoàn cảnh sinh lý của mỗi người. Đảm bảo 1 số nguyên tắc cơ bản sau: Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn Không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận…. Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc của từng người bệnh và gia đình Đơn giản và không quá đắt tiền Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. 1.2.2. Khuyến cáo về chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 Chế độ ăn là một yếu tố rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ ở bất kỳ tuổi nào. Có thể chỉ điều trị bằng chế độ ăn hoặc kết hợp với thuốc hạ glucose huyết đối . . với các thể ĐTĐ mức độ trung bình và nặng. Mục đích của điều trị bằng chế độ ăn là làm giảm được các triệu chứng lâm sàng, giúp điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa và phục hồi, duy trì khả năng lao động của NB [11], [20]. Thành phần của chế độ dinh dưỡng ảnh hưởng lớn nhất đến lượng đường trong máu. Thức ăn có carbonhydrat làm tăng đường huyết sau ăn, thức ăn nhiều lipid dễ gây rối loạn mỡ máu dẫn đến các bệnh về xơ vữa động mạch ở người đái tháo đường, thức ăn nhiều protein sẽ làm tăng phản ứng đề kháng của insulin [41]. Khuyến cáo ADA năm 2020 về liệu pháp dinh dưỡng y tế cho người bệnh đái tháo đường, như sau [33]: Carbonhydrate (chất bột đường): NB ĐTĐ được khuyến khích giảm thiểu lượng carbohydrate tinh chế và thay vào đó tập trung vào carbohydrate từ rau, đậu, trái cây, sữa (sữa không đường và sữa chua) và ngũ cốc nguyên hạt …. nên chiếm từ 44-46% tổng năng lượng/ ngày. Protein (chất đạm): chiếm khoảng 15 – 20% tổng năng lượng/ ngày, với những NB ĐTĐ và bệnh thận lượng protein khuyến nghị là 0,8g/kg/ngày Lipid ( chất béo): nên chiếm <30% tổng năng lượng/ ngày. Trong đó chất béo bão hòa nên chiếm <7% năng lượng. Hạn chế cholesterol <200mg/ngày. Chất xơ: khuyến khích lựa chọn các loại thực phẩm chứa nhiều chất xơ như các loại đậu, ngũ cốc (≥50% phải là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây. Hàm lượng chất xơ nên đạt là 14g/1000Kcalo/ngày, nam nên đạt 38g/ngày và nữ là 25g/ngày Muối: đối với NB ĐTĐ nên hạn chế lượng Natri ăn vào < 2,3g/ngày. Hạn chế dưới 1,5g/ngày đối với NB tăng huyết áp. . . Rượu: người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ nên uống một lượng với mức độ vừa phải (không nhiều hơn một đơn vị rượu đối với nữ và không quá 2 đơn vị đối với nam). Khuyến cáo của Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (VEDA) về liệu pháp dinh dưỡng y tế (MNT) cho NB ĐTĐ [8], cụ thể: Đối với người bệnh đái tháo đường, phần khó nhất trong kế hoạch điều trị là xác định thức ăn và thực hiện kế hoạch ăn uống. Không có mô hình ăn uống phù hợp với tất cả các người bệnh ĐTĐ. Liệu pháp dinh dưỡng có vai trò thiết yếu trong quản lý bệnh, mỗi người bệnh ĐTĐ phải tham gia tích cực để lập kế hoạch về giáo dục, tự quản lý và điều trị với nhân viên chăm sóc sức khoẻ của mình, hợp tác vạch kế hoạch ăn uống, cá thể hóa cho phù hợp, tốt nhất là được chuyên gia dinh dưỡng có kiến thức và kinh nghiệm tư vấn. Liệu pháp dinh dưỡng có thể làm giảm nồng độ HbA1C từ 1-1,9 % đối với người bệnh ĐTĐ típ 1 và 0,3 - 2% đối với người bệnh ĐTĐ típ 2. Người bệnh cũng cần được thông tin một số các mô hình ăn uống lành mạnh chứa thực phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cao và ít tập trung vào từng chất dinh dưỡng cụ thể. Chế độ ăn Địa Trung Hải (mediterranean) bao gồm một lượng lớn các loại trái cây, rau quả, dầu ô liu, đậu và các loại hạt ngũ cốc như lúa mì và gạo, một lượng vừa phải của cá, sữa và rượu và hạn chế thịt đỏ và gia cầm. Chế độ ăn này có thể cải thiện đường huyết và lipid máu. Giờ giấc ăn nên đúng giờ nhất là khi người bệnh sử dụng liệu pháp insulin tăng cường. Thành phần dinh dưỡng y tế (MNT) cho NB ĐTĐ theo VEDA: . 0. Carbonhydrate (chất bột đường): NB ĐTĐ nên tránh sử dụng các thực phẩm có chỉ số đường huyết (GI) cao làm tăng glucose máu nhanh. Sử dụng các thực phẩm có GI thấp giúp cải thiện HbA1c. Vì vậy NB ĐTĐ cần được hướng dẫn về các chỉ số đường huyết của các thực phẩm sử dụng hàng ngày để có thể sử dụng có hiệu quả khi chọn lựa và chuyển đổi thức ăn phù hợp với thuốc hạ đường huyết đang sử dụng. Nhu cầu chất đường nên chiếm từ 44-46% tổng năng lượng/ ngày. Protein (chất đạm): Nhu cầu chất đạm 1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngày hoặc 15-20% tổng số năng lượng hàng ngày và bệnh thận lượng protein khuyến nghị là 0,8g/kg/ngày Lipid (chất béo): nên chiếm 20 - 35% nhu cầu năng lượng trong đó chất béo bão hòa nên chiếm <7% năng lượng. Hạn chế cholesterol <200mg/ngày. Chất xơ: Nhu cầu khuyến nghị chất xơ là bằng nhu cầu của người bình thường (18 -20 gam chất xơ /ngày) cộng thêm 14 gam /ngày. Muối: đối với NB ĐTĐ nên hạn chế lượng Natri ăn vào < 2,3g/ngày. Hạn chế dưới 1,5g/ngày đối với NB tăng huyết áp. 1.2.3. Thang đo đánh giá tuân thủ dinh dưỡng Đã có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ dinh dưỡng được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia như thang đo SDSCA (The Summary of Diabetes Self-care Activity) đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn của NB bao gồm chế độ ăn nói chung và chế độ ăn cụ thể [32], [46]. Thang đo DIABQ (Diabetes Intention, Attitude, and Behavior Questionnaire) được sử dụng để đánh giá để đo lường việc kiểm soát chế độ ăn uống, duy trì một trọng lượng khỏe mạnh [64]. Việc tuân thủ các khuyến nghị chế độ ăn uống trong bệnh đái tháo đường được đánh giá bởi thang đo AADQ (Acceptance and Action Diabetes Questionnaire) và kết quả nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ của NB có liên quan đến tuân thủ chế . 1. độ ăn uống [55]. Tuân thủ dinh dưỡng còn được đánh giá bằng cách sử dụng thang đo PDAQ (Perceived Dietary Adherence Questionnaire) bao gồm các câu hỏi về đánh giá tuân thủ chế độ ăn. Mỗi thang đo đều có những tính ưu điểm riêng và phù hợp với đặc điểm xã hội ở mỗi quốc gia. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn thang đo PDAQ vì nội dung khảo sát cụ thể và tóm tắt được tất cả thực phẩm nên dùng và không nên dùng cho NB ĐTĐ. Thang đo PDAQ có tổng cộng 9 câu hỏi được xây dựng để bao quát các hướng dẫn về Liệu pháp dinh dưỡng của Hiêp hội ĐTĐ Canada, bao gồm: tuân thủ chế độ ăn lành mạnh; các loại trái cây và rau quả được khuyến nghị; tiêu thụ thực phẩm có GI thấp; thực phẩm nhiều đường; thực phẩm nhiều chất xơ; axit béo n-3; dầu thực vật; thực phẩm giàu chất béo, và khoảng cách thích hợp khi tiêu thụ tinh bột đã được các tác giả sử dụng để đánh giá về tuân thủ chế độ ăn uống ở NB ĐTĐ tại Canada, Ethiopia [30], [38], [40]. Thang đo đã được thử nghiệm độ tin cậy tại Đại học Alberta, Canada với chỉ số Cronbach  là 0,78 [38]. Tác giả Asnakew Achaw Ayele và cộng sự áp dụng thang đo và tính được hệ số Cronbach  là 0,871 [40]. Chúng tôi đã tiến hành chuyển ngữ, điều chỉnh một số nội dung, từ ngữ cho phù hợp và gần gũi với NB. Sau đó thực hiện nghiên cứu thử trên 30 NB ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương với hệ số Cronbach  là 0,70. Như vậy thang đo PDAQ mà chúng tôi sử dụng có độ tin cậy khá cao. Người bệnh sẽ được yêu cầu trả lời 9 câu hỏi về số ngày trong tuần vừa qua họ đã thực hiện chế độ ăn uống “ không ngày nào”: 0 điểm đến 7 “hàng ngày”: 7 điểm, ngoại trừ mục 4 và mục 9 (ăn những thực phẩm có nhiều đường và ăn thực phẩm giàu chất béo). Được đánh giá là tuân thủ tốt khi ≥4 ngày mỗi tuần và tuân thủ thấp khi <4 ngày mỗi tuần [40]. .