Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau mổ ung thư tế bào thận

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- PHAN THÀNH THỐNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI SAU MỔ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- PHAN THÀNH THỐNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI SAU MỔ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại – Niệu) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Trần Ngọc Sinh THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hồ Chí Minh, ngày 08 tháng 11 năm 2018 Tác giả Phan Thành Thống . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 Đặc điểm giải phẫu học thận ................................................................. 3 1.1.1 Hình thể và vị trí .......................................................................... 3 1.1.2 Liên quan...................................................................................... 3 1.2 Đại cương ung thư tế bào thận .............................................................. 6 1.2.1 Tình hình ung thư tế bào thận trên thế giới ................................. 6 1.2.2 Tình hình ung thư tế bào thận tại Việt Nam ................................ 7 1.2.3 Các yếu tố bệnh sinh của ung thư tế bào thận ............................. 7 1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận.............................................................. 8 1.3.1 Lâm sàng ...................................................................................... 8 1.3.2 Cận lâm sàng .............................................................................. 10 1.4 Giải phẫu bệnh và phân giai đoạn ung thư tế bào thận ....................... 16 1.4.1 Giải phẫu bệnh ........................................................................... 16 1.4.2 Mô học ....................................................................................... 16 1.4.3 Phân giai đoạn ............................................................................ 18 1.5 Điều trị ung thư tế bào thận ................................................................ 22 1.5.1 Điều trị ung thư tế bào thận giai đoạn tại chỗ............................ 23 1.5.2 Điều trị ung thư tế bào thận giai đoạn xâm lấn, di căn .............. 25 . . 1.6 Tiên lượng và theo dõi sau điều trị ung thư tế bào thận ..................... 27 1.6.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của ung thư tế bào thận . 27 1.6.2 Theo dõi bệnh nhân ung thư tế bào thận.................................... 28 1.6.3 Chức năng thận sau phẫu thuật .................................................. 31 1.7 Một số nghiên cứu về ung thư tế bào thận tại Việt Nam .................... 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 35 2.1.1 Dân số mục tiêu ......................................................................... 35 2.1.2 Dân số chọn mẫu ........................................................................ 35 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................. 35 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 35 2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 35 2.2.2 Cỡ mẫu ....................................................................................... 36 2.2.3 Phương pháp tiến hành .............................................................. 36 2.2.4 Các biến số nghiên cứu .............................................................. 38 2.2.5 Một số định nghĩa biến .............................................................. 41 2.2.6 Thống kê và xử lý số liệu ........................................................... 43 Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ....................... 45 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................. 45 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 46 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 49 3.1.4 Đặc điểm về vị trí bướu ............................................................. 54 3.1.5 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ....................................................... 55 3.1.6 Các chỉ định điều trị ung thư tế bào thận ................................... 59 . . 3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ....................... 61 3.2.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật .......................................... 61 3.2.2 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật ................................................. 63 3.2.3 Đặc điểm các trường hợp tái phát .............................................. 72 3.2.4 Cơ quan di căn ........................................................................... 73 3.2.5 Thời gian sống sau di căn .......................................................... 74 3.2.6 Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật ............................... 75 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 76 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ....................... 76 4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .............................................. 76 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 77 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 81 4.1.4 Đặc điểm về vị trí bướu ............................................................. 85 4.1.5 Đặc điểm về giải phẫu bệnh ....................................................... 86 4.1.6 Các chỉ định điều trị ung thư tế bào thận ................................... 93 4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ....................... 94 4.2.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật .......................................... 94 4.2.2 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật ................................................. 96 4.2.3 Đặc điểm các trường hợp tái phát ............................................ 104 4.2.4 Cơ quan di căn ......................................................................... 105 4.2.5 Thời gian sống sau tái phát ...................................................... 106 4.2.6 Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật ............................. 106 4.3 Rút kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào thận ............. 107 KẾT LUẬN .................................................................................................. 109 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ BN Bệnh nhân ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TH Trường hợp THA Tăng huyết áp TMC Tĩnh mạch chủ TPTNT Tổng phân tích nước tiểu UTTBT Ung thư tế bào thận . . DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Body Mass Index (BMI) Chỉ số khối cơ thể Computed Tomography Scan (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính Clinical TNM (cTNM) Giai đoạn TNM theo lâm sàng European Association of Urology (EAU) Hội Niệu Khoa Châu Âu Food and Drug Administration (FDA) Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Hounsfield (HU) Đơn vị đo độ hấp thu tia X trong chụp cắt lớp vi tính Intravenous Urography (IVU) X-quang hệ niệu có cản quang International Society of Urological Hội Giải Phẫu Bệnh Niệu Khoa Pathology (ISUP) quốc tế International Agency For Research On Cơ quan nghiên cứu về ung thư Cancer (IARC) Quốc Tế Magnetic Resonance Imaging (MRI) Cộng hưởng từ Pathological TNM (pTNM) Giai đoạn TNM theo mô bệnh học Vietnam Urology and Nephrology Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Association (VUNA) Nam World Health Organization (WHO) Tổ chức Y Tế thế giới . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các rối loạn cơ thể thường gặp trong ung thư tế bào thận ................ 10 Bảng 1.2: Phân độ mô học theo Fuhrman............................................................. 17 Bảng 1.3: Phân độ mô học theo WHO/ISUP năm 2016 .......................................17 Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn ung thư tế bào thận theo T, N, M .................... 21 Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn ung thư tế bào thận .............................................. 22 Bảng 1.6: Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận theo giai đoạn ................... 22 Bảng 1.7: Theo dõi tích cực ung thư tế bào thận giai đoạn 1 (pT1a) ............... 29 Bảng 1.8: Theo dõi sau cắt một phần thận hay cắt thận tận gốc (pT1a, T1b) ...30 Bảng 1.9: Theo dõi sau cắt thận tận gốc (giai đoạn 2-3).......................................31 Bảng 2.10: Các biến số nghiên cứu .................................................................. 38 Bảng 2.11: Phân loại bệnh thận mạn dựa vào độ lọc cầu thận ........................... 42 Bảng 3.12: Đặc điểm về tiền căn và bệnh kèm theo ........................................ 47 Bảng 3.13: Đặc điểm lý do vào viện........................................................................... 47 Bảng 3.14: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng................................................. 48 Bảng 3.15: Đặc điểm về xét nghiệm huyết học ................................................ 49 Bảng 3.16: Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa .................................................. 50 Bảng 3.17: Đặc điểm về tổng phân tích nước tiểu .................................................50 Bảng 3.18: Giai đoạn ung thư trước mổ .................................................................53 Bảng 3.19: Đặc điểm hình ảnh học quan trọng khác .............................................54 Bảng 3.20: Giai đoạn ung thư sau mổ theo T, N, M ......................................... 56 Bảng 3.21: Giai đoạn ung thư sau mổ.................................................................. 56 Bảng 3.22: Sự khác nhau giai đoạn ung thư trước và sau phẫu thuật..................57 Bảng 3.23: Phân loại tế bào ung thư tế bào thận ................................................. 57 Bảng 3.24: Phân độ mô học theo Fuhrman .......................................................... 59 . . Bảng 3.25: Các chỉ định điều trị ....................................................................... 59 Bảng 3.26: Thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu và lượng máu mất ........ 61 Bảng 3.27: Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu theo phương pháp phẫu thuật ...62 Bảng 3.28: Đặc điểm về tai biến phẫu thuật .......................................................62 Bảng 3.29: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo giai đoạn ung thư ................................ 64 Bảng 3.30: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn ung thư................................................. 69 Bảng 3.31: Đặc điểm các trường hợp tái phát .....................................................72 Bảng 3.32: Cơ quan di căn .............................................................................. 73 Bảng 3.33: Thời gian sống sau di căn ............................................................. 74 Bảng 3.34: Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật .....................................75 Bảng 4.35: So sánh đặc điểm về tuổi với các tác giả ...........................................76 Bảng 4.36: So sánh lý do vào viện với các tác giả.................................................. 78 Bảng 4.37: So sánh vị trí bướu với các tác giả......................................................... 86 Bảng 4.38: So sánh giai đoạn T sau phẫu thuật với các tác giả .......................... 87 Bảng 4.39: So sánh dạng tế bào ung thư với các tác giả ...................................... 90 Bảng 4.40: So sánh phân độ mô học theo Fuhrman với các tác giả..................... 92 Bảng 4.41: So sánh tỷ lệ sống còn 5 năm theo giai đoạn với các tác giả .......... 98 Bảng 4.42: So sánh tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn T với các tác giả .............. 99 Bảng 4.43: So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn sau 5 năm ............................... 102 Bảng 4.44: So sánh cơ quan di căn sau phẫu thuật với các tác giả ................... 105 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 46 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về kết quả siêu âm .......................................................... 51 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về kích thước bướu...................................................... 52 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thận có bướu ................................................................ 55 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về vị trí bướu .............................................................. 55 Biểu đồ 3.7: Phẫu thuật kèm theo trong lúc mổ .................................................. 60 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống còn toàn bộ ................................................................ 64 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo giai đoạn ung thư............................... 65 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo giai đoạn T .................................... 66 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo loại tế bào ...................................... 66 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống còn theo độ mô học ........................................................67 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ tái phát chung ....................................................................... 68 Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn ung thư ............................................ 69 Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn T ................................................... 70 Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ tái phát theo loại tế bào .................................................... 71 Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ tái phát theo độ mô học ...........................................................72 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ hai ........................... 4 Hình 1.2: Các dạng và sự hiện diện của động mạch thận......................................5 Hình 1.3: Động mạch và tĩnh mạch thận .................................................................6 Hình 1.4: Ung thư tế bào thận dạng tế bào sáng và dạng kỵ màu....................... 16 Hình 1.5: Phân giai đoạn ung thư tế bào thận theo Robson và cộng sự ........... 20 Hình 3.6: Hình ảnh ung thư tế bào thận điển hình trên cắt lớp vi tính...............53 Hình 3.7: Ung thư tế bào thận dạng tế bào sáng điển hình .............................. 58 Hình 3.8: Ung thư thận dạng nhú điển hình ..................................................... 58 Hình 3.9: Hình ảnh di căn tại chỗ điển hình trên cắt lớp vi tính ...................... 74 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% ung thư của người lớn và 90-95% ung thư xuất phát từ thận. Ung thư tế bào thận đặc trưng bởi không có những dấu hiệu cảnh báo sớm, biểu hiện lâm sàng đa dạng và đề kháng với các biện pháp xạ trị, hóa trị. Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ của liệu pháp trúng đích điều trị ung thư tế bào thận nhưng phẫu thuật vẫn là biện pháp chữa khỏi duy nhất và có vai trò trong tất cả các giai đoạn bệnh [34], [35], [62], [77]. Theo Van Cangh ung thư tế bào thận đứng vị trí thứ 3 trong các loại ung thư niệu - sinh dục. Trong các loại ung thư, ung thư tế bào thận chiếm khoảng 2-3%, đứng vị trí thứ 13 [77]. Tần suất ung thư tế bào thận có xu hướng tăng lên rõ rệt, không những do được chẩn đoán sớm mà còn do yếu tố môi trường. Sự phân bố ung thư tế bào thận trên thế giới rất khác nhau. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người thì ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật Bản là 5,4% . Trong năm 2012, đã có khoảng 84.400 trường hợp mới của ung thư tế bào thận và 34.700 trường hợp tử vong liên quan ung thư tế bào thận [55]. Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi sau ung thư tuyến tiền liệt thứ 11 và ung thư bàng quang thứ 14 [46]. Tại Việt Nam, ung thư thận đứng thứ ba trong ung thư đường tiết niệu, sau ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt, nhưng tỷ lệ tử vong của ung thư thận chỉ đứng sau ung thư bàng quang [28], [29]. Khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư tế bào thận sẽ tử vong so với tỷ lệ tử vong trung bình 20% ở nhóm ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt [68]. Theo IARC (2012) thì trong năm 2015, ở Việt Nam sẽ có 897 ca mắc bệnh mới và 707 trường hợp tử vong vì ung thư tế bào thận [55]. Như vậy, gánh nặng do ung thư tế bào thận là rất lớn. Tại Việt Nam nói . . chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nhiều tác giả đã nghiên cứu và báo cáo về ung thư tế bào thận. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu tại Việt Nam cho đến nay chủ yếu đánh giá về chẩn đoán, kỹ thuật mổ, tỷ lệ tai biến biến chứng và kết quả sớm sau phẫu thuật. Vẫn còn ít công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị dài hạn của ung thư tế bào thận. Điều đó dẫn đến thiếu số liệu cho việc tiên lượng sau điều trị ung thư tế bào thận tại Việt Nam. Vấn đề đặt ra là: Tỷ lệ sống còn sau điều trị ung thư tế bào thận là bao nhiêu? Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau mổ ung thư tế bào thận” với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ung thư tế bào thận. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ định điều trị của bệnh nhân ung thư tế bào thận tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư tế bào thận tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Chợ Rẫy. . . Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học thận 1.1.1 Hình thể và vị trí Điển hình mỗi thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt trơn láng được bọc trong một bao xơ dễ bóc tách. Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực. Mỗi thận cao khoảng 11cm, rộng 6cm, ngang 3cm. Trên phim X-quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống. Thận trái có thể dài hơn thận phải 1,5cm. Ở nam giới thận nặng 150g và khoảng 135g ở nữ giới [7]. Hai thận 2 bên cột sống sau phúc mạc và được mô mỡ bao bọc xung quanh. Cực trên thận ngang mức xương sườn XII, cực dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm vì thận phải nằm dưới gan. Thận trái thì hơi nhỏ và hẹp hơn thận phải và nằm gần đường giữa hơn [5]. 1.1.2 Liên quan 1.1.2.1 Phía trước - Thận phải: Nằm gần hết trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang ngoài phúc mạc. Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Bờ trong và cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng và gần TMC dưới nên khi cắt thận phải dễ tổn thương tá tràng và TMC dưới. - Thận trái: Thận trái một nửa nằm ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang nên liên quan với mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng xuống và ruột non [5], [7]. 1.1.2.2 Phía sau - Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận, xương sườn XII nằm chắn ngang thận chia thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng. . . - Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1. Cực trên: ngang bờ trên xương sườn XI. Cực dưới: cách điểm cao nhất mào chậu 5cm. - Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI. Cực dưới cách mào chậu 3cm. 1.1.2.3 Phía trong Từ trước ra sau mỗi thận liên quan với: cơ thắt lưng và phần bụng thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng, TMC dưới (thận phải) và ĐM chủ bụng (thận trái) [5], [7]. 1.1.2.4 Phía ngoài Liên quan phía ngoài không quan trọng. Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ hai (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2016), “Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter, tái bản lần thứ 6”) [19] 1.1.3 Hệ mạch máu thận Hai ĐM thận cung cấp cho thận 20% cung lượng tim mặc dù trọng lượng 2 thận không quá 1% trọng lượng cơ thể. ĐM thận là nhánh bên nằm ở phía bên ngoài ĐM chủ bụng ngay phía dưới chỗ xuất phát ĐM mạc treo tràng trên. . . ĐM thận phải thì thường dài hơn và cao hơn ĐM thận trái. ĐM thận đi vào rốn thận sau TM thận. Gần như 70% TH mỗi thận chỉ có 1 ĐM thận. Ở ngoài thận, mỗi ĐM thận sẽ chia làm nhiều nhánh để cung cấp máu cho tuyến thượng thận, một nhánh cho niệu quản và những nhánh cấp máu cho mô quanh thận, vỏ thận và bể thận. Gần rốn thận, mỗi ĐM sẽ chia thành 2 nhánh trước và sau rồi tiếp tục chia thành những tiểu ĐM phân thùy cung cấp máu cho từng phân thùy thận. Các ĐM phụ xuất phát từ trên hay dưới ĐM thận chính và theo ĐM thận chính vào rốn thận. Tĩnh mạch bắt nguồn từ vỏ và tủy thận. Trong vỏ thận TM bắt nguồn từ các TM hình sao đổ vào TM gian tiểu thùy. Trong tủy thận bắt nguồn từ tiểu tĩnh mạch thẳng. TM 2 vùng đổ vào TM cung rồi về TM gian thùy, TM thận và cuối cùng là TMC dưới. Hình 1.2: Các dạng và sự hiện diện của động mạch thận A: một ĐM rốn, B: Hai ĐM rốn, C: một ĐM rốn với một ĐM cực trên, D: một ĐM rốn với một ĐM cực dưới, E: hai ĐM rốn với một ĐM cực trên, F: hai ĐM rốn với một ĐM cực dưới. (Nguồn : Theo Sampaio FJB, Passos MARF., 1992 ) [72] . . Hình 1.3: Động mạch và tĩnh mạch thận (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2016), “Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter, tái bản lần thứ 6”) [19] 1.2 Đại cương ung thư tế bào thận 1.2.1 Tình hình ung thư tế bào thận trên thế giới Ung thư thận chiếm 3%, đứng vị trí 13 các loại ung thư ở người lớn, trong đó 90% là ung thư tế bào thận . Theo Van Cangh ung thư thận chiếm vị trí thứ 3 trong các loại ung thư niệu – sinh dục. Theo ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 100.000 người chết vì ung thư thận. Những nơi có tỷ lệ ung thư thận cao trên thế giới là Mỹ, Canada và Bắc Âu, tỷ lệ thấp là Thái Lan, Trung Quốc, Philippin và các nước Bắc Phi [77]. Tần suất ung thư tế bào thận có xu hướng tăng lên rõ rệt, không những do được chẩn đoán sớm mà còn do yếu tố môi trường. Sự phân bố UTTBT trên thế giới rất khác nhau. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) năm . . 2000, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật Bản là 5,4%. Trong năm 2012, đã có khoảng 84.400 TH mới của UTTBT và 34.700 TH tử vong liên quan UTTBT [55]. Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi sau ung thư tuyến tiền liệt thứ 11 và ung thư bàng quang thứ 14 [46]. 1.2.2 Tình hình ung thư tế bào thận tại Việt Nam Tại Việt Nam, ung thư thận đứng thứ 3 trong ung thư đường tiết niệu sau ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt, nhưng tỷ lệ tử vong của ung thư thận chỉ đứng sau ung thư bàng quang [28], [29]. Khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư tế bào thận sẽ tử vong so với tỷ lệ tử vong trung bình 20% ở nhóm ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt [68]. Theo dự đoán của IARC (2012) thì trong năm 2015, ở Việt Nam sẽ có 897 ca mắc bệnh mới và 707 TH tử vong vì ung thư tế bào thận [55]. 1.2.3 Các yếu tố bệnh sinh của ung thư tế bào thận Nguyên nhân của UTTBT vẫn chưa rõ. Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp, sai lệch về gen, rối loạn gen kiềm chế bướu đều đã được gợi ý. Nhưng chỉ có thuốc lá là được chứng minh làm tăng ít nhất gấp 1,4 đến 2,5 lần khả năng phát triển UTTBT theo Carrizosa L. và Godley (2009) [43]. Maclure cũng nêu lên nguy cơ phơi nhiễm với amiante và các hóa chất trong công nghiệp thuộc da. Tăng huyết áp và béo phì cũng là nguy cơ tiềm tàng. Một số yếu tố khác có liên quan với nguy cơ UTTBT cao hơn hoặc thấp hơn bao gồm thói quen ăn uống cụ thể và tiếp xúc với các chất gây ung thư cụ thể. Tuy nhiên, kết quả này không có tính thuyết phục. Tiêu thụ rượu vừa phải có vẻ có tác dụng bảo vệ khỏi UTTBT mà không rõ lý do. Đặc biệt các bệnh thận đa nang bẩm sinh hay mắc phải trong suy thận mạn hay chạy thận nhân tạo hoặc bệnh sinh tăng dòng tế bào sau ghép thận cũng có tần suất mắc bệnh . . UTTBT khá cao [28], [29], [65]. Trong lĩnh vực sinh học phân tử, người ta thấy có sự thay đổi của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 3 (Cohen, 1979) trong ung thư tế bào sáng. Yếu tố tăng trưởng (TGFs) - alpha và beta, yếu tố gia đình sinh bướu của những bệnh nhân có UTTBT đã được báo cáo. Bệnh Von Hipel - Lindeau, một bệnh lý gây ra bướu ở nhiều cơ quan như: bướu nguyên bào mạch ở tiểu não, bướu mạch võng mạc, người mắc bệnh này có nguy cơ cao bị UTTBT. Những tiến bộ về di truyền học hiện nay đã xác định mối liên hệ giữa rối loạn gen và ung thư thận – cũng là cơ sở của phương pháp điều trị mới. UTTBT dường như được sinh ra từ ống lượn gần [29], [62], [65]. 1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận 1.3.1 Lâm sàng Nhiều trường hợp ung thư tế bào thận vẫn không có triệu chứng cho đến giai đoạn trễ. Hiện nay, hơn 50% UTTBT được phát hiện tình cờ nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và những bướu này thường khu trú trong thận và tiên lượng tốt theo Pantuck và cộng sự (2000) [68]. Các triệu chứng của UTTBT có thể là kết quả do bướu phát triển, xuất huyết, hội chứng cận ung, ung thư di căn [62], [68], [77]. Tam chứng cổ điển của UTTBT gồm: tiểu máu, đau vùng hông lưng và khám phát hiện khối u chỉ chiếm 10% trong UTTBT và tương ứng với giai đoạn tiến xa của bệnh [12]. Khi hội đủ tam chứng, xác suất chẩn đoán xác định rất cao nhưng lúc đó đã muộn: bệnh đã quá rõ ràng nghĩa là bệnh đã tiến triển, cho nên chỉ cần có 2 thậm chí chỉ có 1 trong 3 triệu chứng đủ cho phép định hướng chẩn đoán là bướu thận [22]. Tiểu máu: thường đại thể và không kèm cảm giác đau, có thể xuất hiện đột ngột rồi tự biến mất mà không liên quan đến điều trị [62]. Tỷ lệ này tùy theo điều kiện lâm sàng của các tác giả 50-60% các TH (Van Cangh, 1994) .