Tài liệu đánh giá kết quả hình ảnh oct trước và sau cấy implant dexamethasone nội nhãn trong bệnh lý phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- PHẠM HUY HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÌNH ẢNH OCT TRƢỚC VÀ SAU CẤY IMPLANT DEXAMETHASONE NỘI NHÃN TRONG BỆNH LÝ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC Ngành: Nhãn Khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. VÕ QUANG MINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào. Tác giả Phạm Huy Hoàng . i. MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ................................................................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu học ............................................................................. 4 1.1.1: Giải phẫu học vùng hoàng điểm .......................................................... 4 1.1.2: Giải phẫu học tĩnh mạch võng mạc ..................................................... 5 1.2: Phân loại tắc tĩnh mạch võng mạc ............................................................. 5 1.3: Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch võng mạc .......................................... 7 1.3.1: Sự chèn ép tĩnh mạch ........................................................................... 7 1.3.2: Những thay đổi làm thoái hóa thành mạch máu .................................. 8 1.3.3: Những rối loan huyết động học ........................................................... 8 1.4: Cơ chế bệnh sinh của phù hoàng điểm trong bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc .................................................................................................................... 9 1.5: Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán ........................................................ 12 1.6. Ứng dụng của OCT trong chuẩn đoán tắc tĩnh mạch võng mạc. ............. 14 1.7: Các Phƣơng Pháp điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc . 18 1.7.1: Laser quang đông dạng lƣới .............................................................. 18 . . i 1.7.2: Phƣơng pháp chống tăng sinh nội mô mạch máu .............................. 19 1.7.3: Phƣơng pháp cấy Implant Corticosteroid nội nhãn ........................... 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23 2.1: Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 23 2.1.1: Dân số mục tiêu ................................................................................. 23 2.1.2: Dân số nghiên cứu ............................................................................. 23 2.1.3: Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu ............................................... 23 2.1.4: Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 23 2.2: Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 24 2.2.1: Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 24 2.2.2: Cỡ mẫu ............................................................................................... 24 2.3: Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................................ 26 2.4: Tiến hành tiêm thuốc nội nhãn................................................................. 28 2.5: Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 30 2.6: Phƣơng pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu .................................... 31 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 32 3.1.1: Đặc điểm dịch tễ. .............................................................................. 32 3.1.2: Đặc điểm lâm sàng. ........................................................................... 33 3.2: Kết quả điều trị ......................................................................................... 34 3.2.1: Đặc điểm thị lực, nhãn áp, bề dày hoàng điểm trƣớc và sau cấy implant Dexamethasone 6 tháng ................................................................ 34 3.2.2: So sánh bề dày hoàng điểm giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau khi điều trị ............................................................................... 35 3.2.3: Phân loại phù hoàng điểm và bề dày hoàng điểm trƣớc và sau điều trị ...................................................................................................................... 38 . v. 3.2.4: So sánh thị lực giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau khi điều trị .................................................................................................... 39 3.2.5: So sánh nhãn áp giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau điều trị .................................................................................................... 40 3.2.6: So sánh bề dày hoàng điểm giữa 2 nhóm bệnh nhân <60 tuổi và ≥ 60 tuổi................................................................................................................ 42 3.2.7: So sánh thị lực giữa 2 nhóm bệnh nhân <60 tuổi và ≥ 60 tuổi .......... 43 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 46 4.1: Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ................................................................... 46 4.1.1: Tuổi và giới: ....................................................................................... 46 4.1.2: Số ngày từ lúc khởi phát tới lúc đƣợc chẩn đoán .............................. 47 4.1.3: Bệnh lý toàn thân kèm theo ............................................................... 47 4.2: Bàn luận về hiệu quả giảm phù hoàng điểm ............................................ 48 4.3 Bàn luận về sự cải thiện thị lực sau điều trị .............................................. 52 4.4: Bàn luận về sự thay đổi nhãn áp .............................................................. 54 4.5: Bàn luận về mối tƣơng quan giữa thị lực và độ dầy hoàng điểm. ........... 56 4.6: Bàn luận về các biến chứng/ tác dụng phụ xảy ra trong nghiên cứu. ...... 56 4.7 Bàn luận về yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị................................. 58 KẾT LUẬN .................................................................................................... 60 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AMD : Age Macular Degeneration Anti-VEGF : anti- Vascular Endothelial Growth Factor BRVO : Branch Retinal Vein Occlusion BVM : Bong võng mạc CRVO : Central Retinal Vein Occlusion IL : Interleukin OCT : Optical Coherence Tomography RVO : Retinal Vein Occlusion TNF : Tumor Necrotic Factor VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đƣờng WHO : World Health Organisation . . i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 32 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng. ........................................................................ 33 Bảng 3.3: Đặc điểm thị lực, nhãn áp, bề dày hoàng điểm trƣớc và sau khi cấy Implant Dexamethasone 6 tháng..................................................... 34 Bảng 3.4: Sự thay đổi bề dày hoàng điểm từng thời điểm 1, 3 và 6 tháng. .... 35 Bảng 3.5: So sánh bề dày hoàng điểm giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau điều trị. ........................................................... 35 Bảng 3.6: Phân loại phù hoàng điểm và bề dày hoàng điểm trƣớc và sau điều trị ..................................................................................................... 38 Bảng 3.7: So sánh thị lực giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau khi điều trị ................................................................................. 39 Bảng 3.8: So sánh nhãn áp giữa 2 nhóm bệnh nhân CRVO và BRVO trƣớc và sau khi điều trị ............................................................................ 40 Bảng 3.9: So sánh bề dày hoàng điểm giữa 2 nhóm bệnh nhân <60 tuổi và >60 tuổi ........................................................................................... 42 Bảng 3.10: So sánh thị lực giữa 2 nhóm bệnh nhân <60 tuổi và >60 tuổi...... 43 Bảng 3.11: Biến chứng sau cấy Implant Dexamethasone nội nhãn................ 45 Bảng 4.1: Bề dày hoàng điểm giảm phù sau điều trị của mỗi nhóm. ............. 49 Bảng 4.2: Tỷ lệ tái phù hoàng điểm ................................................................ 51 Bảng 4.3: Sự cải thiện thị lực trong nhóm CRVO .......................................... 53 Bảng 4.4: Sự cải thiện thị lực trong nhóm BRVO .......................................... 53 Bảng 4.5: Sự thay đổi nhãn áp trong quá trình điều trị ................................... 55 . . i DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Sự giảm phù hoàng điểm trong 2 nhóm trƣớc và sau điều trị. ... 36 Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi bề dày võng mạc trƣớc và sau khi điều trị. ............. 37 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi bề dày trong từng loại phù hoàng điểm. ................. 37 Biểu đồ 3.4: Sự cải thiện thị lực (logMAR). ................................................... 39 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhãn áp trong quá trình điều trị. .............................. 41 Biểu đồ 3.6: Yếu tố ảnh hƣởng đến sự cải thiện thị lực.................................. 44 Biểu đồ 3.7: Mối tƣơng quan giữa thị lực và bề dày hoàng điểm. ................. 44 Sơ đồ 2.1. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................... 27 . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Hình chụp đáy mắt vùng hoàng điểm ............................................. 4 Hình 1.2: Hình cắt ngang hoàng điểm ............................................................. 4 Hình 1.3: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ................................................ 6 Hình 1.4: Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh thái dƣơng .................................... 6 Hình 1.5: Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh mũi ............................................... 7 Hình 1.6: Hình ảnh bắt chéo động- tĩnh mạch ................................................. 8 Hình 1.7: Bạch cầu đƣợc MCP-1 hỗ trợ di chuyển xuyên qua thành mạch máu vào mô võng mạc .......................................................................... 10 Hình 1.8: Sự xuất hiện của các hóa chất trung gian gây viêm làm gia tăng đáp ứng viêm ....................................................................................... 10 Hình 1.9: Hàng rào máu-võng mac bắt đầu bị phá vỡ, dịch rò rỉ từ trong mạch máu ra ngoài . .................................................................................. 11 Hình 1.10: Hình ảnh khoang dạng nang trên OCT[ ....................................... 11 Hình 1.11: Hình ảnh vùng thiếu máu và phù hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang .................................................................................... 13 Hình 1.12: Phù Hoàng điểm dạng lan tỏa ....................................................... 15 Hình 1.13: Phù hoàng điểm dạng khu trú. ...................................................... 15 Hình 1.14: Phù Hoàng điểm dạng nang. ......................................................... 16 Hình 1.15: Bề dày hoàng điểm ghi nhận trên OCT, trƣớc và sau khi điều trị.16 Hình 1.16: Hình chụp đáy mắt màu, huỳnh quang và phù hoàng điểm trên OCT ................................................................................................. 17 . x. Hình 1.17: Laser quang đông võng mạc trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc ......................................................................................................... 19 Hình 1.18: Cấu trúc phân tử của Dexamethasone........................................... 21 Hình 1.19: Implant dexamethasone nội nhãn ................................................. 22 Hình 2.1: Máy chụp OCT cirrus HD-OCT 40 Model 4000 7071 (carl Zeiss) ......................................................................................................... 25 Hình 2.2: Bộ kít chích Ozurdex 0.7mg đƣợc chuẩn bị sẵn. ............................ 29 Hình 2.3: Băng mắt sau tiêm. .......................................................................... 29 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), bệnh lý võng mạc gây tổn hại thị lực đƣợc chẩn đoán do nhiều nguyên nhân, nhƣ bệnh võng mạc đái tháo đƣờng (VMĐTĐ), bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) bệnh bong võng mạc (BVM)… thì bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO) là một trong những bệnh mạch máu võng mạc gây tổn thƣơng thị lực phổ biến nhất. Bệnh RVO là nguyên nhân gây mù lòa thứ hai sau bệnh VMĐTĐ. Bệnh RVO đƣợc chẩn đoán từ năm 1855 và đã có khoảng 16.5 triệu ngƣời mắc phải [15], [24]. Bệnh thƣờng thấy ở những bệnh nhân trên 40 tuổi với tỷ lệ mắc mới là 0,21%/năm và nguy cơ gia tăng theo tuổi [5]. Các nguyên gây giảm thị lực ở bệnh nhân RVO là do thiếu máu vùng hoàng điểm, xuất huyết pha lê thể, tăng sinh mạch máu và phổ biến nhất là phù hoàng điểm [10]. Phù hoàng điểm là do sự rò rỉ của huyết tƣơng vào vùng trung tâm võng mạc. Phù hoàng điểm kéo dài có thể làm tổn thƣơng các lớp sợi thần kinh và dẫn đến mất thị lực khồng hồi phục [27], [32]. Do đó, điều trị phù hoàng điểm là vấn đề chủ chốt trong quá trình điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc. Laser quang đông võng mạc dạng lƣới đƣợc đánh giá nhƣ “tiêu chuẩn vàng” để điều trị phù hoàng điểm. Mặc dù phƣơng pháp này đƣợc chứng minh làm giảm nguy cơ giảm thị lực khoảng 50%, từ 24% đến 12% trong vòng 3 năm sau lần đầu áp dụng, thì sự cải thiện thị lực thực sự vẫn chƣa đáng kể [10]. Bên cạnh đó, nhóm thuốc ức chế tăng sinh nội mô mạch máu (antiVEGF) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị phù hoàng điểm không chỉ do tắc tĩnh mạch võng mạc mà còn do nhiều nguyên nhân khác. . . Hiện nay các thuốc anti-VEGF đƣợc sử dụng chủ yếu là Bevacizumab (Avastin) và Ranibizumab (Lucentis). Tuy vậy, các thuốc anti-VEGF vẫn có những trở ngại khi xử dụng nhƣ phải tiêm nội nhãn 1 mũi/tháng và 3 đến 6 tháng liên tục, sau đó phụ thuộc vào diễn biến của bệnh mà bệnh nhân có thể tiếp tục tiêm hay tiếp tục theo dõi. Và chi phí sẽ là gánh nặng của bệnh nhân sẽ tăng lên nếu không có bảo hiểm y tế. Ngoài ra, Corticosteroid tiêm nội nhãn nhƣ trƣớc đây là Triamcinolone cũng là một trong những lựa chọn cho điều trị chống phù hoàng điểm bằng cách giảm tính thấm thành mạch. Nhƣng tác dụng phụ của Triamcinolone là tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh,... Hiện nay, thuốc Triamcinolone đã dần đƣợc thay thể bởi thuốc Implant Dexamethasone nội nhãn (Ozurdex) với khả năng giảm các tác dụng phụ và số lần tiêm của Triamcinolone [13] Hiện nay ở Việt Nam, chƣa có nhiều công trình nghiên cứu sâu về hiệu quả và tính an toàn của Implant Dexamethasone nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch võng mạc đƣợc công bố. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả hình ảnh (OCT) trƣớc và sau khi cấy Implant Ozurdex nội nhãn trong bệnh lý phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc”. Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại khoa Võng mạc- Dịch kính, Bệnh viện Mắt TPHCM. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: -Đánh giá kết quả hình ảnh OCT trƣớc và sau cấy implant dexamethasone trong buồng dịch kính trong bệnh lý phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc. 2. Mục tiêu chuyên biệt: -Khảo sát sự thay đổi bề dày hoàng điểm trên OCT ở bệnh nhân đƣợc cấy implant Dexamethasone nội nhãn tại thời điểm sau tiêm mỗi tháng trong vòng 6 tháng. -Khảo sát sự thay đổi thị lực ở bệnh nhân đƣợc cấy implant Dexamethasone nội nhãn tại thời điểm sau tiêm mỗi tháng trong vòng 6 tháng. -Khảo sát những biến chứng của cấy implant Dexamethasone nội nhãn: tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, bong võng mạc, xuất huyết nội nhãn, viêm mủ nội nhãn. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu học 1.1.1: Giải phẫu học vùng hoàng điểm Võng mạc trung tâm (central posterior retina): nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dƣơng của gai thị và giữa 2 cung mạch máu thái dƣơng trên và dƣới, có đƣờng kính 5,5-6mm [1]. Hoàng điểm (macula) là vùng lõm xuống trên bề mặt võng mạc ở trung tâm của vùng võng mạc cực sau [54]. Hình 1.1: Hình chụp đáy mắt vùng hoàng điểm [13] Hình 1.2: Hình cắt ngang hoàng điểm [13] . . Lõm trung tâm (fovea): có đƣờng kình khoảng 0.35mm, là vùng mỏng nhất của võng mạc. Vùng này chỉ chứa tế bao nón không chứa tế bào hạch. Mỗi tế bào nón tƣơng ứng với một tế bào hạch và một sợi thần kinh nên đây là vùng cho thị lực cao nhất [1]. Vùng vô mạch (foveal avascular zone): nằm giữa hoàng điểm nhƣng trải rộng hơn lõm trung tâm, đƣờng kính khoảng 0,45-0,6mm. Vùng vô mạch đƣợc xác định rõ trên chụp mạch huỳnh quang [1]. Hàng rào máu-võng mạc: bao gồm nhiều tế bào đƣợc kết nối chặt chẽ với nhau có nhiệm vu ngăn cản các chất có khối lƣơng phân tử lớn thẩm thấu từ các mao mạch vào trong võng mạc. Hàng rào máu-võng mạc gồm hai phần: nội mô mạch máu võng mạc và biểu mô sắt tố võng mạc: + Các mạch máu võng mạc với một lớp đơn các tế bào nội mô không lỗ gắn kết bởi những mối nối chặt tạo nên hàng rào máu-võng mạc trong. + Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc tao nên hàng rào máu-võng mạc ngoài. 1.1.2: Giải phẫu học tĩnh mạch võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc là một tĩnh mạch ngắn đi cùng với thị thần kinh, dẫn máu từ các mao mạch võng mạc tới tĩnh mạch mắt trên hoặc đổ trực tiếp vào xoang hang [28]. Tại võng mạc, tĩnh mạch phân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơn tƣơng ứng với động mạch võng mạc: nhánh thái dƣơng trêndƣới, nhánh mũi trên-dƣới, và nhánh hoàng điểm[1], [7]. 1.2: Phân loại tắc tĩnh mạch võng mạc Tắc tĩnh mạch võng mạc là sự tắc nghẽn tuần hoàn của hệ mạch máu võng mạc, có thể xảy ra ở tĩnh mạch trung tâm hoặc các nhánh của tĩnh mạch võng mạc [3] [43]. . . Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (central retinal vein occlusionCRVO): Hình 1.3: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc [7] Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (branch retinal vein occlusion-BRVO): Hình 1.4: Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh thái dƣơng [7] . . Hình 1.5: Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh mũi [7] 1.3: Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch võng mạc Sinh bệnh học của RVO đƣợc xem là sự kết hợp của 3 cơ chế: sự chèn ép tĩnh mạch, thay đổi của thành mạch máu, và rối loạn của huyết động học[3]. 1.3.1: Sự chèn ép tĩnh mạch - CRVO: thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc bị tắc khi chui qua mảnh sàng ở đĩa thị. Một số nguyên nhân có thể làm tăng áp lực tại lá sàng và chèn ép lên tĩnh mạch võng mạc nhƣ: viêm phù thần kinh thị, tăng nhãn áp, sơ vữa động mạch võng mạc,..[43] - BRVO: Bắt chéo động- tĩnh mạch: trong phần lớn những vị trí bắt chéo, tĩnh mạch có thành mỏng nằm giữa động mạch có thành dầy hơn và lớp võng mạc. Nguy cơ tắc nghẽn tăng lên khi tiểu động mạch bị sơ vữa làm mất tính đàn hồi tại chỗ bắt chéo làm dẫn đến sự chèn ép tĩnh mạch (do cùng nằm chung lớp bọc ngoài) [14] . . Hình 1.6: Hình ảnh bắt chéo động- tĩnh mạch [7] 1.3.2: Những thay đổi làm thoái hóa thành mạch máu Tại vị trí lá sàng hay vùng bắt chéo động- tĩnh mạch, các bệnh nhân có tiền sử về cao huyết áp, đái tháo đƣờng, cao mỡ trong máu, hay hút thuốc sẽ làm cho thành động mạch võng mạc (trung tâm hay nhánh) sẽ dày lên và mất sự đàn hồi, viêm mạch máu (bệnh toàn thân nhƣ Lupus ban đỏ, hay giang mai), sử dụng thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc lợi tiểu) là những nguyên nhân làm sơ cứng động mạch võng mạc tăng lên gây ra sự co rút của màng bao chung động-tĩnh mạch [41]. Quá trình nghẽn tắc cơ học của tĩnh mạch dẫn đến sự xáo trộn hỗn loạn của dòng máu chảy, gây tổn thƣơng lớp nội mô tĩnh mạch và màng nội mạch. Tình trạng này xảy ra liên tục dẫn tới tắc nghẽn tĩnh mạch [31]. 1.3.3: Những rối loan huyết động học Một số nghiên cứu đã phát hiện ra mối liên hệ giữa bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc và tăng độ nhớt do dung tích hồng cầu cao và rối loạn khả năng đông máu. Độ nhớt máu tăng làm ảnh hƣởng đến tốc độ dòng máu chảy và tình trạng kết tập hồng cầu. Độ nhớt máu phụ thuộc chủ yếu vào dung tích hồng cầu (hematocrit, số lƣợng hồng cầu càng lớn thì ngƣng tập càng nhiều) và fibrinogen huyết tƣơng (cần cho quá trình ngƣng tập xảy ra). Một tình trạng rối loạn huyết học khác là tình trạng mất cân bằng giữa huyết khối . . (thrombosis) và ly giải Fibrin (fibrinolysis), có thể gặp trong các bệnh lý nhƣ: thiếu hụt Protein C và S, đột biến yếu tố V-Leiden…[11], [35] 1.4: Cơ chế bệnh sinh của phù hoàng điểm trong bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc Phù hoàng điểm xuất hiện và tiến triển sau khi tắc tĩnh mạch võng mạc đƣợc cho là do sự thoát dịch và protein từ mạch máu vào mô theo định luật Starling, gây nên tình trạng dầy và phồng lên của hoàng điểm, tạo nên hình ảnh phù dạng ổ (focal), lan tỏa (diffuse) hay dạng nang (cyst). Hàng rào máu võng mạc bị phá vỡ do tổn thƣơng những mối nối chặt chẽ của các tế bào nội mô mạch máu, tổn thƣơng sự kết dính của võng mạc-dịch kính, từ đó phóng thích vào khoang dịch kính những yếu tố làm tăng tính thấm của mạch máu [17], [19]. Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF) cùng interleukin-6 (IL-6) đƣợc phóng thích khi có sự tắc nghẽn về tuần hoàn, hậu quả là làm phá vỡ hàng rào máu-võng mạc và tăng tính thấm thành mạch.[28], [30], [57]. Tính thấm thành mạch gia tăng làm giãn nở các khoàng ngoại bào, dẫn đến tích tụ dịch. Dịch tích tụ nhiều, tràn ngập trong khoang ngoại bào sẽ vô hiệu hóa cơ chế duy trì cân bằng dịch gây phù hoàng điểm [34]. Tắc tĩnh mạch võng mạc gây nên tình trạng giảm oxy máu, thay đổi dòng máu chảy, thiếu máu và viêm trong lòng mạch ở giai đoạn sớm, từ đó tạo nên những tác động xấu (stress) lên mô võng mạc. Càng làm biến đổi dòng máu chảy và các tế bào viêm (các loại bạch cầu) di chuyển vào hệ mạch. Sau đó, các tế bào bạch cầu bắt đầu phóng thích các cytokine gây viêm [8], [21]. Các tế bào bạch cầu đƣợc hỗ trợ bởi các phân tử kết dính bao gồm phân tử kết dính nội tế bào -1 (intracellular adhesion molecule-1: ICAM-1) có ở bên trong những mạch máu ở vùng võng mạc bị tổn thƣơng. Các phân tử ICAM-1 này . 0. giúp các bạch cầu cuộn lại và dính vào mặt trong mạch máu. Khi bạch cầu đã dính đƣợc vào mặt trong mạch máu, monocyte chemoattractive protein 1 (MCP-1) đƣợc tiết ra để giúp hoạt hóa bạch cầu và hỗ trợ bạch cầu di chuyển xuyên qua thành mạch vào trong mô. Hình 1.7: Bạch cầu đƣợc MCP-1 hỗ trợ di chuyển xuyên qua thành mạch máu vào mô võng mạc [8] Sự hiện diện của các hóa chất trung gian gây viêm lại kích thích quá trình sản sinh, hình thành vòng xoáy tạo ra nhiều hơn những chất này (IL-1, TNF-alpha, VEGF), dẫn đến sự khuếch đại của quá trình đáp ứng viêm (hình 1.14). Từ đó, hàng rào máu –võng mạc bắt đầu bị phá vỡ. Tính thấm thành mạch gia tăng tạo điều kiện cho dịch rò rỉ ra khỏi mạch máu, và các phân tử lớn cũng di chuyển ra khỏi vách ngăn thành mạch. Hình 1.8: Sự xuất hiện của các hóa chất trung gian gây viêm làm gia tăng đáp ứng viêm [8] .