Tài liệu đánh giá kết quả điều trị tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐẶNG HANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Ngoại – lồng ngực Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN DUY TÂN TP. HỒ CHÍ MINH – 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả ĐẶNG HANH TUẤN . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1 Đặc điểm giải phẫu của hệ động mạch chi dƣới ...................................... 4 1.2. Bệnh học tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính................................... 10 1.3. Phƣơng pháp can thiệp nội mạch .......................................................... 22 1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMT .............................................................................................. 27 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 30 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 30 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................ 30 2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 33 2.5. Phƣơng pháp tiến hành.......................................................................... 34 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 36 2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 37 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 38 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................ 38 3.2 Đặc điểm triệu chứng của bệnh ............................................................. 39 3.3 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 49 3.4 Đánh giá kết quả của phƣơng pháp nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch 51 . . Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 63 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 63 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...................................... 68 4.3. Kết quả của phƣơng pháp can thiệp ...................................................... 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Ankle – brachial index (Chỉ số mắt cá chân – cánh tay ) BN : Bệnh nhân COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Cs : Cộng sự CT scanner : Chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch DSA : Chụp mạch máu bằng kỹ thuật số xóa nền ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu MRI : Chụp cộng hƣởng từ MSCT : Cắt lớp điện toán đa lát cắt NMCT : Nhồi máu cơ tim THĐMCDMT : Tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính XVĐM : Xơ vữa động mạch . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Leriche – Fontaine và Rutherford................................................................................... 14 Bảng 1.2. Ý nghĩa của chỉ số ABI................................................................... 15 Bảng 1.3. Phân độ tổn thƣơng động mạch theo TASC II ............................... 16 Bảng 2.1. Biến số khảo sát .............................................................................. 34 Bảng 3.1. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ ..................................................... 38 Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 39 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 39 Bảng 3.4. Kết quả phân loại theo Leriche – Fontaine..................................... 40 Bảng 3.5. Giá trị trung bình của ABI trƣớc can thiệp ..................................... 40 Bảng 3.6. Phân độ theo giá trị ABI ................................................................. 41 Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm .................................................. 41 Bảng 3.8. Tỉ lệ tổn thƣơng hẹp trên từng tầng ................................................ 42 Bảng 3.9. Tỉ lệ tắc trên từng tầng .................................................................... 43 Bảng 3.10. Tổng kết các tổn thƣơng trên siêu âm .......................................... 44 Bảng 3.11. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở tầng chậu: .................................. 45 Bảng 3.12. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo: .................. 46 Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thƣơng trên MSCT ................................................. 47 Bảng 3.14. Phân độ theo TASC II .................................................................. 48 Bảng 3.15. Kết quả chung ............................................................................... 49 Bảng 3.16. Phƣơng pháp vô cảm .................................................................... 49 Bảng 3.17. Phƣơng pháp can thiệp ................................................................. 50 Bảng 3.18. Phƣơng pháp tiếp cận động mạch................................................. 51 . . Bảng 3.19. Đánh giá kết quả lâm sàng trƣớc xuất viện .................................. 52 Bảng 3.20. Thay đổi của chỉ số ABI ............................................................... 54 Bảng 3.21. Kết quả lâm sàng sau 12 tháng ..................................................... 56 Bảng 3.22. Phân độ Leriche – Fontaine trƣớc và sau can thiệp...................... 57 Bảng 3.23. Giá trị ABI trƣớc và sau can thiệp 12 tháng ................................. 58 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giữa các tầng tổn thƣơng .................................................... 41 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại tổn thƣơng trên siêu âm ........................................ 42 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tổn thƣơng hẹp trên từng tầng ............................................ 43 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ tắc giữa các tầng ................................................................. 44 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ giữa hẹp và tắc ở từng tầng ................................................ 45 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở tầng ĐM chậu ......................... 46 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các tổn thƣơng phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo ................. 47 Biểu đồ 3.8. Thành công về kỹ thuật .............................................................. 52 Biểu đồ 3.9. Thành công huyết động sau can thiệp. ..................................... 53 Biểu đồ 3.10. So sánh ABI trƣớc và sau mổ ................................................... 54 Biểu đồ 3.11. Biến chứng của can thiệp ......................................................... 55 Biểu đồ 3.12. Thành công huyết động sau can thiệp 12 tháng. ..................... 58 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo thành mạch máu ................................................................... 4 Hình 1.2. Các động mạch của thành bụng sau .................................................. 5 Hình 1.3. Giải phẫu động mạch đùi khoeo ....................................................... 6 Hình 3.1. MSCT trƣớc can thiệp ..................................................................... 59 Hình 3.2. Chụp DSA trong mổ ....................................................................... 59 Hình 3.3. Luồn dây dẫn, nong bóng ................................................................ 60 Hình 3.4. Chụp kiểm tra sau khi nong ............................................................ 60 Hình 3.5. Shealth ............................................................................................. 61 Hình 3.6. Thƣớc đo cản quang ........................................................................ 61 Hình 3.7. Bóng ................................................................................................ 62 Hình 3.8. Dụng cụ đóng động mạch ProGlide ................................................ 62 Hình 3.9. Stent................................................................................................. 62 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dƣới mạn tính (THĐMCDMT) là tình trạng tắc, hẹp, hoặc tắc và hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dƣỡng hai chân [2]. Nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh THĐMCDMT là xơ vữa động mạch, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm nhƣ tiểu đƣờng, tăng huyết áp, suy thận, suy tim, suy hô hấp, hẹp mạch vành, … . Hầu hết các trƣờng hợp khi chẩn đoán bệnh thƣờng bị bỏ qua cho tới khi bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu chi trầm trọng với biểu hiện của loét, hoại tử, lúc này bệnh đã ở giai đoạn trễ có thể cần phải cắt cụt chi. Trên thế giới, số liệu tại Mỹ năm 2016 do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) cung cấp có 8.5 triệu ngƣời mắc bệnh lý THĐMCDMT, chiếm 12 – 20% dân số trên 60 tuổi, trên thế giới năm 2010 là khoảng 202 triệu ngƣời mắc bệnh, tỷ lệ bệnh tăng dần theo độ tuổi [85]. Điều trị bệnh THĐMCDMT chủ yếu là phẫu thuật tái tƣới máu chi. Điều trị nội khoa hỗ trợ bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa, …), chế độ tập luyện và dùng các thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu, giãn mạch . Trƣớc đây điều trị phẫu thuật kinh điển bệnh THĐMCDMT là mổ hở, với đƣờng mổ dài có khi tới 60 - 80 cm, phải gây mê hoặc gây tê tủy sống, thời gian mổ lâu, gây mất nhiều máu, thời gian hồi sức và hậu phẫu kéo dài, bệnh nhân chịu đau đớn, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Khoảng 2 thập niên gần đây, phẫu thuật can thiệp nội mạch từng bƣớc đƣợc áp dụng tại Việt Nam ở các bệnh viện lớn, phát triển ngày càng mạnh mẽ 10 năm trở lại đây, chiếm ƣu thế và dần thay thế phẫu thuật mổ hở. . . 2 Vậy câu hỏi đặt ra là: CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH CÓ PHẢI LÀ MỘT PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ HAY KHÔNG ? Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phƣơng pháp can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMT với mục tiêu nhƣ sau . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả sớm điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nội mạch. 2. Đánh giá kết quả trung hạn điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nội mạch. . . 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI [1],[10] 1.1.1 Cấu trúc thành động mạch Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong Cơ trơn mạch máu Màng elastin Nội mạc Màng elastin Hình 1.1. Cấu tạo thành mạch máu [82] Thành động mạch bình thƣờng cấu tạo bởi 3 lớp áo đồng tâm từ trong ra ngoài nhƣ sau: + Lớp áo trong (nội mạc): cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, là lớp tế bào và mô liên kết mỏng, đƣợc ngăn cách với lớp áo giữa bởi màng đàn hồi bên trong gồm elastin và mô sợi. + Lớp áo giữa (trung mạc): cấu tạo bởi mô sợi, cơ trơn mạch máu và elastin, ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng đàn hồi bên ngoài. Các tế bào cơ trơn này có tác dụng co thắt, nó còn đảm bảo tính vận mạch, trƣơng lực động mạch và tổng hợp các thành phần khung sợi lớp áo giữa. + Lớp áo ngoài (ngoại mạc): lớp này bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen với chất tạo keo, cả sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi, lớp này cũng chứa cả mạch nuôi và các sợi thần kinh. . . 5 1.1.2 Động mạch chậu ngoài Hình 1.2. Các động mạch của thành bụng sau Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lƣng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu chung phải và trái, góc chia từ 6080 độ. Thông thƣờng khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn, động mạch chậu chung không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trƣớc xƣơng cùng. Động mạch chậu chung phải bắt chéo trƣớc tĩnh mạch chậu phải phía trƣớc ụ nhô, còn động mạch chậu chung trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu trái. Đƣờng kính trung bình của động mạch chậu chung phải là 8.9 mm và trái là 8.3 mm, dài khoảng 5-6 cm. Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dƣới và sang bên thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Hai động mạch chậu trong cho các nhánh nối với nhau và cấp máu cho các tạng trong khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trƣờng hợp bị bệnh lý. Động mạch chậu ngoài tiếp theo động mạch chậu chung, chạy xuyên qua tiểu khung theo hƣớng từ sau ra trƣớc, đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thƣợng vị dƣới và động mạch mũ . . 6 đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi. Đƣờng kính trung bình động mạch chậu ngoài khoảng 8 mm, dài khoảng 8-10 cm, đi qua dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung. 1.1.3 Động mạch đùi chung Động mạch chậu ngoài Động mạch đùi chung Động mạch đùi nông Động mạch đùi sâu Động mạch khoeo Động mạch chày trƣớc Động mạch chày sau Hình 1.3. Giải phẫu động mạch đùi khoeo[88] Động mạch chậu ngoài khi qua cung bẹn đổi tên và gọi là động mạch đùi chung. Động mạch đùi chung bắt đầu từ giữa cung đùi, nằm trong tam giác đùi gần chỏm xƣơng đùi, động mạch nằm trên bốn cơ khép, khi tới 2 hay 4cm dƣới cung bẹn, động mạch đùi chung chia làm 2 nhánh: động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông. . . 7 Động mạch đùi chạy theo đƣờng phân giác của tam giác đùi, ở trong một rãnh mà sƣờn ngoài là cơ thắt lƣng chậu, sƣờn trong là cơ lƣợc, ở trƣớc rãnh có cân sàng nối từ cơ may sang cơ khép nhỡ. Ở cân sàng có nếp liềm, có tĩnh mạch hiển chọc qua và hạch bạch huyết nằm trên. 1.1.4 Động mạch đùi sâu Là động mạch chính của đùi vì phân nhánh vào gần nhƣ tất cả các cơ ở đùi, đi sát vào thân xƣơng đùi và khi tới bờ trên cơ khép nhỡ, chạy ra sau và chạy trƣớc cơ khép bé vào vùng sau đùi. Động mạch đùi cho các nhánh nuôi cơ tứ đầu đùi, động mạch mũ trƣớc, động mạch mũ sau và các nhánh xiên. Mỗi động mạch xiên phân chia là hai nhánh: nhánh lên và nhánh xuống, nhánh lên tiếp nối với nhánh xuống của mạch trên, nhánh xuống tiếp nối với nhánh lên của mạch dƣới, nên theo dọc gần xƣơng đùi có chuỗi động mạch nối từ động mạch mông, động mạch ngồi, động mạch mũ tới nhánh cùng của động mạch đùi sâu. 1.1.5 Động mạch đùi nông Tiếp theo hƣớng của động mạch đùi chung và khi tới bốn khoát ngón tay ở trên lồi cầu trong chui qua vòng cơ khép lớn để rồi chạy ra sau vào khoeo chân. Trên đƣờng đi động mạch mạch thƣờng không có nhánh lớn cung cấp máu cho vùng đùi. 1.1.6 Động mạch khoeo Là do động mạch đùi đổi tên khi đi vào vùng trám khoeo. Động mạch khoeo bắt đầu từ vòng gân cơ khép đến bờ dƣới cơ khoeo. Tại bờ dƣới cơ khoeo, động mạch khoeo tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là động mạch chày trƣớc và động mạch chày sau. Động mạch khoeo là thành phần nằm sâu nhất trong hố khoeo và động mạch nằm trên diện khoeo ở đầu dƣới xƣơng . . 8 đùi, sau đó động mạch bắt đầu nằm ở mặt sau của khớp gối, sau cùng động mạch khoeo bắt chéo cơ khoeo. Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên: hai nhánh khớp gối trên, một nhánh khớp gối giữa, hai nhánh khớp gối dƣới, hai động mạch cơ sinh đôi. Động mạch khoeo sau khi đi qua cung cơ dép chia ra làm hai ngành cùng là động mạch chày trƣớc và động mạch chày sau. Động mạch khoeo đƣợc chia làm 2 đoạn:[89]. Đoạn trên gối đƣợc tính từ ống Hunter đến mặt phẳng đi ngang qua lồi cầu xƣơng đùi. Đoạn dƣới gối tính từ mặt phẳng đi qua lồi cầu xƣơng đùi tới chỗ chia thành hai động mạch chày 1.1.7 Động mạch chày trƣớc Chạy qua màng liên cốt ra khu cẳng chân trƣớc. Đƣờng đi của động mạch là một đƣờng vạch từ lõm trƣớc xƣơng mác, tới giữa đƣờng nối liền hai mắt cá, khi chạy qua dây chằng vòng cổ chân, động mạch chày trƣớc đổi tên là động mạch mu chân. 1.1.8 Động mạch chày sau Tách ra động mạch mác nên còn gọi là thân động mạch chày mác, bắt đầu từ vòng cơ dép, tiếp theo động mạch khoeo, chạy thẳng xuống độ 4 cm thì chia thành hai ngành cùng là động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch mác: chạy chếch ra ngoài theo xƣơng mác. Khi tới gần cổ chân, ở bờ dƣới màng liên cốt, động mạch chia ra hai ngành: ngành mác trƣớc và ngành mác sau. Động mạch chày sau: nằm ở khe giữa hai cơ (cơ gấp chung và cơ cẳng chân sau). Khi xuống dƣới, sau mắt cá trong, động mạch chạy trên mặt phẳng xƣơng, giữa hai gân (gân gấp chung ở ngoài và trƣớc, gân cơ gấp ngón cái ở trong và sau), cách đều bờ sau xƣơng chày và gân Achille, rồi chia hai động mạch gan chân ngoài và trong. . . 9 1.1.9. Dịch tễ học Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân chủ yếu của THĐMCDMT là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của THĐMCDMT và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa. - Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ THĐMCDMT từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn 80% bệnh nhân THĐMCDMT có hút thuốc lá . - Đái tháo đƣờng: làm tăng nguy cơ mắc THĐMCDMT từ 2 – 4 lần. Có 12% - 20% bệnh nhân THĐMCDMT bị ĐTĐ. Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dƣới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới. Nguy cơ mắc THĐMCDMT tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dƣới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân THĐMCDMT không ĐTĐ. - Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc THĐMCDMT lên từ 5 – 10%. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dƣới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với ngƣời bình thƣờng cùng lứa tuổi. - Tăng huyết áp: Bệnh nhân THĐMCDMT có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét nhƣ với bệnh động mạch vành hay động mạch não. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA. . . 10 - Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân THĐMCDMT có tăng homocystein. Homocystein máu tăng dƣờng nhƣ làm tăng nguy cơ tiến triển của THĐMCDMT, nhƣng cơ chế cụ thể vẫn còn chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. 1.2. BỆNH HỌC TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH 1.2.1 Sinh lý bệnh[2] Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc các động mạch có kích thƣớc lớn và vừa. Những thay đổi này đặc trƣng bởi sự xuất hiện các mảng xơ vữa với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào mỡ, tổ chức xơ và lắng đọng canxi. Các mảng xơ vữa này nằm giữa lớp nội mạc và lớp trong của áo giữa. Cho đến nay có nhiều giả thuyết về cơ chế hình thành mảng XVĐM, trong đó có ba thuyết chính: thuyết khảm, thuyết viêm và thuyết đáp ứng tổn thƣơng. Thuyết khảm đƣợc Von Rokitansky khởi xƣớng năm 1852 quan tâm đến sự xơ hóa hơn là mỡ hóa thành mạch. Thuyết viêm do Virchow đề ra năm 1856 với bằng chứng là nồng độ CRP (C Reactive Protein) hay bạch cầu ở bệnh nhân XVĐM tăng cao. Vào cuối những năm 1960, Ross đƣa ra một lý thuyết mới, phức tạp hơn gọi là thuyết đáp ứng với tổn thƣơng. Thực chất đây là giả thuyết cố gắng tổng hợp cả hai giả thuyết trên, cộng với các dữ kiện mới do kính hiển vi điện tử và sinh học phân tử mang lại. . . 11 Các yếu tố khởi phát và thúc đẩy quá trình viêm – XVĐM. Với lý thuyết đáp ứng tổn thƣơng, ban đầu các nghiên cứu trên ngƣời và động vật thực nghiệm cho rằng điểm khỏi phát của quá trình XVĐM là phải có tổn thƣơng lớp nội mạc của thành mạch. Nhƣng các nghiên cứu mới nhất lại nhấn mạnh tới sự rối loạn chức năng của lớp nội mạc mới là phổ biến và quan trọng hơn[31]. Các nguyên nhân đƣợc cho là đƣa đến rối loạn chức năng nội mạc dẫn tới XVĐM là: LDL tăng cao, các gốc tự do, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, nhiễm khuẩn, miễn dịch và sự phối hợp các yếu tố khác nữa. Rối loạn chức năng nội mạc sẽ làm thay đổi sự ổn định nội môi của tế bào nội mạc, làm tăng sự kết dính với bạch cầu và tiểu cầu cũng nhƣ thay đổi tính thấm của chúng. Tổn thƣơng cũng tạo ra các chất hoạt hóa, cytokin và các yếu tố tăng trƣởng. Các chất trên có tác dụng hoạt hoá đối với các monocyt và tế bào cơ trơn. Cuối giai đoạn này, thành mạch sẽ dày lên và phản ứng bằng cách giãn động mạch ra dần dần, nên khẩu kính lòng mạch có thể vẫn chƣa bị ảnh hƣởng. Quá trình xơ vữa tiếp tục tiến triển với sự nhân lên của các lymphocyt, đại thực bào di chuyển từ máu vào trong vùng tổn thƣơng. Hoạt động của các tế bào này sẽ giải phóng ra các men thủy phân, cytokin, chemokin và các yếu tố tăng trƣởng, tất cả các yếu tố này sẽ làm nặng thêm tổn thƣơng thành mạch. Sự không ổn định và bong mảng xơ vữa: là tình trạng vỡ, nứt, bóc tách của lớp vỏ xơ có huyết khối bám liên tiếp với các thể lipid hoặc có tập trung tế bào máu bên trong mảng xơ vữa. Sự thoái hóa của mảng xơ vữa xảy ra khi có sự tạo thành của các men tiêu protein. Chính các men này sẽ gây mất ổn định mảng xơ vữa, và hơn nữa gây ra các phản ứng miễn dịch với nồng độ fibrinogen và protein C phản ứng trong huyết tƣơng tăng, đây là hai yếu tố chỉ điểm sớm trong bệnh XVĐM[71]. .