Tài liệu đánh giá kết quả điều trị kháng sinh dự phòng trong nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH --------- LƯƠNG VŨ DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NIỆU) MÃ SỐ: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN VĂN ÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 . . LỜI CAM ĐOAN ---oOo--- Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên LƢƠNG VŨ DŨNG . . MỤC LỤC ---oOo--Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ và biểu đồ Danh mục các hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu học của niệu quản........................................................... 3 1.2. Đặc điểm sỏi niệu quản ................................................................................... 7 1.3. Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều ........................................................................... 10 1.4. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ........................................................................ 13 1.5. Kháng sinh dự phòng .................................................................................... 17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................... 27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................... 28 . . 2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................................... 28 2.4. Thu thập và phân tích số liệu ........................................................................ 33 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 34 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 35 3.2. Đặc điểm của sỏi, thận, niệu quản bên có sỏi và thời gian PT ..................... 38 3.3. Tiểu mủ và khuẩn niệu sau NSTSNC ........................................................... 44 3.4. NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC .......................................................... 49 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 51 4.2. Đặc điểm của sỏi, thận và niệu quản bên có sỏi ........................................... 53 4.3. Lựa chọn và thời điểm dùng KSDP .............................................................. 58 4.4. Tình trạng tiểu mủ, khuẩn niệu sau NSTSNC .............................................. 60 4.5. Tình trạng NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC ........................................ 62 4.6. Tỉ lệ NKĐTN sau mổ của Ceftazidime và các kháng sinh khác .................. 64 4.7. Các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến tỉ lệ NKĐTN sau NSTSNC ..................... 66 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN Phụ lục 3: QUYẾT ĐỊNH CHO PHÉP THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Phụ lục 4: CHẤP THUẬN (CHO PHÉP) CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ---oOo--- BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang KSDP : Kháng sinh dự phòng KUB : X-quang hệ niệu không sửa soạn NKĐTN : Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu NQ : Niệu quản NSTSNC : Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều PT : Phẫu thuật TH : Trƣờng hợp TPTNT : Tổng phân tích nƣớc tiểu YTNC : Yếu tố nguy cơ . . DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ---oOo--AUA : American Urologycal Association Hội niệu khoa Hoa Kỳ CDC : Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ CFU : Colony-forming unit Khóm vi khuẩn CI : Confidence Interval Khoảng tin cậy EAU : Uropean Association of Urology Hội niệu khoa châu Âu Ho: YAG : Holmium Yttrium Aluminum Garnet MSU : Mid-stream sample of urine Mẫu nƣớc tiểu giữa dòng OR : Odd ratio Tỉ số chênh RR : Relative risk Tỉ số nguy cơ VUNA : Vietnam Urology – Nephrology Association Hội tiết niệu – thận học Việt Nam . . DANH MỤC CÁC BẢNG ---oOo--- Trang Bảng 1.1: Các loại nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế gặp trong phẫu thuật tiết niệu .................................................................................. 19 Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ chung của nhiễm trùng sau mổ ........................... 21 Bảng 1.3: Bảng phân loại các quy trình nội soi tiết niệu chẩn đoán và điều trị dựa theo mức độ nhiễm trùng của phẫu trƣờng ......................... 25 Bảng 2.4: Các biến số phân tích trong nghiên cứu ............................................. 31 Bảng 3.5 : Tiền căn PT đƣờng tiết niệu cùng bên............................................... 36 Bảng 3.6 : Tiền căn phẫu thuật khác và bệnh lý kèm theo ................................. 37 Bảng 3.7 : Tỉ lệ sỏi đƣờng tiết niệu khác kèm theo ............................................ 40 Bảng 3.8: Niệu quản giãn .................................................................................... 43 Bảng 3.9: Tỉ lệ tiểu mủ hậu phẫu ........................................................................ 44 Bảng 3.10: Giới tính và tiểu mủ hậu phẫu .......................................................... 45 Bảng 3.11: Mức độ ứ nƣớc của thận và tiểu mủ hậu phẫu ................................. 45 Bảng 3.12: Độ ngoằn ngoèo của niệu quản và tiểu mủ hậu phẫu ....................... 46 Bảng 3.13: Vị trí sỏi và tiểu mủ hậu phẫu .......................................................... 47 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và tiểu mủ hậu phẫu ....................................... 48 Bảng 3.15: Tỉ lệ khuẩn niệu hậu phẫu ................................................................ 48 Bảng 3.16: Các thông tin cơ bản của bệnh nhân NKĐTN hậu phẫu .................. 49 . . Bảng 4.17 : So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân sỏi niệu quản trong nghiên cứu của các tác giả ...................................................................... 51 Bảng 4.18 : So sánh phân bố của vị trí sỏi niệu quản trong nghiên cứu của các tác giả ......................................................................................... 54 Bảng 4.19: So sánh tỉ lệ các nhóm thận ứ nƣớc .................................................. 56 Bảng 4.20: So sánh tỉ lệ tiểu mủ sau mổ giữa các nghiên cứu ........................... 60 Bảng 4.21: So sánh tỉ lệ khuẩn niệu sau mổ giữa các nghiên cứu ...................... 62 Bảng 4.22: Tỉ lệ NKĐTN sau mổ giữa các nhóm kháng sinh ............................ 65 . . DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ---oOo--- Trang Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chọn mẫu ................................................................................. 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới tính ........................................................................ 35 Biểu đồ 3.3: Sơ đồ phân bố tuổi theo nhóm........................................................ 36 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sỏi ở mỗi bên cơ thể ............................................................... 38 Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí của sỏi niệu quản ..................................................... 39 Biểu đồ 3.6: Kích thƣớc sỏi ................................................................................ 39 Biểu đồ 3.7: Phân bố của số lƣợng sỏi ................................................................ 40 Biểu đồ 3.8a: Phân bố của mức độ ứ nƣớc của thận bên có sỏi niệu quản trên siêu âm bụng .................................................................................... 41 Biểu đồ 3.8b: Phân bố của mức độ ứ nƣớc của thận bên có sỏi niệu quản trên CT-scan ............................................................................................ 42 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ niệu quản ngoằn ngoèo .......................................................... 43 Biểu đồ 3.10: Thời gian phẫu thuật..................................................................... 44 . . DANH MỤC CÁC HÌNH ---oOo--- Trang Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản .............................................................................. 5 Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB ............................................................. 6 Hình 1.3: Liều dùng của KSDP............................................................................ 24 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ  Nội soi tán sỏi ngƣợc chiều (NSTSNC) là một trong những lựa chọn khi điều trị sỏi niệu quản, nhất là sỏi niệu quản đoạn chậu. Với sự phát triển của ống soi bán cứng đƣờng kính nhỏ và nguồn năng lƣợng LASER Holmium: YAG, NSTSNC đã phát triển thành một phƣơng áp an toàn và hiệu quả cao để điều trị sỏi niệu quản hiện nay [11], [36], [66]. Trong đó, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) là một trong những biến chứng sau mổ thƣờng gặp của NSTSNC. NKĐTN rất đa dạng về lâm sàng, thay đổi từ khuẩn niệu không triệu chứng cho đến những nhiễm khuẩn phức tạp của bàng quang và bể thận [4], [51]. Tỉ lệ NKĐTN sau mổ lên đến 25% ở những bệnh nhân (BN) đƣợc NSTSNC mà không đƣợc dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) trƣớc mổ [28], [35]. NKĐTN sau mổ làm thời gian nằm viện kéo dài đồng thời làm tăng chi phí điều trị và hơn thế nữa nó dẫn đến các biến chứng nhƣ suy giảm chức năng thận, teo thận, nhiễm khuẩn huyết và nặng hơn nữa là choáng nhiễm trùng đƣờng niệu nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời [41] [61]. KSDP trƣớc mổ đóng một vai trò quan trọng trong giảm thiểu NKĐTN sau mổ cũng nhƣ sẽ có lợi nếu các biến chứng bất ngờ xảy ra trong mổ (ví dụ nhƣ thủng niệu quản…) [30], [40]. Trong phẫu thuật tiết niệu, hiện nay chỉ duy nhất sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng và cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo là có báo cáo rõ ràng [19], [30], [45]. Tuy nhiên, với sự phát triển về khoa học và kỹ thuật, cùng với sự tăng nhanh của các nghiên cứu mới, nhất là . . 2 các nghiên cứu về KSDP trong NSTSNC đã cho những kết quả rất khả thi [35], [40]. Trên thế giới, đã có một vài nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial – RCT) so sánh sự hiệu quả của KSDP trong phòng ngừa NKĐTN sau NSTSNC [21], [35], [40]. Những nghiên cứu này cho thấy KSDP trƣớc mổ làm giảm NKĐTN sau NSTSNC rất hiệu quả [21], [35], [40], [45]. Tuy vậy, tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng có thể dẫn đến sự thất bại của việc điều trị với KSDP, do đó tỉ lệ NKĐTN hậu phẫu có thể khác so với các nghiên cứu trƣớc đây [4]. Ở Việt Nam, việc ứng dụng NSTSNC trong điều trị sỏi NQ ngày càng phổ biến, tuy nhiên, chƣa có một nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của KSDP trong NSTSNC để từ đó có thể áp dụng vào lâm sàng, giúp giảm chi phí điều trị, giảm số ngày nằm viện cũng nhƣ giảm tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay [4]. Xuất phát từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh dự phòng trong nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều”. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỉ lệ tiểu mủ và khuẩn niệu sau NSTSNC. 2. Xác định tỉ lệ NKĐTN có triệu chứng sau NSTSNC. 3. Đánh giá hiệu quả của KSDP trong NSTSNC. . . 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU  1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1. Kích thƣớc và các chỗ hẹp của niệu quản (Hình 1.1) Niệu quản (NQ) nối liền bể thận với bàng quang, là con đƣờng bài tiết duy nhất của thận. Tùy vào chủng tộc, giới tính, chiều cao của cơ thể, vị trí của thận và bàng quang (BQ) mà chiều dài của niệu quản có thể khác nhau. Chiều dài của NQ ở ngƣời lớn, từ khúc nối bể thận đến khúc nối với bàng quang, dao động từ 25 – 30 cm. Tùy theo vị trí của 2 thận và do thận phải nằm thấp hơn thận trái 1 đốt sống nên NQ phải thƣờng ngắn hơn so với NQ trái 1 cm. Đƣờng kính ngoài của NQ là 4 – 5 mm, đƣờng kính trong thay đổi từ 2 – 3 mm tùy từng đoạn, với 3 vị trí hẹp tự nhiên giữ vai trò chủ yếu trong tắc nghẽn do sỏi: (a) phần trên cùng của NQ tiếp nối với bể thận gọi là khúc nối bể thận – niệu quản, (b) nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu, (c) phần dƣới cùng của NQ cắm vào bàng quang qua “khúc nối niệu quản – bàng quang”, đảm nhiệm chức năng chống ngƣợc dòng [7], [9]. Quan điểm về 3 chỗ hẹp tự nhiên ở trên cũng chính là quan điểm đƣợc bày tỏ trên y văn [63]. Ngoài ra, Anson & McVay nhấn mạnh đoạn NQ nội thành BQ dài 5 – 10 mm với đƣờng kính từ 3 – 4 mm là vị trí thƣờng xảy ra tắc nghẽn do sỏi [46]. . . 4 1.1.2. Phân đoạn niệu quản . Theo giải phẫu học (Hình 1.1) Về mặt giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền chia NQ thành hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu [9]. - NQ đoạn bụng: kéo dài từ khúc nối bể thận – niệu quản đến đƣờng cung xƣơng chậu. Đƣờng cung này liên tục ra phía sau đến ngang nền xƣơng cùng (S1), đối chiếu trên phim KUB là ngang đốt sống thắt lƣng cùng (L5 – S1). - NQ đoạn chậu: đi từ cung xƣơng chậu đến miệng niệu quản. Trong thực hành lâm sàng, theo Segura thì vị trí NQ bắt chéo bó mạch chậu chia NQ ra làm hai đoạn: phía trên thuộc NQ đoạn bụng, phía dƣới thuộc NQ đoạn chậu. Nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu chính là nơi cản trở việc đƣa ống soi lên cao [62]. . . 5 NQ đoạn bụng NQ đoạn chậu Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản “Nguồn: Campbell Walsh Urology 10th edition, 2012” [14] . Theo mục đích lâm sàng Trƣớc thập niên 1980, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) chia NQ thành 3 đoạn nhằm mục đích xác định đƣờng mổ trong phẫu thuật [62] (Hình 1.2): - NQ đoạn trên (đoạn gần): từ khúc nối bể thận – niệu quản đến bờ trên xƣơng cùng. - NQ đoạn giữa: từ bờ trên xƣơng cùng đến eo chậu. - NQ đoạn dƣới (đoạn xa): từ eo chậu đến miệng niệu quản. . . 6 NQ đoạn trên NQ đoạn giữa NQ đoạn dưới Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB “Nguồn: Campbell Walsh Urology 10th edition, 2012” [14] Cũng theo AUA, việc phân đoạn NQ đƣợc xác định sao cho phù hợp với các phác đồ điều trị, với phác đồ tán sỏi là NQ đoạn trên hay NQ đoạn gần và NQ đoạn thấp hay NQ đoạn xa. Mốc phân chia là mốc lâm sàng của Segura, nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu [62]. Nhƣ vậy, vị trí sỏi giữ vai trò quan trọng trong việc chọn lựa phƣơng pháp điều trị và ảnh hƣởng đến tỉ lệ sạch sỏi. . . 7 1.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN 1.2.1 Tần suất bệnh sỏi NQ Theo Ngô Gia Hy, sỏi NQ chiếm khoảng 28% trong bệnh sỏi đƣờng tiết niệu [6]. Khoảng 80% các trƣờng hợp sỏi NQ đƣợc hình thành từ thận và rơi xuống NQ [8]. Bệnh thƣờng xảy ra ở nhóm tuổi 30 – 40 [58], nam gấp 2 – 3 lần so với nữ [53]. Tình trạng kinh tế - xã hội, môi trƣờng, yếu tố gien, rối loạn chuyển hóa là những yếu tố góp phần gây ra bệnh [24]. Liên quan đến đặc điểm của sỏi, số liệu cho thấy sỏi bên phải chiếm 51,9%, bên trái là 40,7%, và 7,2% trƣờng hợp xuất hiện sỏi cả hai bên và phần lớn là sỏi NQ đoạn thấp chiếm 39,6%, sỏi NQ đoạn trên chỉ chiếm 6,6% [25]. 1.2.2. Diễn tiến của sỏi NQ Vị trí và kích thƣớc của sỏi là 2 yếu tố quyết định khả năng di chuyển của sỏi từ thận xuống bàng quang. Nếu không xét những trƣờng hợp đè ép NQ từ bên ngoài hay hẹp NQ từ bên trong, chiều ngang của viên sỏi là chỉ số quan trọng nhất ảnh hƣởng đến sự di chuyển của sỏi [68]. Theo Miller và Kane, khoảng 95% sỏi có kích thƣớc dƣới 4 mm có khả năng di chuyển xuống bàng quang trong vòng 31 – 40 ngày [47]. Đối với sỏi NQ có kích thƣớc từ 4 – 5 mm, khả năng di chuyển xuống bàng quang mà không cần can thiệp là 40 – 50 %. Trong khi đó, sỏi NQ có kích thƣớc trên 6 mm thì khả năng di chuyển xuống bàng quang khoảng 15% [67]. Sỏi NQ nằm ở NQ đoạn dƣới có khả năng tự ra ngoài là 50%, ngƣợc lại sỏi NQ ở đoạn giữa chỉ khoảng 25% và sỏi NQ đoạn trên thì chỉ còn 10% [67]. Theo . . 8 Morse và Resnich, tỉ lệ sỏi xuống bàng quang tự nhiên phụ thuộc nhiều vào vị trí sỏi, lần lƣợt là 71%, 40%, 22% cho NQ đoạn dƣới, đoạn giữa và đoạn trên [48]. Năm 1997, Segura và cộng sự qua nghiên cứu nhận xét: với hòn sỏi có kích thƣớc nhỏ hơn 5 mm, khả năng tự ra ngoài của sỏi NQ đoạn gần và đoạn xa lần lƣợt là 29 – 98%, 71 – 98%; còn đối với hòn sỏi có kích thƣớc trên 5 mm, khả năng tự ra ngoài của sỏi NQ đoạn gần và đoạn xa sẽ thấp hơn theo thứ tự là 10 – 53% và 25 – 53% [62]. Các vị trí sỏi dễ bị kẹt nhất là khúc nối bể thận – niệu quản (10%), chỗ NQ bắt chéo bó mạch chậu (20%), đoạn NQ nội thành bàng quang (70%). Trong khi di chuyển, sỏi gây ra tổn thƣơng cho niêm mạc NQ, làm niêm mạc NQ phù nề tạo điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, khó di chuyển tiếp đƣợc. Sỏi kẹt có thể gây ra tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, gây giãn nở NQ phía trên sỏi, nặng hơn có thể gây giãn đài bể thận, thận ứ nƣớc, ứ mủ, dần dần phá hủy nhu mô thận, dẫn đến suy thận rất nhanh [10]. Những bệnh nhân bị sỏi NQ đƣợc can thiệp lấy sỏi trƣớc 7 ngày, chức năng thận ít bị hủy hoại hơn nhóm còn lại [37]. 1.2.3. Ảnh hƣởng của sỏi NQ đối với đƣờng tiết niệu: 1.2.3.1. Giai đoạn chống đối: Ở giai đoạn này, đƣờng tiết niệu phía trên hòn sỏi sẽ tăng cƣờng sức co bóp để đẩy hòn sỏi ra ngoài. NQ và bể thận phía trên hòn sỏi chƣa bị giãn nở, nhu động NQ còn tốt, nƣớc tiểu có thể lách qua hòn sỏi để đi xuống bàng quang. Nhƣng nếu hòn sỏi cọ xát lâu vào thành NQ, có thể đƣa đến hai biến chứng: . . 9 - Sự phù nề của niêm mạc NQ, làm cho hòn sỏi bám chặt vào thành NQ và bị vƣớng lại [10]. Gurbuz nhận thấy hiện tƣợng phù nề niêm mạc NQ không chỉ xảy ra ở phía dƣới hòn sỏi mà còn xuất hiện cả phía trên nó [33]. - Sự kích thích tại chỗ khi hòn sỏi cọ xát với NQ làm cho NQ co thắt, NQ sẽ bóp chặt trên hòn sỏi làm cho sự bế tắc trở nên hoàn toàn cho đến khi hết hiện tƣợng co thắt. Nhƣ vậy sẽ có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận và sự tăng áp lực đột ngột này sẽ gây ra cơn đau bão thận [10]. Ở giai đoạn này thì lớp cơ NQ phì đại, nhu động NQ gia tăng để đẩy nƣớc tiểu xuống bên dƣới hòn sỏi [67]. Đây là biểu hiện nổi bật trong giai đoạn còn bù của sỏi NQ. 1.2.3.2. Giai đoạn giãn nở: Thông thƣờng sau 3 tháng nếu hòn sỏi không di chuyển đƣợc, thì có sự giãn nở của bể thận, đài thận và niệu quản phía trên hòn sỏi. Ở giai đoạn này, nhu động của NQ bị giảm sút, và hòn sỏi ít có khả năng tự ra đƣợc, và nếu để lâu sẽ ảnh hƣởng không tốt đến chức năng thận. Nhƣ vậy, điều trị bảo tồn nội khoa sẽ không có kết quả và phải giải quyết bằng phẫu thuật hay tán sỏi [10]. Để gây giãn nở đƣờng tiết niệu ở trên hòn sỏi thì hòn sỏi phải cố định tại một vị trí trong NQ một khoảng thời gian dài. Trong giai đoạn mất bù do áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành NQ mỏng đi, lớp cơ NQ không còn co bóp có hiệu quả để đẩy nƣớc tiểu xuống dƣới đƣa đến hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu [67]. 1.2.3.3. Giai đoạn biến chứng Biểu hiện bằng các thay đổi ở thận và NQ phía trên sỏi. . . 10 1.2.3.3.1. Thay đổi ở thận Chức năng thận suy giảm dần, và xảy ra tình trạng ứ nƣớc. Nếu có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) thì sẽ gây ra thận ứ mủ, chủ mô thận sẽ bị phá hủy dần cho đến hết (thận chết) [10]. Thận ứ nƣớc vẫn tiếp tục bài tiết nƣớc tiểu, áp lực trong đài bể thận, NQ có ảnh hƣởng quyết định đến sự bài tiết này. Sỏi NQ kẹt gây bế tắc kéo dài sinh ra phản xạ tự điều chỉnh và có sự di chuyển nƣớc tiểu từ bể thận vào hệ bạch huyết trong thận, từ bể thận vào tĩnh mạch trong thận, điều này giúp xẹp bớt đài bể thận, giảm áp lực trong lòng NQ và giảm đau [67]. 1.2.3.3.2. Thay đổi ở niệu quản Hòn sỏi cố định lâu trong NQ sẽ bám dính vào niêm mạc NQ, sau đó NQ bị xơ dày, và có khả năng bị hẹp lại sau khi giải quyết lấy sỏi [10]. Theo Ngô Gia Hy, khi hòn sỏi cố định lâu dài ở một vị trí nào đó trong NQ sẽ làm biến thể và gây hỗn loạn sinh lý của NQ. Do sự giãn nở và gia tăng áp suất của NQ, sớm muộn gì cũng làm cho bể thận và các đài thận bị nở lớn để đƣa đến thận ứ nƣớc. Nếu có nhiễm khuẩn kèm theo thì sẽ có viêm thận kẽ [6]. Các thay đổi của NQ bao gồm tình trạn giãn nở mất trƣơng lực, NQ dài thêm và gập góc. Sự thay đổi này phụ thuộc vào mức độ, thời gian bế tắc và có hiện tƣợng nhiễm khuẩn kèm theo hay không [27]. 1.3. NỘI SOI TÁN SỎI NGƢỢC CHIỀU Trong quá khứ, ngƣời ta đã sáng tạo ra nhiều phƣơng pháp để điều trị sỏi. NSTSNC là một thủ thuật đƣợc thực hiện trong những thập kỉ gần đây nhƣng nó có vai trò rất quan trọng. Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của khoa học và kĩ thuật, các máy soi NQ cứng và mềm với các kích cỡ từ 6-12Fr, các dụng cụ .