Tài liệu đánh giá mức độ tạo đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân tay, chân, miệng bằng phương pháp vi trung hòa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------ LÂM ÁNH NGUYỆT ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TẠO ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN TAY, CHÂN, MIỆNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VI TRUNG HÒA Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. TS. LÊ VĂN TẤN 2. PGS.TS.BS. VŨ QUANG HUY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam kết đây là công trình nghiên cứu của tôi, tất cả các số liệu thu thập đều tuân theo đúng quy định và đã được hội đồng y đức phê duyệt. Các kết quả phân tích được sử dụng trong luận văn này là trung thực và do chính tôi thực hiện. Nếu không đúng như trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về luận văn này. Người cam đoan LÂM ÁNH NGUYỆT . . MỤC LỤC MỤC LỤC ......................................................................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... v DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ............................................................................ 3 MỤC TIÊU CỤ THỂ ..................................................................................... 3 CHƯƠNG I ...................................................................................................... 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 4 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG ........................................ 4 1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh Tay, Chân, Miệng ..................................... 4 1.1.2. Tình hình dịch tễ học của bệnh Tay, Chân, Miệng trên thế giới. .. 5 1.1.2.1. Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng ở khu vực Châu Á-Thái Bình Dương. ............................................................................................ 5 1.1.2.2. Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng ở Việt Nam. ...................... 7 1.2. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG................................. 9 1.2.1. Enterovirus – tác nhân gây bệnh .................................................... 9 1.2.1.1. Đặc điểm sinh học.................................................................... 9 1.2.1.2. Chu trình sống của enterovirus .............................................. 10 1.2.1.3. Phân loại enterovirus ............................................................. 12 1.2.1.4. Chẩn đoán nhiễm enterovirus ................................................ 14 1.2.1.5. Đáp ứng miễn dịch của enterovirus ....................................... 15 . . 1.3. LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH ................................... 17 1.3.1. Chẩn đoán. .................................................................................... 17 1.3.1.1. Lâm sàng: ............................................................................... 17 1.3.1.2. Cận lâm sàng .......................................................................... 18 1.3.1.3. Chẩn đoán phân biệt............................................................... 19 1.3.2. Điều trị.......................................................................................... 19 1.3.2.1. Nguyên tắc điều trị:................................................................ 19 1.3.2.2. Điều trị cụ thể......................................................................... 19 1.3.3. Phòng bệnh ................................................................................... 20 1.3.3.1. Vắc-xin dự phòng................................................................... 20 1.3.3.2. Phòng ngừa tại các cơ sở y tế................................................. 22 1.3.3.3. Phòng bệnh ở cộng đồng........................................................ 23 CHƯƠNG 2.................................................................................................... 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 24 2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 24 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24 2.1.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 24 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 27 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 27 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 27 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THU THẬP DỮ LIỆU ............................. 27 2.3.1. Thu thập các số liệu về nhân khẩu học và lâm sàng ....................... 27 2.3.2. Thu mẫu và các xét nghiệm ............................................................ 27 2.4. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP ........................................................ 28 2.4.1. Vật liêu chung ................................................................................. 28 2.4.2. Phân lập virus.................................................................................. 28 . i. 2.4.2.1. Nguyên tắc ................................................................................ 28 2.4.2.2. Vật liệu - hóa chất ..................................................................... 29 2.4.2.3. Phương pháp tiến hành ............................................................. 29 2.4.3. Chuẩn độ virus ................................................................................ 32 2.4.3.1. Nguyên tắc ................................................................................ 32 2.4.3.2. Vật liệu- hóa chất ...................................................................... 33 2.4.3.3. Phương pháp tiến hành ............................................................. 34 2.4.4. Phản ứng vi trung hòa ..................................................................... 35 2.4.4.1. Nguyên tắc ................................................................................ 35 2.4.4.2. Vật liệu-hóa chất ....................................................................... 35 2.4.4.3. Phương pháp tiến hành ............................................................. 36 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU .................................................... 40 CHƯƠNG 3.................................................................................................... 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 42 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ... 42 3.2. Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân TCM ghi nhận bằng phương pháp vi trung hòa....................................................................................................... 47 3.2.1. Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm CV-A6. ............................ 47 3.2.2. Đáp ứng miển dịch ở bệnh nhân nhiễm CV-A10 ........................... 48 3.2.3. Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm CV-A16. .......................... 49 3.2.4. Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm EV-A71. .......................... 50 3.3. Sự chuyển đổi huyết thanh ở bệnh nhân TCM ..................................... 52 3.4. Sự thay đổi về hiệu giá kháng thể trung hòa theo thời gian của bệnh .. 53 3.4.1. Bệnh nhân nhiễm CV-A6 ............................................................. 53 3.4.2. Bệnh nhân nhiễm CV-A10 ........................................................... 55 3.4.3. Bệnh nhân nhiễm CV-A16 ........................................................... 57 . . 3.4.4. Bệnh nhân nhiễm EV-A71 ........................................................... 58 3.4.5. Mối tương quan giữa tỷ lệ huyết thanh dương tính với thời gian từ khi khởi bệnh đến khi tham gia nghiên cứu.............................................. 60 CHƯƠNG 4.................................................................................................... 62 BÀN LUẬN .................................................................................................... 62 KẾT LUẬN .................................................................................................... 71 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BT Back titration: Chuẩn độ ngược BNĐ Bệnh Nhiệt Đới CD55 Complement – decay accelerating factor: CPE Cytopathic effect: hiện tượng hủy hoại tế bào CRP C-reactive protein CRF Clinical Research Form: biểu mẫu nghiên cứu lâm sàng CXADR Coxsackie adenovirus receptor CV-A Coxsackievirus nhóm A DMEM Dulbecco’s Modified Eagle Medium. EVs Enteroviruses FBS Fetal Bovine Serum: huyết thanh bò GM Growth Medium: môi trường tăng sinh HA Huyết áp HT Huyết thanh IFBS Inactivated Fetal Bovine Serum: huyết thanh bò bất hoạt ICAM-1 Intercellular adhesion molecule 1 IVIg Intravenous immunoglobulin KN Kháng nguyên KT Kháng thể . i. MD Miễn dịch MM Maintain Medium: môi trường duy trì NC Negative control: Chứng âm NĐ Nhi Đồng PBS Phosphate buffered saline: dung dịch đệm saline phosphate P/S Penicillin and Streptomycin SCARB2 Scavenger receptor B2 TCM Tay, chân, miệng TCID50 Tissue Culture Infectious Dose 50: Liều gây nhiễm 50% RD Rhabdomyosarcoma WD Working dilution: nồng độ pha loãng để thực hiện thí nghiệm. . .i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tên và vị trí của các chuỗi peptide tham gia tạo kháng thể ........... 16 Bảng 1.2: Các loại vắc-xin bất hoạt virus EV-A71 được thử trong thử nghiệm lâm sàng trên người ......................................................................................... 22 Bảng 2.3: Môi trường tăng sinh tế bào và duy trì virus .................................. 30 Bảng 2.4: Cách tính chuẩn độ virus trên chuột bằng cách sử dụng phương pháp của Reed- Muench .................................................................................. 33 Bảng 3.5: Đặc điểm về nhân khẩu học của bệnh nhân tham gia nghiên cứu . 43 Bảng 3.6: So sánh đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân bị nhiễm 4 kiểu huyết thanh CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71 ................................................ 43 Bảng 3.7: So sánh đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân bị nhiễm 4 kiểu huyết thanh CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71. ..................................... 46 Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh ở thời điểm tái khám ....................... 52 . ii. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Lịch sử phát hiện bệnh TCM ở Châu Á ............................................ 5 Hình1.2: Bệnh TCM nhập viện được báo cáo hàng tuần từ 2013-2018 ........... 9 Hình1.3: Chu trình sống của Enteroviruses .................................................... 11 Hình1.4: Phân loại Enteroviruses ................................................................... 13 Hình 2.5: Tế bào RD sau 24 giờ ..................................................................... 32 Hình 2.6: Tế bào RD bị virus xâm nhiễm sau 3 ngày ..................................... 32 Hình 2.7: Pha loãng virus trong giai đoạn chuẩn độ virus. ............................. 34 Hình 2.8: Pha loãng huyết thanh của bệnh nhân. ............................................ 37 Hình 2.9: Đĩa trung hòa giữa kháng nguyên và kháng thể. ............................ 38 Hình 2.10: Pha loãng virus WD cho 4 kiểu virus. .......................................... 39 Hình 2.11: Chuẩn độ ngược virus. .................................................................. 40 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu đánh giá khả năng đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân TCM ....................................................................................................... 26 Sơ đồ 2.2. Quy trình thực hiện phản ứng trung hòa kháng nguyên – kháng thể ......................................................................................................................... 36 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm CV-A6 có huyết thanh dương tính với CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71 bằng phương pháp vi trung hòa....... 47 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm CV-A10 có huyết thanh dương tính với CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71 bằng phương pháp vi trung hòa....... 48 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm CV-A16 có huyết thanh dương tính với CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71. ......................................................... 50 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm EV-A71có huyết thanh dương tính với CV-A6, CV-A10, CV-A16 và EV-A71. ......................................................... 51 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi hiệu giá kháng thể theo thời gian ở bệnh nhân nhiễm CV-A6. ............................................................................................................ 54 Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi hiệu giá kháng thể theo thời gian ở bệnh nhân nhiễm CV-A10. .......................................................................................................... 56 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi hiệu giá kháng thể theo thời gian ở bệnh nhân nhiễm CV-A16. .......................................................................................................... 57 Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi hiệu giá kháng thể theo thời gian ở bệnh nhân nhiễm EV-A71. .......................................................................................................... 59 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa thời gian khởi bệnh và tỷ lệ các mẫu huyết thanh dương tính với các virus đồng chủng .................................................... 60 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Tay, chân, miệng (TCM) là bệnh do nhóm virus đường ruột gây ra (Enteroviruses). Trong những virus này, Enteroviruses A71 (EV-A71) và Coxsackievirus 16 (CV-A16) được chú ý nhiều nhất bởi chúng là tác nhân chính gây bệnh TCM. Các báo cáo gần đây cũng cho thấy sự bùng phát của dịch TCM có liên quan đến các Enteroviruses khác như Coxsackievirus 6 (CV-A6) và Coxsackievirus 10 (CV-A10) [31]. Bệnh TCM có biểu hiện lâm sàng đặc trưng là sốt, loét ở niêm mạc miệng và xuất hiện hồng ban hay bóng nước ở tay, chân, miệng và mông. Phần lớn bệnh nhân bị TCM có thể tự giới hạn. Tuy nhiên, bệnh TCM có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử lý kịp thời [44]. Bệnh TCM được ghi nhận lần đầu tiên ở New Zealand vào năm 1957. Trong những năm sau đó, nhiều trận dịch bệnh TCM đã nối tiếp nhau được báo cáo ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia Châu Á - Thái Bình Dương như Đài Loan, Úc, Nhật, Trung Quốc, Singapore, Malaysia, Cambodia và Việt Nam. Các trận dịch bệnh này làm cho số ca mắc bệnh gia tăng đáng kể và cũng không ít ca tử vong được ghi nhận ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương. Ở Việt Nam, TCM đã được ghi nhận từ năm 2003. Dịch TCM được báo cáo vào năm 2005 nhưng đáng chú ý nhất là trận dịch xảy ra năm 2011 - 2012 với số trường hợp mắc bệnh được ghi lên đến 174,667 ca, trong đó hơn 200 ca tử vong. Trước đây, TCM chủ yếu xảy ra ở khu vực phía Nam của Việt Nam. Tuy nhiên kể từ 2011, TCM được ghi nhận ở khắp cả nước và Việt Nam đã trở thành vùng dịch tễ của TCM. Dịch bệnh TCM ở Việt Nam có diễn biến rất phức tạp trong thời gian gần đây [22]. Tính đến tháng 9 năm 2018 đã có hơn 53,000 ca bệnh TCM đã nhập viện khắp cả nước Việt Nam, . . trong đó có 6 ca tử vong [34]. Tác nhân chính gây ra những trận dịch bệnh này là CV-A6, CV-A10, CV-A16 và đặc biệt là EV-A71 [15]. Do hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên việc phòng bệnh trở thành vấn đề rất được quan tâm ở các quốc gia trong vùng dịch tễ TCM, trong đó có Việt Nam. Mặc dù nhiều kiểu huyết thanh Enteroviruses có khả năng gây TCM nhưng hiện nay chỉ có vắc-xin ngừa EV-A71 được phát triển thành công và được sử dụng hạn chế ở Trung Quốc [31], [52]. Nhiều chương trình nghiên cứu phát triển vắc-xin ngừa EV-A71 cũng đang được thực hiện tại Việt Nam [4]. Tuy nhiên, hiện nay khả năng bảo vệ chéo của vắc-xin EV-A71 đối với Enteroviruses gây TCM khác vẫn chưa được rõ và liệu vắc-xin đơn giá EV-A71 có giúp kéo giảm số ca mắc bệnh hay làm tình hình dịch TCM trở nên phức tạp hơn vẫn chưa có lời giải đáp. Nhằm tạo tiền đề cho việc phát triển vắc-xin phòng bệnh TCM và góp phần làm sáng tỏ thêm về đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân TCM, đồng thời cung cấp thông tin tạo nền tảng cho các nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh TCM trong tương lai, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá mức độ tạo đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân Tay, Chân, Miệng bằng phương pháp vi trung hòa.” . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá khả năng đáp ứng miễn dịch ở các bệnh nhân TCM được chẩn đoán xác định nhiễm CV-A6, CV-A10, CV-A16 hoặc EV- A71 bằng phương pháp vi trung hòa. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân TCM có kháng thể trung hoà đối với các virus đồng chủng và dị chủng ở thời điểm nhập viện và 7-14 ngày kể từ khi khởi bệnh. 2. Xác định tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh đối với các virus đồng chủng và virus dị chủng ở thời điểm 7-14 ngày sau khi khởi bệnh. . . CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG 1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh Tay, Chân, Miệng Vào năm 1957, dịch bệnh với một số đặc điểm khác lạ đã xảy ra ở Toronto của Canada với biểu hiện lâm sàng là sốt, tổn thương ở vùng miệng và yết hầu, phát ban ở da, ho, đau ngực và rối loạn về tiêu hóa. Cùng thời gian trên, một báo cáo mô tả dấu hiệu lâm sàng với bóng nước nước ở tay, chân và miệng được gởi đến hội đồng nghiên cứu của New Zealand [13]. Sau đó một năm, 60 mẫu phết họng và phân của những bệnh nhân này được phân lập và đã xác định được kiểu huyết thanh của tác nhân gây bệnh này là Coxsackievirus A16 [11]. Năm 1959, trận dịch bệnh TCM bùng phát ở Birmingham của Anh Quốc và tác nhân gây bệnh cũng được xác định là Coxsackievirus A16. Thuật ngữ bệnh “Tay, Chân, Miệng” được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1960 và được sử dụng cho đến ngày nay [5]. Những năm sau đó bệnh TCM được ghi nhận ở khắp nơi trên thế giới và EV-A71 lần đầu tiên được phân lập từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhi bị viêm não tại California, Mỹ vào năm 1969 [45]. EV-A71 cũng được xác định là tác nhân gây ra trận dịch lớn với tỷ lệ tử vong cao ở Châu Âu vào năm 1970, ở Bắc mỹ và Úc, ở Bulgaria vào năm 1975 và Hungary vào năm 1978. Virus này cũng có liên quan đến 2 trận dịch lớn đã xảy ra ở Nhật vào năm 1973 và 1978 và gần đây nhất là trận dịch xảy ra ở Sarawak, Malaysia vào năm 1997 và Đài Loan vào năm 1998. Năm 2010, Đài Loan đã có một trận dịch bệnh TCM lớn và tác nhân gây bệnh được xác định với kiểu huyết thanh CV-A6 [5], [9], [11], [37]. . . Hình 1.1: Lịch sử phát hiện bệnh TCM ở Châu Á “Nguồn: The pediatric infectious disease journal, 2016” [24] 1.1.2. Tình hình dịch tễ học của bệnh Tay, Chân, Miệng trên thế giới. 1.1.2.1. Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng ở khu vực Châu Á-Thái Bình Dương.  Nhật Bản: Có bốn trận dịch bệnh TCM lớn xảy ra ở Nhật Bản vào năm 1970, 1973, 1975 và 1978. Nhiều bệnh nhân trong hai trận dịch vào năm 1973 và 1978 có dấu hiệu bất thường về hệ thần kinh trung ương. Nhiều bệnh nhân trong số đó có tổn thương thần kinh và tử vong. Năm 1973 có 3.296 ca bệnh và EV-A71 được phân lập từ 66 bệnh nhân. Trong khi đó, năm 1978 số ca bệnh tăng lên đến 36.301 trường hợp [20], [37], [39]. Dịch TCM xuất hiện trở lại vào năm 2000 và 2003 với số ca nhiễm bệnh tương ứng là 205.365 và 172.659 ca. Hầu như 90% các trường hợp bệnh xuất hiện ở trẻ em từ 5 tuổi trở xuống [45]. Những năm gần đây, dịch TCM lớn xuất hiện có tính chu kỳ từ 2-3 năm và được ghi nhận trong các năm 2013, 2015 và 2017 [47]. . .  Malaysia: Vào những tháng đầu năm 1997 đã có một trận dịch bệnh TCM ở Sarawak với 2.628 ca bệnh, trong đó có 889 trường hợp nhập viện và 39 ca viêm màng não hoặc liệt mềm. Cuối năm 1997 đã có một trận dịch bệnh TCM xảy ra tại Peninsular và làm 4.625 bệnh nhân phải nhập viện và có 11 trường hợp tử vong. Giữa năm 1998 đến 2005 đã có 2.950 trẻ em bị bệnh TCM, kiểu huyết thanh EV-A71 là chiếm tỷ lệ cao [45].  Đài Loan: Dịch bệnh TCM do EV-A71 được ghi nhận ở Đài Loan từ năm 1980. Đến năm 1998, EV-A71 đã xuất hiện trở lại với 405 ca bệnh nặng có biến chứng về thần kinh và 78 trường hợp tử vong. Dịch bệnh TCM hầu như xuất hiện hàng năm ở quốc gia này [10].  Trung Quốc: Năm 2007, Trung Quốc có một trận dịch bệnh TCM xảy ra ở Thành phố Lâm Nghi, Tỉnh Sơn Đông, Trung Quốc, đã làm cho 1.149 trẻ em mắc bệnh, trong đó có 11 trường hợp bệnh nặng và 3 trường hợp tử vong. Phần lớn các trường hợp bệnh nặng được xác định đã bị nhiễm EV-A71 [45]. Năm 2008, đã có một trận dịch bệnh TCM xảy ra ở khắp Trung Quốc với 488.955 ca bệnh với 126 trường hợp bệnh nặng, trong đó 5 tỉnh có số ca bệnh cao nhất là Quảng Đông, An Huy, Chiết Giang, Sơn Đông, Hà Nam. Trong trận dịch này, EV-A71 kiểu di truyền C chiếm đa số [45]. Dịch TCM thường xuyên xuất hiện ở quốc gia rộng lớn và đông dân nhất thế giới này. Đáng chú ý là trận dịch năm 2009 và năm 2013 với số ca bệnh được ghi nhận lần lượt là 1.155.525 và 1.828.377 với hàng trăm trường hợp tử vong [45], [46], [30]. . .  Hàn Quốc: Tháng 1/2008 – 10/2009 có 719 ca bệnh TCM, trong đó có một trường hợp bệnh có biến chứng thần kinh và hai trường hợp bị hôn mê. Năm 2008 bệnh TCM là do CV-A10 và EV-A71 gây ra, trong khi đó năm 2009, tác nhân gây bệnh chủ yếu là EV-A71. Có sự gia tăng số ca bệnh TCM trong năm 2010 và sự gia tăng này có liên quan đến một trận dịch bệnh lớn ở Tỉnh Cheju [45].  Singapore: Một số ca bệnh TCM được báo cáo đầu tiên bởi chính phủ Singapore vào năm 1981 với 742 ca và tác nhân chính gây bệnh là CV-A16. Năm 2000 bệnh TCM xuất hiện trở lại ở Singapore với 3,790 ca, trong số đó có 3 ca tử vong. Từ đó đến nay dịch TCM thường xuyên xảy ra ở đảo quốc này [12].  Úc: Năm 1999 đã có một trận dịch bệnh xảy ra ở Perth, miền Tây nước Úc, đã dẫn đến 14 trẻ nhập viện với các biến chứng thần kinh và tác nhân chính gây bệnh là EV-A71. Một trận dịch với quy mô lớn xảy ra năm 2000-2001 ở Sydney với hơn 200 trường hợp nhập viện, trong đó có 9 ca có biến chứng thần kinh và 5 ca suy hô hấp. Tác nhân chính được xác định vẫn là EV-A71 [45]. 1.1.2.2. Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng ở Việt Nam. Bệnh TCM được ghi nhận lần đầu tiên ở Việt Nam vào năm 2003 và dịch TCM đã xảy ra vào năm 2005 ở các tỉnh phía Nam. Trong trận dịch này có 764 ca nhập viện và điều trị tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, trong đó trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 96%. Tác nhân gây bệnh được phân lập từ 411 (54%) bệnh nhân, trong đó có 173 (42%) được xác định là EV-A71 và 214 (52%) là CV-A16. . . Trong số bệnh nhân nhiễm EV-A71 có 51 (29%) trường hợp có biến chứng thần kinh và 3 trường hợp tử vong [43]. Từ năm 2006 – 2010 dịch TCM luôn xảy ra ở khu vực phía Nam với hàng ngàn ca bệnh được ghi nhận mỗi năm. Số tử vong được ghi nhận vượt hơn 20 trường hợp mỗi năm vào các năm 2007, 2008 và 2009 [32]. Năm 2011, một trận dịch bệnh TCM lớn chưa từng có đã xảy ra ở khắp các tỉnh thành trong cả nước với 113.121 ca bệnh được ghi nhận và hơn 170 trường hợp tử vong. Vài năm sau đó, dịch TCM xuất hiện với quy mô lớn hơn. Năm 2012 với 174.677 ca, trong đó có hơn 200 trường hợp tử vong [22]. Tác nhân chính gây ra dịch lớn trong năm 2011 và 2012 được xác định là EVA71, kiểu di truyền lần lượt là C5 và C4 [22], [32]. Từ năm 2013 đến 2017 dịch TCM xuất hiện hàng năm với hàng chục ngàn trường hợp mắc bệnh mỗi năm cũng đã được ghi nhận. Số ca mắc TCM có khuynh hướng gia tăng trong các tháng mùa mưa (Hình 1.2). Ngoài EV-A71, các tác nhân chính có liên quan đến dịch TCM trong những năm này là CVA6, CV-A10 và CV-A16. Dịch TCM bùng phát trở lại vào năm 2018. Đến khoảng cuối tháng 9 năm 2018, có hơn 53.000 trường hợp mắc TCM được ghi nhận trong đó có 6 trường hợp tử vong [34]. Tác nhân chính gây dịch trong năm là EV-A71 thuộc kiểu di truyền C4 [4]. Cộng dồn đến tuần thứ 12 của năm 2019 đã có 2.168 ca bệnh TCM ở TP Hồ Chí Minh và số bệnh nhân nhập viện trong tháng 3 năm 2019 là 27 ca/tuần [3]. .