Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý bướu giáp chèn ép khí quản

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---OOO--- TRẦN LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƢỚU GIÁP CHÈN ÉP KHÍ QUẢN Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trần Lê Bảo Châu . i. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i MỤC LỤC ........................................................................................................ ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ............................. vii DANG MỤC CÁC BẢNG............................................................................ viii DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP ..................................................................... 3 1.1.1 Hình thể ngoài ..................................................................................... 4 1.1.2 Mạch máu và thần kinh ....................................................................... 6 1.1.3 Liên quan của tuyến giáp .................................................................... 9 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHÍ QUẢN ............................................... 13 1.2.1 Giải phẫu khí quản ............................................................................ 13 1.2.2 Sinh lý khí quản ................................................................................ 17 1.3 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP ............................................... 18 1.3.1 Bƣớu giáp đơn thuần (simple goiter) hay bƣớu cổ không độc (nontoxic goiter) ............................................................................... 19 1.3.2 Bƣớu lành tuyến giáp ........................................................................ 19 1.3.3 Ung thƣ tuyến giáp ............................................................................ 19 1.3.4 Viêm giáp .......................................................................................... 19 1.4 BỆNH LÝ BƢỚU GIÁP CHÈN ÉP KHÍ QUẢN ................................. 20 . . i 1.4.1 Định nghĩa ......................................................................................... 20 1.4.2 Chẩn đoán bƣớu giáp chèn ép khí quản ............................................ 21 1.4.3 Điều trị bƣớu giáp chèn ép khí quản ................................................. 30 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ BƢỚU GIÁP CHÈN ÉP KHÍ QUẢN TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI .......................... 38 1.5.1 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam .................................................. 38 1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới.................................................... 39 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................ 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 41 2.1.3 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu............................................................. 41 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 42 2.2.2 Ƣớc lƣợng cỡ mẫu............................................................................. 42 2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 42 2.2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................ 42 2.3 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƢỚU GIÁP ...................................................................................................... 43 2.3.1 Chẩn đoán bệnh nhân bƣớu giáp ....................................................... 43 2.3.2 Chỉ định phẫu thuật ........................................................................... 44 2.3.3 Chuẩn bị tiền phẫu ............................................................................ 45 2.3.4 Phƣơng pháp gây mê ......................................................................... 45 2.3.5 Phƣơng pháp phẫu thuật.................................................................... 45 2.3.6 Theo dõi hậu phẫu ............................................................................. 47 2.3.7 Xuất viện ........................................................................................... 48 . v. 2.4 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 48 2.4.1 Biến số dịch tễ học ............................................................................ 48 2.4.2 Các biến số về lâm sàng .................................................................... 49 2.4.3 Các biến số cận lâm sàng .................................................................. 52 2.4.4 Các biến số liên quan đến phẫu thuật................................................ 54 2.4.5 Các biến số ghi nhận trong hậu phẫu ................................................ 56 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN SỐ .. 57 2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ chèn ép khí quản................................. 57 2.5.2 Các yếu tố nguy cơ chèn ép khí quản ............................................... 57 2.5.3 Bệnh lý đi kèm .................................................................................. 57 2.5.4 Các bảng phân loại về cận lâm sàng ................................................. 58 2.5.5 Các tiêu chuẩn đánh giá tiền mê ....................................................... 59 2.5.6 Chỉ định mở khí quản ........................................................................ 59 2.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ............................................... 60 2.7 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 61 2.7.1 Thu thập số liệu ................................................................................. 61 2.7.2 Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 61 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................................... 61 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .............................................................................. 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................... 63 3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính ................................................................. 63 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 64 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 69 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................... 72 3.2.1 Đánh giá hô hấp tiền phẫu................................................................. 72 3.2.2 Đánh giá đặt nội khí quản và gây mê ................................................ 73 . . 3.2.3 Phƣơng pháp phẫu thuật.................................................................... 75 3.3 ĐÁNH GIÁ HẬU PHẪU ....................................................................... 78 3.3.1 Đánh giá hô hấp sau mổ .................................................................... 79 3.3.2 Các biến chứng hậu phẫu .................................................................. 81 3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh...................................................................... 82 3.4 KẾT QUẢ SAU MỔ .............................................................................. 83 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................... 84 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ......................................................................... 84 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 85 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 88 4.2 ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT .......................................... 93 4.2.1 Đặc điểm gây mê ............................................................................... 93 4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................... 94 4.3 ĐẶC ĐIỂM HẬU PHẪU ....................................................................... 96 4.4 KẾT QUẢ SAU MỔ .............................................................................. 99 4.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN PHẪU THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG BỆNH LÝ BƢỚU GIÁP CHÈN ÉP KHÍ QUẢN.................................................................................................. 101 KẾT LUẬN ................................................................................................. 103 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện toán ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ KQ Khí quản MM Mạch máu NKQ Nội khí quản NPQ Nội phế quản SHH Suy hô hấp TB Trung bình TG Tuyến giáp TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chủ TQ Thực quản . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt American Society Of ASA Anesthesiologists Euro Respiratory ERS Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kì Hội hô hấp Châu Âu Association Food And Drug Cơ quan An toàn thực Association phẩm và thuốc Hoa Kỳ FEF Forced expiratory flow Tốc độ thở ra gắng sức FNA Fine needle aspitation PTH Parathyroid hormone TPO Thyroid peroxidase FDA TSH Nội tiết tố tuyến cận giáp Nội tiết tố kích thích tuyến hormone giáp imaging reporting and data system . nhỏ Thyroid-stimulating Thyroid TIRADS Chọc hút tế bào bằng kim Hệ thống phân loại tuyến giáp qua hình ảnh học . ii DANG MỤC CÁC BẢNG Bảng 1-1: Kích thƣớc của khí quản (theo Engel 1962) .................................. 14 Bảng 1-2: Phân độ bƣớu giáp theo tổ chức y tế thế giới................................. 21 Bảng 1-3: Bản chất bƣớu giáp chèn ép khí quản ............................................ 23 Bảng 2-1: Xác định đƣờng mổ theo S.Topcu ................................................. 46 Bảng 2-2: Các biến số dịch tễ học................................................................... 48 Bảng 2-3: Các biến số về tiền căn của bệnh nhân........................................... 49 Bảng 2-4: Biến số về triệu chứng khởi phát và tình trạng lúc nhập việc........ 50 Bảng 2-5: Các triệu chứng thực thể của bệnh nhân ........................................ 51 Bảng 2-6: Các biến số liên quan đến phƣơng pháp gây mê ............................ 54 Bảng 2-7: Các biến số liên quan đến phẫu thuật ............................................. 54 Bảng 2-8: Các biến số hậu phẫu...................................................................... 56 Bảng 2-9: Phân loại theo hệ thống Bethesda và nguy cơ ung thƣ .................. 58 Bảng 2-10: Thang điểm ASA đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật .............. 59 Bảng 2-11: Phân độ Mallampati đánh giá khả năng đặt NKQ ....................... 59 Bảng 3-1: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu .......................................... 63 Bảng 3-2: Tiền căn bệnh lý nội khoa của dân số nghiên cứu ......................... 64 Bảng 3-3: Thời gian mắc bệnh của dân số nghiên cứu ................................... 66 Bảng 3-4: Đặc điểm giới hạn bƣớu ................................................................. 67 Bảng 3-5: Hình ảnh đẩy lệch khí quản trên phim chụp cắt lớp điện toán ...... 70 Bảng 3-6: Hình ảnh chèn ép khí quản trên phim cắt lớp điện toán ................ 70 Bảng 3-7: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc đánh giá hô hấp tiền phẫu .......................... 72 Bảng 3-8: Kết quả đo chức năng hô hấp tiền phẫu ......................................... 73 Bảng 3-9: Bảng điểm ASA và Mallampati đánh giá tiền mê ......................... 73 . x. Bảng 3-10: Kích thƣớc ống nội khí quản ........................................................ 74 Bảng 3-11: Mức cố định ống nội khí quản ..................................................... 74 Bảng 3-12: Đặc điểm bƣớu giáp trong mổ...................................................... 76 Bảng 3-13: Đánh giá khí quản trong mổ ......................................................... 77 Bảng 3-14: Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian phẫu thuật........................... 78 Bảng 3-15: Các yếu tố lâm sàng trƣớc mổ ảnh hƣởng đến thời gian rút NKQ ................................................................................................................ 79 Bảng 3-16: Ảnh hƣởng mức độ hẹp khí quản đến thời gian rút nội khí quản ................................................................................................................. 79 Bảng 3-17: So sánh biến chứng hô hấp trƣớc mổ giữa nhóm thở máy sau mổ và không thở máy sau mổ ......................................................................... 80 Bảng 3-18: Ảnh hƣởng mức độ hẹp khí quản đến thời gian thở máy sau mổ .................................................................................................................... 80 Bảng 3-19: Tỷ lệ biến chứng hô hấp hậu phẫu ............................................... 81 Bảng 3-20: Tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu..................................................... 81 Bảng 3-21: Tỷ lệ mở khí quản sau mổ ............................................................ 81 Bảng 3-22: Ảnh hƣởng của biến chứng hậu phẫu đến thời gian hậu phẫu ..... 82 Bảng 3-23: Kết quả giải phẫu bệnh................................................................. 82 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1-1: Tuyến giáp nhìn trƣớc....................................................................... 3 Hình 1-2: Mạch máu và thần kinh tuyến giáp................................................... 8 Hình 1-3: Các thần kinh của thanh quản ......................................................... 11 Hình 1-4: Các tuyến cận giáp .......................................................................... 12 Hình 1-5: Vị trí và giải phẫu khí quản cắt ngang ............................................ 13 Hình 1-6: Thiết đồ đứng ngang quan thanh khí quản ..................................... 15 Hình 1-7: Khí quản và phế quản chính ........................................................... 16 Hình 1-8: Thiết đồ cắt ngang qua khí quản..................................................... 17 Hình 1-9: Hình ảnh bƣớu giáp chèn ép khí quản trên phim cắt lớp điện toán .................................................................................................................. 20 Hình 1-10: Hình ảnh bƣớu giáp chèn ép khí quản trên X-Quang ngực thẳng ................................................................................................................ 27 Hình 1-11: Đƣờng mở ở cổ (a) và đƣờng mổ ở ngực (b) ............................... 32 Hình 1-12: Liệt dây thanh hai bên sau phẫu thuật bƣớu giáp ......................... 34 Hình 1-13: Kích thƣớc khí quản theo hô hấp ở ngƣời bình thƣờng (trên) và mềm sụn khí quản (dƣới) ........................................................................... 36 Hình 1-14: Phẫu thuật khâu treo khí quản vào xƣơng đòn hai bên ................ 38 Hình 2-1: Bảng phân loại ACR TIRADS 2017 .............................................. 58 Hình 4-1: Hình ảnh một trƣờng hợp bệnh nhân bƣớu giáp độ III trƣớc mổ ... 88 Hình 4-2: Hình ảnh bƣớu giáp đẩy lệch và chèn ép khí quản trên phim CLĐT .............................................................................................................. 91 Hình 4-3: Hình ảnh bƣớu giáp đƣợc lấy ra sau mổ ......................................... 96 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu............................................ 63 Biểu đồ 3-2: Lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu ...................................... 64 Biểu đồ 3-3: Tiền căn ngoại khoa của dân số nghiên cứu .............................. 65 Biểu đồ 3-4: Tình trạng lúc nhập viện của dân số nghiên cứu ....................... 65 Biểu đồ 3-5: Triệu chứng cơ năng của dân số nghiên cứu.............................. 66 Biểu đồ 3-6: Vị trí bƣớu giáp .......................................................................... 67 Biểu đồ 3-7: Mật độ bƣớu giáp ....................................................................... 67 Biểu đồ 3-8: Đặc điểm phân độ bƣớu giáp của dân số nghiên cứu ................ 68 Biểu đồ 3-9: Đánh giá tình trạng hô hấp trên lâm sàng .................................. 68 Biểu đồ 3-10: Đặc điểm phim X-Quang ngực thẳng ...................................... 69 Biểu đồ 3-11: Đặc điểm bƣớu giáp thòng trung thất ...................................... 69 Biểu đồ 3-12: Mức độ thòng trung thất trên phim cắt lớp điện toán .............. 70 Biểu đồ 3-13: Vị trí đoạn khí quản hẹp trên phim cắt lớp điện toán .............. 71 Biểu đồ 3-14: Kích thƣớc các đƣờng kính trung bình của khí quản ............... 71 Biểu đồ 3-15: Phân loại mức độ hẹp khí quản trên phim cắt lớp điện toán ... 71 Biểu đồ 3-16: Kết quả nội soi khí phế quản.................................................... 72 Biểu đồ 3-17: Tỷ lệ đặt nội khí quản khó ....................................................... 74 Biểu đồ 3-18: Đƣờng phẫu thuật ..................................................................... 75 Biểu đồ 3-19: Phƣơng pháp phẫu thuật........................................................... 76 Biểu đồ 3-20: Tỷ lệ khâu treo khí quản và mở khí quản trong mổ ................. 77 Biểu đồ 3-21: Tỷ lệ thở máy sau mổ ............................................................... 80 Biểu đồ 3-22: Kết quả sau mổ ......................................................................... 83 Biểu đồ 3-23: Tỷ lệ mở khí quản khi xuất viện .............................................. 83 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bƣớu giáp là thuật ngữ chỉ sự phát triển lớn bất thƣờng của tuyến giáp. Bƣớu giáp có thể ở dạng lan tỏa hoặc dạng nốt, tùy thuộc vào nguyên nhân và có thể đi kèm nhƣợc giáp, bình giáp hoặc cƣờng giáp. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào chức năng tuyến giáp cũng nhƣ vị trí và kích thƣớc của bƣớu giáp. Trong đó, triệu chứng chèn ép là một trong những dấu hiệu thƣờng gặp của bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp và là một trong số các nguyên nhân đƣa bệnh nhân đến khám bệnh. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 33% bệnh nhân bƣớu giáp có triệu chứng chèn ép [43]. Bệnh lý bƣớu giáp chèn ép gây hẹp đƣờng thở là một trong những chỉ định ngoại khoa của bệnh lý bƣớu giáp. Theo một nghiên cứu của J. M. Findlay, trong số các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tuyến giáp, có khoảng 19% bệnh nhân có chèn ép khí quản với đƣờng kính lòng khí quản từ 2 – 15 mm, trong đó 6% bệnh nhân có hẹp nặng khí quản với đƣờng kính lòng khí quản < 5 mm [30]. Triệu chứng chèn ép không chỉ ảnh hƣởng về lâm sàng đối vối bệnh nhân mà còn là một vấn đề đối với gây mê và hồi sức chu phẫu. Chẩn đoán bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản chủ yếu dựa vào lâm sàng bệnh nhân, khám bệnh có các dấu hiệu của triệu chứng chèn ép nhƣ ho, khò khèn, khó thở, thậm chí là suy hô hấp. Tuy nhiên, khoảng 15% bệnh nhân có bƣớu giáp lớn không có triệu chứng chèn ép nhƣng qua hình ảnh X-Quang ngực thẳng và chụp cắt lớp điện toán cổ ngực cho thấy có chèn ép đƣờng kính lòng khí quản [39]. Nghiên cứu của A. Alfonso cho thấy, 1/3 bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh học đẩy lệch khí quản không có triệu chứng chèn ép [46]. Một nghiên cứu khác [40] cũng cho thấy phẫu thuật bƣớu giáp chèn ép khí quản sẽ làm tăng nguy cơ suy hô hấp sau mổ lên 4,2 lần và tử vong gấp 8,3 lần so với phẫu thuật tuyến giáp không chèn ép khí quản. Mặc dù vậy, về . . lâu dài việc đẩy lệch hay làm hẹp lòng khí quản sẽ gây ảnh hƣởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân. Do đó, chỉ định ngoại khoa điều trị bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản cần đƣợc cân nhắc. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu đã đề cập đến vấn đề này, chứng tỏ đây là một vấn đề đƣợc chú ý trong ngoại khoa đối với bệnh lý tuyến giáp. Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh lý này có liên quan chặt chẽ đến việc đặt nội khí quản trong gây mê và vấn đề hô hấp của bệnh nhân sau phẫu thuật. Ngoài ra trong một số trƣờng hợp, bệnh nhân có triệu chứng khó thở do chèn ép có chỉ định đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu, bƣớu giáp lớn là một khó khăn khi phẫu thuật cần phải có biện pháp can thiệp hiệu quả nhằm giải quyết tình trạng cấp cứu của bệnh nhân. Trong nhiều năm gần đây, điều trị ngoại khoa bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản là một trong những vấn đề thách thức đối với các phẫu thuật viên. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu còn nhiều tranh cãi. Tại Việt Nam, hiện chƣa có nhiều nghiên cứu cụ thể về vấn đề này. Do đó, chúng tôi đƣa ra đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản” với câu hỏi nghiên cứu: “Điều trị Ngoại khoa bệnh lý bướu giáp chèn ép khí quản có hiệu quả như thế nào và những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và hậu phẫu của bệnh lý bướu giáp chèn ép khí quản?” Từ đó, chúng tôi đƣa ra các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản. 3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật và hậu phẫu của bệnh lý bƣớu giáp chèn ép khí quản. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trƣớc khí quản đoạn cổ, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4 [9]. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên, thùy này thƣờng nằm lệch sang trái so với đƣờng giữa [4]. Hình 1-1: Tuyến giáp nhìn trƣớc [14] . . 1.1.1 Hình thể ngoài Tuyến giáp có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, các yếu tố địa lý và chủng tộc ảnh hƣởng đến trọng lƣợng tuyến giáp. Kích thƣớc tuyến giáp ở phụ nữ lớn hơn lúc hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [5]. 1.1.1.1 Thùy bên Thùy bên tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực. a. Các mặt: - Mặt ngoài: tuyến giáp đƣợc phủ bởi cơ ức giáp, nông hơn là cơ ức móng và bụng trên của cơ vai móng. - Mặt trong liên quan tới sụn giáp, cơ nhẫn giáp, sụn nhẫn, các sụn khí quản, cơ khít hầu dƣới, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngƣợc và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên. - Mặt sau ngoài là bao cảnh và các thành phần của nó. b. Các bờ: - Bờ trƣớc liên quan mật thiết với nhánh trƣớc của động mạch giáp trên. - Bờ sau dƣới liên quan với động mạch giáp dƣới và nhánh nối giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên. - Bờ sau có các tuyến cận giáp. c. Các cực: - Cực trên hay đỉnh của thùy liên quan với động mạch và tĩnh mạch giáp trên. - Cực dƣới hay đáy tuyến giáp nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dƣới. - Cực dƣới của thùy trái tuyến giáp còn liên quan tới ống ngực. . . 1.1.1.2 Eo giáp Eo giáp nối giữa hai thùy tuyến giáp, nằm vắt ngang khí quản từ vòng sụn thứ 2 và thứ 3, cao 1,50 cm và dài ngang 1 cm, có khi không có eo giáp. Thùy tháp là phần mô giáp hình tam giác nhô lên từ cạnh trái của bờ trên eo giáp rồi dính với xƣơng móng bằng một dải xơ hoặc cơ [4]. Eo giáp liên quan ở phía trƣớc với mạc trƣớc khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dƣới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trƣớc và da. Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên phải và trái. Ở bờ dƣới có tĩnh mạch giáp dƣới tách ra khỏi tuyến [9]. 1.1.1.3 Vỏ giáp (ở bên trong) Tuyến giáp đƣợc bọc bởi bao xơ, còn gọi là bao thật, đƣợc coi nhƣ bao Glisson của gan, đƣợc thành lập do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên của tuyến [4]. Vỏ giáp dính vào mặt tạng của tuyến giáp bằng một lớp lỏng lẻo dễ bóc tách, có mạch máu và thần kinh đi bên trong. 1.1.1.4 Bao giáp (ở bên ngoài) Còn gọi là bao giả, đƣợc tạo nên bởi các cân cơ (trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt, nhƣng chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [5]. Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành một mạng lƣới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dƣới lớp vỏ. Khoảng trống giữa vỏ và bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch. Giữa bao giáp và các tạng lân cận có cả một tổ chức liên kết dễ bóc tách [13]. . . 1.1.1.5 Phƣơng tiện cố định tuyến giáp Tuyến giáp đƣợc cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng: - Dây chằng giữa đi từ mặt trƣớc sụn giáp đến mặt sau eo giáp. - Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn. - Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xƣơng móng. - Dây chằng Berry: Đó là phần dày lên của cân trƣớc khí quản che phủ tuyến giáp, nó đi từ phần trong và phía sau của tuyến giáp tới sụn nhẫn. Hai dây chằng, phải và trái tạo thành một đai neo tuyến giáp vào khí quản. Hai dây này to ra khi bƣớu giáp lớn để giữ cho tuyến giáp không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt tuyến giáp. Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản nằm ngay sau dây chằng này [13]. Ngoài ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định tuyến giáp: ở phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dƣới bởi các bó mạch giáp dƣới và ở hai bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [13]. 1.1.2 Mạch máu và thần kinh 1.1.2.1 Động mạch Tuyến giáp đƣợc cung cấp máu từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dƣới. Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với động mạch cùng bên và động mạch đối bên [4]. a. Động mạch giáp trên Động mạch giáp trên là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trƣớc động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trƣớc và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tƣơng ứng đối bên. Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột [13]. . . b. Động mạch giáp dưới Động mạch giáp dƣới là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch dƣới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% bệnh nhân không có động mạch này) và chia làm hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dƣới mỗi thùy và sau eo tuyến giáp, một nhánh đi vào phần sau trong của mỗi thùy bên. Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trƣớc động mạch giáp dƣới ngay chỗ động mạch này đi vào tuyến, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trƣớc hoặc sau 2 nhánh này [13]. Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dƣới cùng từ thân động mạch tay đầu hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trƣớc khí quản vào eo tuyến giáp [4]. c. Động mạch giáp phụ Là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà tuyến giáp vẫn còn máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [13]. 1.1.2.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trƣớc khí quản. Các đám rối này đổ vào các TM giáp trên, TM giáp dƣới và đôi khi cả TM giáp giữa. Tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp giữa đi từ mặt bên của tuyến, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dƣới đi xuống ở trƣớc khí quản và đổ vào các thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái. 1.1.2.3 Bạch huyết Phần lớn bạch huyết của tuyến giáp đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và dƣới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dƣới bạch huyết đổ vào chuỗi hạch quặt ngƣợc hoặc vào các hạch trƣớc khí quản [5]. . . 1.1.2.4 Thần kinh Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên (giao cảm) và thần kinh lang thang (đối giao cảm) qua thần kinh thanh quản trên. a. Thần kinh thanh quản trên Chia từ thần kinh X ở nền sọ và đi xuống cực trên của tuyến giáp dọc theo động mạch cảnh trong. Thần kinh thanh quản trên chia làm hai nhánh: nhánh ngoài và nhánh trong cách cực trên tuyến giáp khoảng 2-3cm. Nhánh ngoài có sợi vận động cho cơ giáp móng, góp phần làm căng dây thanh âm. Do nhánh ngoài đi sát động mạch giáp trên, khi thắt động mạch này ở những trƣờng hợp cực trên tuyến giáp quá cao dễ gây tổn thƣơng, làm cho giọng nói của bệnh nhân bị thay đổi [4]. b. Thần kinh quặt ngược thanh quản Thần kinh này đi xuống nằm trong khe khí - thực quản. Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản nằm trong một tam giác đƣợc giới hạn bởi mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thùy tuyến giáp [4]. Hình 1-2: Mạch máu và thần kinh tuyến giáp .