Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi hai cổng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TƢỜNG VIỄN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Lê Tƣờng Viễn . . MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Lƣợc sử quá trình điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống ............................. 4 1.2. Những kiến thức cơ bản về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng ............ 5 1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 5 1.2.2. Nhắc lại vài điểm về giải phẫu ........................................................ 5 1.2.3. Sinh lý bệnh .................................................................................... 9 1.2.4. Bệnh cảnh lâm sàng ....................................................................... 10 1.2.5. Hình ảnh học ................................................................................ 15 1.2.6. Điện cơ đồ ...................................................................................... 17 1.2.7. Phân loại ....................................................................................... 18 1.2.8. Chẩn đoán phân biệt ..................................................................... 20 1.2.9. Điều trị .......................................................................................... 20 1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .......................................... 29 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................... 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 36 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 36 2.2.3. Phƣơng pháp tiến hành ................................................................... 36 . . 2.2.4. Theo dõi và đánh giá kết quả ......................................................... 42 2.2.5. Thu thập số liệu và xử lý số liệu .................................................... 43 Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 46 3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ..................................................... 46 3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới ................................................................... 46 3.1.2. Thời gian bệnh................................................................................ 47 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 48 3.1.4. Hình ảnh Xquang ........................................................................... 50 3.1.5. Hình ảnh MRI................................................................................. 50 3.2. Kết quả nghiên cứu ............................................................................... 51 3.2.1. Các ghi nhận trong cuộc mổ ........................................................... 51 3.2.2. Đau vết mổ hậu phẫu ...................................................................... 53 3.2.3. Thời gian nằm viện......................................................................... 53 3.2.4. Triệu chứng đau lƣng ..................................................................... 53 3.2.5. Triệu chứng đau chân ..................................................................... 54 3.2.6. Triệu chứng tê chân ........................................................................ 55 3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên .... 56 3.2.8. Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI .......................................... 56 3.2.9. Các biến chứng: ............................................................................. 56 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 58 4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ..................................................... 58 4.1.1. Tuổi, giới ........................................................................................ 58 4.1.2. Tầng thoát vị, vị trí thoát vị, độ thoát vị ........................................ 59 4.1.3. Thời gian bệnh................................................................................ 61 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng trƣớc mổ ..................................................... 61 . . 4.1.5. Hình ảnh học X quang................................................................... 62 4.2. Kết quả lâm sàng .................................................................................. 63 4.2.1. Thời gian mổ .................................................................................. 63 4.2.2. Thời gian nằm viện......................................................................... 64 4.2.3. Kết quả đau vết mổ......................................................................... 65 4.2.4. Kết quả lâm sàng ............................................................................ 65 4.3. Biến chứng ............................................................................................ 68 4.3.1. Các biến chứng trong mổ ............................................................... 68 4.3.2. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BV : Bệnh viện CSTL : Cột sống thắt lƣng L1 : Đốt sống thắt lƣng 1 L2 : Đốt sống thắt lƣng 2 L3 : Đốt sống thắt lƣng 3 L4 : Đốt sống thắt lƣng 4 L5 : Đốt sống thắt lƣng 5 PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm S1 : Đốt sống cùng 1 Tiếng Anh CT scan : Computer Tomography Scan MRI : Magnetic Resonance Imaging ODI : Oswestry Disability Index RF : Radio Frequency VAS : Visual Analogue Scale TNF : Tumor Necrosis Factor . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Đau thần kinh ngồi : Sciatica Đƣờng tiếp cận gian bản sống : Interlaminar approach Đƣờng tiếp cận sau bên : Posterolateral approach Hội chứng chùm đuôi : Cauda equina syndrome Kỹ thuật nội soi cột sống 2 cổng : Biportal spinal endoscopic technique Lấy nhân đệm nội soi : Endoscopic discectomy Lấy nhân đệm qua da : Percutanous discectomy Lấy nhân đệm vi phẫu : Microdiscectomy Nghiệm pháp nâng chân : Straight leg raising test Phẫu thuật can thiệp tối thiểu : Minimally invasive surgery Phẫu thuật nội soi cột sống : Endoscopic spine surgery Thoát vị cạnh trung tâm : Paracentral herniation Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng : Lumbar disc herniation . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân ..................................................... 47 Bảng 3.2. Kết quả phân bố thời gian bệnh ...................................................... 47 Bảng 3.3. Kết quả điểm đau lƣng trƣớc mổ .................................................... 48 Bảng 3.4. Phân bố theo rễ bị ảnh hƣởng ......................................................... 48 Bảng 3.5. Kết quả điểm đau chân trƣớc mổ .................................................... 49 Bảng 3.6. Nghiệm pháp nâng chân ................................................................. 49 Bảng 3.7. Phân bố theo tầng thoát vị .............................................................. 50 Bảng 3.8. Phân bố theo độ thoát vị ................................................................. 51 Bảng 3.9. Kết quả điểm đau vết mổ hậu phẫu ................................................ 53 Bảng 3.10. Kết quả điểm đau lƣng theo thời gian .......................................... 53 Bảng 3.11. Kết quả điểm đau chân theo thời gian. ......................................... 54 Bảng 3.12. Triệu chứng tê chân ...................................................................... 55 Bảng 3.13. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên .. 56 Bảng 3.14. Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI ........................................ 56 Bảng 4.1. So sánh các giới và độ tuổi trung bình ........................................... 58 Bảng 4.2. Phân bố TVĐĐ theo tầng. .............................................................. 60 Bảng 4.3. So sánh VAS lƣng và VAS chân trƣớc mổ .................................... 62 Bảng 4.4. So sánh thời gian phẫu thuật ........................................................... 63 Bảng 4.5. So sánh thời gian nằm viện trung bình ........................................... 64 Bảng 4.6. So sánh VAS đau lƣng và đau chân trƣớc và sau mổ ..................... 65 Bảng 4.7. So sánh đánh giá theo ODI và Macnab cải biên ............................. 66 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 46 Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian phẫu thuật ...................................................... 52 Sơ đồ Sơ đồ 4.1. Sơ đồ điều trị rách màng cứng trong PTNS 2 cổng. ...................... 69 . . DANH MỤC CÁC HÌNH - ẢNH Trang Hình Hình 1.1. Cấu trúc đĩa đệm cột sống ................................................................. 6 Hình 1.2. Dây chằng dọc sau ............................................................................ 7 Hình 1.3: Phân chia vùng của ống sống trên mặt phẳng cắt ngang. ................. 8 Hình 1.4: Thoát vị cạnh trung tâm ảnh hƣởng đến rễ thần kinh hƣớng xuống. 8 Hình 1.5: A: Thoát vị cạnh trung tâm; B: Thoát vị nách. ................................. 9 Hình 1.6: Sơ đồ phân phối cảm giác theo khoanh da. .................................... 11 Hình 1.7: Nghiệm pháp nâng chân.................................................................. 14 Hình 1.8: Nghiệm pháp nâng chân tƣ thế ngồi. .............................................. 15 Hình 1.9: Hình ảnh MRI của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng. ................. 16 Hình 1.10: Phân loại thoát vị đĩa đệm. ............................................................ 19 Hình 1.11: Các bƣớc phẫu thuật mổ mở kinh điển lấy nhân đệm. ................. 23 Hình 1.12. Phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm qua đƣờng gian bảng sống. ....... 25 Hình 1.13. Phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm qua đƣờng sau bên. ................... 25 Hình 1.14. Hình minh họa PTNS 2 cổng. ....................................................... 26 Hình 1.15. Khoang làm việc của PTNS 2 cổng. ............................................. 27 Hình 1.16. Nƣớc tƣới rửa đƣợc thoát lƣu liên tục trong quá trình nội soi. ..... 27 Hình 1.17. Ống soi 4mm, 30 độ và đầu đốt RF dùng trong PTNS cột sống 2 cổng. ................................................................................................ 28 Hình 2.1: Xác định tầng và đƣờng vào dƣới hƣớng dẫn của C-arm. .............. 40 Hình 2.2: Hình minh họa trong lúc phẫu thuật noi soi 2 cổng. ....................... 41 Hình 4.1. Hình ảnh giải phẫu của vị trí rách màng cứng . .............................. 70 Hình 4.2. Rách màng cứng và khâu màng cứng bằng kẹp kim loại. .............. 70 . . Ảnh Ảnh 2.1: Hệ thống máy nội soi ....................................................................... 37 Ảnh 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp ................................................ 37 Ảnh 2.3: Dụng cụ phẫu thuật cột sống mở ..................................................... 38 Ảnh 2.4: Tƣ thế bệnh nhân .............................................................................. 38 Ảnh 2.5: Sử dụng C-arm xác định đƣờng vào ................................................ 39 Ảnh 3.1: Tam chứng Barr trên X quang CSTL thẳng, nghiêng của bệnh nhân TVĐĐ L5-S1. ................................................................................. 50 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, phẫu thuật nội soi đã có bƣớc phát triển vƣợt bậc trong các chuyên ngành nhƣ phẫu thuật ổ bụng, tiết niệu, xƣơng khớp, lồng ngực,… Phẫu thuật nội soi cũng đã phát triển để điều trị các bệnh lý của cột sống [14], [31], [22]. Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng đã đƣợc thực hiện ở nhiều nƣớc trên thế giới, cũng nhƣ tại một số bệnh viện lớn tại Việt Nam. Phần lớn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng đƣợc điều trị thành công bằng phƣơng pháp bảo tồn (dùng thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, và tập vật lý trị liệu) [16]. Tuy nhiên khi điều trị bảo tồn thất bại hay không đáp ứng với điều trị thì chỉ định phẫu thuật đƣợc xem xét. Các phƣơng pháp can thiệp phẫu thuật bao gồm: dùng laser hay sóng cao tần làm co nhân đệm với kỹ thuật xuyên kim qua da; lấy nhân đệm qua nội soi; phẫu thuật mở cắt bán phần bản sống lấy nhân đệm có hay không có sự hỗ trợ của kính hiển vi [25], [34], [15]. Hiện nay phƣơng pháp phẫu thuật mở hay phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm đều cho kết quả thành công cao [42], [10]. Tuy nhiên theo xu hƣớng can thiệp tối thiểu, ít xâm lấn, ít tổn thƣơng mô, giúp bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi nhanh nên phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm ra đời và phát triển. Vào những năm 1980, Kampin đã nghiên cứu đƣa vào ứng dụng phƣơng pháp lấy nhân đệm qua nội soi. Những năm về sau với sự phát triển về kỹ thuật trong cải tiến ống soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi đã đƣa phƣơng pháp phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm phát triển về đƣờng vào và mở rộng chỉ định [25]. Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng. Đa số các tác giả . . 2 cho rằng phẫu thuật nội soi có kết quả tƣơng đƣơng phƣơng pháp mổ mở nhƣng có những ƣu điểm sau: [9], [40], [1], [2], [3], [4], [43], [36], [26] - Đƣờng mổ nhỏ, ít tổn thƣơng mô mềm - Lƣợng máu mất ít hơn - Nhìn rõ hơn trong lúc mổ với nguồn sáng nội soi - Bệnh nhân trở lại hoạt động và làm việc sớm hơn - Phẫu thuật dễ dàng hơn ở những bệnh nhân mập, béo phì - Phẫu thuật lần sau dễ dàng hơn vì để lại ít mô xơ sẹo - Tỷ lệ biến chứng thấp hơn Phần lớn các tác giả ứng dụng kỹ thuật nội soi một cổng với bộ dụng cụ chuyên dụng, vài năm gần đây một số tác giả đã ứng dụng kỹ thuật nội soi 2 cổng để lấy nhân đệm và giải ép làm rộng ống sống trong hẹp ống sống. Kỹ thuật nội soi 2 cổng này không đòi hỏi bộ dụng cụ chuyên dụng nhƣ nội soi một cổng mà chỉ cần bộ nội soi khớp thông thƣờng (gồm: ống soi khớp 4mm, 30 độ; đầu đốt RF của khớp) và bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống mở. Nên kỹ thuật nội soi hai cổng dễ triển khai và ít tốn kém hơn [7], [44], [17], [23], [27], [20]. Hiện nay tại Việt Nam chƣa có công trình nghiên cứu ứng dụng và báo cáo kết quả của kỹ thuật nội soi cột sống 2 cổng. Chúng tôi đã áp dụng và thực hiện phẫu thuật nội soi hai cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng tại BV Đại học Y Dƣợc TP HCM. Để đánh giá kết quả ban đầu của kỹ thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng bằng kỹ thuật nội soi hai cổng”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng giải ép rễ thần kinh của phẫu thuật nội soi 2 cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng. 2. Xác định tỷ lệ biến chứng. . . 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LƢỢC SỬ QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG [38], [11], [24], [21], [25], [38] Năm 1929, giáo sƣ phẫu thuật thần kinh nổi tiếng Walter E.Dandy phát hiện bƣớu có nguồn gốc đĩa đệm có thể gây chèn ép thần kinh gây đau thần kinh tọa và lấy bỏ nó sẽ hết đau. Nhƣng không may ít có sự chú ý đến phát hiện này. Tuy nhiên đến năm 1934, nhà phẫu thuật thần kinh ngƣời Mỹ William Jason Mixter (1880-1958) và nhà phẫu thuật chỉnh hình Joseph Seaton (1901-1963) chứng minh bƣớu đó chỉ là sự thoái hóa của đĩa đệm. Họ còn phát hiện sự liên hệ giữa đau thần kinh tọa và sự lồi của đĩa đệm. Những phát hiện này nhanh chóng thu hút đƣợc sự chú ý của các nhà phẫu thuật và các nghiên cứu căn bản về đĩa đệm cột sống. Sự nhiệt tình giải quyết đau thắt lƣng và đau thần kinh tọa bằng phẫu thuật cắt đĩa đệm khởi đầu bởi Maccnab và gọi đó là “triều đại của đĩa đệm”. Sau đó đĩa đệm đƣợc xem là nguyên nhân của tất cả các loại đau lƣng, đau chân và nhiều bệnh khác mà điều trị thất bại. Trong những ngày đầu, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoái hóa bằng cách cắt bỏ bản sống, xuyên qua màng cứng. Năm 1939, Grafton Love, một phẫu thuật viên làm việc tại Mayo Clinic, công bố một phƣơng pháp mổ mới qua đƣờng tiếp cận gian bản sống, cắt bán phần bản sống để lấy đĩa đệm thoái hóa, phƣơng pháp này bảo tồn sự vững của cột sống. Từ đó, đƣờng tiếp cận này của ông đƣợc xem là tiền thân của phƣơng pháp mổ vi phẫu sau này. Một bác sỹ ngƣời Mỹ, Lyman Smith phát triển một phƣơng pháp ít xâm lấn cho điều trị lồi đĩa đệm và báo cáo kết quả năm 1964. Tác giả tiêm chymopapain vào trong đĩa đệm để làm tiêu đĩa đệm. Nhƣng phƣơng pháp này bị loại bỏ vì vài trƣờng hợp bị mẫn cảm và viêm cột sống. . . 5 Năm 1975, Hijkata của Nhật Bản lần đầu tiên báo cáo kỹ thuật lấy nhân đệm qua da bằng đƣờng tiếp cận sau bên. Cuối những năm 70, Caspar (phẫu thuật viên ngƣời Đức) và William (phẫu thuật viên ngƣời Mỹ) giới thiệu phƣơng pháp sử dụng kính hiển vi để lấy nhân đệm qua đƣờng mổ nhỏ. Ngày nay đó là kỹ thuật chuẩn ở nhiều trung tâm. Năm 1986, PW. Ascher lần đầu tiên thực hiện giải ép đĩa đệm qua da bằng laser, nhƣng kỹ thuật này không bao giờ cho thấy hiệu quả lâm sàng. Năm 1988, Kampin phát triển kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống. các dụng cụ phẫu thuật, ống soi ngày càng đƣợc cải tiến. Và hiện nay phƣơng pháp này đƣợc áp dụng rộng rãi và có nhiều hứa hẹn. 1.2. NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG 1.2.1. Định nghĩa [15] Thoát vị đĩa đệm thắt lƣng là một bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra khỏi vòng sợi chèn ép vào rễ thần kinh thắt lƣng hậu quả là đau thắt lƣng và lan xuống chân 1.2.2. Nhắc lại vài điểm về giải phẫu [15], [18] Đĩa đệm gian đốt sống là cấu trúc vô mạch lớn nhất của cơ thể. Đĩa đệm truyền và phân phối lực qua cột trƣớc và giới hạn vận động của khớp gian đốt sống. Đĩa đệm là cấu trúc chuyên biệt với hình dạng không đồng nhất bao gồm bên trong là nhân nhầy gelatin và lớp ngoài là vòng sợi. Nhân nhầy bao gồm chất nhầy giàu proteglycan ƣa nƣớc. Nhân nhầy đƣợc đặc trƣng bởi khả năng gắn kết với nƣớc và phồng lên. Vòng sợi là cấu trúc phiến mỏng gồm 15-26 lớp sụn sợi đồng tâm riêng biệt với cấu trúc đan chéo (hình 1.1) . . 6 Hình 1.1. Cấu trúc đĩa đệm cột sống Nguồn: [18] Cần có các hiểu biết về sự liên quan của đĩa đệm với các cấu trúc xung quanh để có sự đánh giá hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị. Đĩa đệm là bờ trƣớc của ống sống đƣợc phủ bởi dây chằng dọc sau mỏng, tập trung ở đƣờng giữa và từ đó có dải nhỏ kéo dài ra và phủ phần dƣới của đĩa đệm. Cấu trúc này để phần trên của thân đĩa sau ngoài bị lộ và qua đó thoát vị dễ xảy ra ở vị trí này (hình 1.2). Tủy sống kết thúc gần mức L1 ở ngƣời lớn để tạo thành chóp tủy. Chùm đuôi ngựa nằm trong ống sống thắt lƣng. Rễ thần kinh tách ra khỏi chùm đuôi ngựa cao hơn lỗ liên hợp mà chúng thoát ra một đốt sống. Rễ L5 rời chùm đuôi ngựa gần mức đốt sống L4 sau đó đi xuống dƣới và ra ngoài ngang qua trƣớc mấu khớp L4-L5 sau đĩa L4-L5. Rễ L5 ôm qua mặt dƣới trong của chân cung L5 hƣớng ra ngoài vào lỗ gian đốt sống L5-S1 ngay gần đĩa L5-S1. Trong lỗ gian đốt sống các thân tế bào cảm giác tạo thành hạch rễ lƣng. Bây giờ rễ đƣợc gọi là thần kinh hậu hạch thoát ra lỗ thần kinh, nơi gần mặt ngoài của đĩa đệm L5-S1. Sau một đoạn ngắn ngoài đĩa thần kinh chia làm nhánh lƣng và nhánh bụng đầu tiên (hình 1.3). . . 7 Hình 1.2. Dây chằng dọc sau Nguồn [15] Vị trí của thoát vị xác định rễ nào bị ảnh hƣởng đầu tiên. Ống sống có thể chia làm các vùng theo mặt phẳng ngang (hình 1.3). Vùng trung tâm đƣợc giới hạn bởi bờ ngoài của chùm đuôi ngựa. Ngách bên là giữa bờ ngoài của chùm đuôi ngựa và bờ trong của chân cung. Mặc dù từ này thƣờng đƣợc mô tả hẹp do gai xƣơng (hẹp ngách bên), nó mô tả đầy đủ vị trí thoát vị cạnh trung tâm hay sau ngoài. Thoát vị trong ngách bên chèn giữa rễ thần kinh và chùm đuôi ngựa gọi là thoát vị nách ( hình 1.5 ).Vùng lỗ liên hợp là giữa bờ trong và bờ ngoài của chân cung. Thoát vị xa hơn bờ ngoài của chân cung là vùng ngoài lỗ liên hợp. Thoát vị trong hoặc vùng ngoài lỗ liên hợp thƣờng ảnh hƣởng đến rễ thần kinh ra. Mảnh rời có thể di lệch hƣớng lên trên hay xuống dƣới. Thoát vị nách có khuynh hƣớng di lệch xa hơn nằm dƣới khoảng đĩa đệm. Di lệch lên trên của mảnh rời có thể nằm ngay sau thân đốt sống phía trên. Định vị mảnh rời trƣớc mổ là quan trọng để phẫu thuật thành công.. . . 8 Hình 1.3: Phân chia vùng của ống sống trên mặt phẳng cắt ngang. a: vùng trung tâm; b: ngách bên; c: vùng lỗ liên hợp; d: vùng ngoài lỗ liên hợp. Nguồn: [15] Hình 1.4: Thoát vị cạnh trung tâm ành hƣởng đến rễ thần kinh hƣớng xuống. Nguồn: [15] . . 9 Hình 1.5: A: Thoát vị cạnh trung tâm; B: Thoát vị nách. Nguồn: [15] 1.2.3. Sinh lý bệnh [25], [18], [34], [15] Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm Lực gập và xoay làm các sợi collagen bị căng quá mức dẫn đến đứt các sợi collagen trong phiến sụn sợi nằm kề nhau của vòng sợi. Hiện tƣợng này gọi là rách theo chu vi của vòng sợi, nếu chỗ rách nhiều thì tạo ra chỗ yếu của vòng sợi và nhân nhầy thoát vào chỗ yếu đó tạo ra đƣờng thoát, nhân nhầy ở trung tâm xuyên qua các phiến sợi của vòng sợi gọi là hiện tƣợng rách ly tâm. Việc rách ly tâm phát triển trên nền rách theo chu vi tạo ra thoát vị đĩa đệm. - Lực nén lớn làm gãy tấm sụn sợi gây thoát nhân nhầy vào trong đốt sống gây ra phản ứng miễn dịch gây phân hủy proteoglycan dẫn đến phá hủy trong đĩa đệm. Sự hủy hoại đĩa đệm làm xói mòn theo chu vi vòng sợi tạo ra những đƣờng thoát ly tâm gây thoát vị đĩa đệm. - Thoát vị đĩa đệm hay xảy ra ở phía sau bên, đây là vùng yếu nhất của vòng sợi và là nơi dây chằng dọc sau rất mỏng. - Ở ngƣời lớn tuổi đĩa đệm bị thoái hóa làm khả năng hấp thụ và phân tán lực giảm nhiều nên hạn chế rách theo chu vi và ly tâm, do đó ít xảy ra thoát vị đĩa đệm. .