Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÝ HOÀNG ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ CÓ SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lý Hoàng Anh MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4 1.1 Giải phẫu học van hai lá............................................................................4 1.1.1 Vùng nối tiếp nhĩ - van hai lá ...........................................................4 1.1.2 Lá van ..............................................................................................6 1.1.3 Hệ thống treo van ............................................................................7 1.2 Tổng quan về hở van hai lá .......................................................................9 1.2.1 Định nghĩa .......................................................................................9 1.2.2 Sinh lý bệnh ...................................................................................10 1.2.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier ..........................................11 1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh...................................................................12 1.2.5 Chẩn đoán......................................................................................13 1.2.6 Điều trị ..........................................................................................15 1.3 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá van .................................................... 16 1.3.1 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước ............................................16 1.3.2 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá sau ..............................................18 1.3.3 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van ...........................19 1.3.4 Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo................................19 1.3.5 Các kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá ...........................24 1.3.6 Hậu phẫu và chăm sóc sau phẫu thuật ..........................................26 1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật sửa van hai lá....................................... 26 1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................26 1.4.2 Các nghiên cứu trong nước ............................................................28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 30 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................30 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................30 2.2.3. Kiểm soát sai lệch chọn lựa...........................................................30 2.3. Thu thập số liệu ................................................................................. 30 2.3.1 Các biến số cần thu thập.................................................................30 2.3.2 Định nghĩa biến số .........................................................................34 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 40 2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin ................................................................ 41 2.6 Xử lý và phân tích số liệu.................................................................... 41 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 41 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 42 3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................ 42 3.1.1 Tuổi ...............................................................................................42 3.1.2 Giới tính.........................................................................................42 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng.....................................................................43 3.1.4 Phân loại suy tim theo NYHA.......................................................43 3.1.5 Nhịp tim trước phẫu thuật ..............................................................44 3.1.6 Siêu âm tim qua thành ngực ...........................................................44 3.2 Hình thái thương tổn van hai lá trên siêu âm qua thành ngực và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật .......................................................................... 47 3.2.1 Hở van hai lá theo phân loại Carpentier trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật ..................47 3.2.2 Vị trí sa van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật .....................................................48 3.3 Kết quả phẫu thuật sửa van hai lá........................................................ 49 3.3.1 Trong phẫu thuật............................................................................49 3.3.2 Kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá ...........................................51 Chương 4 BÀN LUẬN............................................................................... 55 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 55 4.1.1 Tuổi ...............................................................................................55 4.1.2 Giới tính.........................................................................................56 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng.....................................................................56 4.1.4 Phân độ suy tim theo NYHA trước phẫu thuật ...............................57 4.1.5 Nhịp tim trước phẫu thuật ..............................................................58 4.1.6 Siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật ................................58 4.2 Hình thái thương tổn van hai lá trên siêu âm qua thành ngực và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật .......................................................................... 62 4.2.1 Hở van hai lá theo phân loại Carpentier trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật ..................62 4.2.2 Vị trí sa van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật .....................................................63 4.3 Kết quả phẫu thuật sửa van hai lá với dây chằng nhân tạo................... 67 4.3.1 Trong phẫu thuật............................................................................67 4.3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa van hai lá .....................................74 KẾT LUẬN ................................................................................................ 81 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Tiếng Việt 1 CVM Chụp mạch vành 2 CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái 3 DC Dây chằng 4 DCNT Dây chằng nhân tạo 5 ĐK CTTTT Đường kính cuối tâm thu thất trái 6 ĐMC Động mạch chủ 7 ĐMP Động mạch phổi 8 ĐRTP Đường ra thất phải 9 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 10 NC Nghiên cứu 11 OĐM Ống động mạch 12 PT Phẫu thuật 13 TLN Thông liên nhĩ DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT STT 1 Chữ viết tắt ACC Tiếng Anh American College of Tiếng Việt Trường môn Tim Hoa Kỳ Cardiology 2 AHA American Heart Hiệp hội Tim Hoa Kỳ Association 3 ASE American Society of Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ Echocardiography 4 BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể 5 CRT Cardiac resynchronization Liệu pháp tái đồng bộ tim therapy 6 EF Ejection function Phân xuất tống máu 7 LAD Left atrium dimension Đường kính nhĩ trái 8 LVEDD Left ventricular end Đường kính cuối tâm trương diastolic dimension thất trái Left ventricular end Đường kính cuối tâm thu thất systolic dimension trái New York Heart Hiệp hội tim New York 9 10 LVESD NYHA Association 11 PISA Proximal isovelocity Phương pháp định lượng độ surface area hở van hai lá 12 PTFE Polytetraflouroethylene Chỉ dùng trong phẫu thuật 13 VC Vena contracta Phương pháp định lượng độ hở van hai lá 14 Loop Dây chằng đa vòng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Nguyên nhân gây hở van hai lá .................................................. 12 Bảng 1.2: Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do cơ nhú...................................... 17 Bảng 1.3: Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước .......................................... 17 Bảng 1.4: Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau................................................... 18 Bảng 1.5: Kỹ thuật sửa van trong sa mép van .............................................. 19 Bảng 2.1 Các biến số tiền phẫu .................................................................... 31 Bảng 2.2 Các biến số trong quá trình phẫu thuật .......................................... 32 Bảng 2.3 Các biến số sau phẫu thuật ............................................................ 33 Bảng 2.4: Phân độ hở van hai lá ASE 2003................................................. 36 Bảng 2.5: Phân độ hở van 3 lá ASE 2003 .................................................... 37 Bảng 3.1 Nhịp tim trước phẫu thuật ............................................................. 44 Bảng 3.2 Phân suất tống máu và đường kính các buồng tim trước phẫu thuật ..................................................................................................... 46 Bảng 3.3 Thương tổn phối hợp với hở van hai lá ......................................... 46 Bảng 3.4 Vị trí sa van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật........................................... 48 Bảng 3.5 Dây chằng nhân tạo được sử dụng trong phẫu thuật...................... 49 Bảng 3.6 Kích thước vòng van hai lá sử dụng trong phẫu thuật ................... 50 Bảng 3.7 Xử trí các thương tổn phối hợp với hở van hai lá .......................... 50 Bảng 3.8 Thời gian chạy máy THNCT và thời gian kẹp ĐMC..................... 51 Bảng 3.9 Sự cải thiện nhịp tim sau phẫu thuật ............................................. 52 Bảng 3.10 Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật .................................................................................... 53 Bảng 3.11 Thời gian thở máy và thời gian hồi sức ....................................... 54 Bảng 3.12 Biến chứng và tử vong ................................................................ 54 Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu .................................................. 55 Bảng 4.2 Phân độ suy tim trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác........... 57 Bảng 4.3 Nhịp tim trước phẫu thuật ............................................................. 58 Bảng 4.4 Độ hở van hai lá trên siêu âm tim thành ngực trước phẫu thuật..... 59 Bảng 4.5 Các chỉ số trên siêu âm tim với các nghiên cứu khác .................... 60 Bảng 4.6 Phân loại hở van hai lá trên siêu âm theo thương tổn của Carpentier với các nghiên cứu khác............................................................... 62 Bảng 4.7 Thương tổn riêng phần trên lá trước, lá sau và cả hai lá van.......... 63 Bảng 4.8 Vị trí thương tổn van hai lá với các nghiên cứu khác .................... 66 Bảng 4.9 Thời gian chạy máy và Thời gian kẹp động mạch chủ với các nghiên cứu khác....................................................................................... 70 Bảng 4.10 Đặt vòng van hai lá ..................................................................... 73 Bảng 4.11 Sự cải thiện độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật .................... 75 Bảng 4.12 Sự cải thiện độ hở van hai lá trên siêu âm tim sau phẫu thuật...... 77 Bảng 4.13 Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật .................................................................................... 78 Bảng 4.14 Thời gian thở máy, hồi sức với các nghiên cứu khác................... 79 Bảng 4.15 Biến chứng và tử vong ................................................................ 80 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Giới tính nhóm nghiên cứu ....................................................... 42 Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng................................................................ 43 Biểu đồ 3.3 Phân loại suy tim theo NYHA trước phẫu thuật ........................ 43 Biểu đồ 3.4 Độ hở van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật ............................................................................................. 45 Biểu đồ 3.5 Hở van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực theo phân loại Carpentier .................................................................................... 47 Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện suy tim theo NYHA sau phẫu thuật ....................... 51 Biểu đồ 3.7 Sự cải thiện độ hở van hai lá trên siêu âm tim sau phẫu thuật ... 53 Biểu đồ 4.1 Sự cải thiện nhịp tim trước sau phẫu thuật ................................ 76 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Vùng nối tiếp nhĩ – van .................................................................. 4 Hình 1.2. Cấu trúc vòng van .......................................................................... 5 Hình 1.3. Cấu trúc lá van của van hai lá......................................................... 6 Hình 1.4. Các dạng cơ nhú............................................................................. 7 Hình 1.5. Sự cấp máu các cơ nhú van hai lá................................................... 8 Hình 1.6. Dây chằng van hai lá ...................................................................... 9 Hình 1.7. Phân loại thương tổn van 2 lá theo chức năng Carpentier ..............11 Hình 1.8. Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân .......................................13 Hình 1.9. Dây chằng đa vòng của tác giả Changping Gan.............................20 Hình 1.10. Dây chằng đa vòng trong vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga ......................................................................................21 Hình 1.11. Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở lá.....................22 Hình 1.12. Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở thất..................23 Hình 1.13. Kỹ thuật đo chiều dài dây chằng nhân tạo của Van Oppel và Mohr ......................................................................................................24 Hình 4.1 Thương tổn đứt dây chằng ở A2A3 ................................................65 Hình 4.2 Thương tổn đứt toàn bộ dây chằng lá sau và chẻ lá van ở P3..........66 Hình 4.3 Dây chằng nhân tạo được sử dụng thay thế dây chằng ở A2A3 ......70 Hình 4.4 Kết quả sửa van hai lá cắm lại dây chằng ở A2A3..........................72 Hình 4.5 Kết quả sửa van hai lá cắm toàn bộ dây chằng lá sau......................72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá được định nghĩa là tình trạng phụt ngược dòng máu từ thất trái về nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hở van hai lá do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có sa lá van. Hở van hai lá do sa lá van là tình trạng bờ tự do của van hai lá chồm lên trên mặt phẳng van hai lá trong thời kỳ tâm thu gây hở van hai lá. Tỉ lệ sa van hai lá chiếm 1-2.5% dân số, trong nhóm này có 10% gây hở van hai lá. Hở van hai lá là một bệnh lý khá thường gặp gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái, lâu dần nếu không được điều trị sẽ dẫn đến suy tim, làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong [11],[21],[34]. Chẩn đoán hở van hai lá chủ yếu dựa vào siêu âm tim, đây là phương tiện hữu hiệu nhất để xác định độ hở van hai lá trước và sau phẫu thuật [12]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn của phẫu thuật sửa van hai lá đều tốt hơn so với thay van hai lá [18],[22],[26]. Điểm hạn chế của thay van hai lá so với sửa van hai lá là nguy cơ cao với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, cần sử dụng kháng đông đối với van cơ học. Tỉ lệ phẫu thuật sửa van hai lá thành công cao và đang dần chiếm ưu thế so với thay van hai lá từ 50% - 70%, riêng trong nhóm hở van hai lá do sa lá van tỉ lệ này lên đến 90% [52]. Trước đây, trong phẫu thuật sửa van hai lá, những kỹ thuật chuyển vị dây chằng, trượt lá van, làm ngắn dây chằng được sử dụng sửa van hai lá do sa lá trước đã mang lại hiệu quả rất đáng khích lệ [21]. Trong những năm 1970, các kỹ thuật cắt giảm tam giác, cắt giảm tứ giác lá van phát triển và được ứng dụng rộng rãi trong sửa van hai lá do sa lá sau. Mặc dù kết quả ngắn hạn, dài hạn là tốt nhưng kỹ thuật này làm mất nhiều mô van, mất dây chằng thứ cấp, ảnh hưởng đến hình thái và chức năng của thất trái. Kỹ thuật cắt giảm tứ giác lá van phối hợp gấp nếp vòng van, trượt lá van yêu cầu phải phục hồi 2 được giải phẫu của bộ máy van hai lá. Những kỹ thuật này không đơn giản và có thể làm giới hạn độ mở lá van nếu cắt quá mức phần lá van sa [21]. Việc sử dụng dây chằng nhân tạo đã tạo ra một sự thay đổi lớn về kỹ thuật, lựa chọn phương pháp mổ trong sửa van hai lá. Các phẫu thuật viên đã dần dần lựa chọn sử dụng dây chằng nhân tạo thay thế cho một số kỹ thuật kinh điển trong bệnh lý hở van hai lá do sa lá van. Frater và cộng sự đã sớm thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng tự nhiên bằng dây chằng nhân tạo polytetrafluoroethylene trong những năm 1980 [28]. Kỹ thuật này chỉ được sử dụng trên lá trước, sau đó được sử dụng cho cả lá sau và kết quả đạt được rất tốt [21]. Gần đây, Von Oppell UO và cộng sự thực hiện thay thế dây chằng nhân tạo bằng cả 2 phương pháp mở ngực kinh điển và xâm lấn tối thiểu bởi tính tiện lợi của dây chằng nhân tạo cho kết quả khá tốt [54]. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo với các phương pháp kinh điển cho thấy tính tiện lợi, lâu bền, kết quả dài hạn của dây chằng nhân tạo là rất tốt [18],[22],[26]. Cùng với sự phát triển kỹ thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo trên thế giới. Một số trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn ở Việt Nam như: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, Viện Tim TP.HCM đã sử dụng thành công chỉ PTFE trong phẫu thuật sửa van hai lá. Từ năm 2007 đến nay tác giả Trần Quyết Tiến và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật thành công nhiều trường hợp sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo [10]. Tuy nhiên, cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên về sửa van hai lá bằng dây chằng nhân tạo trên bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van được công bố. Qua quá trình học tập và nghiên cứu, một số vấn đề đặt ra với chúng tôi là: “Các hình thái tổn thương van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá do sa 3 lá van và tỷ lệ thành công của phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo là như thế nào?” Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh thương tổn van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật trên bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo bằng chỉ PTFE trên bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học van hai lá [21] Sửa van hai lá là phẫu thuật được lựa chọn ưu tiên đối với bệnh lý hở van hai lá tại nhiều nơi trên thế giới. Các kỹ thuật sửa van hình thành dựa trên những hiểu biết cặn kẽ về cấu trúc cơ thể học của van hai lá. Trước khi đi vào kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, chúng ta cần khảo sát về giải phẫu học van hai lá. Theo tác giả Carpentier, sau khi mở nhĩ trái, các cấu trúc van hai lá có thể quan sát được là: vùng nối tiếp nhĩ van, lá van và hệ thống treo van hai lá. 1.1.1 Vùng nối tiếp nhĩ - van hai lá Hình 1.1. Vùng nối tiếp nhĩ – van “Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery, Hình.5-2” [21]. 5 Là vùng được phân biệt rõ rệt bởi màu sắc, nhĩ trái mỏng và màu hồng, lá van thì màu vàng nhạt. Vị trí tiếp nối này là bản lề cho sự vận động của lá van, tại đây có 1 cấu trúc vòng van hai lá cách bản lề 2mm về phía ngoài. Vòng van hai lá thật sự là một dải mô sợi liên kết không liên tục, chỉ hiện diện ở vùng bám của lá sau van hai lá, lá trước van hai lá bám vào là màng van hai lá – van động mạch chủ. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van, vùng nối nhĩ-van dày lên để hình thành hai tam giác sợi là: tam giác sợi trước và tam giác sợ sau trong. Hai tam giác sợi này giúp cho vòng van được ổn định, chính vì vậy vòng van lá trước không bị dãn. Vòng van hai lá trong không gian có hình yên ngựa. Trong thời kỳ tâm trương, đường kính trước sau vòng van bằng đường kính ngang. Trong thời kỳ tâm thu, đường kính trước sau vòng van nhỏ hơn đường kính ngang. Mặt phằng ngang của vòng van hai lá tạo một góc 1200 với mặt phẳng vòng van động mạch chủ. Hình 1.2. Cấu trúc vòng van “Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery, Hình.5-5” [21]. 6 Bốn cấu trúc gần vòng van cần lưu ý trong suốt quá trình phẫu thuật: động mạch mũ trái, xoang tĩnh mạch vành, bó His, lá không vành và lá vành trái động mạch chủ có mối liên quan ở phần nền lá trước van hai lá. 1.1.2 Lá van Van hai lá gồm lá van trước, lá van sau và mép van. Lá trước: chiếm 1/3 vòng van, còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy của lá trước dính với màn van hai lá – van động mạc chủ, giới hạn 2 bên là 2 tam giác sợi. Lá trước van hai lá gồm 3 phần A1, A2, A3 và được chia thành 2 vùng: vùng nhĩ và vùng diện áp. Vùng nhĩ đều, mỏng và trong suốt. Vùng diện áp, không đều, dày hơn do có nhiều dây chằng bám vào. Vùng diện áp dài khoảng 7 – 9 mm, đảm bảo van kín trong quá trình hoạt động. Trong thì tâm trương, lá trước van hai lá chia thất trái thành 2 buồng là buồng nhận và buồng tống thất trái. Hình 1.3. Cấu trúc lá van của van hai lá “Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery, Hình 5-11” [21]. 7 Lá sau: chiếm 2/3 vòng van, bờ tự do lá sau có 2 chẽ chia lá sau thành 3 phần: P1,P2,P3 rõ rệt. P2 là lớn nhất và P1 là nhỏ nhất. Trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực lớn nhất, điều này giải thích vì sao thành phần P2 là dễ sa hơn P1 và P3 do diện tích bề mặt nhỏ hơn. Như lá trước, lá sau cũng có 2 vùng: vùng nhĩ và vùng diện áp. Mép van: vị trí tiếp giáp giữa lá trước và lá sau, và là nơi tiếp giáp diện áp của lá trước và lá sau. 1.1.3 Hệ thống treo van: các lá van được nối với thành thất trái bằng hệ thống treo được gọi là bộ máy dưới van. Bộ máy này có 2 chức năng: giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu. Hệ thống treo bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: Các cơ nhú với chức năng co bóp và các dây chằng với đặc tính đàn hồi. Hình 1.4. Các dạng cơ nhú “Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery, Hình 5-12” [21]. 8 Cơ nhú gắn với thành thất trái, được chia thành hai cơ nhú: cơ nhú sau giữa và cơ nhú trước bên, nằm dưới các mép van tương ứng. Có 5 dạng cơ nhú thường gặp (Hình 1.4). Hình 1.5. Sự cấp máu các cơ nhú van hai lá “Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery, Hình 5-13” [21]. Các cơ nhú xuất phát mặt trong thành thất trái ở khoảng 1/3 từ mỏm và 2/3 từ vòng van. Cơ nhú trước bên được cấp máu bởi các nhánh của động mạch xuống trước trái, động mạch chéo, nhánh bờ của động mạch mũ. Cơ nhú sau giữa được cấp máu bởi các nhánh của động mạch mũ hoặc động mạch vành phải. Điều này lý giải tại sao cơ nhú sau giữa dễ thiếu máu, hoại tử và mất chức năng hơn cơ nhú trước bên. Dây chằng: có 3 nhóm dây chằng. Dây chằng nền: các dây chằng xuất phát từ cơ nhú hoặc trực tiếp từ thành thất bám vào nền lá sau và mép lá van hoặc bám vào vòng van.