Tài liệu đánh giá kết quả điều trị lỗ hoàng điểm lớn bằng phẫu thuật cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN NGỌC HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM LỚN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ CHUYỂN VẠT MÀNG GIỚI HẠN TRONG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN NGỌC HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM LỚN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ CHUYỂN VẠT MÀNG GIỚI HẠN TRONG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62.72.56.01 Người hướng dẫn khoa học TS.BS VÕ QUANG MINH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN NGỌC HƯNG . . MỤC LỤC Trang MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH – SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................4 1.1 Sơ lược giải phẫu dịch kính võng mạc................................................... 4 1.1.1 Dịch kính....................................................................................................4 1.1.2 Võng mạc...................................................................................................5 1.2 Bệnh lý lỗ hoàng điểm................................................................................ 8 1.2.1 Định nghĩa..................................................................................................9 1.2.2 Dịch tễ học...............................................................................................10 1.2.3 Giả thuyết hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát................................. 11 1.2.4 Chẩn đoán và phân loại lỗ hoàng điểm................................................... 12 1.2.5 Chức năng thị giác trên mắt có bệnh lý lỗ hoàng điểm.......................... 16 1.2.6 Chẩn đoán phân biệt................................................................................ 17 1.2.7 Điều trị lỗ hoàng điểm.............................................................................18 1.3 Phẫu thuật lỗ HĐ...................................................................................... 19 1.3.1 Lịch sử hình thành................................................................................... 19 1.3.2 Nguyên lý và kĩ thuật phẫu thuật lỗ hoàng điểm.................................... 20 1.3.3 Cắt dịch kính và bơm gas làm đóng lỗ hoàng điểm bằng cách nào....... 21 1.3.4 Tiến trình lành lỗ HĐ.............................................................................. 22 1.3.5 Các phương pháp mới đang nghiên cứu và ứng dụng để điều trị bệnh lý lỗ hoàng điểm...................................................................................... 23 1.3.6 Biến chứng...............................................................................................29 . . 1.4 Tóm tắt các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước..................... 29 1.4.1 Trong nước...............................................................................................29 1.4.2 Ngoài nước...............................................................................................30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 32 2.2.1 Dân số mục tiêu....................................................................................... 32 2.2.2 Dân số chọn mẫu..................................................................................... 32 2.2.3 Cỡ mẫu.....................................................................................................32 2.3 Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 33 2.3.1 Kĩ thuật chọn mẫu....................................................................................33 2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu...............................................................................33 2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................33 2.4 Phương pháp thu thập số liệu............................................................... 34 2.4.1 Biến số nghiên cứu.................................................................................. 34 2.4.2 Phương tiện thu thập................................................................................37 2.4.3 Nhân lực...................................................................................................38 2.4.4 Cách thu thập số liệu............................................................................... 38 2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu............................................... 43 2.6 Khía cạnh y đức...................................................................................... 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 45 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu....................................................................45 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học............................................................................... 45 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 47 3.2 Kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm......................................................... 50 3.2.1 Về mặt giải phẫu......................................................................................50 3.2.2 Về mặt chức năng.................................................................................... 51 . . 3.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật...................................................................... 54 3.3 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị......................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................62 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu....................................................................62 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học............................................................................... 62 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 64 4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật lỗ hoàng điểm kích thước lớn................. 69 4.2.1 Kết quả về mặt giải phẫu......................................................................... 69 4.2.2 Kết quả về mặt chức năng....................................................................... 73 4.2.3 Biến chứng liên quan phẫu thuật.............................................................77 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................. 78 4.3.1 Liên quan giữa hình thái đóng lỗ hoàng điểm với thị lực logMAR sau phẫu thuật....................................................................................78 4.3.2 Liên quan giữa thị lực logMAR trước mổ với thị lực logMAR sau mổ 6 tháng.................................................................................................. 79 4.3.3 Liên quan giữa đường kính đáy lỗ với thị lực logMAR sau mổ 6 tháng..................................................................................................................79 4.3.4 Liên quan giữa thời gian bệnh và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng..................................................................................................................80 4.3.5 Liên quan giữa đường kính nhỏ nhất của lỗ hoàng điểm và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng............................................................................ 81 4.3.6 Liên quan giữa chiều cao lỗ hoàng điểm và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng.........................................................................................................82 KẾT LUẬN......................................................................................................83 KIẾN NGHỊ.....................................................................................................85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BBT: Bóng bàn tay. CDK: Cắt dịch kính ĐNT: Đếm ngón tay. KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%. HĐ: Hoàng điểm MP: Mắt phải MT: Mắt trái ST: Sáng tối. TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh. TIẾNG ANH CME: Cystoid Macular Edema ERM: Epiretinal Membrane ILM: Internal Limiting Membrane OCT: Optical Coherence Tomography SD – OCT: Spectral Domain Optical Coherence Tomography SRD: Serous Retinal Detachment . . DANH MỤC BẢNG – HÌNH ẢNH - SƠ ĐỒ DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của lỗ hoàng điểm..........13 Bảng 1.2: Bảng phân loại lỗ hoàng điểm......................................................... 16 Bảng 2.1: Biến số nền liên quan đặc điểm dịch tễ........................................... 34 Bảng 2.2: Biến số nền liên quan đặc điểm lâm sàng....................................... 35 Bảng 2.3: Hiệu quả điều trị liên quan đến giải phẫu........................................36 Bảng 2.4: Đặc điểm an toàn phẫu thuật.......................................................... 37 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu.................................. 45 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu......................................47 Bảng 3.3: Thị lực logMAR trước và sau mổ....................................................52 Bảng 3.4: Các biến chứng liên quan phẫu thuật...............................................54 Bảng 3.5: So sánh thị lực logMAR sau mổ theo các dạng hình thái đóng lỗ HĐ........................................................................................................55 Bảng 3.6: So sánh đường kính đáy lỗ HĐ theo các dạng hình thái đóng lỗ HĐ........................................................................................................55 Bảng 3.7: So sánh đường kính nhỏ nhất của lỗ HĐ theo các dạng hình thái đóng lỗ HĐ................................................................................................ 56 Bảng 3.8: So sánh chiều cao lỗ HĐ theo các dạng hình thái đóng lỗ HĐ.....................................................................................................................56 Bảng 4.1: Đặc điểm về giới tính của các nghiên cứu.......................................62 Bảng 4.2: Đặc điểm về tuổi trung bình của các nghiên cứu............................ 63 Bảng 4.3: Đặc điểm về mắt bệnh của các nghiên cứu..................................... 64 Bảng 4.4: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của các nghiên cứu..................... 65 Bảng 4.5: Đặc điểm về thị lực logMAR trung bình trước mổ của các nghiên cứu.........................................................................................................66 . . Bảng 4.6: Đặc điểm tình trạng thuỷ tinh thể trước mổ của các nghiên cứu.....................................................................................................................67 Bảng 4.7: Đặc điểm kích thước trung bình đáy lỗ HĐ của các nghiên cứu.....................................................................................................................67 Bảng 4.8: Đặc điểm đường kính nhỏ nhất trung bình lỗ HĐ của các nghiên cứu.........................................................................................................68 Bảng 4.9: Đặc điểm chiều cao trung bình lỗ HĐ của các nghiên cứu.............69 Bảng 4.10: Đặc điểm tỉ lệ và hình thái đóng lỗ HĐ của các nghiên cứu.........70 Bảng 4.11: Đặc điểm thị lực logMAR trung bình sau mổ của các nghiên cứu.........................................................................................................73 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình ảnh mô tả sự liên kết của các phân tử protein ..........................5 Hình 1.2: Cấu trúc mô học vùng hoàng điểm.................................................... 8 Hình 1.3: Hình ảnh lỗ hoàng điểm trên lâm sàng.............................................. 9 Hình 1.4: Lỗ hoàng điểm trên hình chụp OCT cho thấy sự mất liên tục của võng mạc từ màng giới hạn trong cho đến lớp biểu mô sắc tố................. 10 Hình 1.5: Các giai đoạn của lỗ hoàng điểm theo tác giả Gass.........................14 Hình 1.6: Lỗ hoàng điểm kích thước trung bình, kèm theo tình trạng co kéo dịch kính võng mạc trên OCT.............................................................. 15 Hình 1.7: Màng trước võng mạc với giả lỗ hoàng điểm trên OCT................. 17 Hình 1.8: Lỗ hoàng điểm dạng phiến trên OCT.............................................. 18 Hình 1.9: Các hình thái đóng lỗ hoàng điểm................................................... 23 Hình 1.10: Bóc màng giới hạn trong hình vành khăn, chừa lại màng giới hạn trong ở vùng trung tâm hoàng điểm...................................................25 Hình 1.11: Dụng cụ cạo màng giới hạn trong có phủ kim cương quét qua bề mặt hoàng điểm theo hình tròn............................................................. 26 . . Hình 1.12: Hình chụp OCT sau mổ dùng vạt võng mạc tự do........................ 27 Hình 1.13: Siêu âm B trước và sau thắt đai hoàng điểm................................. 29 Hình 2.1: Hình dạng hoàng điểm sau phẫu thuật.............................................36 Hình 2.2: Các bước bóc và chuyển vạt màng giới hạn trong vào lỗ hoàng điểm........................................................................................................42 Hình 2.3: Đo kích thước lỗ trên OCT...............................................................43 DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu...................................................................... 39 Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân phối thị lực logMAR trước mổ của dân số nghiên cứu.........................................................................................................49 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các hình thái đóng lỗ hoàng điểm trong dân số nghiên cứu.........................................................................................................50 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân phối thị lực logMAR sau mổ 6 tháng................... 51 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan – Meier về xác suất không cải thiện thị lực ở các thời điểm hậu phẫu............................................................................53 Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thị lực logMAR trước mổ với thị lực logMAR sau mổ 6 tháng...................................................................................57 Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa thời gian bệnh và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng...............................................................................................................58 Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa kích thước đáy lỗ với thị lực logMAR sau mổ 6 tháng.........................................................................................................59 Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa đường kính nhỏ nhất của lỗ hoàng điểm và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng.................................................................. 60 Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa chiều cao lỗ hoàng điểm và thị lực logMAR sau mổ 6 tháng...................................................................................61 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm là một bệnh lý thường gặp trong thực hành nhãn khoa. Bệnh gây giảm thị lực trung tâm của bệnh nhân, thường kèm theo ám điểm hoặc biến dạng hình ảnh [2]. Hiện nay, việc điều trị lỗ hoàng điểm vẫn còn là một thách thức lớn cho các bác sĩ nhãn khoa trong việc phục hồi cấu trúc giải phẫu cũng như cải thiện về chức năng thị giác cho bệnh nhân. Năm 1991, Kelly và Wendel thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) điều trị lỗ hoàng điểm đầu tiên trên 52 mắt, báo cáo với tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm thành công là 58% [21]. Hai năm sau đó với số ca lớn hơn, thực hiện trên 170 mắt, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm đạt đến 73%. Sự thành công về phẫu thuật đóng lỗ hoàng điểm đã mở ra một hướng điều trị ngoại khoa cho bệnh lỗ hoàng điểm mà trước đó cho là không điều trị được. Ngày nay, tỷ lệ thành công trung bình sau phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm đạt khoảng 85%. Tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân, kích thước, hình thái và kĩ thuật mổ lỗ hoàng điểm. Kỹ thuật cắt dịch kính bóc màng giới hạn trong quy ước giúp đóng lỗ hoàng điểm dạng chữ U (cho thị lực tốt) chỉ chiếm khoảng 45%. Trong khi đó, tỉ lệ đóng lỗ HĐ dạng dẹt (cho thị lực không cao) sau phẫu thuật ở những trường hợp lỗ HĐ lớn lại chiếm khá cao, từ 19% đến 39% [29]. Năm 2010, Michalewska và cộng sự thực hiện kỹ thuật cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong lần đầu tiên. Báo cáo cho thấy tỉ lệ thành công đóng lỗ hoàng điểm lên đến 98% và cải thiện hình thái đóng lỗ hoàng điểm, chức năng thị giác trong những trường hợp lỗ hoàng điểm lớn [28]. Phương pháp này có ưu điểm là thực hiện nhanh, hiệu quả thành công cao và đặc biệt là có thể giúp đóng lỗ HĐ trong những trường hợp lỗ HĐ lớn [22] [41]. Từ đó, đã mở ra một trang mới trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm cho bệnh nhân. Hiện nay, . . 2 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá hiệu quả của kĩ thuật mổ này [36] [41] [42]. Trong khi đó, tại Việt Nam, việc điều trị lỗ HĐ hiện nay được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính và bóc màng giới hạn trong quanh hoàng điểm. Sau phẫu thuật, vẫn còn một tỷ lệ lớn (44%) lỗ HĐ lớn không đóng sau phẫu thuật và thị lực sau mổ không cải thiện nhiều do hình thái đóng lỗ HĐ dạng chữ V (25,8%) hoặc dạng không đều (9,7%) [3]. Nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị lỗ hoàng điểm kích thước lớn trên lâm sàng cũng như đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật chuyển vạt màng giới hạn trong do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ hoàng điểm lớn bằng phẫu thuật cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong”. Với kết quả từ nghiên cứu này, hy vọng phương pháp cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong sẽ được ứng dụng ngày càng rộng rãi như là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị cho bệnh nhân bị bệnh lý lỗ hoàng điểm lớn. Ngoài ra, nghiên cứu này sẽ là tiền đề mở ra nhiều nghiên cứu mới quy mô hơn về bệnh lý lỗ hoàng điểm trong tương lai. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá kết quả điều trị lỗ hoàng điểm lớn bằng phẫu thuật cắt dịch kính và chuyển vạt màng giới hạn trong. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm lớn. 2. Xác định tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, chức năng và tỉ lệ các biến chứng của phẫu thuật. 3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự cải thiện thị lực sau mổ. . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DỊCH KÍNH VÕNG MẠC 1.1.1 Dịch kính Dịch kính bao gồm 98% là nước và 2% là các cấu trúc đại phân tử như các sợi collagen (loại II, V/XI và IX), các phân tử glycosaminoglycan và chondroitin sulfat. Các thành phần này hợp thành một cấu trúc dạng keo trong suốt và có thể tích khoảng 4,4 ml ở người trưởng thành. Ở giao diện tiếp xúc với võng mạc, thành phần của lớp vỏ dịch kính còn có các phân tử như laminin, fibronectin và các bó sợi collagen loại IV, các phân tử chất nền ngoại bào này hoạt động như một chất kết dính giữa màng giới hạn trong của võng mạc và vỏ dịch kính. Dịch kính bám chặt vào võng mạc ở những vị trí màng giới hạn trong mỏng nhất như ở vùng đáy dịch kính và xung quanh các mạch máu của võng mạc. Ở vùng đáy dịch kính, quanh gai thị và hoàng điểm, dịch kính và võng mạc liên kết với nhau do các bó sợi collagen trong dịch kính đi xuyên qua màng giới hạn trong đến liên kết với các sợi collagen của võng mạc, ngoài ra còn có sự liên kết của các phân tử laminin và fibronectin với võng mạc. Dịch kính nằm trong khoan dịch kính của nhãn cầu có dạng hình cầu, ngoại trừ ở phần trước, lõm vào tương ứng với mặt sau của thể thủy tinh. Nó trong suốt nhưng không hoàn toàn đồng nhất. Phần ngoài được gọi là vỏ dịch kính (cortex), chia thành vỏ sau và trước, dày khoảng 100µm. Vỏ dịch kính chứa một lượng sợi collagen dày đặc. Nền dịch kính là một vùng ba chiều. Nó kéo dài khoảng từ 2mm phía trước đến 3mm sau vùng ora serrata. Từ sau tuổi 40, sự hóa lỏng dịch kính bắt đầu xảy ra do các quá trình thoái hóa, làm cho thể tích keo của dịch kính giảm dần, thay vào đó là sự tăng thể tích . . 5 lỏng. Từ sau tuổi 60, sự dính kết giữa vỏ dịch kính sau và màng giới hạn trong cũng yếu dần đi, do sự thay đổi tính chất hóa sinh của các cấu trúc đại phân tử của lớp vỏ dịch kính. Sự mất kết dính này tạo điều kiện cho phần dịch kính đã hóa lỏng len vào trong khoang giữa lớp vỏ sau của dịch kính và màng giới hạn trong. Sự thay đổi vị trí của khối dịch kính lỏng từ trung tâm dịch kính ra khoang phía trước võng mạc dẫn đến sự xẹp lại của khối dịch kính, gây ra tình trạng bong dịch kính sau. Sự bong dịch kính sau không hoàn toàn kèm theo tình trạng co kéo dịch kính võng mạc đã được chứng minh là có vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành lỗ hoàng điểm [1] [6] [33] [34]. Hình 1.1: Hình ảnh mô tả sự liên kết của các phân tử protein (như fibronectin và lamin) và collagen ở giao diện tiếp xúc giữa vỏ dịch kính sau và võng mạc vùng hoàng điểm. Nguồn: Bishop [6] 1.1.2 Võng mạc 1.1.2.1 Cấu tạo chung võng mạc Võng mạc là lớp mô mỏng, nằm trong cùng của nhãn cầu. Võng mạc có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, gồm lớp biểu mô sắc tố bên ngoài xuất phát từ lớp ngoài của thần kinh thị và lớp võng mạc thần kinh bên trong xuất phát từ lớp trong của thần kinh thị. Về mô học võng mạc gồm có 10 lớp, từ ngoài vào trong đó là: Lớp biểu mô sắc tố, tế bào cảm thụ (tế bào nón và que), màng giới hạn . . 6 ngoài, lớp nhân ngoài, lớp rối ngoài, lớp nhân trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh và cuối cùng là lớp màng giới hạn trong. Lớp tế bào cảm thụ: Gồm tế bào nón và tế bào que. Có khoảng 6 - 7 triệu tế bào nón trên một mắt, những tế bào này có chức năng cảm nhận màu sắc, ánh sáng mạnh. Tế bào que có khoảng 130 triệu tế bào trên một mắt, có chức năng cảm nhận sáng tối, chuyển động và hình ảnh. Ánh sáng đi từ tế bào cảm quang sẽ kích thích phản ứng hóa học, tạo thành xung thần kinh đi theo thần kinh thị giác đến võ não để chuyển thành hình ảnh. Võng mạc trung tâm (central retina): nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dương của gai thị và giữa hai cung mạch máu thái dương trên và dưới, có đường kính khoảng 5,5 - 6 mm, tương ứng với 150 thị trường. Trên mô học vùng võng mạc trung tâm khác với những vùng võng mạc khác ở chỗ có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên. Võng mạc được mao mạch hắc mạc tưới máu cho 1/3 ngoài và hệ thống mạch máu võng mạc (động mạch trung tâm võng mạc) cấp máu cho 2/3 trong [2] [7] [33]. 1.1.2.2 Võng mạc hoàng điểm Hoàng điểm là trung tâm võng mạc cực sau có đường kính khoảng 5.5mm và tâm cách đĩa thị khoảng 4mm về phía thái dương hơi chếch xuống dưới. Hoàng điểm có khả năng cảm giác thị lực nhạy nhất của mắt. Hoàng điểm đảm nhận tầm nhìn sắc xảo thẳng phía trước giúp cho việc nhìn thấy những chi tiết tinh vi, đọc sách, lái xe, và nhận diện gương mặt. Lõm trung tâm (Foveola): Tập trung nhiều tế bào nón và tế bào que nhất Hố trung tâm (Fovea): Kích thước 1,5 – 1,85 mm (tương đương 1 đường kính gai thị), dưới kinh tuyến ngang khoảng 8mm nhìn rõ trên hình chụp mạch huỳnh quang (FFA), được xem là vùng vô mạch, tương ứng với 50 thị tường và . . 7 có chiều dày khoảng 250µm. Tiếp theo hố trung tâm là vùng cạnh trung tâm (Parafovea) và ngoại vi trung tâm (Perifovea). Võng mạc vùng hoàng điểm có những đặc điểm khác biệt so với các vùng khác như: không có lớp nhân trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch và lớp sợi trục thần kinh. Từ ngoài vào trong vùng hoàng điểm chỉ gồm các lớp sau: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào nón và que, màng giới hạn ngoài, lớp nhân ngoài, lớp sợi Henle (lớp này thực chất là lớp rối ngoài, nhưng ở vùng hoàng điểm các sợi của lớp này thay đổi hướng đi, chuyển từ hướng thẳng sang hướng chéo từ trung tâm hoàng điểm hướng ra ngoài), một vài nhân tế bào từ lớp nhân trong và trong cùng là màng giới hạn trong. Bờ của hoàng điểm là nơi dày nhất của màng giới hạn trong, sau đó màng này mỏng dần về phía lõm trong tâm hoàng điểm và phía ngoại biên. Độ dày của màng giới hạn trong tỉ lệ nghịch với mức độ bám dính của màng dịch kính sau, nên màng dịch kính sau bám vào lõm hoàng điểm chắc hơn ở vùng bờ của hoàng điểm. Do đó vùng lõm hoàng điểm thường bị tổn thương khi có sự co kéo bất thường của màng dịch kính sau, đây là một trong các đặc điểm giải phẫu quan trọng đã được chứng minh trong cơ chế bệnh sinh của lỗ hoàng điểm [2] [33] [7] . . 8 Hình 1.2: Cấu trúc mô học vùng hoàng điểm. Cấu tạo gồm các lớp sau: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào nón và que, màng giới hạn trong, lớp nhân ngoài, lớp sợi Henle (mũi tên ngang), một vài nhân tế bào từ lớp nhân trong và màng giới hạn trong. Mũi tên dọc chỉ vào vị trí của màng giới hạn giữa nằm trong lớp rối ngoài. Nguồn: Prall [33] 1.2 BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM Lỗ HĐ được biết từ thế kỷ thứ 19 và không điều trị được nên không được quan tâm đầy đủ cho đến khi Kelly và Wendel, 1991 thực hiện cắt dịch kính (pars plana vitrectomy - PPV) kết hợp với việc bóc vỏ dịch kính và trao đổi dịch khí làm đóng lỗ HĐ một tỷ lệ đáng kể [21]. Từ đó phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm ngày càng hoàn thiện xong xong với tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, vai trò co . . 9 kéo dịch kính bất thường và bệnh học vỏ dịch kính trong lỗ hoàng điểm ngày càng hiểu rõ ràng nhờ quan sát dưới kính hiển vi và chụp hình cắt lớp (OCT). 1.2.1 Định nghĩa Các giả thuyết trước đây cho rằng lỗ hoàng điểm được hình thành do sự mất đi của các tế bào võng mạc thần kinh ở vùng hoàng điểm do quá trình thoái hóa, nhưng các bằng chứng tìm được sau này đã chứng minh rằng lỗ hoàng điểm hình thành là do sự dịch chuyển ra khỏi vùng trung tâm hoàng điểm của các tế bào võng mạc cảm thụ chứ không phải là sự mất đi của các tế bào võng mạc thần kinh vùng hoàng điểm. Năm 2014, tài liệu hướng dẫn điều trị bệnh lý lỗ hoàng điểm vô văn của Hiệp hội nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology Association) định nghĩa: Lỗ hoàng điểm là tình trạng mất liên tục về cấu trúc giải phẫu (anatomic discontinuity) của lớp võng mạc cảm thụ ở vùng trung tâm của hoàng điểm [35]. Lỗ hoàng điểm được phân loại thành hai nhóm: Lỗ hoàng điểm nguyên phát, trong đó tình trạng co kéo dịch kính võng mạc đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và lỗ hoàng điểm chấn thương liên quan đến các chấn thương đụng dập nhãn cầu [24]. Hình 1.3: Hình ảnh lỗ hoàng điểm trên lâm sàng. Nguồn: Ho [15] . . 10 Hình 1.4: Lỗ hoàng điểm trên hình chụp OCT cho thấy sự mất liên tục của võng mạc từ màng giới hạn trong cho đến lớp biểu mô sắc tố. Nguồn: Duker [10] 1.2.2 Dịch tễ học Theo mô tả của y văn (1970), tỉ lệ mắc của lỗ hoàng điểm nguyên phát là khoảng 0,3%, ảnh hưởng chủ yếu phụ nữ trong độ tuổi 60 đến 70 tuổi trở lên [33]. Một nghiên cứu cắt ngang khảo sát trong dân số ở Bắc Kinh (2006) báo cáo tỉ lệ mắc của lỗ hoàng điểm nguyên phát là khoảng 0,09% (8 mắt bệnh trong 8653 mắt khảo sát). Theo một nghiên cứu cắt ngang khác khảo sát trên cộng đồng dân cư ở vùng nông thôn ở Ấn Độ (2012) cho thấy tỉ lệ mắc của lỗ hoàng điểm là 0,2% (khảo sát trên 8943 mắt phát hiện 18 mắt có bệnh) [31]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, tỉ suất mới mắc của lỗ hoàng điểm là khoảng 7,8 người và 8,7 mắt trên 100,000 người mỗi năm. Trong các trường hợp lỗ hoàng điểm nguyên phát khoảng 72% trường hợp xảy ra ở phụ nữ (chiếm 2/3) và trên 50% trường hợp xảy ra trong độ tuổi từ 65 đến 74, chỉ có khoảng 3% trường hợp xảy ra ở bệnh nhân dưới 55 tuổi [27]. Bệnh nhân đã mắc lỗ hoàng điểm trên một mắt thì nguy cơ 5 năm (5-year risk) mắc trên mắt còn lại là từ 10% đến 15% [12]. Một nghiên cứu theo dõi trong thời gian trung bình 33 tháng (dao động từ 9 đến 99 tháng) cho thấy nếu như mắt thứ hai có tình trạng bong dịch kính sau hoàn toàn thì gần như 100% trường hợp không xảy ra tình trạng lỗ hoàng điểm. .