Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN 2. GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Trần Minh Hải . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ............................................................................................................... i Mục lục ....................................................................................................................... ii Danh mục các chữ viết tắt ...........................................................................................v Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh ................................................................. vi Danh mục các bảng .................................................................................................. vii Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix Danh mục các hình ......................................................................................................x MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3 1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ ..................................3 1.2. Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC .............11 1.3. Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC .............................................13 1.4. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức .........21 1.5. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ...................................................................21 1.6. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................................23 1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................28 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................32 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................32 2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................32 2.3. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu ...................................................................32 2.4. Cỡ mẫu ...........................................................................................................33 . . i 2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ....................................................................33 2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................41 2.7. Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU..........46 2.8. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................55 2.9. Vai trò của người nghiên cứu .........................................................................56 2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................................56 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................58 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu.............................................................60 3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý ..............................................................................61 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh ...........................................62 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...............................................63 3.5. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................66 3.6. Đặc điểm hậu phẫu .........................................................................................68 3.7. Biến chứng hậu phẫu ......................................................................................70 3.8. Kết quả của nghiên cứu ..................................................................................72 3.9. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ ........................79 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................84 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .....................85 4.2. Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ...................................................................................................99 4.3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ....................................................................... 116 4.4. Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng của nghiên cứu ........................... 120 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 123 . . DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: EuroSCORE PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CNHH Chức năng hô hấp Chụp CLĐT Chụp cắt lớp điện toán CK-MB Creatinin kinase-MB cs Cộng sự ĐTĐ Đái tháo đường ĐMC Động mạch chủ Đường mổ NTXU Đường mổ nửa trên xương ức Đường mổ TPXU Đường mổ toàn phần xương ức EF Ejection function INR International normalized ratio Khoang liên sườn KLS LVDd Left ventricular dimention diastolic LVDs Left ventricular dimention systolic MMNB Mạch máu ngoại biên NKQ Nội khí quản PAPs Pressure artery pulmonary systolic STS The Society of Thoracic Surgery Risk Score sv So với TM Tĩnh mạch Tràn dịch MNT Tràn dịch màng ngoài tim TC Triệu chứng TH Trường hợp VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng . i. DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính Ejection Function Phân suất tống máu Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đông máu Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi STS score Thang điểm tiên lượng tử vong STS Transcatheter Aortic Valve Implantation Thay van động mạch chủ qua da (TAVI) . . i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU ............................20 Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có yếu tố nguy cơ ...........................................................................................................22 Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad ................................................28 Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang ........................................28 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu ........................60 Bảng 3.2: Tiền căn nhóm nghiên cứu .......................................................................61 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh ........................................................62 Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ......................................................63 Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang .............................................................64 Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành .......................................................64 Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu ............................................................................65 Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật .................................................................................66 Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần ......................67 Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên.............67 Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................68 Bảng 3.12: Đặc điểm mất máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần ..........................................................................................................................69 Bảng 3.13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực lên ..............................................................................................................................69 Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp ...........................................................70 Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng chung ......................................................................................................71 Bảng 3.16: Kết quả sớm của nghiên cứu ..................................................................72 Bảng 3.17: Các TH tử vong trong nghiên cứu ..........................................................73 . . ii Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi ..............................................79 Bảng 3.19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3 .........................80 Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ ................................81 Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên .................................82 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình .............................................................................86 Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý .......................................................................................88 Bảng 4.3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia ......................... 104 Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu. .......................................... 107 Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu. ....................................... 107 Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana .............................. 113 Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu ........................................................... 113 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo từng năm .........................................................60 Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến giữa các yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật. ................................................................................................71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống còn theo biểu đồ Kaplan – Meier. .......................................74 Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước và sau mổ 6 tháng. ...................................75 Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. ........................75 Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước và sau mổ 6 tháng. ...................................76 Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. .........................77 Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước và sau mổ 6 tháng. ........................................77 Biểu đồ 3.9: So sánh EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. ..............................78 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ...............................................................3 Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ ........................................................................4 Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC ....................................................................5 Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC ...................................................................6 Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền...................................6 Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh .................................7 Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực ..............................................8 Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van .......................................................................9 Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van ................................................................10 Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet ...................................................................12 Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức ..............................................................13 Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức ........................................................14 Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức ...........................................................14 Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải .................................................................15 Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da ...............................................16 Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức .................................................................17 Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN ...........................................20 Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm............................................27 Hình 2.1: Thang điểm đau theo nét mặt ....................................................................39 Hình 2.2: Dụng cụ cưa xương ức. .............................................................................47 Hình 2.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J ...................................................................48 Hình 2.4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU............49 Hình 2.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van ..................................................50 Hình 2.6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ .....................50 Hình 2.7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU .....................51 . i. Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ TPXU ..........................................................................54 Hình 2.9: Sẹo mổ đường mổ NTXU .........................................................................54 Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van ĐMC. .........................................................................................................................90 Hình 4.2: Tử vong ở nhóm NYHA III - IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với NYHA I – II. .............................................................................................................91 Hình 4.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống máu và mức độ hẹp van.............................................................................................95 Hình 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown. ............................. 102 Hình 4.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown. ........................................... 103 Hình 4.6: Biểu đồ Kaplan Meier về tử vong chung giữa nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi và < 80 tuổi ..................................................................................................... 110 Hình 4.7: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ mổ lại. ........... 111 Hình 4.8: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ mổ lại giữa nhóm > 75 tuổi và < 75 tuổi. ................................................................................................................ 112 . . MỞ ĐẦU Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở van ĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim. Hẹp van ĐMC xuất hiện tần suất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38]. Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim. Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn các bệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh van ĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là 1,3%. Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớn tuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38]. Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh van ĐMC. Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960 qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67]. Đây cũng là phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC. Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ, tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006 [27]. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phƣơng pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xƣơng ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31]. Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trên thế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu. Mặc dù có 1 số hạn chế về mặt kỹ thuật như: khó quan sát bề mặt tim do phẫu trường hạn hẹp, khó áp dụng rộng rãi trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại… nhưng các nghiên cứu gần đây cho . . thấy đường mổ nửa trên xương ức có tỉ lệ tử vong tương đương hay thấp hơn so với đường mổ kinh điển [19], [96]. Ngoài ra bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ NTXU ít mất máu sau mổ, có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóng phục hồi và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao hơn [55], [91]. Tại Việt Nam, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu cũng được triển khai từ năm 2014 tại các trung tâm tim mạch trong cả nước. Các báo cáo về thay van 2 lá qua đường mở ngực nhỏ bên phải hay qua nội soi lồng ngực, vá lỗ thông liên nhĩ qua nội soi lồng ngực hay thay van ĐMC qua da đã được công bố trong các hội nghị và tạp chí chuyên ngành. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cũng đã áp dụng phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU. Vì vậy, đứng trước thực tế này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đƣờng mổ nửa trên xƣơng ức”, với 2 mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức. 2. Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi, EuroScore > 3, suy thận hoặc kèm thay ĐMC ngực đoạn lên. . . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ 1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ Gốc động mạch chủ: là phần kết nối giữa đường ra thất trái và ĐMC lên. Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá [84]. Van 3 lá Sau Van 2 lá Bên phải Bên trái Van ĐMC Van ĐMP Trƣớc Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ “Nguồn: Robert HA, 2007” [84] Các lá van ĐMC được đính trực tiếp vào thành cơ thất trái. Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang - túi cùng giữa đáy các lá van và thành ĐMC - được gọi là xoang Valsalva. Gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi xuất phát của 2 động mạch vành, còn xoang thứ 3 là xoang không vành. Chỗ bám của các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động . . mạch chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa nơi bám của các lá van chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái. Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ “Nguồn: Robert HA, 2007” [84] Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng để hỗ trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van không nằm trong cùng mặt phẳng. Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [84]. 1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ 1.1.2.1. Giải phẫu van động mạch chủ bình thường Gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành. Lá vành phải nằm phía trước phải, lá vành trái nằm trước, lá không vành nằm phía sau phải. Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoang vành phải và trái của ĐMC. Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch vành đến phần gốc của lá van tương ứng: 12,6 ± 2,61 mm (lá vành trái) và 13,2 ± 2,64 mm (lá vành phải) [21], [84]. Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius. Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC không có một . . vòng van riêng biệt [62]. Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC. Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva có tác dụng làm đóng van). Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11] Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: lớp phía ĐMC (lớp xơ mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch. 1.1.2.2. Liên quan của gốc ĐMC và các lá van Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình tam giác ở đường ra thất trái. Tam giác giữa hai xoang Valsalva vành, liên quan với mặt sau của phễu động mạch phổi và mặt trước của ĐMC. Tam giác giữa xoang không vành và xoang vành phải liên quan với phần màng của vách liên thất, đỉnh của nó tiếp tục với phần vách nhĩ thất của đường ra thất trái, bắt đầu từ bên phải của xoang ngang màng tim, chạy thẳng ở phía trên của mào trên thất phải. Tam giác giữa xoang động mạch vành trái và xoang không vành tạo thành một phần liên tục ĐMC - van hai lá. Ở phía sau, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ dưới ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá - ĐMC. Bên phải của mép, lá không vành . . được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra thất trái, từ chỗ thấp nhất đi lên đến chỗ mép nối với lá vành phải, liên quan trực tiếp với phần vách liên nhĩ có chứa nút nhĩ thất. Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất. Bó trái của hệ dẫn truyền đi vào tâm thất trái phía sau đường ra thất trái, tới vách màng và ngay sát phía dưới góc giữa lá vành phải và lá không vành, liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặc biệt phần trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [11]. Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11] Bó phải Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền “Nguồn: Frank JR., 2008” [41] . . Lá vành phải sau đó chạy xuống ngang bó xơ trung tâm trước khi xuống tới chỗ nối với lá vành trái. Từ mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái, một phần nhỏ của vùng này trong tim là vách của đường ra thất trái thực sự. Phần bên ngoài của lá vành trái đi xuống dưới, trở thành một phần của ĐMC mà không liên quan đến buồng tim. Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh “Nguồn: Frank JR., 2008” [41] 1.1.2.3. Liên quan gốc và ĐMC lên trong khoang lồng ngực Gốc ĐMC và ĐMC ngực lên nằm về trước khoang lồng ngực ngay phía sau xương ức, cách mặt sau xương ức bởi 1 lớp mô tuyến ức lỏng lẻo. Thông thường van động mạch chủ nằm ngang mức khoang liên sườn II – III, hơi lệch trái và gần song song với van động mạch phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp kèm phình ĐMC lên, van động mạch chủ có thể bị đẩy xuống ngang mức khoang liên sườn III – IV. . . Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực “Nguồn: Benjamin DM., 2011” [21] Khi tiếp cận gốc ĐMC và ĐMC lên, phần mở ngực từ hõm ức đến khoang liên sườn III hoặc IV hoặc tiếp cận từ ngực phải khoang liên sườn II hoặc III có thể bộc lộ được toàn bộ gốc và động mạch chủ lên, 1 phần bán quai lên của quai động mạch chủ, từ đó có thể thực hiện được các phẫu thuật thay hoặc sửa van ĐMC, thay động mạch chủ lên – bán quai gần [11], [21]. 1.1.3. Các bất thƣờng bệnh lý van động mạch chủ 1.1.3.1. Bệnh van động mạch chủ do thấp Đây là nguyên nhân thường gặp ở nước ta, chiếm 14 – 35%, gây tình trạng hẹp hay hở van ĐMC. Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dầy lá van, sợi hoá, vôi hoá, co rút mép van. Trong thấp tim, ít khi có tổn thương van ĐMC đơn thuần, thường kèm theo hẹp hở van 2 lá [2], [4], [10], [15]. 1.1.3.2. Bất thường giải phẫu van động mạch chủ Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp. Bệnh gây hẹp hoặc hở van động mạch chủ và là tác nhân làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Bệnh thường kèm theo tổn thương thành trong động mạch chủ gây dãn, phình hay bóc tách động mạch chủ ngực. Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ 2/1 [34], [88]. .