Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính bằng phẫu thuật nội soi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. CAO THỈ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN ĐỨC THÀNH . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các bảng, hình MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chương 1: TỔNG QUAN 4 1.1. GIẢI PHẪU HỌC KHỚP CỔ CHÂN 4 1.1.1. Giải phẫu học đại thể khớp cổ chân 4 1.1.1.1. Giải phẫu bề mặt khớp cổ chân 4 1.1.1.2. Các cấu trúc mạch máu, thần kinh 5 1.1.1.3. Các gân cơ 7 1.1.1.4. Các dây chằng 8 1.1.1.5. Các cấu trúc xương 9 1.1.2. Giải phẫu học nội soi khớp cổ chân 10 1.1.2.1. Các cổng vào phía trước 12 1.1.2.2. Các cổng vào phía sau 14 1.1.2.3. Các cổng xuyên các mắt cá 15 . . 1.2. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH 16 1.2.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng khớp cổ chân 16 1.2.1.1. Nguyên tắc khám khớp cổ chân 16 1.2.1.2. Khám định khu khớp cổ chân 20 1.2.2. Hình ảnh học khớp cổ chân 20 1.2.2.1. X quang kinh điển 20 1.2.2.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scanner) 23 1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) 23 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH 25 1.3.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn 25 1.3.1.1. Thay đổi hoạt động và mang đai nẹp cổ chân 25 1.3.1.2. Thuốc 26 1.3.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật 26 1.3.2.1. Cắt lọc khớp cổ chân 26 1.3.2.2. Đục xương chỉnh trục 27 1.3.2.3. Ghép xương sụn đồng loại 27 1.3.2.4. Hàn khớp cổ chân 28 1.3.2.5. Thay khớp cổ chân 29 1.3.2.6. Cắt cụt 30 . . 1.4. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP CỔ CHÂN 30 1.4.1. Khái quát về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 30 1.4.1.1. Ưu điểm và nhược điểm của nội soi khớp cổ chân 30 1.4.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp cổ chân 31 1.4.1.3. Các thiết bị và dụng cụ nội soi khớp cổ chân 32 1.4.1.4. Tư thế bệnh nhân 35 1.4.1.5. Các lối vào nội soi 36 1.4.1.6. Thám sát khớp cổ chân 36 1.4.1.7. Xử lý các tổn thương trong khớp 37 1.4.2. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 38 1.4.2.1. Phục hồi tầm vận động khớp 38 1.4.2.2. Phục hồi sức cơ 39 1.4.2.3. Phục hồi cảm giác bản thể và điều hợp 39 1.4.3. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 40 1.4.3.1. Nghiên cứu ở nước ngoài 40 1.4.3.2. Nghiên cứu ở trong nước 45 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1. Đối tượng nghiên cứu 46 2.2. Phương pháp nghiên cứu 46 . . 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu 46 2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 46 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu 47 2.2.4. Phương pháp phẫu thuật 47 2.2.4.1. Vô cảm và tư thế bệnh nhân 47 2.2.4.2. Thiết bị và dụng cụ mổ 48 2.2.4.3. Kỹ thuật mổ 48 2.2.5. Chương trình phục hồi chức năng 53 2.2.6. Đánh giá kết quả điều trị 54 2.2.6.1. Đánh giá diễn biến trong mổ và diễn tiến gần sau mổ 54 2.2.6.2. Đánh giá kết quả xa sau mổ 54 Chương 3: KẾT QUẢ 55 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.1.1. Phân bố giới tính 55 3.1.2. Phân bố tuổi 55 3.1.3. Chân mổ 56 3.1.4. Thời gian mắc bệnh trước mổ 57 3.1.5. Thời gian mổ 58 3.1.6. Thời gian theo dõi 58 3.1.7. Chẩn đoán trước mổ 59 3.2. Phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 60 . . 3.2.1. Vô cảm 60 3.2.2. Các tổn thương quan sát được trong mổ 60 3.2.3. Phương pháp xử lý các tổn thương 61 3.2.4. Phương pháp xử lý các tổn thương đi kèm 62 3.3. Kết quả điều trị 62 3.3.1. Diễn biến gần sau mổ 62 3.3.2. Kết quả xa sau mổ 63 3.3.3. Các biến chứng 70 Chương 4: BÀN LUẬN 71 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 71 4.1.1. Phân bố tuổi và giới tính 71 4.1.2. Chân mổ 71 4.1.3. Thời gian mắc bệnh trước mổ 71 4.1.4. Thời gian mổ 72 4.1.5. Tương quan giữa chẩn đoán trước mổ và tổn thương quan sát được trong mổ 72 4.2. Phẫu thuật khớp nội soi cổ chân 74 4.3. Kết quả điều trị 77 4.3.1. Diễn biến gần sau mổ 77 4.3.2. Kết quả xa sau mổ 77 . . 4.3.3. So sánh kết quả điều trị theo giới và tuổi 78 4.3.4. So sánh kết quả điều trị theo chẩn đoán trước mổ 78 4.3.5. So sánh kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh trước mổ 79 4.3.6. So sánh kết quả điều trị theo thời gian theo dõi 79 4.4. Các biến chứng 80 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Các bệnh án minh họa 2. Mẫu phiếu nghiên cứu 3. Bảng thang điểm đánh giá khớp cổ chân AOFAS 4. Dữ liệu bệnh nhân . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ 55 Bảng 3.2. Tuổi trung bình của cả nhóm 55 Bảng 3.3. Tuổi trung bình của nam và nữ 56 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.5. Chân mổ 57 Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh trước mổ trung bình 57 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh trước mổ 57 Bảng 3.8. Thời gian mổ trung bình 58 Bảng 3.9. Thời gian theo dõi trung bình 58 Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi 59 Bảng 3.11. Chẩn đoán trước mổ 59 Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán trước mổ 60 Bảng 3.13. Các tổn thương quan sát được trong mổ 61 Bảng 3.14. Phương pháp xử lý các tổn thương 61 Bảng 3.15. Phương pháp xử lý các tổn thương đi kèm 62 Bảng 3.16. Thang điểm VAS trước mổ và tại các thời điểm khác nhau sau mổ 63 Bảng 3.17. So sánh điểm VAS trung bình trước mổ và ở lần đánh . . giá cuối cùng 63 Bảng 3.18. Thang điểm AOFAS trước mổ và tại các thời điểm khác nhau sau mổ 64 Bảng 3.19. Phân loại kết quả điều trị theo thang điểm AOFAS 65 Bảng 3.20. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm nam và nữ 66 Bảng 3.21. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 3 nhóm tuổi 66 Bảng 3.22. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ khác nhau 67 Bảng 3.23. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh khác nhau 68 Bảng 3.24. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có thời gian theo dõi sau mổ khác nhau . 69 . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt phía trước và phía sau khớp cổ chân phải 5 Hình 1.2. Các dây thần kinh cảm giác phía trước cổ chân 6 Hình 1.3. Các dây thần kinh cảm giác phía sau ngoài cổ chân 6 Hình 1.4. Các gân cơ và bó mạch thần kinh phía trước và phía sau cổ chân 8 Hình 1.5. Các dây chằng của khớp cổ chân nhìn từ phía ngoài và phía sau 9 Hình 1.6. Khuyết trước trong của trần chày 10 Hình 1.7. Các cổng vào phía trước khớp cổ chân 13 Hình 1.8. Cổng sau ngoài 14 Hình 1.9. Cổng xuyên mắt cá trong 15 Hình 1.10. Gấp cổ chân mặt lưng và mặt lòng 18 Hình 1.11. Xoay cổ chân vào trong và ra ngoài 18 Hình 1.12. Tét ngăn kéo trước 19 Hình 1.13. X quang khớp cổ chân phải bình diện thẳng bình thường và thoái hóa khớp 21 Hình 1.14. X quang khớp cổ chân bình diện nghiêng bình thường và có gai xương trần chày 22 Hình 1.15. X quang khớp cổ chân phải bình diện chéo 22 . . Hình 1.16. Tổn thương xương sụn ở phía trong vòm xương sên phải 23 Hình 1.17. Tổn thương dây chằng sên mác trước trên MRI 24 Hình 1.18. Tổn thương chèn ép mô mềm phía trước ngoài khớp cổ chân trên MRI 24 Hình 1.19. Một số loại nẹp cổ chân 25 Hình 1.20. Ghép xương sụn đồng loại 28 Hình 1.21. Hàn khớp cổ chân 28 Hình 1.22. X quang sau mổ thay khớp cổ chân 29 Hình 1.23. Các ống kính nội soi khớp cổ chân 32 Hình 1.24. Các thiết bị kéo giãn khớp cổ chân không xâm lấn và có xâm lấn 33 Hình 1.25. Một số dụng cụ nội soi khớp cổ chân 35 Hình 1.26. Tư thế bệnh nhân 35 Hình 1.27. Các lối vào nội soi phía trước và phía sau khớp cổ chân 36 Hình 1.28. Các điểm thám sát phía trước khớp cổ chân 37 Hình 1.29. Các điểm thám sát ở trung tâm khớp cổ chân 37 Hình 1.30. Các điểm thám sát phía sau khớp cổ chân 37 Hình 1.31. Tập tầm vận động và tập mạnh cơ 39 Hình 1.32. Tập kéo giãn và tập cảm giác bản thể 40 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân 48 Hình 2.2. Xuyên đinh xương gót 49 . . Hình 2.3. Bơm nước muối sinh lý vào khớp cổ chân 49 Hình 2.4. Rạch da 50 Hình 2.5. Tách bao khớp 50 Hình 2.6. Đưa trô-ca vào khớp 50 Hình 2.7. Đưa ống kính nội soi vào khớp 51 Hình 2.8. Đưa dụng cụ thao tác vào khớp 51 Hình 2.9. Toàn cảnh một ca mổ nội soi khớp cổ chân theo phương pháp kéo giãn khớp bằng xuyên đinh xương gót kéo tạ 52 Hình 2.10. Toàn cảnh một ca mổ nội soi khớp cổ chân theo phương pháp kéo giãn khớp bằng dây treo đơn thuần 52 Hình 4.1. Kéo giãn khớp cổ chân không xâm lấn bằng dây treo và khung kéo 75 Hình 4.2. Tư thế cổ chân bệnh nhân khi kéo giãn khớp bằng xuyên đinh kéo tạ và kéo giãn bằng dây treo đơn thuần . 76 . 1 MỞ ĐẦU Sự phát triển của phẫu thuật nội soi khớp vào thập niên 1970 cùng với sự phát triển của các dụng cụ nội soi khớp nhỏ đã dẫn đến sự ra đời và phát triển của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân [14]. Từ thập niên 1980, ngày càng có nhiều báo cáo trên khắp thế giới về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân, và phẫu thuật này đã trở thành thường qui ở nhiều bệnh viện trên thế giới [10], [19]. Viêm khớp cổ chân mạn tính là một bệnh lý rất thường gặp ở vùng cổ chân, có thể là viêm khớp tiên phát nhưng thường gặp hơn là viêm khớp thứ phát sau chấn thương. Viêm khớp cổ chân mạn tính có thể do nguyên nhân tại chỗ, nhưng cũng có thể do các nguyên nhân hệ thống như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp do tinh thể v.v... Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài, điều trị bảo tồn thất bại thì thường có chỉ định phẫu thuật [10], [11], [14], [19], [23]. Các tổn thương thường gặp trong viêm khớp cổ chân mạn tính bao gồm: viêm hoạt mạc, chèn ép mô mềm, tổn thương xương sụn của xương sên, mảnh rời trong khớp, gai xương, tổn thương sụn khớp, mất vững khớp và thoái hóa khớp. Các kỹ thuật xử lý thường được thực hiện bao gồm: cắt lọc hoạt mạc viêm và mô mềm, khoan kích thích tủy xương, lấy bỏ mảnh rời, mài gai xương, ghép xương sụn, hàn khớp, tái tạo dây chằng và dẫn lưu khớp [7], [12], [15]. Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý của khớp cổ chân. Ở Việt Nam, cho đến hiện tại vẫn chưa có công bố nào về hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân nói chung và hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp để điều trị bệnh lý viêm khớp cổ chân mạn tính nói riêng. Trong thực tế lâm sàng, đối tượng bệnh nhân có . . 2 viêm khớp cổ chân mạn tính đã điều trị bảo tồn thất bại và cần thiết phải chỉ định phẫu thuật là luôn luôn có. Với xu thế hiện nay của điều trị phẫu thuật, các kỹ thuật có tính chất xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi vẫn là lựa chọn hàng đầu đối với các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, đảm bảo hạn chế gây tổn thương về mặt giải phẫu mà vẫn đạt được yêu cầu điều trị. Do đó, vấn đề đặt ra cho các phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam là: có thể điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính bằng phẫu thuật nội soi một cách hiệu quả và an toàn được hay không? Xuất phát từ những cơ sở này, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của việc thực hiện phẫu thuật nội soi khớp cổ chân trên đối tượng bệnh nhân người Việt Nam bị viêm khớp cổ chân mạn tính. Chúng tôi cho rằng đây là một việc làm cần thiết và có tính ứng dụng cao, có thể phổ biến ở nhiều cơ sở y tế nếu được thực hiện thành công. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân trong điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính dựa vào mức độ giảm đau và mức độ cải thiện chức năng khớp cổ chân sau mổ so với trước mổ. 2. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật này dựa vào tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong và sau mổ. . . 4 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU HỌC KHỚP CỔ CHÂN [12] 1.1.1. Giải phẫu học đại thể khớp cổ chân Những cải tiến trong công nghệ truyền dẫn ánh sáng bằng sợi quang (fiberoptic), máy quay video, và dụng cụ phẫu thuật đã mở đường cho những tiến bộ lớn trong phẫu thuật nội soi các khớp nhỏ. Tuy nhiên, do khớp cổ chân có kích thước nhỏ và cấu trúc mô mềm quanh khớp rất phức tạp nên việc đưa ống kính và các dụng cụ nội soi vào trong khớp để thực hiện các thao tác vẫn sẽ khó khăn hơn so với các khớp lớn. Vì thế, thành công trong phẫu thuật nội soi khớp cổ chân đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức về giải phẫu học định khu và sự quen thuộc với các lối vào nội soi. 1.1.1.1. Giải phẫu bề mặt khớp cổ chân Khe khớp trước nằm nông và có thể sờ thấy được ngay dưới da; chỉ bị ngăn cách với da bởi lớp mô dưới da, các gân duỗi, các cấu trúc thần kinh mạch máu phía trước và bao khớp trước. Khe khớp trước ngoài nằm ngay phía ngoài gân cơ mác ba và ngay phía trên gờ ròng rọc bên ngoài của xương sên. Khe khớp trước trong được xác định bằng cách sờ nắn điểm mềm nằm ngay phía trong của gân cơ chày trước và ngay phía dưới của mắt cá trong. Ngược lại, không dễ để sờ thấy khe khớp sau do nó bị che phủ bởi khối mô mỡ dày nằm cạnh gân A-sin (Achilles) và các gân gấp của bàn chân. Tuy nhiên, có một khu vực cửa sổ rộng khoảng 2 cm nằm ở phía sau ngoài, giữa gân A-sin, các gân mác và gân gấp ngón cái dài, nơi mà bao khớp sau chỉ được bao phủ bởi da và lớp mô liên kết mỏng. Đây là nơi ta thực hiện lối vào sau ngoài. . . 5 Hình 1.1 Giải phẫu bề mặt phía trước (trái) và phía sau khớp cổ chân (phải) (Nguồn: Foot and ankle arthroscopy, 2004 [12]) 1.1.1.2. Các cấu trúc mạch máu, thần kinh Ba dây thần kinh cảm giác chính đi qua khớp cổ chân trong lớp mô dưới da bao gồm: thần kinh hiển, thần kinh mác nông và thần kinh sural. Hầu hết các dây thần kinh này đều có các tĩnh mạch đi kèm. Những dây thần kinh này dễ bị tổn thương nhất trong quá trình nội soi khớp vì chúng nhỏ và vị trí có thể thay đổi. Dây thần kinh hiển và tĩnh mạch hiển lớn chạy qua bờ trước của mắt cá trong. Ở phía trước, dây thần kinh hiển nằm gần vị trí của cổng nội soi trước trong, thấp hơn khe khớp trước khoảng 5mm, ngay phía trong gân cơ chày trước. Dây thần kinh hiển và tĩnh mạch hiển lớn có nguy cơ bị tổn thương nếu cổng trước trong được mở quá xa về phía trong. Dây thần kinh mác nông là một nhánh tận của dây thần kinh mác chung. Ở vùng cẳng chân trước giữa, các nhánh tận cảm giác của dây thần kinh mác nông chạy ngay dưới da và chia đôi thành hai nhánh trong và ngoài. Các nhánh này chia nhỏ hơn nữa khi xuống đến khớp cổ chân để phân bố cảm giác cho phần lưng của bàn chân. Khi mở cổng nội soi trước ngoài, nhánh ngoài của thần kinh mác nông có nguy cơ bị tổn thương. . . 6 Hình 1.2 Các dây thần kinh cảm giác phía trước cổ chân (Nguồn: Foot and ankle arthroscopy, 2004 [12]) Ở phía sau, dây thần kinh sural và tĩnh mạch hiển bé nằm dưới da, ngay sau các gân mác ở phía sau mắt cá ngoài. Khi dây thần kinh sural chạy vòng xuống dưới mắt cá ngoài, nó nằm thấp hơn đỉnh của mắt cá ngoài khoảng 1,5cm, sau đó tiếp tục chạy xuống dưới dọc theo cạnh ngoài của bàn chân để phân bố cảm giác cho khu vực này. Trong quá trình nội soi khớp cổ chân, dây thần kinh sural dễ bị tổn thương tại vị trí cổng sau ngoài và tại vị trí xuyên đinh qua xương gót từ phía ngoài. Để tránh dây thần kinh sural khi sử dụng cổng sau ngoài, nên mở cổng này ngay sát bờ ngoài của gân A-sin chứ không nên đi quá ra phía ngoài sát dây thần kinh. Hình 1.3 Các dây thần kinh cảm giác phía sau ngoài cổ chân (Nguồn: Foot and ankle arthroscopy, 2004 [12]) .