Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS Đào Quang Minh 2. PGS.TS Nguyễn Phú Việt HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Duy Thịnh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 3 1.1.1. Hình thể chung của thận 3 1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 4 1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật 5 1.2. Phân loại sỏi thận 9 1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận 10 1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể 11 1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể 12 1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận 13 1.4. Các đường mmơ bể thâ ̣n trong phẫu thuật mmơ lỏy sỏi thận 15 1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi 17 1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi 17 1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang 18 1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc 18 1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận 19 1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mmơ điều trị sỏi thận 21 1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ 22 1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ 23 1.5.3. Nội soi trong mổ 24 1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều trị sỏi thận 26 1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm 26 1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận 27 1.6.3. Vai tro của Laser Homium trong điều trị 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu34 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu 34 2.4. Nội dung nghiên cứu 36 2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng 36 2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng 37 2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm soát trong mổ 42 2.5. Cơ smơ đạo đức của nghiên cứu 53 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới chỉ định phẫu thuật 55 3.1.1. Tuổi và giới tính 55 3.1.2. Lý do vào viện 56 3.1.3. Thời gian mắc bệnh 56 3.1.4. Bệnh toàn thân kết hợp 56 3.1.5. Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu 57 3.1.6. Chỉ số BMI 57 3.1.7. Xét nghiệm máu và nước tiểu trước mổ 58 3.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước mổ 60 3.2.1. Đánh giá nhu mô thận và mức độ ứ nước thận bằng siêu âm 60 3.2.2. Vị trí sỏi thận trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị 61 3.2.3. Phân loại sỏi thận 61 3.2.4. Đánh giá mức độ giãn thận và chức năng bài tiết trên UIV và CLVT 63 3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới 64 3.3. Kết quả phẫu thuật 65 3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi 65 3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm 66 3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm 68 3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại 69 3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan 71 3.4. Các tai biến trong mổ khác 72 3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng.72 3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận. 72 3.5.2. Biến chứng sau mổ.73 3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ 74 3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuỏt viện 74 3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng 76 3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận 76 3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ 76 3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị77 3.8.4. Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể 77 3.9. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 03 tháng 78 3.9.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm 78 3.9.2. Đánh giá sự hồi phục của thận 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 80 4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mmơ bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên 80 4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận 80 4.1.2. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên 95 4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan và những trường hợp thỏt bại 105 4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận 107 4.2.2. Kích thước sỏi 108 4.2.3. Số lượng sỏi 109 4.2.4. Vị trí sỏi 109 4.2.5. Góc bể thận đài dưới 110 4.2.6. Tiếp cận sỏi 110 4.3. Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 112 4.3.1. Đánh giá các tai biến trong mổ 112 4.3.2. Đánh giá các biến chứng sau mổ 115 KẾT LUẬN 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BC Bạch cầu 2 BN Bệnh nhân 3 CS Cộng sự 4 CLVT Cắt lớp vi tính 5 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 6 CTBC Công thức bạch cầu 7 ĐBT Đài bể thận 8 ĐM Động mạch 9 HTN Hệ tiết niệu 10 KSĐ Kháng sinh đồ 11 KUB Kidneys, ureters and bladder (chụp hệ tiết niệu) 12 LSTQD Lỏy sỏi thận qua da 13 NC Nghiên cứu 14 NQ Niệu quản 15 NSOM Nội soi ống mềm 16 PCNL Percutaneuos nephrolithotony (lỏy sỏi thận qua da) 17 PTV Phẫu thuật viên 18 SSH Sỏi san hô 19 TT RRNMT Phần viết tắt Rạch rộng nhu mô thận Phần viết đầy đủ 20 TB Trung bình 21 TH Trường hợp 22 TM Tĩnh mạch 23 TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể 24 TM Tĩnh mạch 25 TTS Tê tủy sống 26 XN Xét nghiệm 27 UIV Urographie Intra Veineuse (chụp thận thuốc) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Phân độ suy thận theo KDIGO........................................................38 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân....................................................................55 3.2. Lý do vào viện.................................................................................56 3.3. Thời gian mắc bệnh (năm)...............................................................56 3.4. Các bệnh lý toàn thân kết hợp..........................................................56 3.5. Tiền sử mổ sỏi niệu..........................................................................57 3.6. Chỉ số BMI.......................................................................................57 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ................................58 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ.........................................58 3.9. Đánh giá mức độ suy thận...............................................................59 3.10. Xét nghiệm nước tiểu.......................................................................59 3.11. Đặc điểm phân loại sỏi đài thận.......................................................62 3.12. Số lượng sỏi mơ đài thận....................................................................62 3.13. Kích thước sỏi đài thận trên phim....................................................63 3.14. Chức năng thận bên phẫu thuật........................................................63 3.15. Đặc điểm hình thái sỏi và hình thái bể thận.....................................63 3.16. Góc bể thận đài dưới........................................................................64 3.17. Các phương pháp mmơ bể thận..........................................................65 3.18. Kết quả bơm rửa lỏy sỏi đài thận qua đường mmơ bể thận................65 3.19. Kết quả đưa ống soi vào các đài thận..............................................66 3.20. Nong cổ đài trong mổ......................................................................66 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ................................................................66 3.22. Phương pháp xử lý sỏi qua ống soi mềm.........................................67 3.23. Di chuyển sỏi trong khi làm thủ thuật..............................................67 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium.............................................68 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế...............68\ Bảng Tên bảng Trang 3.26. Nguyên nhân của các thỏt bại của NSOM.......................................69 3.27. Liên quan kích thước sỏi..................................................................69 3.28. Liên quan số lượng viên sỏi nội soi trong mổ..................................70 3.29. Liên quan vị trí sỏi...........................................................................70 3.30. Liên quan tới góc bể thận đài dưới..................................................71 3.31. Các tai biến trong mổ.......................................................................72 3.32. Màu sắc nước tiểu ngay sau mổ.......................................................72 3.33: Biến chứng sau mổ...........................................................................73 3.34. Thời gian nằm điều trị sau mổ.........................................................74 3.35. Đánh giá sỏi sót................................................................................74 3.36. Vị trí sỏi sót......................................................................................75 3.37. Kích thước và số lượng sỏi sót........................................................75 3.38. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 1 tháng.............76 3.39. Đánh giá mức độ suy thận trước và sau mổ 1 tháng........................76 3.40. Điều trị bổ sung................................................................................77 3.41. Kết quả sau tán sỏi ngoài cơ thể......................................................77 3.42. Kết quả 3 tháng sau mổ....................................................................78 3.43. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 3 tháng.............78 3.44. Đánh giá sự hồi phục của thận trước và sau mổ 3 tháng.................79 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 3.2. Đánh giá mức độ ứ nước thận bằng siêu âm 60 3.3. Vị trí sỏi thận 3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F. 3.5. Hình thái bể thận 64 3.6. Các mức độ chảy máu trong mổ 61 61 71 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. Tên hình Cỏu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng Sơ đồ các dạng đài lớn của thận 4 Phân bố động mạch mơ ngoài và trong thận 6 Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F 10 Mmơ bể thận mặt trước theo Cifuentes 17 Mmơ bể thận theo chiều ngang 18 Mmơ bể thận theo chiều dọc 18 Mmơ bể thận trong xoang có vén rốn thận 19 Ứng dụng Xquang trong mổ 22 Siêu âm trong mổ sỏi thận 23 Phân loại bể thận 40 Góc bể thận đài dưới 41 Cách đo thông số góc bể thận - đài dưới 41 Tư thế bệnh nhân 44 Đường mmơ bể thận theo Gil-Vernet 45 Ống soi mềm 10Fr của Olympus CYF-4 46 Máy tán sỏi HolmiumSphinx JR 30W (Lisa - Germany) Dây dẫn tia laser 272µm và Rọ Dormia 47 Kìm ba chỏu 48 Sỏi thận nhiều viên 92 Hình ảnh lỏy sỏi bằng rọ Dormia trong mổ97 Hình ảnh tán sỏi trong đài thận 99 Hình ảnh sỏi nhỏ < 4mm sau tán 102 Hình ảnh sỏi thận và sót sỏi sau mổ 105 Hình ảnh hẹp cổ đài thận và sót sỏi sau mổ 106 Hình ảnh góc bể thận đài dưới < 45o107 Trang 3 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhỏt trong các vị trí sỏi trên đường tiết niệu [1]. Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mmơ lỏy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Đây là loại phẫu thuật có tính sang chỏn cao với nguy cơ gặp những tai biến và biến chứng nặng. Tại Việt Nam, do tính chỏt sỏi thận phức tạp, bệnh nhân thường đến điều trị muộn nên tỷ lệ bệnh sỏi thận cần phải điều trị bằng mổ mmơ vẫn cao. Ngoài nguy cơ chảy máu do phải rạch nhu mô thận hay rách các cổ đài, thì tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao cũng còn là thách thức của các phẫu thuật viên tiết niệu. Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mmơ lỏy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chỏt phức tạp của sỏi dao động 10-40% [2]. Trần Văn Hinh, Hoàng Mạnh An và cộng sự, sau mổ mmơ lỏy sỏi san hô và nhiều viên là 47,22%. Huỳnh Văn Nghĩa (2010), trong phẫu thuật lỏy sỏi san hô và nhiều viên tỷ lệ sót sỏi là 17% [2], [3], [4]. Tỷ lệ sót sỏi trong điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chỏn cũng không nhỏ. Trên thực tế tỷ lệ sót sỏi trong tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung là 53,5%, trong lỏy sỏi thận qua da là 33% [5]. Vì vậy có nhiều tác giả khuyên dùng nội soi niệu quản ngược dòng để kiểm tra lỏy hết sỏi vụn sau tán sỏi ngoài cơ thể và lỏy sỏi qua da [6]. Để hạn chế tình trạng sót sỏi trong các phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi thận, nhỏt là đối với sỏi thận nhiều viên, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mmơ bể thận nhu mô thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lỏy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chỏt đông sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn [4], [7]. 2 Những nghiên cứu tiếp tục nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi sót sau mổ luôn là vỏn đề bức thiết hiện nay. Đặc biệt mơ Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận nhiều viên, phức tạp còn cao, phẫu thuật mổ mmơ lỏy sỏi còn chiếm một vị trí quan trọng [3], [4]. Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mmơ điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mmơ nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và chưa nhiều. Vì vậy đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mmơ lỏy sỏi thận nhiều viên là cần thiết để đánh giá tính khả thi cũng như hiệu quả ứng dụng thực tế của phương pháp. Trong hoàn cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mmơ bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mmơ bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1. Hình thể chung của thận Người trưmơng thành có hai thận nằm sau phúc mạc mơ hố sườn thắt lưng, hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm và nặng khoảng 130 gam [8]. Thận có cỏu tạo gồm nhu mô và xoang thận, nhu mô thận dày 1,5 1,8 cm, nằm trong xoang có hệ thống đài bể thận và hệ thống mạch máu thận. Hình 1.1. Cỏu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng * Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9] Thận được bao bọc bmơi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận theo mặt phẳng trán, cỏu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ mơ ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy mơ trong [8], [10]. 4 1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 1.1.2.1. Đài thận Mỗi thận thường có 10-13, hãn hữu có 14-15 đơn vị đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi vào cả phần giữa bể thận [11]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào đài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể thận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới). Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rỏt thay đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữa hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy, nhóm đài này quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [11]. a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ trực tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn. Hình 1.2. Sơ đồ các dạng đài lớn của thận * Nguồn: theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [11] Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ thống bể đài thận của người Việt Nam trưmơng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận thỏy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhỏt là mơ các cực thận) thường sáp nhập thành một khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy 5 theo tác giả, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo chúng cũng rỏt khó khăn và thiếu chính xác [11]. Theo Sampaio F.J.B và CS thì sự phân thùy thận theo các đài nhỏ là không thực tế, rỏt vụn vặt, khó nhớ và không thể áp dụng được cho các nhà phẫu thuật vì số lượng cũng như kích thước các phân thùy rỏt thay đổi cho mỗi thận [12]. 1.1.2.2. Bể thận Bể thận được hình thành bmơi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới: - Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45° và mơ phần giữa đài này thu hẹp lại. - Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi xuỏt hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bmơi hai đài trên và dưới. Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) quy định hình thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định, nhiều tác giả có cách chia bể thận rỏt khác nhau: Rocco F và CS [13] chia bể thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu Triều và CS [14] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường chia bể thận làm 5 loại [dẫn theo 15]. Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành, giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lỏy sỏi thận: SSH với bể thận trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lỏy sỏi tương đối dễ dàng hơn, ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lỏy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ... 1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật 6 Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn, vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng. 1.1.3.1. Nguyên ủy động mạch thận Động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy (gốc) ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, mơ ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng (L1-L2) hoặc bờ trên đốt sống L2 với tỷ lệ 98%. Thường ĐM thận phải và ĐM thận trái có nguyên ủy ngang nhau, 23% nguyên ủy ĐM thận trái nằm cao hơn nguyên ủy ĐM thận phải [16]. Ngoài ra một số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bỏt thường về nguyên ủy ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó. Hình 1.3. Phân bố động mạch mơ ngoài và trong thận * Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9] 1.1.3.2. Số lượng động mạch thận cho mỗi thận Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11% [15].