Tài liệu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên tầng mặt tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương thành phố hồ chí minh năm 2018 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ______________ NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ______________ NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019 CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Ngô Thị Quỳnh Lan TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả Nguyễn Văn Tuấn . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU....................................................................................................... 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT ................................................ 4 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT .................................... 5 1.2.1 Các trụ mặt ......................................................................................... 5 1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng .......... 6 1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT ........ 10 1.3.1 Phân loại gãy tầng mặt giữa............................................................. 10 1.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới ........................................................ 13 1.3.3 Phân loại gãy liên tầng mặt theo tính chất đường gãy..................... 14 1.4 VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT ...................................................................................................... 15 1.5 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ...................................................................................................... 16 1.6 GHÉP XƯƠNG VÀ KHÂU TREO MÔ MỀM .................................... 18 1.7 ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ..................................................... 20 1.7.1 Kiểm soát đường thở........................................................................ 20 1.7.2 Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy ........................................ 21 1.7.3 Tình hình nghiên cứu gãy liên tầng mặt .......................................... 26 1.7.4 Biến chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt .................................... 30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33 . . 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 33 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 33 2.2.2 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu ....................................................... 33 2.2.3 Tiến trình nghiên cứu ....................................................................... 35 2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu ................................................................ 48 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................... 48 Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT ............. 49 3.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt ..................................................................... 49 3.1.2 Phân bố tuổi, giới tính ...................................................................... 49 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương ............................................................... 50 3.1.4 Thời gian tiền phẫu .......................................................................... 51 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG GÃY LIÊN TẦNG MẶT TRƯỚC PHẪU THUẬT ...................................................................... 52 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 52 3.2.2 Đặc điểm X quang gãy liên tầng mặt............................................... 54 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT. ............................... 58 3.3.1 Các phương pháp đặt ống nội khí quản ........................................... 58 3.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt. .......... 58 3.3.3 Phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng........................ 60 3.3.4 Cố định hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt .................................. 61 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG ....................... 61 3.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ................................................... 61 3.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng............. 66 3.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng ............................... 72 3.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng ............................ 73 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 74 . . 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT ............. 74 4.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt ..................................................................... 74 4.1.2 Giới tính ........................................................................................... 74 4.1.3 Tuổi .................................................................................................. 75 4.1.4 Nguyên nhân gãy liên tầng mặt ....................................................... 75 4.1.5 Thời gian trước phẫu thuật............................................................... 76 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY LIÊN TẦNG MẶT................................................................................ 81 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt...................... 81 4.2.2 Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ...................... 86 4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ................................ 94 4.3.1 Đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy liên tầng ............................ 94 4.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng .................. 97 4.3.3 Trình tự nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng ................................ 99 4.3.4 .Đánh giá tình trạng cố định hàm................................................... 109 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ........... 111 4.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ................................................. 111 4.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng mặt ......... 115 4.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng ............................. 118 4.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng .......................... 119 KẾT LUẬN .................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 Phụ lục 4 Phụ lục 5 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (P) : Bên phải (T) : Bên trái BN : Bệnh nhân XT : Xương trán XHT : Xương hàm trên NOE : (nasoorbitoethmoidal): Mũi-ổ mắt-sàn XHD : Xương hàm dưới XGM : Xương gò má CLC : Cổ lồi cầu KHX : Kết hợp xương TpHCM : Thành phố Hồ Chí Minh WHO : Tổ chức sức khỏe thế giới PT : Phẫu thuật SL : Số lượng TL : Tỉ lệ BNOM : Bờ ngoài ổ mắt BDOM : Bờ dưới ổ mắt . . ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Cố định liên hàm : Maxillomandibular/intermaxillary fixation Cố định vững chắc : Rigid fixation Đường rạch vành : Coronal approach Đường dưới hàm : Submandibular approach Đường trong miệng : Intraoral approach Gãy liên tầng : Panfacial fracture Mũi-ổ mắt-sàn : Nasoorbitoethmoidal fracture Kết hợp xương : Osteosynthesis Lành thương xương : Bone healing/fracture healing Nẹp vít nén : Dynamic compression plate & screws Nẹp vít nhỏ : Miniplates & screws Phim toàn cảnh : Panoramic radiograph . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Tổng hợp các biến số nghiên cứu. .................................................. 47 Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) và theo giới tính ....... 49 Bảng 3.2. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật ........................... 51 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật trong gãy liên tầng mặt.... 52 Bảng 3.4. Chấn thương phối hợp trong gãy liên tầng mặt .............................. 53 Bảng 3. 5. Số chấn thương phối hợp trên mỗi bệnh nhân ............................... 54 Bảng 3.6. Tỉ lệ đường gãy Lefort trong gãy xương hàm trên của gãy liên tầng mặt ......................................................................................... 54 Bảng 3.7. Tỉ lệ các đường gãy xương gò má theo phân loại Zingg ................ 55 Bảng 3.8. Tỉ lệ các loại đường gãy NOE theo phân loại Markowitz .............. 56 Bảng 3.9. Tỉ lệ các đường gãy xương hàm dưới trong gãy liên tầng mặt ...... 56 Bảng 3.10. Tỉ lệ các đường gãy vụn trong gãy liên tầng ................................ 57 Bảng 3.11. Tỉ lệ các đường gãy phối hợp khác trong gãy liên tầng mặt ........ 57 Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy liên tầng mặt .................................................................................. 58 Bảng 3.13. Tỉ lệ các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng ........ 59 Bảng 3.14. Tỉ lệ các phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng mặt ..... 60 Bảng 3.15. Tỉ lệ thời gian cố định liên hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt ....... 61 Bảng 3.16. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật ....................... 62 Bảng 3.17. Tình trạng khớp cắn bệnh nhân tại thời điểm 1tuần, 1tháng và 6 tháng sau phẫu thuật .................................................................. 63 Bảng 3.18. Biên độ há miệng tối đa sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng64 Bảng 3.19. Tình trạng thẩm mỹ sẹo mổ sau phẫu thuật 6 tháng ..................... 65 Bảng 3.20. Tình trạng cân xứng của mặt tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ...................................................................................... 66 Bảng 3.21. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy Lefort .. 67 . . Bảng 3.22. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XGM .. 68 Bảng 3.23. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XHD ... 69 Bảng 3.24. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy NOE, xương trán và gãy dọc XHT ......................................................... 70 Bảng 3.25. Tình trạng lành thương xương trên phim X quang tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng .................................................................. 72 Bảng 3.26 Tỉ lệ biến chứng và di chứng sau phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt ......................................................................................... 73 Bảng 3.27. Kết quả điều trị gãy liên tầng mặt ................................................ 73 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ nam nữ với các tác giả khác ....................................... 74 Bảng 4.2. So sánh nguyên nhân chấn thương với các tác giả khác ............... 76 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ biến chứng với các tác giả khác ............................... 119 . . DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Gãy liên tầng mặt .............................................................................. 4 Hình 1.2. Các trụ đứng của mặt ........................................................................ 5 Hình 1.3. Các xà ngang của mặt ....................................................................... 6 Hình 1.4. Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái. ................................ 7 Hình 1.5. Mẫu hàm của bệnh nhân ................................................................... 8 Hình 1.6. Đường gãy XHD. .............................................................................. 9 Hình 1.7. Nắn chỉnh và cố định đường khớp bướm - gò má ............................ 9 Hình 1.8. Đường gãy Le Fort I, II, III ............................................................. 10 Hình 1.9. Phân loại gãy NOE của Markowitz. ............................................... 12 Hình 1.10. Bốn đường khớp của phức hợp hàm gò má .................................. 13 Hình 1.11. Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu ..................... 14 Hình 1.12. Đường rạch vành can thiệp vào vùng xương trán, NOE và xương gò má ............................................................................................. 17 Hình 1.13. Các đường rạch phẫu thuật tiếp cận xương vùng hàm mặt. ......... 18 Hình 1.14. Những vị trí thường cần phải ghép xương trong điều trị gãy liên tầng mặt ......................................................................................... 19 Hình 2.1. Bộ dụng cụ kết hợp xương .............................................................. 34 Hình 2.2. Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng sai khớp cắn. . 36 Hình 2.3. Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT....................................... 36 Hình 2.4. Hình ảnh gãy thành trước xoang trán trên phim CT ....................... 37 Hình 2.5. Hình ảnh gãy XGM 2 bên trên phim CT. ....................................... 37 Hình 2.6. KHX gò má bằng đường rạch vành ................................................ 38 Hình 2.7. Hình ảnh KHX hàm trên ................................................................. 38 Hình 2.8. KHX HD vùng cằm bằng nẹp vít nhỏ. ............................................ 39 Hình 2.9. KHX gãy vụn cành ngang XHD ..................................................... 39 Hình 2.10. Hình ảnh KHX lồi cầu XHD bên trái............................................ 39 Hình 2.11. KHX bờ dưới ổ mắt....................................................................... 39 Hình 2.12. Hình ảnh khớp cắn đúng sau phẫu thuật ....................................... 42 . . Hình 2.13. Hình ảnh đo độ há miệng tối đa của BN sau PT ........................... 43 Hình 2.14. Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT KHX gò má 2 bên ............... 44 Hình 2.15. Hình ảnh tiếp hợp xương vùng cành ngang di lệch vừa ............... 44 Hình 2.16. Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 1................................................ 45 Hình 2.17. Hình ảnh liền xương giai đoạn 2 ................................................... 45 Hình 2.18. Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 3................................................ 46 Hình 2.19. Hình ảnh lành thương ở giai đoạn 4.............................................. 46 Hình 4.1: Hình ảnh đường gãy Le Fort I, II, NOE, HGM, XT và XHD. ....... 88 Hình 4.2 : Hình ảnh gãy XGM (T), XHT, NOE và XHD. ............................. 90 Hình 4.3: Hình ảnh gãy vụn xương xương trán, gãy HGM (P), Le Fort II, cằm. ............................................................................................... 91 Hình 4.4: Hình ảnh đường rạch vành. ............................................................. 99 Hình 4.5: Hình ảnh đo dộ há miệng tối đa của BN. ...................................... 112 Hình 4.6 : Hình ảnh sẹo đẹp ở đường rạch vành. ......................................... 113 Hình 4.7: Hình ảnh sẹo vừa ở đường rạch dưới hàm. ................................... 113 Hình 4.8. Hình ảnh sẹo xấu ở đường rạch dưới hàm. ................................... 113 Hình 4.9: Hình ảnh BN mặt cân xứng tốt ..................................................... 114 Hình 4.10: Hình ảnh BN mặt cân xứng khá. ................................................. 114 Hình 4.11: Hình ảnh BN mặt cân xứng kém................................................. 114 Hình 4.12: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt đường gãy HGM sau phẫu thuật. . 116 Hình 4.13: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT tại các đường gãy XHT và XHD. ...................................................................................... 117 Hình 4.14: Hình ảnh lành thương đến giai đoạn 4 trên đường gãy CLC ..... 118 Hình 4.15: Hình ảnh ghi nhận trên một BN được điều trị gãy liên tầng mặt ....................................................................................... 120 Biểu đồ: 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi của (theo WHO) ................... 50 Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân chấn thương ............................................ 51 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ gần đây chấn thương hàm mặt gia tăng đáng kể, gia tăng về số lượng và cả mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy kết hợp hàm trên hàm dưới, gãy cùng lúc nhiều xương, nhiều tầng mặt. Trong đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy rất phức tạp, đặt ra nhiều thách thức cho việc điều trị vì cùng lúc liên quan đến nhiều xương: xương hàm dưới, xương hàm trên và xương gò má, và thường kết hợp với đường gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn và/hoặc gãy xương trán. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ gãy liên tầng thay đổi từ 4-20%[11][66][112]. Mặc dù gãy liên tầng mặt chiếm tỉ lệ không cao lắm trong chấn thương hàm mặt, tuy nhiên, thể gãy này thường kèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương nên gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương và thường để lại những di chứng nặng nề như sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa, lõm mắt...Vì gãy liên tầng thường kết hợp với những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương toàn thân nên thường đe dọa tính mạng bệnh nhân nên việc điều trị chấn thương hàm mặt thường bị trì hoãn[10][35][66]. Nếu việc điều trị thể gãy liên tầng không được thực hiện sớm ngay sau chấn thương, các đường gãy xương vùng hàm mặt có thể bị can lệch, mô mềm co kéo, tạo sẹo gây rất nhiều khó khăn cho việc điều trị sau này. Mặc dù hiện tại nhờ sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, cùng với sự ra đời của nẹp vít và kỹ thuật cố định xương cứng chắc bên trong, việc điều trị những chấn thương hàm mặt đã mang lại kết quả rất tốt, tuy nhiên điều trị trễ thể gãy liên tầng vẫn còn là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt. Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt và những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay cả với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và thứ tự điều trị không đúng sẽ không mang lại kết quả tốt và kéo dài thời gian điều . . 2 trị. Tuy nhiên với những phương tiện chẩn đoán hình ảnh sẵn có, kỹ thuật kết hợp xương vững chắc bên trong, sử dụng xương ghép, thứ tự điều trị đúng có thể mang lại kết quả tối ưu. Gãy liên tầng mặt không chỉ đơn thuần ảnh hưởng đến xương hay mô mềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác của vùng mặt. Do đó, việc điều trị không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạng và chức năng của khuôn mặt đều rất quan trọng, do đó trong quá trình điều trị phẫu thuật viên cố gắng bảo tồn tối đa. Tình trạng sai khớp cắn không thể hiểu đơn giản là do sự không ăn khớp của các răng mà nó còn ảnh hưởng gây đau lên hệ thống cân cơ và khớp thái dương hàm. Tái lập lại xoang mũi không những phục hồi lại được chức năng hô hấp, phát âm mà còn ngăn ngừa được nguy cơ viêm xoang hàm cũng như bệnh ngưng thở trong lúc ngủ. Sự thay đổi nhỏ thể tích hốc mắt cũng có thể gây ra tình trạng lõm mắt, và/hoặc song thị. Việc tái lập lại chiều cao, chiều rộng, và độ nhô của mặt đóng vai trò rất quan trọng trong việc ngăn ngừa biến dạng mặt, điều này ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý cũng như vấn đề giao tiếp trong xã hội của bệnh nhân sau này. Không có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng. Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị gãy liên tầng, và đa số các nghiên cứu là những trường hợp báo cáo ca lâm sàng. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị thể gãy liên tầng mặt. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu về thể gãy này với đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên tầng mặt. . . 3 MỤC TIÊU 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật của bệnh nhân gãy liên tầng mặt. 2. Đánh giá trên lâm sàng và X-quang kết quả điều trị gãy liên tầng mặt. . . 4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT Hình 1.1. Gãy liên tầng mặt ''Nguồn: Haerle F and Champy M, 2009, trang 105'' [50] Theo y văn chưa có một định nghĩa thống nhất về thể gãy liên tầng. Về mặt lý thuyết đa số các tác giả cho rằng gãy liên tầng phải bao gồm gãy xương cùng lúc ở ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặt dưới[11][71][64]. Như vậy gãy liên tầng cùng lúc bao gồm các đường gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn, gãy phức hợp hàm gò má, các thể gãy Lefort, gãy xương hàm dưới. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu lâm sàng thuật ngữ ''gãy liên tầng mặt'' được định nghĩa giới hạn hơn, chỉ gồm gãy ở ba xương: xương hàm trên, xương gò má và xương hàm dưới [10][11][[100]. Theo định nghĩa của Wenig gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt giữa, tầng mặt dưới, thường kèm theo gãy phức hợp mũi-ổ mắt- sàn và gãy xoang trán [110]. Theo một số tác giả khác cho rằng gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba xương: xương hàm trên, xương hàm dưới, xương gò má và thường kèm theo gãy xương trán[25][51][66]. Đây là thể gãy phức tạp thường liên quan đến xương trán, phức hợp gò má-hàm trên, . . 5 vùng mũi-hốc mắt-sàn, xương hàm trên, xương hàm dưới. Theo Manson thì đường gãy dọc khẩu cái và xương trán là phần kéo dài trong gãy liên tầng[79]. 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT 1.2.1 Các trụ mặt Nhiều tác giả mô tả cấu trúc của khối xương mặt theo dạng các trụ (theo chiều đứng) và xà (theo chiều ngang). Các trụ đứng gồm có: mũi-hàm trên, gò má-hàm trên và trụ bướm hàm [75][77][110]. Trụ mũi-hàm trên bao gồm mấu hàm trên của xương trán và mấu trán của xương hàm trên, phần kéo dài ra phía ngoài của bờ hố hình lê. Trụ gò má-hàm trên gồm có mấu gò má của xương trán, bờ ngoài ổ mắt, phần ngoài thân xương gò má và mấu gò má xương hàm trên. Trụ bướm-hàm trên gồm có mảnh chân bướm của xương bướm và lồi củ xương hàm trên. Trụ mũi hàm và bướm hàm thường được tái tạo lại trong quá trình điều trị chấn thương hàm mặt, nhưng trụ bướm hàm thì không thể vì không có đường vào phẫu thuật. Một trụ khác bao gồm lồi cầu và phần sau cành cao tạo nên chiều cao phía sau của khối mặt. Trụ mũi hàm trên Trụ gò má - hàm trên Trụ bướm- hàm trên Trụ bướm - hàm dưới Hình 1.2. Các trụ đứng của mặt “Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82]. . . 6 Các trụ ngang (xà) được mô tả như là những trụ theo chiều trước sau, bao gồm có xà trán, xà gò má, xà hàm trên, và xà hàm dưới [75][77][110] . Xà trán bao gồm có bờ trên ổ mắt và vùng ụ trên gốc mũi. Xà gò má bao gồm có cung gò má, thân xương gò má và bờ dưới ổ mắt. Xà hàm trên và xà hàm dưới gồm có nền xương hàm trên và cung xương hàm dưới. Xà trán Xà gò má Xà hàm trên Xà hàm dưới Hình 1.3. Các xà ngang của mặt ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82]. Những trụ này có cấu trúc xương đặc, liên kết với nhau tạo nên khung xương nguyên vẹn cho khối xương mặt. Nói chung cấu trúc xương tại những vị trí này thường dày hơn để trung hòa được lực nhai và lực tác động từ bên ngoài. Trong điều trị chấn thương hàm mặt khi phẫu thuật viên nắn chỉnh đúng giải phẫu những trụ này sẽ tái tạo lại được chiều rộng, chiều cao và độ nhô của mặt. 1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng Những trường hợp gãy phức tạp cả ba tầng mặt cùng lúc, tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặt dưới, việc nắn chỉnh tái tạo lại đúng giải phẫu thật sự là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt. Do đó cần phải hiểu biết rõ những cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong quá trình nắn . . 7 chỉnh giúp tái tạo lại chính xác hình dạng khuôn mặt. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng đó bao gồm: cung răng, xương hàm dưới, đường khớp bướm gò má, các trụ hàm trên và vùng gian góc mắt trong. 1.2.2.1 Cung răng Khi một hoặc cả hai cung răng còn nguyên vẹn, lúc đó cung răng sẽ được sử dụng như là mốc giải phẫu hướng dẫn. Như trong trường hợp bệnh nhân bị gãy Lefort nhưng không có đường gãy khẩu cái, như vậy cung răng hàm trên còn nguyên vẹn sẽ được dùng hướng dẫn tái lập lại cung răng hàm dưới và sẽ thiết lập đúng chiều rộng của cung răng. Trường hợp phức tạp hơn nếu có đường gãy dọc giữa khẩu cái, trong khi xương hàm dưới có đường gãy đi ngang qua cung răng kết hợp với gãy lồi cầu. Trong trường hợp này rất dễ làm rộng chiều rộng toàn bộ khuôn mặt nếu nắn chỉnh không chính xác các đoạn gãy. Để tái lập đúng chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợp này có thể bộc lộ nắn hở kết hợp xương vùng khẩu cái [27][43][52]. Nếu xương vùng khẩu cái không gãy vụn thì phương pháp này thực hiện rất tốt. Hình 1.4. Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái. “Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548''[82]. Lựa chọn thứ hai trong trường hợp này là có thể lấy dấu đổ mẫu hàm trên và hàm dưới, sau đó tiến hành phẫu thuật trên mẫu hàm và làm máng . . 8 nhai phẫu thuật. Đây là trường hợp tương đối khó khăn do cả hai cung răng đều bị gián đoạn, đường gãy càng vụn thì việc tái lập khớp cắn càng khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có sẳn mẫu hàm trước đây (mẫu hàm chỉnh nha), thì việc tái lập khớp cắn trước chấn thuơng dựa trên những mẫu hàm này sẽ dễ dàng hơn. A B C Hình 1.5. Mẫu hàm của bệnh nhân. (A) Sau chỉnh nha; (B) Sau chấn thương; (C) Sau phẫu thuật . ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 549'' [82]. Lựa chọn thứ ba trong trường hợp này là nắn chỉnh hở xương hàm dưới đúng giải phẫu, cố định xương cứng chắc bên trong, sau đó dùng cung răng hàm dưới hướng dẫn nắn chỉnh xương hàm trên. 1.2.2.2 Xương hàm dưới Các đường gãy vùng cằm và vùng cành ngang có thể nắn chỉnh đúng giải phẫu khi sử dụng đường rạch phẫu thuật ngoài mặt. Đường rạch phẫu thuật ngoài mặt cho phép quan sát trực tiếp bờ dưới và bản trong xương hàm dưới nên quá trình nắn chỉnh và cố định xương đạt kết quả tốt hơn. Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên, phải thực hiện kết hợp xương để tái lập chiều cao và chiều rộng phía sau của mặt. Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên kết hợp gãy dọc vùng cằm và/hoặc cành ngang sẽ làm cho cung hàm dưới bị rộng ra, hậu quả làm tăng chiều rộng của mặt. Nắn chỉnh kết hợp xương lồi cầu trong trường hợp này sẽ tái lập lại được chiều rộng và chiều cao của mặt. .