Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây tê tại chỗ (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------------------- NGUYỄN ĐÌNH LONG HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NGƯỢC NỘI MẠC VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------------------- NGUYỄN ĐÌNH LONG HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NGƯỢC NỘI MẠC VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC – TIM MẠCH Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện và thu thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố trước đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu. Nguyễn Đình Long Hải ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i MỤC LỤC ...................................................................................................................ii DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .................................................................... iv DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH .................................................................... iv DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................vii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. ix ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4 1.1. Giải phẫu học hệ động mạch cảnh...................................................................... 4 1.2. Khái niệm về xơ vữa mạch máu và diễn tiến tự nhiên ..................................... 10 1.3. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................. 13 1.4. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................................... 15 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch cảnh .......................................... 15 1.6. Điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh ............................................................... 21 1.7. Các kỹ thuật trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. .......................... 33 1.8. Kết quả chu phẫu và ngắn hạn: tai biến mạch máu não và tử vong ................. 33 1.9. Các biến chứng khác của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ................ 33 1.10. Các nghiên cứu liên quan ................................................................................. 33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 35 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 35 2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 35 2.3. Định nghĩa các biến số ..................................................................................... 37 2.4. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................. 42 2.5. Vấn đề y đức của nghiên cứu ........................................................................... 42 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 43 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ................................................................... 43 iii 3.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................... 44 3.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................ 50 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 56 4.1. Bảng đặc điểm chung ....................................................................................... 56 4.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................................. 58 4.3. Đặc điểm về hẹp động mạch cảnh có và không có triệu chứng ....................... 62 4.4. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm ........................................................................... 62 4.5. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ................................................................................................................. 64 4.6. Đặc điểm về mức độ hẹp động mạch cảnh siêu âm doppler mạch máu so với chụp CTA động mạch cảnh và đánh giá mức độ hẹp trong phẫu thuật .................... 64 4.7. Kết quả chung của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh .......................... 65 4.8. Kết quả chu phẫu của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ...................... 67 4.9. Kết quả trung hạn của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ..................... 75 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 78 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Viết tắt Diễn giải TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp RLCH Rối loạn chuyển hóa ĐTĐ Đái tháo đường DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt TIA Tiếng Anh Transient Ischemic Attack Tiếng Việt Cơn thiếu máu não thoáng qua RIND NASCET Reversible Ischemic Neurologic Khiếm khuyết thần kinh có Deficits hồi phục North American Symptomatic Nghiên cứu phẫu thuật bóc Carotid Endarterectomy Trial nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ ECST European Carotid Surgery Trial Nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh Châu Âu CC Common Carotid Method Phương pháp động mạch cảnh chung ACAS Asymptomatic Carotid Nghiên cứu xơ vữa động Atherosclerosis Study mạch cảnh không triệu chứng MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch Angiography máu 2D TOF Two dimensional time of flight Dựng hình hai chiều 3D TOF Three dimensional time of flight Dựng hình ba chiều v Viết tắt CTA Tiếng Anh Tiếng Việt Computed Tomography Chụp mạch máu cắt lớp điện Angiography toán Spiral CT Spiral Computed Tomography Chụp cắt lớp xoắn ốc MSCT Multislice computed Chụp mạch máu cắt lớp điện tomography angiography toán đa lát cắt Digital Subtraction Chụp mạch số hóa xóa nền DSA Angiography MACE Mayo Asymptomatic Carotid Nghiên cứu phẫu thuật bóc study Endarterectomy study nội mạc động mạch cảnh không triệu chứng tại trung tâm Mayo RRR Relative risk reduction Giảm nguy cơ tương đối ARR Absolute risk reduction Giảm nguy cơ tuyệt đối NTT Number needed to treat to Số bệnh nhân cần phải điều prevent one stroke trị để phòng ngừa 1 trường hợp tai biến mạch máu não CAS Carotid Artery Stenting Đặt stent động mạch cảnh CREST Carotid Revascularization Nghiên cứu so sánh can Endarterectomy Versus Stenting thiệp nội mạch động mạch Trial cảnh với bóc nội mạc động mạch cảnh CEA Carotid endarterectomy Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh PSV Peak systolic velocity Vận tốc đỉnh tâm thu ICA Internal Carotid Artery Động mạch cảnh trong vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mạch máu vùng đầu cổ...............................................................................4 Hình 1.2. Động mạch cảnh trong................................................................................5 Hình 1.3. Đa giác Willis .............................................................................................7 Hình 1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh.......................................................................9 Hình 1.5. Cách xác định mức độ hẹp động mạch cảnh theo NASCET, ECST và CC ...................................................................................................................................16 Hình 1.6. Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong tại gốc trên CTA ............................20 Hình 1.7. Hình ảnh phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong ........................25 Hình 1.8. Hình ảnh mảng xơ vữa được bóc khi CEA ..............................................28 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ tổn thương xơ vữa động mạch theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ .......12 Bảng 1.2. Bảng hướng dẫn giảm yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh. ..........................................................................................................................13 Bảng 1.3. Bảng các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. ..........................................................................................................................14 Bảng 1.4. Bảng tương đương mức độ hẹp động mạch cảnh giữa cách tính của NASCET với ECST ..................................................................................................16 Bảng 1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm..............18 Bảng 1.6. Các nghiên cứu so sánh điều trị nội khoa với CEA trong phòng ngừa tai biến mạch máu não cùng bên trên những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ..............27 Bảng 1.7. Hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh bằng CEA theo ECS 2017 ......27 Bảng 1.8. Bảng hướng dẫn đặt stent động mạch cảnh..............................................30 Bảng 1.9. Các yếu tố làm tăng nguy cơ khi làm CAS ..............................................32 Bảng 2.1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo mức đo huyết áp của hội Tim Mạch Việt Nam (2015) .............................................................................................38 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................................43 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rankin ............................................46 Bảng 3.3. Đặc điểm về vị trí, mức độ hẹp của động mạch cảnh trên CTA ..............49 Bảng 3.4. Thời gian hậu phẫu ...................................................................................51 Bảng 3.5. Các biến cố trong thời gian chu phẫu .......................................................53 Bảng 3.6. Các biến cố trong thời gian theo dõi trung hạn ........................................55 Bảng 4.1. Bảng đặc điểm chung ...............................................................................56 Bảng 4.2. Bảng so sánh tuổi trong các nghiên cứu...................................................57 Bảng 4.3. Bảng so sánh tỷ lệ nam giới trong các nghiên cứu...................................58 Bảng 4.4. Bảng so sánh tỷ lệ tăng huyết áp trong các nghiên cứu ...........................59 Bảng 4.5. Bảng so sánh tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên cứu ..............................60 Bảng 4.6. Bảng so sánh tỷ lệ đái tháo đường trong các nghiên cứu .........................61 Bảng 4.7. Bảng so sánh tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trong các nghiên cứu ........62 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ...............................................................44 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới tính .................................................................45 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo nguy cơ tim mạch ..................................................45 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh theo triệu chứng .............................................................46 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mạch máu não ........................................47 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm ...............................................................47 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ cao về bệnh lý nội khoa ................................48 Biểu đồ 3.8. Mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler ............................49 Biểu đồ 3.9. Phân bố theo thời gian mổ ...................................................................50 Biểu đồ 3.10. Phân bố theo thời gian hậu phẫu ........................................................51 Biểu đồ 3.11. Phân bố theo thời gian kẹp động mạch cảnh......................................52 Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chu phẫu .................................................................53 Biểu đồ 3.13. Phân bố theo thời gian theo dõi trung hạn .........................................54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) liên quan mật thiết đến bệnh lý xơ vữa mạch máu của động mạch cảnh (hẹp hoặc tắc), là nguyên nhân chủ yếu của các bệnh nhân phải nhập viện vì bệnh lý của hệ thần kinh và dẫn đến tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển [27], [100]. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ bị tai biến mạch máu não gia tăng theo tuổi, liên quan mật thiết với hẹp hay tắc động mạch cảnh. Bệnh nhân ≥ 50 tuổi thì tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng gấp 4 lần, bệnh nhân ≥ 60 tuổi thì tỷ lệ này tăng gấp 8 lần nếu bệnh nhân có hẹp hay tắc động mạch cảnh [59], [91]. Ca phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đầu tiên được thực hiện bởi De Bakey vào năm 1950 [37], phương pháp này được xem như an toàn, hữu hiệu để giảm nguy cơ tai biến mạch máu não ở những bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh. Ngày nay, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh có tỷ lệ tử vong thấp, tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật cũng thấp khi phương pháp này được thực hiện tại các trung tâm y khoa lớn. Kỹ thuật này được thực hiện trên những bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh có triệu chứng hay ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng vì đây là phẫu thuật dự phòng để giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não [19], [55], [96]. Có 2 kỹ thuật để phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (Carotid endarterectomy CEA) [50], [54], [58]: - Kỹ thuật cổ điển (Conventional – CEA), được thực hiện bằng cách xẻ dọc động mạch cảnh trong lấy mảng xơ vữa, sau đó động mạch cảnh được khâu lại bằng miếng ghép (tĩnh mạch hoặc miếng ghép nhân tạo) để tránh gây hẹp động mạch. - Kỹ thuật lộn ngược nội mạc (Eversion – CEA) được thực hiện bằng cách cắt ngang động mạch cảnh trong tại gốc và lộn ngược nội mạc để lấy mảng xơ vữa. Kỹ thuật lộn ngược nội mạc phù hợp với giải phẫu của động mạch cảnh do sau khi được bóc toàn bộ mảng xơ vữa gây hẹp, động mạch được 2 khâu nối lại kiểu tận tận [23], [35], [38]. Phẫu thuật động mạch cảnh kiểu lộn ngược nội mạc so với kiểu cổ điển không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ tái hẹp mạch máu khi theo dõi dài hạn [35]. Khi bệnh nhân được gây tê tại chỗ, bệnh nhân không chịu đựng 1 cuộc gây mê toàn thân. Bệnh nhân được theo dõi sự thay đổi tri giác, các dấu thần kinh khu trú 1 cách tốt nhất. Chỉ dùng shunt nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu não trong thời gian kẹp động mạch cảnh. Theo nghiên cứu của NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) trên 1415 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh với gây tê tại chỗ chiếm 8% [34]. Các bệnh nhân được theo dõi trên điện não đồ khi phẫu thuật với gây mê, tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi điện não đồ trong lúc phẫu thuật là 39%. Tại Việt Nam gần như chưa có trung tâm nào theo dõi điện não đồ cho bệnh nhân trong lúc phẫu thuật. Khi bệnh nhân phẫu thuật với gây tê tại chỗ, bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú trực tiếp (bệnh nhân được phẫu thuật viên cho cầm 2 con vịt có thể bóp để kêu tiếng kèn trong 2 tay, trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên yêu cầu bệnh nhân bóp tay để theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú), chỉ dùng shunt nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu não trong thời gian kẹp động mạch cảnh. Chính những điều trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây tê tại chỗ” tại bệnh viện Chợ Rẫy. 3 Câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thành công, biến chứng và tử vong của phẫu thuật điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy? Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong được phẫu thuật bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây tê tại chỗ. 2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây tê tại chỗ. 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học hệ động mạch cảnh Mỗi bên cổ có 1 động mạch cảnh chung, chia đôi thành động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho hầu hết các thành phần đựng trong hộp sọ và ổ mắt. Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho các phần còn lại của đầu và cổ [8], [32]. Hình 1.1. Mạch máu vùng đầu cổ Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8] 1.1.1. Động mạch cảnh chung Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung phải xuất phát từ thân cánh tay đầu. Động mạch cảnh chung chia đôi ở ngang bờ trên sụn giáp (tương đương đốt sống cổ C4) thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Cơ ức đòn chủm là cơ tùy hành của động mạch cảnh chung 5 vì bờ trước của cơ là mốc để tìm động mạch. Động mạch cảnh chung cùng với tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang nằm trong bao cảnh. 1.1.2. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong là một trong 2 nhánh tận của động mạch cảnh chung bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ở phía dưới xương đá rồi vào ống động mạch cảnh ở trong xương đá và cuối cùng chui khỏi xương đá để vào trong hộp sọ. Ở đoạn ngoài sọ, động mạch cảnh trong ở phía trên cổ đi trong khoang hàm hầu, trước các cơ trước sống và các mỏm ngang đốt sống cổ và bốn dây thần kinh sọ IX, X, XI, XII. Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở đoạn ngoài sọ. Động mạch cảnh trong cho các nhánh cùng là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não. Hình 1.2. Động mạch cảnh trong Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8] 6 1.1.2.1. Động mạch não trước Động mạch não trước được chia thành 3 phần: - Đoạn A1: xuất phát từ nguyên ủy của động mạch não trước tới chỗ gặp động mạch thông trước. - Đoạn A2: xuất phát từ vị trí nối với động mạch thông trước tới nguyên ủy của động mạch viền trai. Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể trai. - Đoạn A3: là đoạn sau nguyên ủy của động mạch viền trai. Phần A3 còn được gọi là động mạch quanh trai. Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh tận. Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước, động mạch não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc giữa, rồi nối với động mạch bên đối diện bằng động mạch thông trước. 1.1.2.2. Động mạch não giữa Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong. Động mạch não giữa được chia thành bốn đoạn: - Đoạn M1: từ nguyên ủy của động mạch não giữa tới chỗ chia đôi, tại vị trí chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm. - Đoạn M2: từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước chia các nhánh cho ổ mắt, trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung tâm, nhánh đỉnh. Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc, nhánh đỉnh sau và nhánh đỉnh trước. - Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp. - Đoạn M4: đoạn vỏ não. 1.1.2.3. Động mạch thông sau Động mạch thông sau là một nhánh động mạch ngắn, xuất phát từ động mạch cảnh trong. Ở mỗi bên, động mạch thông sau nối hai hệ thống trước và sau của hệ động mạch não. Động mạch thông sau cung cấp một hệ thống thông nối rất quan 7 trọng giữa động mạch cảnh trong và hệ đốt sống thân nền qua nhánh thông trước của động mạch não sau. 1.1.3. Vòng nối động mạch não (đa giác Willis) Vòng nối động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết với hệ thống động mạch cảnh trong và hệ đốt sống – thân nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống, bao quanh giao thoa thị giác và các cấu trúc khác của hố gian cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau được nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau. Hình 1.3. Đa giác Willis Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8] 1.1.3.1. Động mạch thông trước Là một động mạch rất ngắn, khoảng 4mm tách ra nhiều nhánh trung tâm trước trong cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai. 8 1.1.3.2. Hệ động mạch đốt sống – thân nền Động mạch đốt sống: về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não và thùy chẩm của đại não. Các động mạch đốt sống thường tách ra từ các động mạch dưới đòn từ nền cổ đi lên trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt trước bên của hành não, rồi chạy về phía đường giữa và hợp với động mạch đốt sống bên đối diện để tạo nên động mạch thân nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não. Động mạch đốt sống được chia ra làm 4 đoạn: - Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6. - Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2. - Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1. - Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện bên. Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt sống ở gần lỗ lớn xương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ sau cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não. Động mạch thân nền: động mạch thân nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt sống ở hai bên trái và phải. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não sau. Động mạch não sau: là một nhánh tận của động mạch thân nền. Động mạch não sau được chia thành 3 phần: - Đoạn P1: từ chỗ chia đôi động mạch nền tới chỗ nối với động mạch thông sau. Đoạn này còn được gọi là đoạn trước thông của động mạch não sau. - Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau tới phần trong bể quanh trung não. Đoạn này còn được gọi là đoạn sau thông của động mạch não sau. - Đoạn P3: phần đi trong rãnh cựa. Động mạch não sau cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não. 9 1.1.4. Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài đi từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và chia làm 2 ngành cùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông. Động mạch cảnh ngoài cho sáu nhánh bên là: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động mạch tai sau. 1.1.5. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuối của động mạch cảnh chung, xoang cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trong động mạch cảnh, gọi là các áp thụ cảm (thụ thể áp lực). Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám, hoặc nâu nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, chứa các thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí trong máu, gọi là các hoá thụ cảm. Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh và tiểu thể cảnh đóng vai trò quan trong sự điều hòa huyết áp và mạch. Các sợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát xuất từ dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang. Hình 1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8] 10 1.2. Khái niệm về xơ vữa mạch máu và diễn tiến tự nhiên Xơ vữa động mạch là sự thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc [99]. Nam giới có nguy cơ xơ vữa cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam / nữ là 5/1 [3], [6]. Thành động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài là: lớp nội mạc, lớp trung mạc và lớp ngoại mạc. 1.2.1. Lớp nội mạc Bao gồm các tế bào nội mô và vùng dưới nội mạc. Giữa lớp nội mạc và lớp trung mạc còn có lá đàn hồi trong. Lớp nội mạc có 2 chức năng cơ bản: - Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hoàn và ngăn cản sự hình thành cục máu đông. Tế bào nội mô giữ vai trò cơ bản trong việc điều hòa sự đông máu – cầm máu và sự tạo huyết khối, duy trì một điện thế âm cần thiết trên bề mặt để ngăn chặn sự hình thành huyết khối. 1.2.2. Ngăn cản các phân tử lớn và các tế bào máu thấm qua. Lớp trung mạc Lớp trung mạc đảm bảo chức năng huyết động của động mạch. Bao gồm các lớp sợi cơ trơn đồng tâm. Các tế bào cơ trơn của lớp trung mạc có 2 chức năng chính: co thắt đảm bảo tính vận mạch và trương lực động mạch. 1.2.3. Lớp ngoại mạc Chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế bào mỡ, các sợi collagene và các mucopolysaccharid. Lớp này được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi mạch. Mảng xơ vữa động mạch được tạo thành do sự dày lên của các thành động mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ xuất phát từ khoảng dưới nội mạc. Mảng xơ vữa động mạch gặp chủ yếu ở các thân động mạch