Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG CAO NGUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƢỜNG TUYẾN CẬN GIÁP Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ TRÍ THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trƣơng Cao Nguyên . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP ......................... 3 1.1.1 Phôi thai học tuyến cận giáp ................................................................. 3 1.1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp ...................................................................... 4 1.2 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP ........................................... 5 1.2.1 Mô học tuyến giáp ................................................................................ 6 1.2.2 Sinh lý tuyến cận giáp........................................................................... 6 1.3 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ CƢỜNG TUYẾN CẬN GIÁP ........................... 7 1.3.1 Cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát ...................................................... 7 1.3.2 Cƣờng tuyến cập giáp thứ phát ........................................................... 13 1.4 CÁC PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH VỊ CƢỜNG TUYẾN CẬN GIÁP................................................................................................................ 18 1.4.1 Phƣơng tiện chẩn đoán không xân lấn................................................ 18 1.4.2 Phƣơng tiện chẩn đoán xâm lấn.......................................................... 23 1.5 CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................... 25 1.6 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT ....................................... 27 1.7 CÁC XU HƢƠNG HIỆN NAY TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CƢỜNG CẬN GIÁP....................................................................................... 28 . . Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 29 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 29 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 29 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 29 2.3. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................... 29 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU. ........................................... 29 2.5 CÁC BƢỚC CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT ............................................... 30 2.5.1 Chuẩn bị ngƣời bệnh........................................................................... 30 2.5.2 Chuẩn bị phẫu thuật và phẫu thuật. .................................................... 30 2.6 NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC DIỂM ............................................................ 31 2.6.1. Đặc điểm dịch tễ học ......................................................................... 31 2.6.2 Đặc điểm tiền sử bệnh ........................................................................ 31 2.6.3 Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 32 2.6.4 Đặc điểm cận lâm sàng. ...................................................................... 32 2.6.5 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................... 34 2.6.6 Đánh giá mục tiêu phẫu thuật trƣớc xuất viện.................................... 36 2.6.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 36 2.7 ĐỊNH NGHĨA VÀ THU THẬP BIẾN SỐ ............................................... 37 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................................... 42 2.9 Y ĐỨC ...................................................................................................... 42 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ..................................................................... 43 3.1.1. Giới .................................................................................................... 43 3.1.2 Tuổi ..................................................................................................... 44 . . 3.2 ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ BỆNH ................................................................... 44 3.2.1 Tiền sử bệnh lý kèm theo.................................................................... 44 3.2.2 Đặc điểm bệnh lý suy thận mạn tính .................................................. 45 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................... 46 3.3.1 Lý do nhập viện .................................................................................. 46 3.3.2 Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 47 3.3.3. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 48 3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ................................................................ 48 3.4.1.Nồng độ Calci máu ............................................................................. 48 3.4.2 Nồng độ PTH ...................................................................................... 50 3.4.3 Nồng độ phosphate máu ................................................................... 50 3.4.4. Chức năng thân .................................................................................. 51 3.4.5. Siêu âm .............................................................................................. 52 3.4.6 Xạ Hình .............................................................................................. 54 3.4.7 Đo mật độ xƣơng. ............................................................................... 55 3.5 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT..................................................................... 55 3.5.1 Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật., đƣờng tiếp cận ................... 55 3.5.2 Phƣơng phát phẫu thuật. ..................................................................... 56 3.5.3. Vị trí u tuyến cận giáp trong phẫu thuật. ........................................... 57 3.5.4 Biến chứng trong mổ .......................................................................... 57 3.5.5 Thời gian nằm hậu phẫu ..................................................................... 57 3.5.6 Biến chứng do phẫu thuật và biến chứng do diễn tiến bệnh lý. ......... 58 3.5.7 Đánh giá trƣớc xuất viện .................................................................. 59 3.5.8 So sánh nồng độ calci máu, PTH máu trƣớc và sau mổ trong CTCG nguyên phát và thứ phát. .............................................................................. 62 . . 3.5.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ..................................................... 64 3.5.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................. 64 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ..................................................................... 65 4.1.1 Giới ..................................................................................................... 65 4.1.2 Tuổi ..................................................................................................... 66 4.2 ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ BỆNH ................................................................... 67 4.2.1 Tiền sử bệnh lý kèm theo.................................................................... 67 4.2.2 Tiền căn suy thận mạn tính ................................................................. 68 4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................... 69 4.3.1 Lý do nhập viện. ................................................................................. 69 4.3.2 Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 69 4.3.3 Triệu chứng thực thể ........................................................................... 71 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ................................................................ 72 4.4.1 Nồng độ calci máu .............................................................................. 72 4.4.2 Nồng độ PTH ...................................................................................... 74 4.4.3 Nồng độ phosphate máu ..................................................................... 75 4.4.4 Chức năng thận ................................................................................... 76 4.4.5 Siêu âm ............................................................................................... 76 4.4.6 Xạ hình ................................................................................................ 78 4.4.7 Đo mật độ xƣơng. ............................................................................... 79 4.5 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT..................................................................... 81 4.5.1 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê .............................................. 81 4.5.2 Phƣơng pháp phẫu thuật, vị trí u tuyến cận giáp phẫu thuật .............. 82 4.5.3 Biến chứng trong mổ. ......................................................................... 83 . . 4.5.4 Thời gian nằm hậu phẫu ..................................................................... 83 4.5.5 Biến chứng do phẫu thuật và biến chứng do diễn tiến bệnh lý .......... 83 4.5.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ..................................................... 86 4.5.7 Đánh giá mục tiêu phẫu thuật trƣớc xuất viện.................................... 86 4.5.8 Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 87 KẾT LUẬN .................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện toán Cr-Cl Độ lọc cầu thận CTCG Cƣờng tuyến cận giáp ĐM Động mạch MRI Chụp cộng hƣởng từ PTH Hormon tuyến cận giáp . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phẫu thuật cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát không triệu chứng. ..................................................................................... 13 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cƣờng cận giáp thứ phát....................................... 18 Bảng 3.1: Tuổi nhóm nghiên cứu.................................................................... 44 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý nhóm nghiên cứu .................................................. 44 Bảng 3.3 Lý do nhập viện ............................................................................... 46 Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 47 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể ........................................................................ 48 Bảng 3.6 Nồng độ calci máu ........................................................................... 48 Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm tuyến cận giáp .................................................... 52 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm bụng. .................................................................. 53 Bảng 3.9 Đặc điểm xạ hình tuyến cận giáp..................................................... 54 Bảng 3.10 Đặc điểm đo mật độ xƣơng. .......................................................... 55 Bảng 3.11 Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, đƣờng tiếp cận ............... 55 Bảng 3.12 Phƣơng phát phẫu thuật. ................................................................ 56 Bảng 3.13 Thời gian nằm hậu phẫu. ............................................................... 57 Bảng 3.14 Nồng độ calci sau mổ .................................................................... 58 Bảng 3.15 Triệu chứng hạ calci máu .............................................................. 59 Bảng 3.17 Nồng độ calci máu, PTH nhóm CTCG thứ phát. .......................... 61 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật................................................ 64 Bảng 3.19 Đánh giá kết quả phẫu thuật .......................................................... 64 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi................................................................................... 67 Bảng 4.2 Nồng độ trung bình calci máu ......................................................... 73 . . Bảng 4.3 Nồng độ PTH máu ........................................................................... 74 Bảng 4.4 Nồng độ phosphate máu .................................................................. 75 Bảng 4.5 Sỏi thận, lắng động calci nhu mô thận. ........................................... 78 Bảng 4.6 Đo mật độ xƣơng. ............................................................................ 80 Bảng 4.7 Biến chứng sau phẫu thuật của Frank Willeke ................................ 84 Bảng 4.8 Đánh giá nồng độ calci máu trƣớc xuất viện ................................... 86 Bảng 4.9 Đánh giá PTH đạt mục tiêu sau phẫu thuật. .................................... 87 Bảng 4.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật ......................................................... 88 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính giữa các nhóm..................................................... 43 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh lý Suy thận mạn tính nhóm CTCG thứ phát .................................................................................................. 45 Biểu đồ 3.3 Mức độ thay đổi nồng độ calci máu ............................................ 49 Biểu đồ 3.4: Nồng độ PTH giữa 2 nhóm cƣờng tuyến cận giáp ..................... 50 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ phosphate máu............................................ 50 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi chúc năng thận. ........................................................ 51 Biểu đồ 3.7 So sánh nồng độ calci máu trƣớc mổ và trƣớc xuất viện nhóm CTCG nguyên phát. ........................................................................ 62 Biểu đồ 3.8 So sánh nồng độ calci máu trƣớc mổ và...................................... 62 Biểu đồ 3.9 So sánh nồng độ PTH máu trƣớc mổ và...................................... 63 Biểu đồ 3.10 So sánh nồng độ PTH máu trƣớc mổ và trƣớc xuất viện nhóm CTCG thứ phát. ............................................................................... 63 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Phôi thai học tuyến cận giáp ............................................................. 4 Hình 1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp .................................................................... 5 Hình 1.3 Tác dụng sinh lý của hormon tuyến cận giáp .................................... 5 Hình 1.4. U tuyến cận giáp................................................................................ 8 Hình 1.5 Biến dạng xƣơng khớp chi ................................................................. 9 Hình 1.6 Sỏi thận trong cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát. ............................ 9 Hình 1.7 Đo độ loãng xƣơng ........................................................................... 11 Hình 1.8 Bƣớu nƣớu, rụng răng sớm .............................................................. 15 Hình 1.9 Biến dạng hàm mặt........................................................................... 15 Hình 1.10 Siêu âm phát hiện u tuyến cận giáp ............................................... 19 Hình 1.11: Xạ hình tuyến cận giáp ................................................................. 21 Hình 1.12: Chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán u tuyến cận giáp ..................... 22 Hình 1.13: MRI phát hiện u tuyến cận giáp. ................................................... 23 Hình 1.14 Đƣờng mổ giữa .............................................................................. 25 Hình 1.15: Đƣờng mổ cổ bên .......................................................................... 26 Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi cắt tuyến cận giáp ............................................. 27 Hình 3.1 Tỷ lệ các u tuyến cân giáp cắt bỏ ..................................................... 57 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp là tình trạng gia tăng nồng độ PTH trong máu, gây ảnh hƣởng đến quá trình cân bằng nồng độ calci, phosphate trong máu, hoặc ngƣợc lại[22],[72]. Các rối loạn này sẽ gây ảnh hƣởng đến một số cơ quan khác nhƣ bệnh lý xƣơng, bênh lý thận, bệnh lý da, bệnh lý tim mạch….với biểu hiện lâm sàng, nhƣ loãng xƣơng, đau nhức xƣơng, gãy xƣơng, sỏi thận, biến chứng cơn đau quặn thận, loét da… [22],[72],[79]. Tại Mỹ, cƣờng tuyến cận giáp đƣợc coi là một bệnh lý hiếm với tỷ lệ ngƣời bệnh bị mắc cƣờng cận giáp vào khoảng 0.3% đến 0.5% dân số[33],[42]. Trong đó, bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát là sự tăng hoạt động tại một hoặc trong nhiều tuyến cận giáp [22],[40],[42],[79]. Khi giảm nồng độ calci trong huyết tƣơng do những bệnh lý nhƣ suy thận mạn, hội chứng Cronh’s, thiếu vitamin D trầm trọng… gây tăng PTH đƣợc gọi là bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp thứ phát [28],[43],[62],[68] Bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp thƣờng có các triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, và đƣợc chẩn đoán tình cờ khi đi khám sức khỏe. Khi đến giai đoạn muộn, ngƣời bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng nặng của hội chứng loãng xƣơng, rối loạn calci máu...[56],[70],[72],[79]. Do vậy, để chẩn đoán bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp không thể chỉ dựa vào những biểu hiện lâm sàng, mà cần có các phƣơng tiện cận lâm sàng để chẩn đoán xác định nhƣ định lƣợng PTH, calci máu, hình ảnh học tuyến cận giáp (siêu âm, xạ hình, MRI, CLĐT…)[19],[51],[60],[73] Điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa nhằm mục đích cắt bỏ phần tuyến cận giáp bệnh lý tăng sinh trong cƣờng tuyến nguyên phát hoặc cắt bỏ gần hết . . 2 hoặc hết tuyến cận giáp trong bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp thứ phát khi có chỉ định phẫu thuật[2],[4],[12],[15]. Hiện nay, trên thế giới đã có những nghiên cứu về điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát và thứ phát, cũng nhƣ nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý này chƣa có nhiều. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp”, có câu hỏi nghiên cứu là : “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp nhƣ thế nào”. Với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngƣời bệnh cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát và thứ phát tại Khoa Phẫu thuật Lồng Ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị bệnh lý cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát và thứ phát tại Khoa Phẫu thuật Lồng Ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP 1.1.1 Phôi thai học tuyến cận giáp Tuyến cận giáp dƣới còn đƣợc gọi cận giáp III vì dƣợc hình thành từ cánh lƣng của túi khe mang thứ 3.Túi khe mang thứ 3 tách rời vào tuần lễ thứ 5-6 của thai kỳ, bởi cánh bụng biệt hóa thành tuyến ức. Tuyến ức và tuyến cận giáp mất sự liên kết với hầu họng vào khoảng tuần lễ thứ 7. Tuyến ức khi đó di chuyển về phía đuôi của bào thai và vào giữa, kéo theo tuyến cận giáp dƣới cùng với nó, do vậy, tuyến cận giáp dƣới thấp hơn tuyển cận giáp trên. Từ đây, tuyến cận giáp cắt đứt sự liên kết với tuyến ức. Tuyến cận giáp dƣới thƣờng dừng lại ở mặt lƣng của tuyến giáp, phía ngoài vỏ bao xơ của tuyến giáp. Tuyến cận giáp trên còn có tên khác là tuyến cận giáp IV bởi chúng phát triển từ cánh lƣng của túi khe mang thứ 4, biệt lập vào tuần lễ thứ 5-6 của thai kỳ. Vào tuần lễ thứ 7, tuyến mất liên kết với vùng hầu họng và gán kết với tuyến giáp, để cùng di chuyển về phía đuôi của bào thai, và vừa di chuyển vừa xa dần tuyến ức. Bởi vì di chuyển một đoạn ngắn hơn nên tuyến cận giáp trên có vị trí hằng định hơn so với các tuyến cận giáp dƣới. Tuyến cận giáp phụ hay đa tuyến cận giáp đƣợc tìm thấy khoáng 13% những trƣờng hợp mổ tử thiết. Những tuyến phụ này đƣợc hình thành nhiều khả năng là do sự “rơi vãi” trong quá trình di chuyên của mầm tuyến cận giáp hơn là hình thành nên từ sự tự phân chia từ một mầm tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp phụ hay đa tuyến cận giáp đƣợc tìm thấy khoáng 13% . . 4 những trƣờng hợp mổ tử thiết. Những tuyến phụ này đƣợc hình thành nhiều khả năng là do sự “rơi vãi” trong quá trình di chuyên của mầm tuyến cận giáp hơn là hình thành nên từ sự tự phân chia từ một mầm tuyến cận giáp.[20] Hình 1.1: Phôi thai học tuyến cận giáp (Nguồn: Atlas of Head and Neck Pathology)[71] 1.1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp Có từ 2-6, thƣờng là 4 tuyến nhỏ, to bằng hạt đậu, mỗi bên có 2 tuyến (một trên, một dƣới), nằm dọc theo bờ trong mặt sau thuỳ bên của tuyến giáp, nằm trong bao giáp. Tuyến có kích thƣớc trung bình dài 6 mm, rộng 3-4 mm, dày 1-2 mm nặng khoảng 50 gram và đƣợc bọc trong một vỏ riêng mầu vàng nâu (phân biệt với tuyến giáp mầu nâu đỏ) tuy nhiên vị trí của tuyến có thể thay đổi. Tuyến cận giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn ở chỗ nối 1/3 trên và giữa mỗi thuỳ bên. Tuyến cận giáp dƣới nằm cách cực dƣới thuỳ bên tuyến giáp khoảng 1,5 cm về phía trên. Nhánh nối của hai động mạch giáp trên và dƣới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp và là mốc để tìm tuyến này. Tuyến cận giáp trên đƣợc cấp máu từ nhánh của ĐM giáp trên, nhánh nối của cầu nối ĐM giáp trên và ĐM giáp dƣới, và nhánh nuôi trực tiếp từ . . 5 tuyến giáp. Tuyến cận giáp dƣới đƣợc cấp máu từ nhánh của ĐM giáp dƣới và nhánh nuôi trực tiếp từ tuyến giáp. [9] Hình 1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp (Nguồn: BenhviendakhoaDakLak.org.vn) 1.2 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP Hình 1.3 Tác dụng sinh lý của hormon tuyến cận giáp (PTH) . . 6 1.2.1 Mô học tuyến giáp Các tuyến cận giáp có một vách ngăn là mô liên kết bắt nguồn từ bao tuyến giáp, bao này nâng đỡ các yếu tố mạch thần kinh. Mô tuyến đƣợc tổ chức thành những dãy có các xoang viền quanh gồm 3 loại tế bào: Tế bào chính: hình đa giác, đƣờng kính 6-8 micron, dạng tế bào thay đổi tùy theo hoạt động chức năng. Tế bào ái toan: hơi lớn hơn loại trên chứa nhiều ty lạp thể. Tế bào sáng: kích thƣớc lớn, họp thành từng đám nhỏ. [32] 1.2.2 Sinh lý tuyến cận giáp Tuyến cận giáp tiết ra hormon cận giáp (PTH) có trọng lƣợng phân tử khoảng 9500-9600. Đầu tiên nó đƣợc tổng hợp trên ribosom ở dạng preprohormôn, là một protein có 110 acid amin, sau đó đƣợc cắt ra thành prohormôn có 90 acid amin, rồi cắt tiếp thành hormôn có 84 acid amin do lƣới nội bào tƣơng và bộ Golgi. Cuối cùng nó đƣợc bao trong hạt bài tiết ở bào tƣơng của tế bào Tác dụng sinh lý của PTH là làm tăng calci máu và giảm photpho máu. Cơ chế tác động của nó là vừa tác dụng lên xƣơng, ruột, thận. [8] * Trên xƣơng -Pha nhanh (tiêu xƣơng): PTH tăng hoạt hóa bơm calci ở màng tế bào xƣơng, gây ra vận chuyển nhanh muối calci phosphate từ bào tƣơng ra dịch ngoại bào. -Pha chậm (hoạt hóa hủy cốt bào): tạo cốt bào và tế bào xƣơng khi đƣợc hoạt hóa bởi PTH, sẽ phát tín hiệu đến hủy cốt bào làm hoạt hóa hủy cốt bào có sẵn và tạo hủy cốt bào mới. Hủy cốt bào tiết ra men tiêu protein từ các cốc lysosom và nhiều acid (acid citric, acid lactic) từ ty thể và các túi bài tiết. Các men tiêu hủy chất khuôn hữu cơ của xƣơng, còn acid làm tan các muối xƣơng lắng đọng trong chất khuôn. Xƣơng chứa một lƣợng lớn calci gấp 1000 lần so . . 7 với dịch ngoại bào. Khi PTH tăng, nó không ảnh hƣởng ngay lên xƣơng, mà tác dụng chậm sau đó vài tháng, thậm chí vài năm. [8] * Trên thận: - PTH làm giảm tái hấp thu phospho và tăng tái hấp thu calci ở thận. Nhƣng ở ngƣời cƣờng cận giáp, dù calci đƣợc tăng hấp thu, nhƣng calci vẫn thải ra nƣớc tiểu nhiều do PTH làm tăng calci máu. Trong khi đó, thận giữ vai trò cân bằng nội môi, phải tăng thải calci qua nƣớc tiểu. Mặt khác, do tăng thải phosphat nƣớc tiểu, phospho máu giảm, cơ thể phải huy động phospho từ xƣơng ra máu, huy động phospho lại kéo theo calci, nên calci máu càng tăng.[8] 1.3 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ CƢỜNG TUYẾN CẬN GIÁP Theo bệnh học, cƣờng tuyến cận giáp đƣợc chia làm 2 thể: cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát và cƣờng tuyến cận giáp thứ phát. [19],[23],[33],[34],[42],[62] 1.3.1 Cƣờng tuyến cận giáp nguyên phát Cƣờng cận giáp nguyên phát có tần xuất bệnh 0.3% đến 0.5% dân số[16],[22],[40],[79]. Tần xuất ngày càng cao do việc định lƣợng calci máu ngày càng phổ biến giúp cho phát hiện bệnh ngày càng dễ dàng hơn. Bệnh hay gặp ở sau 50 tuổi, phụ nữ mãn kinh nhiều hơn nam giới 3-4 lần nhƣng cũng có thể gặp ở nam giới trẻ tuổi. Thể bệnh CTCG không triệu chứng là hay gặp nhất. Khi có triệu chứng thƣờng gặp ở giai đoạn muộn biểu hiện loãng xƣơng, gãy xƣơng bệnh lý, sỏi thận, các rối loạn tiêu hóa... ngày càng ít gặp hơn.[15],[33],[42],[60],[76] 1.3.1.1 Nguyên nhân bệnh sinh Bƣớu tuyến của tuyến cận giáp là nguyên nhân thƣờng gặp nhất, chiếm 80-85% trong CTCG. Thƣờng là bƣớu 1 hoặc 2 tuyến. Trọng lƣợng tuyến cận . . 8 giáp mang bƣớu có thể tăng lên gấp hàng chục lần (500-800mg) so với trọng lƣợng bình thƣờng (30-50mg). Khoảng 10% bƣớu phát triển từ các tuyến cận giáp lạc chỗ: vùng cổ bên, trong tuyến giáp, trung thất, sau thực quản[1],[3],[4],[8],[9],[61]. Carcinôm tuyến cận giáp rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1% các trƣờng hợp. Bệnh khó chẩn đoán, có khi chẩn đoán đƣợc nhờ vào xâm lấn tại chỗ hoặc di căn. [20] Hình 1.4. U tuyến cận giáp ( BN Phạm Thị L, SBA 2180012555) 1.3.1.2 Lâm sàng CTCG nguyên phát có 2 thể: có triệu chứng và không có triệu chứng. [42] Các triệu chứng cƣờng cận giáp có thể xếp thảnh 2 nhóm hội chứng [13],[16],[24]: Hội chứng liên quan đến vận chuyển calci trong cơ thể: Ở xƣơng thƣờng thấy đau xƣơng, sƣng khớp, gãy xƣơng tự nhiên. .