Tài liệu đánh giá kết quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần trên bệnh nhân phẫu thuật van tim

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ TRUNG DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG PHẪU THUẬT MAZE DÙNG MÁY ĐỐT CAO TẦN TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ TRUNG DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG PHẪU THUẬT MAZE DÙNG MÁY ĐỐT CAO TẦN TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS. NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. ĐỖ TRUNG DŨNG . . DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng Việt 1 BN Bệnh nhân 2 ĐM Động mạch 3 ĐK Đường kính 4 ĐTĐ Đái tháo đường 5 TMC Tĩnh mạch chủ 6 RN Rung nhĩ Tiếng Anh 1 ACC American College of Cardiology 2 AHA American Heart Association 3 AF Atrial Fibrillation 4 ATRIA AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation 5 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease 6 CURE AF Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation 7 ECG Electrocardiography 8 EF Ejection Fraction 9 HRS Heart Rhythm Society 10 LCx Left Circumflex artery 11 LVIDd Left ventricular internal diameter end diastole 12 MRI Magnetic resonance imaging 13 NYHA New York Heart Association 14 PAPs Pulmonary Artery Pressure Systolic 15 RCA Right Coronary Artery 16 2D 2 Dimention . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4 1.1. GIẢI PHẪU TÂM NHĨ, HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM .......... 4 1.1.1.Giải phẫu tâm nhĩ....................................................................................................... 4 1.1.2. Hệ thống thống dẫn truyền trong tim................................................................... 8 1.1.3. Sự hình thành điện tim ............................................................................................. 8 1.2. TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ ....................................................................... 9 1.2.1. Định nghĩa .................................................................................................................. 9 1.2.2. Dịch tễ học ................................................................................................................ 10 1.2.3. Sinh lý bệnh ............................................................................................................. 11 1.2.4. Phân loại ................................................................................................................... 14 1.2.5. Chẩn đoán xác định ................................................................................................ 15 1.2.6. Điều trị ....................................................................................................................... 16 1.2.7. Tiên lượng ................................................................................................................. 24 1.3. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT COXMAZE ................................................................................................................... 25 1.3.1. Chỉ định phẫu thuật Cox-Maze ........................................................................... 25 1.3.2. Tính hiệu quả trong phục hồi nhịp xoang ........................................................ 25 1.3.3. Tính hiệu qủa trong phòng chống đột quỵ ....................................................... 26 1.3.4. Tính an toàn của phẫu thuật Cox -Maze IV ..................................................... 26 1.3.5. Số liệu của hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (STS) 2004-2006 ...... 27 1.3.6. Nghiên cứu phẫu thuật Cox-Maze IV tại Việt Nam ....................................... 27 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 28 2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 28 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 28 . . 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................................................ 28 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................. 28 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................ 28 2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................... 28 2.4.1. Số liệu trước phẫu thuật ........................................................................................ 29 2.4.2. Phẫu thuật ................................................................................................................. 30 2.4.3. Hậu phẫu ................................................................................................................... 30 2.4.4. Quá trình theo dõi ................................................................................................... 31 2.5. MÔ TẢ KĨ THUẬT: SIÊU ÂM TIM, ĐO ĐIỆN TIM VÀ PHẪU THUẬT 31 2.5.1. Siêu âm tim................................................................................................................ 31 2.5.2. Cách thức đo và đọc điện tim .............................................................................. 33 2.5.3. Quy trình phẫu thuật .............................................................................................. 34 2.6. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN THU THẬP ....................................................... 35 2.6.1. Nhịp tim: dựa trên ECG hoặc holter ECG. .................................................... 35 2.6.2. Siêu âm tim................................................................................................................ 39 2.6.3. Các biến số khác ..................................................................................................... 39 2.6.4. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật Cox-Maze ............................................ 43 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 43 2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ........................................................................................... 43 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 44 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .............................................................................. 44 3.1.1. Giới tính ..................................................................................................................... 44 3.1.2. Tuổi ............................................................................................................................. 44 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................ 44 3.1.4. Tiền căn đột quỵ ...................................................................................................... 44 3.1.5. Điều trị trước phẫu thuật ...................................................................................... 46 3.1.6. Nhịp tim ..................................................................................................................... 47 3.1.7. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ................................................................... 48 3.1.8. Siêu âm tim................................................................................................................ 48 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .......................................................................... 51 3.2.1. Trong phẫu thuật ..................................................................................................... 51 3.2.2. Qúa trình hậu phẫu ............................................................................................... 55 . . 3.3. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN .................................................................... 60 3.3.1. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................... 60 3.3.2. Nhịp tim ..................................................................................................................... 61 3.3.4. Biến chứng ................................................................................................................ 64 3.3.5. Kết cục bệnh van tim .............................................................................................. 64 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 65 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 65 4.1.1. Giới tính ..................................................................................................................... 65 4.1.2. Tuổi ............................................................................................................................. 65 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................ 66 4.1.4. Tiền căn đột quỵ ...................................................................................................... 67 4.1.5. Điều trị trước phẫu thuật ...................................................................................... 69 4.1.6. Nhịp tim ..................................................................................................................... 70 4.1.7. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ................................................................... 70 4.1.8. Siêu âm tim................................................................................................................ 71 4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................... 72 4.2.1. Trong phẫu thuật ..................................................................................................... 72 4.2.2. Quá trình hậu phẫu ................................................................................................ 77 4.3. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN ..................................................................... 81 4.3.1. Biểu hiện lâm sàng.................................................................................................. 81 4.3.2. Nhịp tim ..................................................................................................................... 81 4.3.3. Kết quả siêu âm tim 6 tháng sau phẫu thuật ................................................... 82 4.3.4. Kết cục bệnh van tim .............................................................................................. 83 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 85 HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU DANH SÁCH XÁC NHẬN BỆNH NHÂN NẰM VIỆN XÁC NHẬN Y ĐỨC . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Kích thước nhĩ trái ...................................................................................... 6 Bảng 1.2. Phân loại rung nhĩ ................................................................................... 14 Bảng 2.1. Phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA ............................................... 39 Bảng 2.2. Mô tả các biến số trong nghiên cứu được mô tả chi tiết như sau: ........... 40 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 45 Bảng 3.2. Phân loại bệnh van tim của nhóm nghiên cứu ......................................... 48 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh van 2 lá ........................................................................... 49 Bảng 3.4. Các chỉ số trên siêu âm tim...................................................................... 50 Bảng 3.5. Phân loại phẫu thuật ................................................................................ 51 Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật(phút) ...................................................................... 54 Bảng 3.7. Các chỉ số PAPs, EF trên siêu âm tim trước xuất viện ........................... 58 Bảng 3.8. Thời gian hậu phẫu .................................................................................. 58 Bảng 3.9. Phân độ suy tim theo NYHA thời điểm 6 tháng và 1 năm ...................... 60 Bảng 3.10. Số liệu triệu chứng đánh trống ngực ..................................................... 61 Bảng 3.11. Đặc điểm điện tim.................................................................................. 63 Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim ............................................................................... 64 Bảng 4.1. So sánh giới tính và tuổi trong các nhóm nghiên cứu ............................. 65 Bảng 4.2. So sánh phân loại triệu chứng suy tim theo NYHA ................................ 66 Bảng 4.3. Bảng so sánh tiền căn đột quỵ ................................................................. 67 Bảng 4.4. Phân loại theo bệnh lý van tim ................................................................ 71 Bảng 4.5. Phân loại theo kích thước nhĩ trái ............................................................ 72 Bảng 4.6. Đặc điểm đầu đốt dùng làm phẫu thuật Maze ......................................... 73 Bảng 4.7. Đặc điểm thời gian trong phẫu thuật (phút) ............................................ 76 Bảng 4.8. Tỉ lệ tử vong sau mổ của các nghiên cứu ................................................ 80 Bảng 4.9. Đặc điểm thời gian hậu phẫu (ngày) ...................................................... 81 Bảng 4.10. Tỉ lệ phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật Cox-Maze ............................ 82 Bảng.4.11. Tỉ lệ tử vong .......................................................................................... 83 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc của nhĩ phải ................................................................................. 5 Hình 1.2: Nút xoang bình thường và nút xoang dạng móng ngựa............................. 7 Hình 1.3. Vị trí nút nhĩ thất ........................................................................................ 7 Hình 1.4. Hệ thống dẫn truyền ................................................................................... 9 Hình 1.5. Tần số mắc rung nhĩ theo tuổi.................................................................. 10 Hình 1.6. Hai cơ chế của rung nhĩ .......................................................................... 11 Hình 1.7. Cấu trúc tâm nhĩ và cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ ................................. 12 Hình 1.8. Tam chứng Virchow và sự hình thành huyết khối ................................... 13 Hình 1.9. Dẫn truyền trong trường hợp bình thường và rung nhĩ............................ 16 Hình 1.10. Sơ đồ phẫu thuật Cox- Maze III............................................................. 20 Hình 1.11. Một số nguồn năng lượng dùng cho phẫu thuật cắt đốt ........................ 22 Hình 1.12. Lược đồ phẫu thuật Cox-Maze .............................................................. 24 Hình 2.1.Cách đặt điện cực ...................................................................................... 33 Hình 2.2. Nhịp xoang ............................................................................................... 35 Hình 2.3. Hình ảnh rung nhĩ (trên) và cuồng nhĩ (dưới) .......................................... 36 Hình 2.4. Điện tâm đồ suy nút xoang: Khoảng ngừng xoang, nhịp chậm xoang .... 37 Hình 2.5 Nhịp gia tốc bộ nối: Sóng P âm DII, DIII, aVF, tần số QRS 72 lần/phút 38 Hình 2.6. Blốc nhĩ thất độ 3 với tần số P 83 lần/ phút và QRS 43 lần/phút ............ 39 Hình 3.1. Điều trị thuốc chống loạn nhịp trước phẫu thuật ..................................... 46 Hình 3.2. Tỉ lệ BN điều trị kháng vitamin K trước phẫu thuật ................................ 46 Hình 3.3. Điện tim BN Chheng K. Rung nhĩ đáp ứng thất TB ................................ 47 Hình 3.4. Điện tim BN Lê Thị D. RN đáp ứng thất nhanh ...................................... 47 Hình 3.5. Siêu âm tim BN Trần Thi L Chẩn đoán hẹp van hai lá nặng, hở van ĐMC .. 48 Hình 3.6. Siêu âm tim BN Lâm Du T. Chẩn đoán hẹp hở van 2 lá ......................... 49 Hình 3.7. Siêu âm tim BN Hà Lục M. Đo kích thước nhĩ trái ................................. 50 Hình 3.8. Siêu âm tim BN Nguyễn Văn D. Chẩn đoán hẹp hở 2 lá. Cách đo EF, LVIDs ....................................................................................................................... 51 . . Hình 3.9. Đặc điểm phẫu thuật van 2 lá .................................................................. 52 Hình 3.10. Sử dụng máy đốt đơn đốt bên phải từ mặt ngoài vào (bên trái) và trong ra (bên phải) nhĩ và trong phẫu thuật Maze. BN Lê Thị X ..................................... 53 Hình 3.11. Cô lập các đường dẫn truyền phụ bên trái từ trong ra (bên trái) và từ ngoài vào (bên phải) trong phẫu thuật Maze. BN Lê Thi X ................................... 53 Hình 3.12. Điện tim về nhịp xoang sau mổ BN Lê Thị D ....................................... 54 Hình 3.13. Điện tim của BN Chheng K. nhịp bộ nối ............................................... 55 Hình 3.14. Điện tim của BN Nguyễn Thị T. biểu hiện nhịp nhanh trên thất sau phẫu thuật .......................................................................................................................... 55 Hình 3.15. Điện tim DI, DII,DIII kéo dài của BN Nguyễn Xuân V. về nhịp xoang sau phẫu thuật ........................................................................................................... 56 Hình 3.16. Điện tim DI,DII,DII kéo dài BN Lê Thị D về nhịp xoang sau PT ........ 56 Hình 3.17. Thời gian đặt điện cực tạm thời ............................................................. 57 Hình 3.18. Phân bố thời gian thở máy (đơn vị : ngày) ............................................ 59 Hình 3.19. Phân bố thời gian nằm hồi sức tích cực ................................................. 59 Hình 3.20. Quá trình theo dõi BN sau phẫu thuật .................................................... 60 Hình 3.21. Thể hiện tỉ lệ triệu chứng đánh trống ngực ............................................ 61 Hình 3.22. Điện tim BN Nguyễn Thị Mai L. rung nhĩ 3 tháng sau phẫu thuật ....... 62 Hình 3.23. Điện tim BN Trịnh Hà N. nhịp xoang 1 năm sau phẫu thuật ................ 62 Hình 3.24. Thể hiện tỉ lệ BN trở về nhịp xoang....................................................... 63 Hình 4.1. Liên quan thời gian khởi phát rung nhĩ, kích thước nhĩ trái và tuổi tới tỉ lệ thất bại của phẫu thuật Cox-Maze............................................................................ 69 Hình 4.2. Liên quan chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ngực tới .......................... 71 Hình 4.3. So sánh tỉ lệ thành công giữa máy đốt đơn cực và kết hợp đơn cực/ lưỡng cực ............................................................................................................................ 74 Hình 4.4. Mô tả cắt giảm nhĩ trái ............................................................................ 76 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp. Theo các số liệu thống kê tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh trong dân số từ 0,5-1,0 %, trong đó trên 84% ở lứa tuổi trên 65. Năm 2000, tại Mỹ, rung nhĩ ảnh hưởng tới 2,3-5,0 triệu người và chiếm tỉ lệ cao nhất (33%) trong các nguyên nhân gây rối loạn nhịp phải nhập viện [30],[ 43]. Trên lâm sàng, chúng ta thường thấy rung nhĩ kết hợp với các bệnh lý tim mạch khác. Khoảng 40-75% các bệnh nhân hẹp van 2 lá tại thời điểm can thiệp có rung nhĩ đi kèm [9],[ 24]. Rung nhĩ thường ảnh hưởng đến bệnh nhân ở 3 khía cạnh[5],[ 76]: Một là, máu ứ đọng trong nhĩ trái tạo ra các cục huyết khối gây tình trạng thuyên tắc tại các cơ quan, đặc biệt là nhồi máu não[15]. Hai là, mất đồng bộ nhĩ thất gây rối loạn chức năng co bóp của tim tạo điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển. Ba là, cảm giác hồi hộp đánh trống ngực gây lo lắng cho bệnh nhân. Khi so sánh với những người cùng độ tuổi, nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần và rung nhĩ do bệnh van tim hậu thấp làm tăng nguy cơ đột qụy lên gấp 17 lần. Rung nhĩ là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỉ lệ tử vong tăng hơn 34% so với nhóm bệnh nhân suy tim không kèm rung nhĩ [43]. Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện, cải thiện chức năng co bóp cơ tim. Điều trị rung nhĩ có thể bằng các biện pháp: nội khoa, can thiệp điện sinh lý và phẫu thuật. . . 2 Điều trị nội khoa chuyển nhịp thường đem lại tỉ lệ thành công không cao và kết quả không lâu dài nên vai trò của can thiệp và phẫu thuật ngày càng quan trọng[1],[ 11],[ 19],[ 46]. Từ khi ra đời từ cuối những năm 80 của thế kỉ XX phẫu thuật Cox-Maze III được coi như tiêu chuẩn vàng để điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên, do nguy cơ chảy máu cao và kĩ thuật phức tạp nên phẫu thuật Cox- Maze III dần được thay thế bởi phẫu thuật Cox-Maze IV. Phẫu thuật Cox-Maze IV đã chứng minh tính hiệu quả cao trong phục hồi nhịp xoang, dự phòng huyết khối và cải thiện triệu chứng lâm sàng đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân[31-33],[ 53]. Thay vì sử dụng kĩ thuật " cắt và khâu" của phẫu thuật Cox-Maze III, phẫu thuật Cox- Maze IV sử dụng các nguồn năng lượng như nhiệt lạnh, sóng tần số radio đơn cực và lưỡng cực, vi sóng, sóng siêu âm, laser[77]. Phẫu thuật Cox-Maze IV có thể áp dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các phẫu thuật tim khác nhất là phẫu thuật van 2 lá. Tại Việt Nam, hiện nay, bệnh lý van tim được phẫu thuật khá phổ biến. Các số liệu thống kê tại bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà Nội cho thấy hàng năm có khoảng 1000 bệnh nhân được phẫu thuật tim, trong đó bệnh van tim chiếm đa số. Bệnh nhân có bệnh lý van tim đa phần được phẫu thuật ở giai đoạn muộn khi đã có rung nhĩ[3],[ 12] [13],[ 14]. Hiện tại, phẫu thuật Cox-Maze IV mới chỉ áp dụng bước đầu tại một vài trung tâm phẫu thuật tim như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh[1],[ 4]. Các số liệu nghiên cứu về phẫu thuật Cox-Maze còn chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đóng góp vào việc trả lời câu hỏi: " Phẫu thuật Cox-Maze IV sử dụng máy đốt tần số radio để điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân phẫu thuật van tim có kết quả như thế nào?". . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với 2 mục tiêu sau:  Một là: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật qua thời gian phẫu thuật, tỉ lệ tử vong, biến chứng và khả năng hoàn thành sơ đồ phẫu thuật  Hai là: Xác định tỉ lệ phục hồi nhịp xoang và dự phòng huyết khối tại thời điểm 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật . . 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU TÂM NHĨ, HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM VÀ HÌNH THÀNH ĐIỆN TIM 1.1.1.Giải phẫu tâm nhĩ[54] Khi thực hiện phẫu thuật Cox-Maze, các đường cắt đốt được thực hiện trên thành tâm nhĩ và vách liên nhĩ. Vì vậy, sự hiểu biết về giải phẫu tâm nhĩ, các mốc giải phẫu, các cấu trúc liên quan rất quan trọng để thực hiện thành công kĩ thuật và tránh các biến chứng nguy hiểm. 1.1.1.1. Nhĩ phải Nhĩ phải bao gồm 3 phần: phần tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Nhìn từ bên ngoài, nhĩ phải được chia thành phần tiểu nhĩ và phần tĩnh mạch, nối với nhau qua rãnh tận cùng (terminal groove). Rãnh tận cùng tương ứng phía bên trong là mào tận cùng (terminal crest). Đặc điểm quan trọng và hằng định của nhĩ phải là các dải cơ bè (pectinate muscles) kéo dài từ tiểu nhĩ phải đến toàn bộ bờ của rãnh nhĩ thất, ở phía dưới các dải cơ bè này ngưng ở mào tận cùng. Phần tiền đình là phần cơ nhĩ trơn láng (smooth-wall atrial myocardium) nối với các lá van 3 lá. Phần tĩnh mạch giới hạn từ mào tận cùng đến rãnh liên nhĩ phía dưới. . . 5 Hình 1.1: Cấu trúc của nhĩ phải[10] Nguồn: Atlas Frank Netter( 2007) 1.1.1.2. Nhĩ trái Giống như nhĩ phải, nhĩ trái cấu tạo bởi 3 phần: phần tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Tuy nhiên, ở nhĩ trái, phần tĩnh mạch lớn hơn tiểu nhĩ, chỗ nối hai phần với nhau hẹp và không có sự hiện diện của mào tận cùng. Ở nhĩ phải, các dải cơ bè trải dài từ tiểu nhĩ đến hết bờ ngoài của vùng tiền đình, trong khi đó, các dải cơ bè của nhĩ trái chỉ giới hạn trong tiểu nhĩ. Vì vậy, nhĩ trái gần như trơn láng toàn bộ. Kích thước nhĩ trái là yếu tố quan trọng để tiên lượng thành công của phẫu thuật Cox-Maze. Kích thước nhĩ trái được đo chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Dưới đây là bảng đánh giá kích thước nhĩ trái theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch châu Âu: . . 6 Bảng 1.1.Kích thước nhĩ trái[51] Nữ Nam Kích thước Bình Lớn nhĩ trái thường Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Lớn Lớn Trung bình Nặng Đường kính (mm) 27–38 39 –42 43 –46 ≥47 30–40 41–46 47–52 ≥52 Thể (ml) 22–52 53–62 63–72 ≥73 18–58 59–68 69–78 ≥79 Thể tích/BSA 16–28 (ml/m²) 29–33 34–39 ≥40 16–28 29–33 34–39 ≥40 tích BSA, body surface area diện tích bề mặt cơ thể 1.1.1.3. Vách liên nhĩ Đường mở nhĩ phải phổ biến nhất là đường mở từ tiểu nhĩ, chạy song song phía trước rãnh tận cùng. Khi khảo sát vách liên nhĩ qua đường mở này, vách liên nhĩ là phần trải dài từ lỗ van 3 lá đến các lỗ của tĩnh mạch chủ trên và dưới. Trong thực tế, vách liên nhĩ thực sự là phần được giới hạn bởi hố bầu dục (fossa ovale) . Phía trên viền hố bầu dục là phần gấp nếp giữa phần tĩnh mạch của nhĩ phải và các tĩnh mạch phổi phải (đổ về nhĩ trái). Phía dưới hố bầu dục là phần vách xoang (sinus septum) ngăn cách lỗ tĩnh mạch chủ dưới và lỗ xoang vành. 1.1.1.4. Nút xoang Nút xoang có màu vàng nhạt, nằm phía trước và trên rãnh tận cùng, về phía bên phải chỗ nối của tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava) vào nhĩ phải. Khoảng 10% dân số, nút xoang có hình móng ngựa bao quanh chỗ nối tĩnh mạch chủ trên nhĩ phải. . . 7 Động mạch nuôi nút xoang xuất phát từ động mạch vành phải (RCA) trong 55% trường hợp, và xuất phát từ động mạch mũ (LCx) trong 45% trường hợp còn lại. Động mạch nuôi nút xoang chạy dọc bờ trước rãnh liên nhĩ về phía chỗ nối tĩnh mạch chủ trên - nhĩ phải. Nút xoang hình móng ngựa (10%) Nút xoang Rãnh tận cùng Hình 1.2: Nút xoang bình thường và nút xoang dạng móng ngựa Nguồn: Nicholas (2014) 1.1.1.5. Nút nhĩ thất và tam giác Koch Tam giác Koch nằm trong nhĩ phải, được giới hạn bởi cân Torado (tendon of Torado), lá vách van 3 lá và lỗ xoang vành. Cân Torado là cấu trúc sợi tạo thành từ sự hòa nhập của van Eustachi (Eustachian valve) của tĩnh mạch chủ dưới và van Thebesi ( Thebesian valve) của xoang vành. Toàn bộ cấu trúc của nút nhĩ thất nằm bên trong tam giác Koch, bó His đi qua đỉnh của tam giác Koch trước khi chia nhánh ở mào vách liên thất Hình 1.3. Vị trí nút nhĩ thất[20] Nguồn: Carpentier(2010) . . 8 1.1.2. Hệ thống thống dẫn truyền trong tim[2] So với tế bào cơ vân, tế bào cơ tim có khả năng co dãn một cách tự động. Dựa theo hoạt động và hình thái, tế bào cơ tim chia thành ba loại: tế bào P ( hay tế bào chủ nhịp), tế bào chuyển tiếp, và sợi Purkinje. Trong tất cả các tế bào cơ tim thì tế bào ở nút xoang là phát ra xung động nhanh nhất . Tốc độ dẫn truyền trong bó nhĩ thất và các nhánh của nó khoảng 2-3 mét/ giây, trong khi của tế bào cơ tim 0,6 mét /giây. Vì vậy, nút xoang trở thành nút chủ nhịp của tim. Xung nhịp từ tế bào P truyền qua hệ thống chuyên biệt đến tâm nhĩ trái, tâm nhĩ phải và nút nhĩ thất. Tại nút nhĩ thất, xung nhịp trì hoãn khoảng 40 phần triệu giây, sự trì hoãn này cho phép tâm nhĩ tống hết máu xuống tâm thất trước khi tâm thất co. Sau đó, xung động này sẽ đến mỏm tim, trước khi lan truyền trong thành tâm thất, điều đó đảm bảo cho tính đồng bộ trong quá trình co bóp của tâm thất để tống máu ra ngoài. 1.1.3. Sự hình thành điện tim Tim gồm bốn buồng có thành cơ dày mỏng, co bóp khác nhau. Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống tự động của nó. Đầu tiên xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm nhĩ khử cực trước: nhĩ bóp đẩy máu xuống thất. Sau đó nút nhĩ thất (Tawara) tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm khử cực: lúc này thất đã đầy máu đẩy máu ra ngoại biên. . . 9 A. Nút xoang B. Nút nhĩ thất (Tawara) C. Bó nhĩ thất D. Bó His F. Hệ thống Purkinje Hình 1.4. Hệ thống dẫn truyền[59] Hiện tượng nhĩ và thất lần lượt khử cực trước và sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho dòng điện tim gồm hai phần : nhĩ đồ (ghi lại dòng điện của nhĩ) đi trước và thất đồ (ghi lại dòng điện của thất) đi sau[7],[ 16],[ 17]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ 1.2.1. Định nghĩa[76] Rung nhĩ là một loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi các hoạt động điện không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy giảm chức năng cơ học của nhĩ. Trên điện tâm đồ (ECG), rung nhĩ được đặc trưng bởi sự thay thế của sóng P bằng các dao động nhanh hay sóng nhỏ khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian; kết hợp với một đáp ứng thất (thường nhanh) khi nhĩ thất dẫn còn nguyên vẹn. Đáp ứng thất đối với rung nhĩ phụ thuộc vào tính chất điện sinh lý của nút nhĩ và các mô dẫn truyền khác, hoạt động của hệ giao cảm và đối giao cảm, sự hiện diện hay vắng mặt của các đường dẫn truyền phụ và các thuốc đang sử dụng[6]. . . 10 1.2.2. Dịch tễ học [6] Rung nhĩ là các rối loạn nhịp tim phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm khoảng một phần ba số ca nhập viện vì rối loạn nhịp tim. Trong 20 năm qua, số ca nhập viện do rung nhĩ đã tăng 66% do: sự kết hợp của các yếu tố trong đó có sự lão hóa dân số, tỉ lệ tăng của bệnh tim mạn tính và sự chẩn đoán chuyên biệt hơn thông qua việc sử dụng các thiết bị hiện đại. Bệnh nhân càng lớn tuổi tỉ lệ mắc rung nhĩ càng cao. Mối quan hệ này đã được chứng minh trong các nghiên cứu ATRIA; nghiên cứu cắt ngang gần 1,9 triệu bệnh nhân tại Hoa Kỳ năm 2004. Các kết quả đã được ghi nhận sau đây[25]:  Tỉ lệ rung nhĩ chung là 1% trong dân số nghiên cứu;  Tỉ lệ rung nhĩ dao động từ 0,1% số người lớn ở độ tuổi > 55 đến 9% ở độ tuổi ≥80 tuổi. Phần lớn bệnh nhân rung nhĩ đều có bệnh phối hợp với vai trò là nguyên nhân hoặc hậu quả của rung nhĩ. Bệnh lý thường kèm theo nhất với rung nhĩ là tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. Khi không có bệnh lý đi kèm và rung nhĩ xảy ra ở người trẻ tuổi, trường hợp này gọi là rung nhĩ đơn thuần với ít nguy cơ liên quan đến bệnh suất và tử suất. Tuy nhiên, rung nhĩ đơn thuần Số BN (nghìn) chiếm tỉ lệ không cao trong số bệnh nhân rung nhĩ, chỉ khoảng 10%. Tuổi Hình 1.5. Tần số mắc rung nhĩ theo tuổi[38] Nguồn: Feinberg (1995) .