Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN VĂN HOẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH XƯƠNG SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN VĂN HOẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH XƯƠNG SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS VŨ HỮU VĨNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Nguyễn Văn Hoạch MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các bảng, hình, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị ..................................................................... 3 1.2. Giải phẫu ................................................................................................... 6 1.3. Giải phẫu – sinh lý hô hấp ....................................................................... 15 1.4. Phân loại gãy xương sườn ....................................................................... 16 1.5. Nguyên nhân ........................................................................................... 17 1.6. Sinh lý bệnh ........................................................................................... 18 1.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 19 1.8. Điều trị .................................................................................................... 22 1.9. Các phương tiện cố định xương sườn ..................................................... 26 1.10. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 31 1.11. Tình hình nghiên cứu trong nước............................................................. 32 Chương 2 ......................................................................................................... 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 34 2.3. Xác định các biến số ................................................................................ 38 2.4. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu ......................................................... 39 2.5. Vấn đề y đức ........................................................................................... 39 Chương 3 ......................................................................................................... 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................. 41 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 41 3.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 43 3.3. Cận lâm sàng ........................................................................................... 46 3.4. Kết quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn sử dụng nẹp kim loại .......... 51 3.5. Vai trò của CT scan ngực cản quang có dựng hình xương sườn .............. 63 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 67 4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................................ 67 4.2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phương pháp cố định xương sử dụng nẹp kim loại ......................................................... 71 4.3. Vai trò của CT scan ngực dựng hình xương sườn trong phẫu thuật cố định trong xương sườn gãy ................................................................................ 75 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 79 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 80 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ định và tiêu chuẩn phẫu thuật của cố định xương sườn gãy ... 23 Bảng 1.2. So sánh bản cố định và bản thông thường .................................... 29 Bảng 3.1. Giới tính của nhóm nghiên cứu .................................................... 42 Bảng 3.2. Tiền căn của nhóm nghiên cứu ..................................................... 42 Bảng 3.3. Cơ chế chấn thương của nhóm nghiên cứu ................................... 42 Bảng 3.4. Chấn thương kèm theo của nhóm nghiên cứu ............................... 43 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu ........................... 44 Bảng 3.6. Mức độ đau của bệnh nhân trước phẫu thuật ................................ 44 Bảng 3.7. Đặc điểm về khí máu động mạch của bệnh nhân trước phẫu thuật 45 Bảng 3.8. Xử trí lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu ................................... 45 Bảng 3.9. Tổn thương kèm theo ghi nhận trên các cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.................................................................................................... 46 Bảng 3.10. Số lượng xương sườn gãy của nhóm nghiên cứu trên X quang ngực thẳng.................................................................................................... 47 Bảng 3.11. Tổn thương kèm theo trong lồng ngực trên X quang ngực .......... 47 Bảng 3.12. Số lượng xương sườn gãy của nhóm nghiên cứu trên CT scan ... 48 Bảng 3.13. Tổn thương kèm theo trong lồng ngực của nhóm nghiên cứu ..... 49 Bảng 3.14. Đặc trưng gãy xương sườn của nhóm nghiên cứu trên CT scan ngực ............................................................................................................. 50 Bảng 3.15. Tư thế phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ..................................... 51 Bảng 3.16. Số bên cố định xương sườn ........................................................ 51 Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 52 Bảng 3.18. Lượng máu mất trong phẫu thuật ................................................ 53 Bảng 3.19. Số nẹp xương sườn sử dụng ....................................................... 55 Bảng 3.20. Số vít sử dụng ............................................................................ 55 Bảng 3.21. Số xương sườn được cố định ...................................................... 55 Bảng 3.22. Số nẹp xương sườn trên bệnh nhân ............................................. 56 Bảng 3.23. Thời gian dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật .............................. 57 Bảng 3.24. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật......................................... 58 Bảng 3.25. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................................. 58 Bảng 3.26. Mức độ sử dụng thuốc giảm đau trước và sau phẫu thuật .......... 59 Bảng 3.27. Mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật ...................................... 60 Bảng 3.28. Đặc điểm di lệch của xương sườn lựa chọn cố định trước phẫu thuật ............................................................................................................. 61 Bảng 3.29. Tình trạng biến dạng thành ngực trước và sau phẫu thuật ........... 61 Bảng 3.30. Số vị trí di lệch trên xương sườn trước và sau phẫu thuật ........... 62 Bảng 3.31. Biến chứng sau phẫu thuật .......................................................... 63 Bảng 3.32. Đặc trưng xương sườn gãy giữa X quang ngực thẳng và CT scan ngực ............................................................................................................. 63 Bảng 3.33. Tổn thương kèm theo trong lồng ngực ........................................ 64 Bảng 4.1. Độ tuổi trung bình phẫu thuật cố định xương sườn theo từng tác giả ..................................................................................................................... 67 Bảng 4.2. Bảng giới tính của các bệnh nhân được phẫu thuật ....................... 68 Bảng 4.3. Cơ chế chấn thương của các tác giả .............................................. 69 Bảng 4.4. Số lượng xương sườn gãy và số lượng xương sườn được cố định theo các tác giả ............................................................................................. 70 Bảng 4.5. Thời gian phẫu thuật theo từng tác giả .......................................... 70 Bảng 4.6. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật theo các tác giả ................. 71 Bảng 4.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các tác giả ....................... 75 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Khung xương ngực ......................................................................... 7 Hình 1.2. Xương sườn. ................................................................................... 8 Hình 1.3. Xương sườn 1 ................................................................................. 9 Hình 1.4. Xương sườn 2 ................................................................................. 9 Hình 1.5. Xương sườn 12. ............................................................................ 10 Hình 1.6. Xương ức nhìn phía trước và phía bên .......................................... 10 Hình 1.7. X quang ngực thẳng ...................................................................... 20 Hình 1.8. CT scan ngực bệnh nhân gãy xương sườn ..................................... 21 Hình 1.9. CT scan ngực (A) thoát vị phổi và (B) gãy xương sườn ................ 25 Hình 1.10. Cố định trong bằng Kirschner ..................................................... 26 Hình 1.11. Cắt vỏ xương trong cố định trong bằng Kirschner....................... 27 Hình 1.12. Bản Judet. ................................................................................... 27 Hình 1.13. Implant tự hấp thu. ...................................................................... 28 Hình 2.1. Nẹp vít titan cho xương sườn ........................................................ 37 Hình 3.1. X quang bệnh nhân trước phẫu thuật (a) và sau phẫu thuật (b) ...... 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ........................................... 41 Biểu đồ 3.2. Vị trí xương sườn di lệch nhiều ghi nhận trên CT scan ngực .... 48 Biểu đồ 3.3. Vị trí cung sườn di lệch trên nhiều trên Ct scan ngực ............... 49 Biểu đồ 3.4. Vị trí xương sườn được lựa chọn phẫu thuật ............................. 53 Biểu đồ 3.5. Vị trí cung sườn lựa chọn trong phẫu thuật ............................... 54 Biểu đồ 3.6. Tình trạng dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật ........................... 56 Biểu đồ 3.7. Tình trạng nằm hồi sức của bệnh nhân sau phẫu thuật .............. 57 Biểu đồ 3.8. Đồ thị liên quan giữa số vị trí di lệch nhiều và số nẹp cố định xương sườn .................................................................................................. 65 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, năm 2013, khoảng 973 triệu người bị chấn thương và trong số đó khoảng 4,8 triệu người đã tử vong [7]. Chấn thương ngực kín là một chấn thương thường gặp và được ghi nhận khoảng 10 – 15% tại các trung tâm chấn thương thế giới [62], [99]. Trong đó số trường hợp nhập viện sau chấn thương ngực kín gãy một hoặc nhiều xương xấp xỉ 10% [17]. Gãy xương sườn có thể là dấu hiệu gợi ý chấn thương nghiêm trọng. Tỉ lệ tử vong càng cao nếu gãy càng nhiều xương sườn [99]. Theo Flagel và cộng sự [41] đối với nhóm bệnh nhân gãy trên 4 xương sườn thì tỉ lệ tử vong là 10% và tỉ lệ lên tới 34% đối với nhóm bệnh nhân gãy từ 8 xương sườn trở lên. Vì vậy, vấn đề điều trị đối với gãy xương sườn cần phải được xem xét một cách cẩn thận. Trước đây, gãy xương sườn chủ yếu được điều trị bằng nội khoa bao gồm kiểm soát đau cũng như hỗ trợ oxy và thông khí đầy đủ, với thông khí áp lực dương khi cần thiết. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có thể dẫn đến biến chứng của thở máy kéo dài như viêm phổi, mủ màng phổi và đau mạn tính từ xương sườn không lành [66],[ 83],[ 85]. Trên những bệnh nhân mảng sườn di động, được điều trị nội khoa, thì tiến triển đến viêm phổi trong 27%-70% trường hợp và có tỉ lệ tử vong từ 25%-51% [105]. Thương tật kéo dài được báo cáo trong hơn 1/3 trong tổng số bệnh nhân [24],[ 67],[ 78],[ 83]. Song song với điều trị nội khoa, điều trị cố định xương sườn cũng được đề cập. Gần đây, lợi ích của phẫu thuật cố định xương sườn đã được báo cáo trong nhiều nhóm [12],[ 48],[ 69],[ 88],[ 93]. Những báo cáo này đưa ra rằng phẫu thuật cố định xương giảm thời gian thở nội khí quản, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm nguy cơ viêm phổi, cải thiện chức năng hô hấp, phục hồi sự liên tục của thành ngực và cho phép bệnh nhân quay trở lại làm việc sớm hơn [12], [48], [69], [88], [93]. 2 Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [5]. Các trường hợp gãy xương sườn do chấn thương ngực tại nước ta chủ yếu điều trị bằng nội khoa, trừ các trường hợp tổn thương kèm theo trong lồng ngực cần phải giải quyết như tình trạng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hay các trường hợp mảng sườn di động cần phải điều trị can thiệp thêm bên cạnh điều trị nội khoa. Việc can thiệp đối với mảng sườn di động thường là thở máy, hoặc cố định ngoài bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục [6]. Tại khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật điều trị xương sườn gãy do chấn thương sử dụng nẹp kim loại được tiến hành từ tháng 12/ 2015, những kết quả bước đầu đã được ghi nhận. Tuy nhiên, ở nước ta, việc điều trị xương sườn gãy do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại vẫn chưa được báo cáo rộng rãi. Chính vì vậy, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “ Vậy kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại là như thế nào?” Để trả lời cho câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phương pháp cố định xương sử dụng nẹp kim loại. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả sớm điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại. 2. Đánh giá vai trò của CT scan ngực dựng hình khung sườn trong phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị 1.1.1. Chẩn đoán Theo y văn cổ, khoảng 3000 năm trước công nguyên, người đầu tiên điều trị vết thương ngực là Imotet, một thầy thuốc Ai Cập. Khoảng thế kỷ thứ IV trước công nguyên, ông tổ của ngành Y Hyppocrates đã có những lời khuyên về những bệnh nhân gãy xương sườn trong chấn thương ngực kín. [2] 1.1.2. Điều trị Có thể được chia thành hai nhóm chính: hỗ trợ bên trong và hỗ trợ bên ngoài. Nhóm hỗ trợ bên ngoài thì được chia thành: bảo tồn, qua da và điều trị xâm lấn. 1.1.2.1. Hỗ trợ bên trong Năm 1954, Avery và cộng sự [8] là người đầu tiên sử dụng thông khí cơ học liên tục trong điều trị chấn thương ngực. Năm 1967, Garzon [10] đã mở khí quản phối hợp với thông khí cơ học liên tục. 1.1.2.2. Hỗ trợ bên ngoài Không phẫu thuật Năm 1941, Bery và cộng sự đã báo cáo phương pháp hỗ trợ bên ngoài bằng cách băng ngực với băng dính [9],[ 11]. 4 Năm 1945, Hagen mô tả một hình thức hỗ trợ hô hấp với máy hô hấp Drinker [57]. Năm 1963, Schrire đã sử dụng thiết bị hút kích thước to bằng cao su được gọi là Cape Town Limpet. Thiết bị này được đặt vào mảng sườn di động và sau đó đặt dưới dụng cụ kéo [104]. Dưới da Ý tưởng cơ bản là hệ thống kéo sẽ dẫn đến sự nở ra của nhu mô phổi, do đó sẽ tạo ra dung tích sống lớn hơn với ít kháng lực đường thở hơn, giảm nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp. Năm 1926, Jones đã điều trị thành công bằng cách sử dụng hỗ trợ dưới da bên ngoài ở trẻ em bằng dụng cụ kéo đặt vào kìm gắp đạn [56]. Năm 1946, Jaslow đã sử dụng móc treo quần áo, gài vào xương ức, sau đó nối với một vật nặng, tạo nên một hệ thống treo [53]. Năm 1951, Heroy đã dùng ốc đặt vào xương ức và sau đó kéo liên tục trên bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler [49]. Năm 1948, Williams [71] đã sử dụng kẹp khăn hoặc kìm. Năm 1946, Gardner [30] sử dụng dây kim loại đi xung quanh xương sườn. Năm 1965, Constantinescu thiết kế móc sắc 900 có thể mở ra khi được đặt đúng vị trí vào ngực, tạo thành hình chữ T. Sau đó, kéo liên tục bằng cách đặt vào bản ở ngoài [87]. Phẫu thuật - Hệ thống kéo xâm lấn 5 Năm 1967, Dor và cộng sự [39] đã cố định xương sườn gãy bằng Kirschner. Beltrami (1978) và Guernelli (1979) mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn di động bằng cách đặt dưới mảng sườn di động 2 dây Kirschner dài sau mở ngực [25],[ 46]. Năm 1991, Landreneau và cộng sự [68] điều trị mảng sườn di động với thanh giằng kim loại. Thanh giằng được gài vào trong khi mở ngực và được giữ đúng chỗ bằng thiết bị nối bên ngoài. Năm 2001, Glavas [43] mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn di động với mảnh ghép xương xi măng. Xương sườn được gắn vào mảnh ghép bằng cách khâu hoặc dây buộc. - Nắn xương hở và cố định bên trong Năm 1949, Klassen mô tả thiết bị nội tủy và năm 1956 đối với Cruther và Nolen [35],[ 63]. Năm 1961, Sillar báo cáo đầu tiên về sử dụng bản để làm ổn định lồng ngực [110]. Năm 1975, Paris [88] mô tả kỹ thuật sử dụng bản tự làm. Ông ta cũng mô tả kỹ thuật kết hợp xương xâm lấn tối thiểu bằng bản. Năm 1981, Labitzke [65] công bố một bài báo mô tả việc sử dụng bản Dritterlrhor mà cuối cùng vỡ sau 12 giờ. Điều này, thúc đẩy anh ta thiết kế và phát triển một bản với cơ chế cầm nắm sau này được anh ta sử dụng, hay còn gọi là bản Labitzke. 6 Bản Judet (1975) hay Sanchez (1982) cũng tương tự như bản Labitzk [90],[ 96]. Họ đều sử dụng nguyên lý cầm nắm vào xương mềm của xương sườn với móc mỏng thay vì dùng ốc. Năm 2008, Sales và cộng sự đã báo cáo thiết kế bảng mới sử dụng cả ốc và chức năng cầm nắm. [95] Năm 2007, Vodicka [109] công bố bản thảo mô tả 40 bệnh nhân anh ta điều trị trong 10 năm với bản Medin. Bản này giống như bản Judet, khi mà xương sườn được giữ với móc. Phẫu thuật viên có thể thêm ốc vào thông qua bản để cố định tốt hơn. Năm 2008, hệ thống Stratos được giới thiệu. Nó được dùng để điều trị gãy xương sườn và dị dạng thành ngực. Năm 2009, Ivancic [55] mô tả kỹ thuật dựa vào việc sử dụng dây buộc K nhưng được gia cố thêm với tổng cộng 8 dây cerclage để tạo nên sự ổn định nhiều hơn. Hệ thống gần đây nhất được giới thiệu bởi Synthes là hệ thống cố định xương sườn Matrix. 1.2. Giải phẫu Ngực được tạo bởi một khung xương gồm 12 đốt sống ngực, các xương sườn và xương ức. Các xương sườn gồm 12 đôi là những xương dài, dẹt, cong ở bên lồng ngực. Bảy đôi trên nối trực tiếp với xương ức bằng sụn riêng gọi là xương sườn thật. Năm đôi cuối gồm 3 đôi VIII, IX, X nối với xương ức nhờ sụn sườn thứ bảy và hai đôi XI, XII không có sụn nối với xương ức. Năm đôi cuối này được gọi là xương sườn giả. 7 Hình 1.1. Khung xương ngực (Nguồn:Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition, 2014 - Frank H. Netter, M.DNetter) 1.2.1. Xương sườn 1.2.1.1. Đặc điểm chung của các xương sườn Mỗi xương sườn có một đầu, một cổ và một thân [4]. Đầu sườn: có một diện khớp gồm hai mặt chếch ngăn cách nhau bởi một mào gọi là mào đầu sườn. Diện này tiếp khớp với hố sườn ở mặt bên thân hai đốt sống kề nhau. Cổ sườn: là phần thắt lại nối từ đầu sườn tới củ sườn. Bờ trên cổ xù xì gọi là mào cổ sườn để cho dây chằng sườn ngang trên bám. 8 A B Hình 1.2. Xương sườn. A. Mặt trước. B.Mặt sau. (Nguồn: Grays Anatomy For Students, 3rd edition). Thân sườn: dài, dẹt và rất cong. Phần nối giữa đoạn sau và đoạn bên như gập lại tạo thành góc sườn. Từ chỗ góc này thân xương sườn như bị vặn làm cho các mặt của thân xương ở phía sau hướng theo 2 mặt phẳng nằm ngang và ở phía trước hướng theo hai mặt phẳng chếch.Mặt ngoài xương sườn thì nhẵn và có cơ bám, còn mặt trong thì lõm và dọc theo phía bở dưới có một rãnh gọi là rãnh sườn, trong có mạch gian sườn sau và nhánh trước của thần kinh gian sườn. 1.2.1.2. Đặc điểm riêng của một vài xương sườn đặc biệt Xương sườn I Rộng nhất và ngắn nhất, không bị xoắn vặn và có hai mặt trên và dưới. Ở mặt trên có hai rãnh: rãnh trước gọi là rãnh tĩnh mạch dưới đòm và rãnh sau 9 gọi là rãnh động mạch dưới đòn. Giữa 2 rãnh là củ cơ bậc thang trước. Ở phía sau rãnh động mạch dưới đòn là chỗ bám của cơ bậc thang giữa và cơ răng trước. Mặt dưới không có rãnh sườn. Hình 1.3. Xương sườn 1. (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition). Xương sườn II Hình 1.4. Xương sườn 2. (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition). Có hai mặt chếch trên ngoài và dưới trong. Ở phần giữa mặt trên ngoài có lồi củ cơ răng trước để cho cơ cùng tên bám vào. Xương sườn XI và XII 10 Hình 1.5. Xương sườn 12. (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition). Đầu sườn chỉ có một mặt khớp. Không có cổ sườn, củ sườn và góc sườn. Xương sườn thứ mười hai có độ dài rất thay đổi. 1.2.1.3. Sụn sườn Sụn sườn tiếp nối với thân sườn ở phía trước để khớp với xương ức. Có hai mặt trước và sau. Bảy sụn trên thì bám trực tiếp vào xương ức, còn ba sụn sườn VIII, IX, X thì bám vào xương ức gián tiếp qua sụn sườn VII. Hai xương sườn XI và XII không có sụn mà lơ lửng nên còn được gọi là xương sườn cụt. Các sụn sườn bám vào xương ức ở các khuyết sườn. Sụn sườn I bám vào xương ức ở cán ức. Sụn sườn II ở chỗ nối giữa cán và thân ức. Sụn sườn VII ở chỗ nối giữa thân và mỏm mũi kiếm. 1.2.2. Xương ức Hình 1.6. Xương ức nhìn phía trước và phía bên (Nguồn: Gray's Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition).