Tài liệu đánh giá mức độ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân gây mê toàn diện phẫu thuật phụ khoa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------- ĐỖ THỊ THANH NHÀN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIÃN CƠ TỒN DƢ SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN GÂY MÊ TOÀN DIỆN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. PHẠM VĂN ĐÔNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Thị Thanh Nhàn . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Định nghĩa giãn cơ tồn dư ......................................................................... 4 1.2. Tần suất giãn cơ tồn dư ............................................................................. 5 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới giãn cơ tồn dư sau mổ ..................................... 7 1.4. Những ảnh hưởng sinh lý bất lợi của giãn cơ tồn dư ................................ 8 1.5. Các phương pháp đánh giá giãn cơ tồn dư .............................................. 10 1.5.1. Đánh giá lâm sàng các dấu hiệu yếu cơ ............................................. 10 1.5.2. Theo dõi giãn cơ định tính ................................................................ 11 1.5.3. Theo dõi giãn cơ định lượng .............................................................. 17 1.6. Hóa giải giãn cơ ....................................................................................... 21 1.6.1. Thuốc kháng cholinesterase ............................................................... 21 1.6.2. Sugammadex - thuốc hóa giải giãn cơ thế hệ mới ............................. 24 1.7. Các biện pháp làm giảm nguy cơ giãn cơ tồn dư [13] ............................ 26 1.7.1. Nguyên tắc chung tránh giãn cơ tồn dư ............................................. 26 1.7.2. Nguyên tắc theo dõi trong thực hành lâm sàng .................................. 27 . . i 1.7.3. Nguyên tắc hóa giải với kháng cholinesterase ................................... 27 1.7.4. Các cân nhắc hóa giải trong thực hành lâm sàng ............................... 28 1.8. Tổng quan về các phương pháp phẫu thuật phụ khoa. ............................ 28 1.9. Tình hình nghiên cứu............................................................................... 29 1.9.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..................................................... 29 1.9.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................... 31 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34 2.2.1. Dân số nghiên cứu .............................................................................. 34 2.2.2. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 34 2.2.3. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 34 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 34 2.4. Cỡ mẫu. .................................................................................................... 34 2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 35 2.6. Cách tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 35 2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................ 35 2.6.2. Chuẩn bị dụng cụ................................................................................ 35 2.6.3. Các bước thực hiện ............................................................................. 35 2.6.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 38 2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 38 2.7.1. Các biến số nghiên cứu chính ............................................................ 38 2.7.2. Các biến số kiểm soát ......................................................................... 39 2.7.3. Các biến số nền................................................................................... 39 2.8. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................. 43 2.8.1. Thu nhập và xử lý số liệu ................................................................... 43 . v. 2.8.2. Thống kê mô tả ................................................................................... 43 2.8.3. Thống kê phân tích ............................................................................. 43 2.8.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................... 44 Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 45 3.1. Các đặc điểm chu phẫu của bệnh nhân .................................................... 45 3.1.1. Các đặc điểm trước phẫu thuật ........................................................... 45 3.1.2. Phân bố tuổi ........................................................................................ 46 3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................... 46 3.1.4. Đặc điểm vô cảm ................................................................................ 47 3.1.5. Thời gian vô cảm ................................................................................ 49 3.1.6. Nhiệt độ cuối cuộc mổ ....................................................................... 49 3.2. Giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ......................................................... 50 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản………………………………………………………………………... 51 3.3.1. Các đặc điểm trước phẫu thuật ........................................................... 51 3.3.2. Các thuốc dùng trong gây mê ............................................................. 52 3.3.3. Hóa giải giãn cơ ................................................................................. 53 3.3.4. Nhiệt độ cuối cuộc mổ ....................................................................... 54 3.3.5. Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời điểm tiêm liều cuối giãn cơ và hóa giải................................................................................................ 55 3.3.6. Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư. ................. 56 3.3.7. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư .............. 56 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 58 4.1. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..................... 58 4.1.1. Đặc điểm gây mê ................................................................................ 58 4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................... 58 . . 4.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ ..................................................................... 59 4.2.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản .................................. 59 4.2.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản mỗi 5 phút ............... 64 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư................................................ 65 4.3.1. Tuổi .................................................................................................... 65 4.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................... 67 4.3.3. Phân loại ASA .................................................................................... 67 4.3.4. Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật .......................................... 67 4.3.5. Thời điểm tiêm liều thuốc giãn cơ cuối cùng..................................... 68 4.3.6. Loại thuốc giãn cơ sử dụng và liều lượng .......................................... 69 4.3.7. Hóa giải giãn cơ ................................................................................. 70 4.3.8. Nhiệt độ cơ thể vào cuối phẫu thuật................................................... 71 4.3.9. Theo dõi giãn cơ chu phẫu ................................................................. 72 4.3.10. Các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư ........................... 72 4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 73 KẾT LUẬN .................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. Tiếng Việt BN: Bệnh nhân KTC: Khoảng tin cậy NKQ: Nội khí quản 2. Tiếng Anh Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AMG Acceleromyography Đo cơ học gia tốc ASA American Society of Hội gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CMG Compressomyography Đo sức cơ bằng lực DBS Double burst stimulus Kích thích bùng phát kép ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EMG Electromyography Đo điện cơ EtCO2 End tidal Carbondioxid Nồng độ CO2 cuối thì thở ra KMG Kinemyography Đo cơ học động lực MMG Mechanomyography Đo sức cơ bằng cơ học PMG Phonomyography Đo cơ học âm thanh PTC Post tetanic count Đếm kích thích sau co cứng SpO2 Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy máu mao Oxygen mạch TET 5-s tetanic stimulation Kích thích co cứng 5 giây TOF Train of four: Kích thích chuỗi bốn TOFC Train of four count Đếm Kích thích chuỗi bốn . . i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tần suất giãn cơ tồn dư (TOF < 0,9) của các nghiên cứu trên thế giới. ................................................................................................... 6 Bảng 1.2. Những khuyến cáo về sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ ................. 26 Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số.................................................................... 40 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật. ........................................... 45 Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 46 Bảng 3.3. Các thuốc dùng trong gây mê ......................................................... 47 Bảng 3.4. Liều lượng opioid, thuốc giãn cơ và hóa giải giãn cơ dùng trong gây mê. ............................................................................................ 48 Bảng 3.5. Thời gian vô cảm ............................................................................ 49 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa nhóm tuổi, phân loại ASA, phân loại BMI và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ ............................................................ 51 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tuổi, chỉ số BMI và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ......................................................................................................... 52 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loại thuốc giãn cơ, loại thuốc mê bốc hơi và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ........................................................... 52 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa liều giãn cơ, liều sufentanil và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ................................................................................... 53 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa hóa giải giãn cơ và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ............................................................................................... 53 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loại hóa giải giãn cơ và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ............................................................................................... 54 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nhiệt độ và giãn cơ tồn dư sau rút NKQ. ...... 54 . . ii Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời điểm tiêm liều cuối giãn cơ, hóa giải và giãn cơ tồn dư ................. 55 Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư .............................................................................................. 56 Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư ......................................................................................... 57 . x. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư theo thời gian............................................. 50 Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ so với các nghiên cứu trong nước. 60 Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ so với các nghiên cứu nước ngoài.62 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Kích thích chuỗi bốn khi không có giãn cơ .................................... 12 Hình 1.2. Kích thích chuỗi bốn khi giãn cơ không khử cực một phần ........... 12 Hình 1.3. Kích thích bùng phát kép ................................................................ 13 Hình 1.4. Đếm kích thích chuỗi bốn ............................................................... 14 Hình 1.5. Kích thích co cứng 5 giây .............................................................. 15 Hình 1.6. Mức độ giãn cơ sau một liều đặt nội khí quản bình thường của thuốc giãn cơ không khử cực. ......................................................... 16 Hình 1.7. Ức chế acetylcholinesterase của neostigmine. ................................ 24 Hình 1.8. Phức hợp sugammadex – rocuronium............................................ 25 Hình 2.1. Máy TOFscan .................................................................................. 36 Hình 2.2. Vị trí đặt điện cực kích thích thần kinh trụ ..................................... 37 Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 38 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Khái niệm gây mê cân bằng trong gây mê toàn diện bao gồm ba thành phần: gây ngủ, giảm đau và giãn cơ [8]. Việc sử dụng thuốc giãn cơ trong lúc mổ đem đến nhiều lợi ích như loại trừ nguy cơ cử động của người bệnh khi mổ, tạo phẫu trường rộng để dễ thao tác, giảm áp lực bơm hơi trong phẫu thuật nội soi, giúp may vết mổ dễ dàng [54]. Tuy nhiên, việc phục hồi hoàn toàn sức cơ cho bệnh nhân là điều cần thiết để đảm bảo an toàn sau mổ [28]. Giãn cơ tồn dư là sự hồi phục không hoàn toàn giãn cơ, gây liệt một phần và gây triệu chứng yếu cơ trong giai đoạn hậu phẫu. Điều này có thể gây suy hô hấp, tắc nghẽn đường thở, giảm phản xạ bảo vệ đường thở và đặt bệnh nhân vào nguy cơ bị biến chứng nghiêm trọng sau mổ [43]. Ngoài việc đánh giá lâm sàng cẩn thận, hai chiến lược kiểm soát ảnh hưởng của sử dụng giãn cơ và phục hồi sức cơ tối ưu cho bệnh nhân là theo dõi mức độ giãn cơ chu phẫu và hóa giải giãn cơ khi kết thúc cuộc mổ giúp giảm nguy cơ biến cố hô hấp bất lợi sau mổ [28]. Theo dõi mức độ giãn cơ bằng thiết bị định lượng là phương tiện đo lường chính xác giúp loại trừ chắc chắn giãn cơ tồn dư, trong đó đo cơ học gia tốc (AMG), cụ thể máy kích thích chuỗi bốn là phổ biến nhất và có giá trị trên lâm sàng [13]. Trên thế giới, những khảo sát thực hành lâm sàng cho thấy thuốc giãn cơ thường được sử dụng mà không có theo dõi thích hợp và giãn cơ tồn dư sau mổ vẫn còn phổ biến với tỷ lệ từ 3,5% đến 88% [13]. Năm 2010, một cuộc khảo sát về việc kiểm soát giãn cơ tại Mỹ và Châu Âu được công bố cho thấy nhận thức về tồn dư giãn cơ trong thực hành lâm sàng không cao, tỷ lệ người thực hành lâm sàng không có sẵn thiết bị theo dõi giãn cơ định lượng ở Mỹ là 77,3%, ở Châu Âu là 29,8% và không hóa giải giãn cơ thường quy ở Mỹ là 65,8%, ở Châu Âu là 82%. Có 9,4% người thực hành lâm sàng ở Mỹ, . . 19,3% ở Châu Âu chưa bao giờ sử dụng thiết bị theo dõi mức độ giãn cơ và theo quan điểm của họ những thiết bị này không nên là những tiêu chuẩn theo dõi tối thiểu [48]. Trong một nghiên cứu phân tích gộp về sử dụng giãn cơ tác dụng trung bình, tỷ số TOF < 0,7 là 12%, TOF < 0,9 là 41%. Các tác giả kết luận rằng: “Tỷ lệ giãn cơ tồn dư vẫn còn cao được báo cáo từ nhiều trung tâm đại học” và tỷ lệ biến chứng này dường như không giảm trong thời gian qua [49]. Tại Việt Nam, đa số các bệnh viện đã hóa giải giãn cơ thường quy bằng neostigmine. Tuy nhiên, các bác sĩ chưa theo dõi thường quy mức độ giãn cơ chu phẫu. Các nghiên cứu về tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ ở các bệnh viện lớn cũng cho thấy còn rất cao, dao dộng từ 26% đến 78% [2], [3], [5], [7]. Tại bệnh viện Từ Dũ, vào thời điểm chúng tôi thực hiện nghiên cứu chưa có hóa giải giãn cơ thường quy và cũng chưa theo dõi mức độ giãn cơ chu phẫu. Câu hỏi được đặt ra là tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được gây mê toàn diện là bao nhiêu? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá mức độ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân gây mê toàn diện phẫu thuật phụ khoa” để tìm hiểu vấn đề nêu trên. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau rút nội khí quản ở bệnh nhân gây mê toàn diện phẫu thuật phụ khoa là bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ giãn cơ tồn dư ngay sau rút nội khí quản (tỷ số TOF < 0,9) và mỗi 5 phút sau đó cho đến khi hồi phục giãn cơ (tỷ số TOF ≥ 0,9). 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ tồn dư. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Thuốc giãn cơ là thành phần dược lý hỗ trợ gây mê và can thiệp phẫu thuật, tạo điều kiện dễ dàng, giảm các biến chứng của đặt nội khí quản và các thao tác phẫu thuật. Tuy nhiên, biến chứng không mong muốn của thuốc là giãn cơ tồn dư. Giãn cơ tồn dư có liên quan đến các biến chứng như hít sặc, giảm đáp ứng với tình trạng giảm oxy máu, tắc nghẽn đường thở trên,… xảy ra ngay sau khi rút ống nội khí quản. Đặc biệt nếu cuộc mổ phức tạp đòi hỏi giãn cơ sâu và thời gian gây mê kéo dài, giãn cơ tồn dư có thể góp phần cho việc lưu trú tại phòng hồi phục lâu hơn và có thể thở máy nhiều giờ hơn [56]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy duy trì mức giãn cơ sâu để tạo điều kiện tối ưu cho phẫu thuật viên thực hiện một số loại phẫu thuật như mổ nội soi, mổ mở vùng bụng [36], [12]. Giãn cơ sâu giúp mở rộng phẫu trường, giảm cử động của bệnh nhân trong lúc mổ [35], đồng thời làm giảm đau vai sau mổ trong phẫu thuật nội soi [34]. Bất lợi của việc sử dụng giãn cơ sâu là phải theo dõi sát giãn cơ trong phẫu thuật và mức độ giãn cơ còn sâu vào cuối cuộc mổ [4]. Vì vậy, việc kiểm soát giãn cơ tồn dư là một vấn đề an toàn quan trọng cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới kết quả sau mổ. Điều cần thiết là phải hiểu các yếu tố nguy cơ của giãn cơ tồn dư và biện pháp để làm giảm nguy cơ hồi phục giãn cơ không hoàn toàn, nâng cao đáng kể sự hiểu biết và nhận biết của các bác sĩ lâm sàng về biến chứng này trong gây mê. 1.1. Định nghĩa giãn cơ tồn dƣ Phần lớn các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu định nghĩa giãn cơ tồn dư bằng việc sử dụng giá trị ngưỡng tỷ số TOF (TOF: Train-of-four ). Nhiều dữ liệu ngày nay đề nghị tỷ số TOF được đo lường bằng phương pháp đo điện cơ (EMG: electromyography), đo sức cơ bằng cơ học (MMG: mechanomyography) . . hoặc đo cơ học gia tốc (AMG: acceleromyography) phải hồi phục đến giá trị ≥ 0,9 để chắc chắn rằng bệnh nhân an toàn [40]. Những dữ liệu được lấy từ các nghiên cứu tình nguyện cho thấy có sự suy giảm chức năng vùng hầu, tắc nghẽn đường thở, tăng nguy cơ hít sặc dịch dạ dày, suy giảm khả năng kiểm soát thông khí thiếu oxy và các triệu chứng yếu cơ khi tỷ số TOF < 0,9 [16]. Giảm lưu lượng khí hít vào và tắc nghẽn một phần đường thở trên thường quan sát ở mức tỷ số TOF 0,8 [20]. Hơn nữa, mức độ tinh vi của giãn cơ có thể gây ra triệu chứng nguy hiểm khi bệnh nhân thức tỉnh, có thể tồn tại ngay cả ở tỷ số TOF > 0,9. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng “Tiêu chuẩn vàng” cho mức độ tối thiểu hồi phục giãn cơ chấp nhận được là tỷ số TOF được đo bằng EMG hoặc MMG là 0,9 (có thể 1,0 nếu đo AMG). Giãn cơ tồn dư được định nghĩa chính xác nhất là có biểu hiện dấu hiệu, triệu chứng yếu cơ trong giai đoạn hậu phẫu xảy ra ở bệnh nhân sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ. Bệnh nhân hồi phục giãn cơ đầy đủ sẽ có khả năng thở bình thường, duy trì được đường thở trên thông thoáng, giữ phản xạ bảo vệ đường thở, ho, nuốt, cười và nói. Những dấu hiệu cuối thường đạt được với TOF 0,9. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn có thể biểu hiện yếu cơ mặc dù tỷ số TOF > 0,9, ngược lại hồi phục sức cơ hoàn toàn có thể thấy ở một số bệnh nhân có tỷ số TOF < 0,9[40]. Tóm lại, một định nghĩa chính xác giãn cơ tồn dư không chỉ dựa trên tỷ số TOF được đo lường bằng thiết bị theo dõi thần kinh cơ khách quan (tỷ số TOF > 0,9-1,0) mà còn phải đánh giá lâm sàng cẩn thận trên từng bệnh nhân để tìm ra những ảnh hưởng bất lợi có thể gặp sau khi sử dụng thuốc giãn cơ. 1.2. Tần suất giãn cơ tồn dƣ Tần suất giãn cơ tồn dư thay đổi đáng kể trong các nghiên cứu, dao động từ 3,5% - 88% (Bảng 1.1) [40]. Những biến số kiểm soát trong giai đoạn chu phẫu có thể ảnh hưởng tới tần suất giãn cơ tồn dư, những yếu tố này được . . đưa ra trong bảng 1.2. Những dữ kiện bổ sung về tần suất giãn cơ tồn dư có thể được lấy từ nghiên cứu phân tích gộp của Naguib và cộng sự [49], 24 nghiên cứu gồm 3375 bệnh nhân giữa những năm 1975-2005, tỷ số TOF < 0,7 là 12%, TOF < 0,9 là 41%. Bảng 1.1. Tần suất giãn cơ tồn dư (TOF < 0,9) của các nghiên cứu trên thế giới. Tác giả (năm) Số BN GC sử dụng Baillard [9] 101 Rocuronium (2005) Debaene Giải GC (%) 43 Nơi/ thời điểm đo Tần suất (%) PACU 9(AMG) Phƣơng pháp mê Hô hấp NS 0 PACU 45(AMG) Hô hấp 100 100 Rút NKQ 88(AMG) Hô hấp PACU 32(AMG) Vecuronium 526 Vecuronium [17] Rocuronium (2003) Atracurium Murphy [44] Theo dõi GC (%) 45 120 Rocuronium (2005) Cammu [15] 640 (2006) 11-12 25-26 PACU 38-47 (AMG) NS Cisatracurium 100 0 Rút NKQ 57(AMG) TIVA Rocuronium 100 0 Rút NKQ 44(AMG) TIVA Atracurium NS 65 PACU 31 (AMG) NS Atracurium Mivacurium Rocuronium Maybauer 338 [37] (2007) Yip [58] 94 (2010) Vecuronium Rocuronium Fortier [24] 241 Rocuronium 67 74 Rút NKQ 64(AMG) NS (2015) 207 Rocuronium 66 72 PACU 57(AMG) NS TIVA (total intravenous anesthesia): mê tĩnh mạch toàn bộ; NS (not stated): không công bố; PACU (postanesthesia care unit): đơn vị chăm sóc sau gây mê; BN: bệnh nhân; GC: Giãn cơ. . . 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới giãn cơ tồn dƣ sau mổ [40],[47] 1.3.1. Yếu tố trƣớc phẫu thuật - Tuổi: nguy cơ cao hơn ở người cao tuổi. - Giới tính: nữ có nguy cơ cao hơn nam giới - Bệnh lý có trước: rối loạn chức năng gan thận, rối loạn thần kinh cơ. - Thuốc ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ ví dụ như thuốc chống động kinh. 1.3.2. Yếu tố gây mê trong phẫu thuật - Loại thuốc giãn cơ được sử dụng trong phẫu thuật: giãn cơ tác dụng trung bình có nguy cơ thấp hơn, giãn cơ tác dụng dài có nguy cơ cao hơn. - Liều thuốc giãn cơ được sử dụng trong phẫu thuật. - Sử dụng máy theo dõi thần kinh cơ trong phẫu thuật. - Mức độ giãn cơ duy trì trong mổ. - Loại gây mê sử dụng: mê bốc hơi có nguy cơ cao hơn mê tĩnh mạch toàn bộ. - Thời gian gây mê. 1.3.3. Yếu tố liên quan đến hóa giải giãn cơ - Sử dụng thuốc hóa giải (nguy cơ thấp hơn). - Liều thuốc hóa giải được sử dụng. - Thời gian từ lúc cho thuốc hóa giải đến khi đo định lượng giãn cơ tồn dư. 1.3.4. Yếu tố liên quan đến đo lƣờng giãn cơ tồn dƣ - Phương pháp đo lường khách quan giãn cơ tồn dư.  Đo sức cơ bằng cơ học (MMG: Mechanomyograph) - Tiêu chuẩn vàng.  Đo điện cơ (EMG: Electromyograph).  Đo cơ học gia tốc (AMG: Acceleromyograph). . .  Đo cơ học động lực (KMG: Kinemyograph).  Đo cơ học âm thanh (PMG: Phonomyograph.) - Thời điểm đo giãn cơ tồn dư.  Ngay trước khi rút nội khí quản (nguy cơ cao hơn).  Ngay sau khi rút NKQ (nguy cơ cao hơn).  Ngay khi đến phòng chăm sóc sau gây mê (nguy cơ thấp hơn). 1.3.5. Yếu tố sau mổ - Nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm chuyển hóa (nguy cơ cao hơn). - Hạ thân nhiệt (nguy cơ cao hơn). - Thuốc sử dụng (kháng sinh aminoglycosid, opioids) (nguy cơ cao hơn). 1.4. Những ảnh hƣởng sinh lý bất lợi của giãn cơ tồn dƣ Mức độ giãn cơ tồn dư nhỏ cũng có thể gây giảm hồi phục sau mổ và gây ra các biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu lâm sàng, khó có thể phân biệt ảnh hưởng sinh lý bất lợi do sự hồi phục giãn cơ không hoàn toàn hay do hậu quả tồn dư các thuốc opioids, benzodiazepines, thuốc mê hô hấp, hoặc thuốc khởi mê. Tắc nghẽn đường thở trên và suy hô hấp có thể là hậu quả của giãn cơ tồn dư hoặc thứ phát của một số thuốc gây mê khác. Thông tin an toàn quan trọng của các thuốc giãn cơ được lấy từ các nghiên cứu trên người tình nguyện. Trong các nghiên cứu này, thuốc giãn cơ tác dụng trung bình được chỉnh liều theo các giá trị TOF khác nhau ở các đối tượng tỉnh táo và những ảnh hưởng sinh lý mức độ nhỏ của giãn cơ đã được xác định mà không có các thuốc mê khác. Điều này giúp phân biệt ảnh hưởng sinh lý trực tiếp của thuốc giãn cơ với thuốc gây mê khác khi dùng phối hợp [40].  Các nghiên cứu trên ngƣời tình nguyện. - Giảm phối hợp và lực co cơ vùng hầu (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,8) [52]. . . - Rối loạn chức năng nuốt hoặc chậm khởi xướng phản xạ nuốt (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,8) [52]. - Giảm trương lực cơ vòng thực quản trên (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,9) [52]. - Tăng nguy cơ hít sặc (tỷ số TOF đo MMG bằng 0,8) [21]. - Giảm thể tích đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [19]. - Giảm chức năng cơ giãn đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [19]. - Giảm lưu lượng khí hít vào (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [20]. - Tắc nghẽn đường thở trên (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,8) [20]. - Giảm đáp ứng thông khí với giảm oxy máu (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,7) [22]. - Triệu chứng yếu cơ nặng (rối loạn thị giác, yếu cơ mặt nặng, khó nói, khó nuốt, yếu toàn thân) (tỷ số TOF đo AMG bằng 0,7 - 0,75) [33].  Các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật. - Tăng nguy cơ giảm oxy máu hậu phẫu (tỷ số TOF đo AMG < 0,9) [42]. - Tăng tỷ lệ tắc nghẽn đường thở trên khi di chuyển đến PACU (tỷ số TOF đo AMG < 0,9) [41] - Tăng nguy cơ biến cố hô hấp nặng tại PACU (tỷ số TOF đo AMG < 0,9) [41]. - Triệu chứng yếu cơ nặng (Pancuronium so với Rocuronium) [45]. - Kéo dài thời gian nằm ở PACU (tỷ số TOF đo AMG < 0,9) [45]. - Kéo dài thời gian thở máy (mổ tim) và thời gian cai máy (tỷ số đo TOF AMG < 0,9 ) [46]. - Tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ (viêm phổi hoặc xơ phổi) (tỷ số TOF đo MMG < 0,7) [10]. .