Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm từ 5 2019 đến 5 2020 tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------- NGUYỄN THỊ TỐ TRINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHE DƯỚI CÓ TẠO VẠT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG HÀM TỪ 5/2019 ĐẾN 5/2020 TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG MÃ SỐ: CK 62 72 53 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRẦN MINH TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì công trình nào. Ký tên Nguyễn Thị Tố Trinh . . MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng mũi xoang .................................................. 4 1.2. Chức năng sinh lý xoang hàm............................................................... 11 1.3. Cơ chế bệnh sinh của xoang hàm ......................................................... 13 1.4. Mô học .................................................................................................. 15 1.5. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 17 1.6. Chẩn đoán và điều trị viêm xoang hàm ................................................ 19 1.7. Biến chứng phẫu thuật nội soi xoang hàm............................................ 28 1.8. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật nội soi khe dưới ................................................................................................ 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 32 . . 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 32 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 32 2.2.3. Phương pháp tiến hành................................................................... 33 2.2.4. Các thang điểm đánh giá ................................................................ 36 2.2.5. Thu thập số liệu .............................................................................. 38 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................. 43 2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................ 43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 44 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 44 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật................................. 47 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật.............................................. 47 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ....................................... 53 3.3. Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật xoang hàm ................................... 56 3.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .............................................................. 57 3.4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật NSMX theo SNOT - 22………. 57 3.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................ 62 3.4.3. Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật .............................................. 66 3.4.4. Đánh giá hài lòng sau phẫu thuật .................................................... 67 3.4.5. Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ cải thiện theo SNOT - 22 ...... 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 75 4.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 75 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật................................. 78 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật................................................ 78 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ......................................... 81 . . 4.3. Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật xoang hàm ................................... 82 4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .............................................................. 83 4.4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật NSMX theo SNOT - 22 ............... 83 4.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................. 85 4.4.3. Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ............................................... 87 4.4.4. Đánh giá hài lòng sau phẫu thuật ..................................................... 88 4.4.5. Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ cải thiện theo SNOT - 22 ....... 89 KẾT LUẬN .................................................................................................... 90 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAO-HNS American Academy of Otolaryngology – Head and neck surgery BN Bệnh nhân CT Computed tomography ĐLC Độ lệch chuẩn IgA Immunoglobuline A IgG Immunoglobuline G KTC Khoảng tin cậy NSLĐ Năng suất lao động NSMX Nội soi mũi xoang (P) Phải SNOT – 22 Sino Nasal Outcomes Test – 22 (T) Trái TB Trung bình TMH Tai mũi họng TP Thành phố . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT AAO - HNS (American Academy of Hiệp Hội Tai Mũi Họng và Otolaryngology – Head and neck surgery) Phẫu thuật Đầu cổ Hoa kỳ CT Scan (Computed tomography scan) Chụp cắt lớp vi tính SNOT - 22 (Sino Nasal Outcomes Test - 22) 22 câu hỏi kết quả xoang mũi . . DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Hệ thống điểm nội soi theo Lund – Kennedy 36 Bảng 2.2 Hệ thống điểm CT Scan theo Lund – Mackay 37 Bảng 3.3 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 45 Bảng 3.4 Phân bố đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 45 Bảng 3.5 Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân 46 Bảng 3.6 Phân bố tiền căn bệnh lý của bệnh nhân 46 Bảng 3.7 Phân bố tỉ lệ mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng (n=30) 50 Bảng 3.8 Trung bình tổng điểm chất lượng cuộc sống theo SNOT-22 53 Bảng 3.9 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các xoang trên CT Scan (n=30) 54 Bảng 3.10 Trung bình tổng điểm CT Scan theo Lund - Mackay (n=30) 54 Bảng 3.11 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi (n=30) 55 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Điểm trung bình các dấu hiệu nội soi theo Lund Kennedy Trung bình tổng điểm các dấu hiệu nội soi theo Lund Kennedy . 55 56 . Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Phân bố tỉ lệ kết hợp các phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân Phân bố tỉ lệ mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng (n=30) Điểm trung bình mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng sau phẫu thuật theo SNOT - 22 Điểm trung bình và phần trăm mức cải thiện điểm cho 22 triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng (n=30) theo SNOT - 22 Trung bình tổng điểm chất lượng cuộc sống theo SNOT-22 trước và sau phẫu thuật 1 tháng Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi sau phẫu thuật Điểm trung bình các dấu hiệu trên nội soi theo Lund Kennedy trước và sau phẫu thuật 1 tháng (n=30) 57 58 59 60 61 63 64 Phần trăm hiệu quả cải thiện trên nội soi sau phẫu thuật Bảng 3.21 65 1 tháng Bảng 3.22 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi xoang hàm sau phẫu thuật 65 Bảng 3.23 Phân bố tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật 66 Bảng 3.24 Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 67 . . Bảng 3.25 Mức P ý nghĩa khác biệt giữa các yếu tố 67 Bảng 4.26 Phân bố tuổi trung bình trong các nghiên cứu 76 Bảng 4.27 Phân bố hệ số Cronbach alpha trong các nghiên cứu 78 Bảng 4.28 Phân bố tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu 79 Bảng 4.29 Phân bố phần trăm cải thiện trong các nghiên cứu 85 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ, Sơ đồ STT Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân 44 Biểu đồ 3.2 Tiền căn phẫu thuật của bệnh nhân 47 Biểu đồ 3.3 Lý do nhập viện của bệnh nhân 48 Biểu đồ 3.4 Phân bố triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 49 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ các mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng (n=30) Điểm trung bình mức độ nghiêm trọng 22 của triệu chứng (n=30) Các phương pháp phẫu thuật can thiệp (n=30) Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi sau phẫu thuật 51 52 56 63 Mô hình hồi quy đơn biến giữa điểm SNOT-22 trước Biểu đồ 3.9 phẫu thuật so với phần trăm hiệu quả cải thiện theo 68 SNOT-22 sau phẫu thuật 1 tháng Mô hình hồi quy đơn biến giữa điểm nội soi trước Biểu đồ 3.10 phẫu thuật so với phần trăm hiệu quả cải thiện theo 69 SNOT- 22 sau phẫu thuật 1 tháng Sơ đồ 1.1 Hậu quả tắc lỗ thông xoang . 15 . DANH MỤC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1 Các vị trí bám của mỏm móc 6 Hình 1.2 Lỗ thông xoang hàm phụ 7 Hình 1.3 Phức hợp lỗ thông xoang 8 Hình 1.4 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang 9 Hình 1.5 Xoang hàm, lỗ thông xoang hàm tự nhiên &các cấu trúc liên quan 10 Hình 1.6 Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm 11 Hình 1.7 Cấu trúc niêm mạc mũi xoang 13 Hình 1.8 Hậu quả tắc lỗ thông xoang 14 Hình 1.9 Mô học niêm mạc mũi xoang 16 Hình 1.10 Vi thể niêm mạc xoang 17 Hình 1.11 Một số hình ảnh bất thường qua nội soi mũi xoang 21 Hình 1.12 CT Scan tư thế Coronal; tư thế Axial 23 Hình 1.13 Lỗ mở khe giữa qua nội soi 26 Hình 1.14 Các bước phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang 26 . . Hình 1.15 Lỗ mở khe dưới có tạo vạt qua nội soi 27 Hình 2.16 Chích tê niêm mạc vách mũi xoang 33 Hình 2.17 Tạo vạt niêm mạc vách mũi xoang 34 Hình 2.18 Mở cửa sổ xương vách mũi xoang tạo lỗ mở khe dưới 34 Hình 2.19 Loại bỏ bệnh tích lòng xoang hàm qua lỗ mở khe dưới 35 Hình 2.20 Lót vạt niêm mạc vách mũi xoang hướng vào lòng xoang hàm 35 Hình 2.21 Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 42 Hình 2.22 Máy nội soi mũi xoang 43 Hình 3.23 Hình ảnh khối mờ + khí xoang hàm (T) phá hủy xương khẩu cái cứng, hẹp khe dưới, bít tắc lỗ thông xoang. 70 Hình ảnh mờ hoàn toàn xoang hàm (T), có vùng đậm Hình 3.24 độ vôi bên trong  nghĩ nấm, tắc lỗ thông xoang, 70 concha bullosa cuốn giữa (T) Hình 3.25 Hình 3.26 Hình 3.27 Hình ảnh mờ 1 phần xoang hàm (P) Hình ảnh mủ đục chảy từ lỗ thông xoang hàm ra khe giữa (P) Hình ảnh nang + dịch xoang hàm (T) trước và sau phẫu thuật quan sát qua lỗ mở khe dưới . 71 71 72 . Hình 3.28 Hình ảnh phẫu thuật mở khe dưới có tạo vạt 72 Hình ảnh lỗ mở khe dưới có tạo vạt sau phẫu thuật Hình 3.29 73 1 tháng Hình ảnh lỗ mở khe dưới có tạo vạt sau phẫu thuật Hình 3.30 73 3 tháng, 6 tháng Hình ảnh hẹp lỗ mở khe dưới có tạo vạt sau phẫu thuật Hình 3.31 74 6 tháng . . ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong Tai Mũi Họng chiếm tỷ lệ 13 - 16% dân số. Trong đó, viêm xoang hàm chiếm tỷ lệ cao nhất [4], [10]. Hơn 3 thập kỷ qua đã có rất nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu về viêm mũi xoang mạn vì bệnh hay tái phát. Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị tối ưu trong bệnh lý này khi điều trị nội khoa thất bại. Việc can thiệp phẫu thuật hiện nay với mong muốn không chỉ loại bỏ triệt để bệnh tích trong xoang mà bệnh nhân cần phải được chăm sóc, theo dõi định kỳ sau phẫu thuật, nhằm phát hiện sớm việc tái phát để xử trí kịp thời. Đối với viêm xoang hàm mạn đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được thực hiện tuỳ theo bệnh tích trong xoang như: Caldwell - Luc, phẫu thuật nội soi mũi xoang (mở khe giữa, trocar khe dưới, mở khe dưới, cắt vách mũi xoang …) và đôi khi phải kết hợp nhiều phương pháp mới kiểm soát và lấy sạch hết bệnh tích trong xoang hàm. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang đã hỗ trợ rất nhiều trong việc phẫu thuật nội soi loại bỏ bệnh tích trong xoang mà bảo tồn được nhiều cấu trúc. Với sự thành công được các tác giả Senior BA [48], Smith L.F [49], Sobol S.E [50] ghi nhận từ 80.5 - 98.4%, tuy nhiên vẫn còn tỉ lệ thất bại hoặc tái phát sau phẫu thuật từ 4.1 - 18% [48], [50]. Trong các nguyên nhân dẫn đến thất bại thì tắc lỗ thông xoang hàm được nhiều tác giả đề cập và chiếm tỉ lệ cao như Ramadan HH 27% [45], Musy và Kountakis 39% [42], GS Phạm Kiên Hữu 79.6% [7], ngoài ra việc bỏ sót bệnh tích như nấm thường khu trú ở thành trước xoang hàm cũng được các tác giả ghi nhận như GS Phạm Kiên Hữu 3.7% [7], Nguyễn Mai Phương Trang 10.9% [17]. Vì vậy việc đánh giá toàn diện lòng xoang hàm trong và sau phẫu thuật là rất quan . . trọng nhằm giải quyết tốt bệnh tích, phát hiện sớm tình trạng tái phát để xử trí kịp thời. Nội soi khảo sát qua lỗ mở khe giữa thì khó quan sát được toàn diện lòng xoang hàm. Để theo dõi, đánh giá sau phẫu thuật một số tác giả phải dựa vào CT Scan nhưng gây tốn kém, thường phát hiện muộn. Và khi phát hiện tái phát thì rất khó chăm sóc và điều trị nội khoa nên phần lớn bệnh nhân phải phẫu thuật lại [3], [23], [36], [47]. Phương pháp phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm đã khắc phục những vấn đề trên và mang lại kết quả tốt cho người bệnh như giúp kiểm soát tốt các góc mù của xoang hàm, lấy sạch bệnh tích trong xoang [23], [36], [47] giúp chăm sóc và theo dõi hậu phẫu tốt hơn, nếu tái phát thì có thể nội soi kiểm tra và chăm sóc qua khe dưới dễ dàng hạn chế việc chụp CT Scan hay phẫu thuật lại [44]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quảphẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020 tại Bệnh viện Chợ Rẫy”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm xoang hàm. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt. . . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng mũi xoang 1.1.1. Giải phẫu hốc mũi:[11], [14] Hốc mũi là hai ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống ngăn cách với nhau bởi vách ngăn. Hốc mũi thông với bên ngoài qua tiền đình mũi và lỗ mũi trước, thông với vòm họng qua cửa mũi sau. Hốc mũi gồm có 4 thành: thành trên (trần hốc mũi), thành dưới (sàn hốc mũi), thành trong (vách ngăn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang). 1.1.1.1. Thành trên (trần hốc mũi): là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau, đoạn trán mũi: tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân xương bướm. Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là đoạn giữa, đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng. 1.1.1.2. Thành dưới (sàn hốc mũi): ở phía trước được tạo thành do các mỏm xương hàm trên, còn phần sau do mảnh ngang xương khẩu cái. 1.1.1.3. Thành trong (vách ngăn mũi): phía sau là phần xương gồm mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụn vách ngăn mũi và trụ trong sụn cánh mũi lớn, phía trước dưới da và phần màng. Giữa xương lá mía và sụn tứ giác có một đường khớp chạy từ trước ra sau và từ dưới lên trên. Đường khớp này hay bị biến dạng và gây ra vẹo, mào, gai vách ngăn mũi. . . 1.1.1.4. Thành ngoài (vách mũi xoang): có cấu tạo phức tạp hơn bao gồm mặt trong của xương hàm trên, mảnh đứng xương khẩu cái, cánh trong của chân bướm, phía trên có xương lệ và khối xương sàng. Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của ba cuốn mũi nằm song song từ trước ra sau: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa, cuốn mũi dưới. Mỗi cuốn mũi được cấu tạo bởi một xương cuốn mũi và lớp niêm mạc dày. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên. Khe mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi xoang, tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm khe mũi dưới, khe mũi giữa và khe mũi trên.  Khe mũi dưới: là khoảng hẹp nằm giữa cuốn mũi dưới và vách mũi xoang; có giới hạn dưới là sàn hốc mũi; phía trước - trên có lỗ đổ của ống lệ mũi, nằm phía sau lỗ mũi trước 3cm; phía sau trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.  Khe mũi giữa: là khoảng hẹp giữa cuốn mũi giữa và vách mũi xoang. Khe mũi giữa có các cấu trúc giải phẫu quan trọng đó là mỏm móc, thóp mũi, khe bán nguyệt, phễu sàng, bóng sàng, phức hợp lỗ thông xoang.  Mỏm móc: Mỏm móc là một mảnh xương mỏng, hình liềm, có 2 phần là phần đứng và phần ngang; phía trước bám vào thành bên mũi; phía trong tự do, có hình lõm, song song với mặt trước bóng sàng; phía dưới bám vào cuốn mũi dưới và xương khẩu cái; phía trên bám vào các cấu trúc sau: type A (bám vào xương giấy: 52%, thành sau trong Agger nasi: 18,5%, xương giấy và chỗ tiếp nối cuốn giữa - mảnh sàng: 17,5%, chỗ tiếp nối cuốn giữa -mảnh sàng : 7%); type B1 ( bám vào sàn sọ: 3,6%); type B2 (bám vào cuốn giữa:1,4%). . . Mỏm móc Type A Mỏm móc Type B1 Mỏm móc Type B2 Hình 1.1: Các vị trí bám của mỏm móc [8] Mỏm móc bảo vệ lỗ thông tự nhiên của xoang hàm khỏi tác động của luồng không khí hít vào bằng cách hình thành một hành lang giống như một khe hẹp gọi là phễu sàng. Một số ít trường hợp không có mỏm móc hoặc mỏm móc không phát triển. Chân bám phía trên của mỏm móc quyết định hình thái của đường dẫn lưu xoang trán qua ngách trán hoặc đổ trực tiếp vào khe mũi giữa hoặc vào phễu sàng, ngoài mỏm móc. .