Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy xương các đốt bàn chân nhỏ bằng phương pháp xuyên kim xuôi dòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ HOÀNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ BẰNG PHƢƠNG PHÁP XUYÊN KIM XUÔI DÒNG Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thƣơng Chỉnh hình) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TRƢƠNG TRÍ HỮU TP. HỒ CHÍ MINH- 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công tình nào khác. Tác giả Võ Hoàng Minh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i MỤC LỤC ........................................................................................................ ii DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... vii DANH MỤC ẢNH........................................................................................ viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1 .......................................................................................................... 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 4 1.1. GIẢI PHẪU XƢƠNG ĐỐT BÀN CHÂN .............................................. 4 1.1.1. Xương đốt bàn chân ......................................................................... 4 1.1.2. Gân bám vào xương đốt bàn ............................................................ 7 1.1.3. Mạch máu, thần kinh ...................................................................... 10 1.1.4. Các khớp liên đốt bàn chân ............................................................ 12 1.1.5. Các khớp đốt bàn ngón chân .......................................................... 13 1.2. ĐỘNG LỰC HỌC VÙNG BÀN CHÂN ............................................... 14 1.3. GÃY CÁC XƢƠNG BÀN CHÂN ......................................................... 16 1.3.1. Gãy đốt bàn 1 ................................................................................. 18 1.3.2. Gãy các đốt bàn từ II đến V ........................................................... 18 1.3.3. Các phân loại gãy xương bàn chân ................................................ 19 1.3.4. Nguyên tắc điều trị gãy xương bàn chân........................................ 22 1.3.5. Đánh giá cấu trúc xương bàn ......................................................... 23 1.3.6. Test đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ..................................... 25 1.4. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ........................... 26 Chƣơng 2 ........................................................................................................ 28 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 28 2.1. ĐỐI TƢỢNG .......................................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 28 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 29 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 29 2.3.1. Thu thập số liệu .............................................................................. 29 2.3.2. Thời điểm phẫu thuật ..................................................................... 30 2.3.4. Những dụng cụ chủ yếu ................................................................. 31 2.3.5. Kĩ thuật nắn chỉnh và cố định xương ............................................. 31 2.3.6. Săn sóc và phục hồi chức năng sau mổ .......................................... 33 2.3.7. Thu thập các biến số và cách đánh giá .......................................... 35 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 38 Chƣơng 3 ........................................................................................................ 39 KẾT QUẢ....................................................................................................... 39 3.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ ................................................................................................................ 39 3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 39 3.1.2. Giới ................................................................................................. 40 3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................... 40 3.1.4. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 41 3.1.5.Tiền sử bệnh lí ................................................................................. 41 3.1.6.Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật .................................... 41 3.1.7. Phân bố chấn thương theo chân trái/ phải ...................................... 42 3.1.8.Phân bố xương gãy theo phân loại OTA ......................................... 42 3.1.9. Phân bố theo thứ tự xương gãy ...................................................... 43 3.1.10. Phân bố theo số lượng xương gãy ................................................ 43 3.1.11. Phân bố tỉ lệ theo kiểu gãy ........................................................... 45 3.1.12. Phân bố theo loại di lệch trên X-quang xương gãy ...................... 46 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 49 3.2.1. Kích thước kim Kirschner .............................................................. 49 3.2.2. Di lệch sau mổ ................................................................................ 49 3.2.3. Thời gian lành xương ..................................................................... 51 3.2.4. Phục hồi chức năng ........................................................................ 52 3.2.5. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm ACFAS ....................... 54 3.2.6. Biến chứng ..................................................................................... 55 Chƣơng 4 ........................................................................................................ 56 BÀN LUẬN .................................................................................................... 56 4.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ ................................................................................................................ 56 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 56 4.1.2. Giới ................................................................................................. 56 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 57 4.1.4. Phân bố theo vị trí tổn thương ........................................................ 58 4.1.5. Phân bố theo số lượng xương gãy .................................................. 59 4.1.6. Phân bố theo kiểu gãy ................................................................... 60 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 60 4.2.1. Thời gian lành xương ..................................................................... 60 4.2.2. Phương pháp nắn và cố định xương ............................................... 61 4.2.3. Kết quả điều trị theo thang điểm ACFAS ...................................... 62 4.2.4. Biến chứng sau mổ ......................................................................... 62 KẾT LUẬN .................................................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Kim K : Kim Kirschner Xb. : Xương bàn ACFAS : American College of Foot and Ankle Surgeons RCT : Random Controlled Trials DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Chỉ định phẫu thuật các gãy xương đốt bàn ................................... 28 Bảng 3.1. Kích thước kim Kirschner theo giới ............................................... 49 Bảng 3.2. Di lệch trước mổ và sau mổ ............................................................ 49 Bảng 3.3. Di lệch gập góc trước mổ và sau mổ .............................................. 50 Bảng 3.4. So sánh độ gập góc trước mổ và sau mổ ........................................ 50 Bảng 3.5. So sánh di lệch sang bên trước mổ và sau mổ ................................ 51 Bảng 3.6. Các thời điểm lành xương lâm sàng và trên X-quang .................... 51 Bảng 3.7.: So sánh thời gian lành xương theo nhóm tuổi ............................... 51 Bảng 3. 8.So sánh thời gian lành xương theo giới .......................................... 52 Bảng 3.9. So sánh thời gian lành xương theo nhóm nghề nghiệp .................. 52 Bảng 3.10. Thang đau do bệnh nhân tự chấm ................................................. 52 Bảng 3.12. Chức năng khớp bàn ngón chân ................................................... 53 Bảng 3. 13. Kết quả điều trị trên từng nhóm bệnh nhân ................................. 54 Bảng 3.14. Độ gập góc của can lệch ............................................................... 55 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ gãy xương theo vị trí tổn thương ............................... 58 Bảng 4.2. So sánh các trường hợp gãy nhiều đốt............................................ 59 Bảng 4.3. Phân bố theo kiểu gãy ..................................................................... 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các xương đốt bàn chân và cấu trúc xung quanh ............................. 4 Hình 1.2. Mặt cắt ngang các xương đốt bàn chân ............................................ 5 Hình 1.3. Kích thước lòng tủy xương bàn V. .................................................... 7 Hình 1.4. Các gân-cơ mu chân .......................................................................... 8 Hình 1.5. Các khoang gan bàn chân.................................................................. 9 Hình 1.6. Các dây chằng gian đốt bàn chân ................................................... 11 Hình 1. 7. Mặt cắt dọc khớp bàn - ngón chân ................................................. 12 Hình 1. 8. Thiết đồ cắt ngang qua chỏm xương bàn II, II, IV ........................ 13 Hình 1. 9. Thiết đồ cắt ngang qua một chỏm đốt bàn ..................................... 14 Hình 1.10. Phân bố áp lực lên bàn chân trần trong các thì bước đi ................ 15 Hình 1.11. Đường cong parabol các chỏm đốt bàn ........................................ 16 Hình 1.12. Các ví dụ về gãy thân và cổ xương bàn chân theo phân loại OTA20 Hình 1.13. Các loại di lệch thường gặp trong gãy cổ thân xương bàn chân ... 21 Hình 1.14. Điều trị xuyên kim Kirschner nội tủy theo phương pháp ngược dòng (b,c) và xuôi dòng (d) ............................................................................. 22 Hình 1.15. Góc gian đốt bàn 4-5 ..................................................................... 23 Hình 1.16. Thay đổi chiều dài xương đốt bàn................................................. 24 Hình 1.17. Dấu ngăn kéo................................................................................. 25 Hình 1.18. Hình lực áp bàn chân (barograph) cho thấy tăng áp lực lên xương bàn II sau mổ kết hợp xương........................................................................... 26 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1. Khớp đốt bàn-ngón chân, trên mặt phẳng ngang ............................ 24 Ảnh 2.1.: Các dụng cụ phẫu thuật ................................................................... 30 Ảnh 2.2.: Vị trí xuyên kim trên xương bàn và cách bẻ kim............................ 31 Ảnh 2.3.: Dùng mũi khoan 2.0mm tạo của sổ ở nền xương bàn .................... 32 Ảnh 2.4.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy (bệnh nhân số 11) và dùng khoan chữ T để xuyên kim (bệnh nhân số 4) .................................................. 33 Ảnh 2.5.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy và X-quang kiểm tra sau mổ (nguồn: bệnh nhân số 17) ................................................................................ 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 39 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 40 Biểu đồ 3.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .......................................... 40 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ................... 41 Biểu đồ 3.5. Phân bố xương gãy theo vị trí giải phẫu..................................... 42 Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉ lệ theo đốt bàn chân................................................... 43 Biểu đồ 3.7. Phân bố tỉ lệ theo số đốt xương-bàn-chân gãy ........................... 44 Biểu đồ 3.8. Phân bố tỉ lệ trong gãy 1 đốt....................................................... 44 Biểu đồ 3.9. Phân bố tỉ lệ trong gãy 2 đốt....................................................... 45 Biểu đồ 3.10. Phân bố tỉ lệ trong gãy 3 đốt..................................................... 45 Biểu đồ 3.11. Phân bố theo kiểu gãy ............................................................... 46 Biểu đồ 3.12. Phân bố các kiểu di lệch ........................................................... 46 Biểu đồ 3.13. Di lệch gập góc trước mổ ........................................................ 47 Biểu đồ 3.14. Di lệch sang bên trước mổ ....................................................... 48 Biểu đồ 3.15. Di lệch chồng ngắn trước mổ .................................................. 48 MỞ ĐẦU Hệ bốn xương bàn chân nhỏ (II, III, IV, V) cùng với xương bàn I là một khối cấu trúc giải phẫu có tác dụng quan trọng vì chịu đến 2/3 tải lực cơ thể khi bước đi cũng như khi hấp thụ phản lực. Theo nghiên cứu của CourtBrown, gãy xương bàn chân chiếm từ 3 đến 7% gãy xương toàn cơ thể và theo Rammett chiếm 35% gãy xương của toàn bàn chân [19], [35]. Các gãy xương có di lệch theo mặt phẳng trước sau nếu không được nắn chỉnh tốt có thể dẫn đến thay đổi về phân bố lực ở bên dưới chỏm xương đốt bàn, dẫn đến xuất hiện các cục chai đau, viêm đau đốt bàn do cơ học và hình thành u thần kinh do chấn thương [17],[28]. Mặc dù xuất độ gãy xương cao và biến chứng về lâu dài như vậy, nhưng vẫn còn nhiều bàn cãi trong điều trị loại gãy xương này. Theo y văn, thường gãy xương bàn sát chỏm có xu hướng gập góc về gan chân và ra ngoài, di lệch khó nắn kín và điều trị bảo tồn có xu hướng thất bại [6],[12]. Ngoài ra, kết quả phục hồi chức năng của gãy trên một đốt xương bàn chân trong nhiều trường hợp thậm chí còn kém hơn so với sau những gãy trật ở khớp Chopart hay gãy trật khớp Lisfranc [29]. Ở Việt nam, cũng chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến điều trị gãy xương bàn chân. Do đó, việc nghiên cứu tình hình điều trị gãy cổ thân xương bàn chân ở nước ta là cần thiết trong bối cảnh hiện nay. Về mặt thực tế, khoa Cấp cứu bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thường xuyên tiếp nhận các trường hợp gãy một thậm chí là nhiều xương bàn chân do nguyên nhân tai nạn giao thông khi đi xe gắn máy hoặc tai nạn lao động. Phương pháp điều trị KHX bằng kim Kirschner được sử dụng rộng rãi nhưng chủ yếu vẫn theo kĩ thuật xuyên kim ngược từ xa vào gần. Việc xuyên kim ngược dòng có nhược điểm là làm tổn thương bản sụn mặt lòng khớp bàn ngón 1 (metatarsalphalangeal plantar plate), đầu kim ló ra dưới da gây đau khi tập đi sớm, dễ để lại di chứng như sẹo phì đại và chai xơ đau, cũng như làm tăng khả năng nhiễm trùng [36]. Do vậy, gần đây nhiều tác giả đề nghị sử dụng phương pháp mới là chuyển hướng gắn kim Kirschner theo hướng xuôi dòng từ gần ra xa và không qua khớp bàn đốt ngón chân [5] [9] [10] [28] [32], kim nằm hoàn toàn trong lòng tủy nên không gây cấn đau khi đi chạm chân và không ảnh hưởng đến việc gấp duỗi khớp bàn ngón chân. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được khuyến nghị trên các gãy thân- cổ xương bàn và không áp dụng cho xương bàn I [30]. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài về nghiên cứu điều trị gãy cổ-thân các xương bàn chân nhỏ (II, III, IV, V) bằng kim Kirschner xuôi dòng dưới màn tăng sáng nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong thực tiễn. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân cổ xương đốt bàn chân II, III, IV, V bằng phương pháp xuyên kim Kirschner xuôi dòng. 2. Mục tiêu chuyên biệt 2.1 Xác định tỉ lệ phục hồi giải phẫu và lành xương của phương pháp 2.2 Xác định tỉ lệ phục hồi chức năng bàn chân 2.3 Xác định tỉ lệ các biến chứng 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU XƢƠNG ĐỐT BÀN CHÂN Bàn chân (pedis) được giới hạn bắt đầu từ dưới hai mắt cá tới đầu các ngón chân, gồm có hai phần mu chân và gan chân. 1.1.1. Xƣơng đốt bàn chân Có năm xương đốt bàn chân theo thứ tự từ trong ra ngoài là xương đốt bàn I, xương đốt bàn II, xương đốt bàn III, xương đốt bàn IV, xương đốt bàn V (thông thường gọi là xương bàn). Mỗi xương bàn có hai đầu, đầu gần gọi là nền khớp với xương cổ chân, đầu xa gọi là chỏm, khớp với xương đốt ngón chân. Giữa hai đầu là thân xương, nhỏ dần từ nền ra chỏm, hơi cong lồi về phía mặt mu chân. Thân xương có ba mặt và ba bờ. Bờ trong và bờ ngoài bắt Hình 1.1. C c ƣơng đốt bàn chân (36) và cấu trúc xung quanh Nguồn: Rohen W.J. (2001), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr.467 [4] 4 đầu từ nền và tận hết ở chỏm bằng hai củ xương bàn. Bờ dưới hơi tròn, khi đến gần chỏm thì tách thành hai mỏm khớp. Mặt trên hẹp ở đoạn giữa, rộng ra ở hai đầu và liên quan với các gân cơ duỗi. Mặt trong và mặt ngoài rộng hơn mặt trên, là nơi bám của các cơ gian cốt. Diện cắt ngang các đốt xương bàn II, III, IV có dạng hình tam giác trong đó đáy nằm về mặt mu chân, đỉnh nằm về mặt gan chân (hình 1.2). Bờ dưới của các xương bàn nhỏ có xu hướng cong lồi ra ngoài trong đó độ cong tăng dần từ xương bàn II đến xương bàn V. Hình 1.2. M t cắt ngang c c ƣơng đốt àn ch n Nguồn: Kelikian S.A,(2011) Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle, Lippincott Williams & Wilkins, pp.92 [27] Nền xương bàn có dạng hình chêm, khớp với xương cổ chân, hai bên khớp với xương bàn kế cận, phía trên và dưới gồ ghề và là nơi bám của các dây chằng. Chỏm có diện khớp lồi và khớp với nền đốt gần ngón chân. Hai bên chỏm hơi lõm và có hai củ và là nơi bám của các dây chằng bên của khớp bàn đốt. Ở mặt gan chân, tại nơi tiếp giáp giữa chỏm và thân xương có một rãnh cho gân cơ gấp. 5 Xương bàn I là xương ngắn nhất, to nhất và khỏe nhất trong các xương bàn chân. Nền có một diện khớp hơi lõm, khớp với xương ghe và ở mặt gan chân có lồi củ xương bàn I (tuberositas ossis metatarsalis I) có gân cơ mác dài và một gân cơ chày trước bám vào. Phía ngoài của nền đôi khi có một diện khớp nhỏ và nông khớp với nền xương bàn II. Mặt dưới của chỏm có hai rãnh trong đó có xương vừng nội gân của gân cơ gấp ngón cái ngắn. Thân xương lồi về phía mặt lung và lõm phía mặt gan chân, cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp ngón cái ngắn che phủ mặt gan chân. Mặt ngoài liên quan với cơ gian cốt mu chân và cơ khép ngón cái. Khác với các xương bàn khác, lỗ nuôi xương thường ở nền xương, lỗ nuôi xương ở xương bàn I thường ở mặt ngoài đoạn giữa thân xương. Xương bàn II là xương bàn dài nhất. Nền xương bàn II nằm lọt vào khoảng giữa xương chêm trong và xương chêm ngoài và vì vậy nó có hai diện khớp hai bên nền để khớp với cả hai xương chêm này (ngoài diện khớp ở giữa khớp với xương chiêm giữa). Ngoài ra, trước diện khớp xương chêm ngoài còn có diện khớp nữa để khớp với nền xương bàn III. Mặt dưới của nền có một dải của gân cơ chày sau bám và ở thân có cơ gian cốt mu chân thứ nhất và thứ hai bám. Xương bàn III ngắn hơn xương bàn II, nền có diện khớp hình tam giác khớp với xương chêm ngoài. Mặt trong của nền có hai diện khớp nhỏ khớp với nền xương bàn II và mặt ngoài có một diện khớp để khớp với nền xương bàn IV. Ở nền có gân cơ chày sau và đầu chéo của cơ khép ngón cái bám, ở thân có cơ gian cốt bám. Xương bàn IV ngắn hơn xương bàn III, đặc biệt là nền có diện khớp hình tứ giác để khớp với xương hộp. Mặt trong của nền khớp với xương bàn III và đôi khi còn khớp với xương chêm ngoài. Xương bàn V ngắn hơn xương bàn II, III, IV nhưng dài hơn xương bàn I. Điểm đặc biệt của xương bàn V là ở nền có một lồi củ, gọi là lồi củ xương 6 Hình 1.3. Kích thƣớc lòng tủy ƣơng àn V. Các đường kẻ đậm mô tả bờ trong lòng xương trong đó cong ra ngoài trên mặt phẳng trên dưới (A) và khá thẳng trên mặt phẳng ngang (B) Nguồn: Ebraheim NA, Haman SP, Lu J, et al. (2000), “Anatomical and radiological considerations of the fifth metatarsal bone. Foot Ankle Int (3), pp.212–215 [22] bàn V (tuberositas ossis metatarsalis V) là nơi bám của gân cơ mác ngắn và cơ gấp ngón út ngắn. Nền xương bàn V khớp với xương hộp và với nền xương bàn IV. Mặt dưới của nền còn có rãnh gân cơ dạng ngón út và mặt trên liên tục với thân xương, có gân cơ mác ba bám. Chỏm của xương bàn V nhỏ và hơi hướng ra ngoài do thân xương cong ra ngoài. Thân xương dẹt theo chiều trên dưới và có ba mặt là mặt trên, mặt dưới, mặt trong. Thân xương bàn V có đầu ngoài của cơ gian cốt mu chân thứ tư và cơ gan chân thứ ba bám. Kích thước lòng tủy của xương bàn V đầu xa có đường kính dọc là 4,02mm và đường kính ngang 5,71mm [22]. 1.1.2. G n m vào ƣơng đốt bàn 1.1.2.1 Gân vùng mu chân - Gân cơ chày trước: từ khu cẳng chân trước xuống bám vào xương chêm I và xương bàn chân I. - Gân cơ duỗi dài ngón cái xuống bám vào nền đốt II ngón cái. 7 12. Gân cơ duỗi dài các ngón chân và gân cơ mác ba 5,7,17. Mạc giữ gân duỗi 10. Gân cơ duỗi dài ngón cái 6. Gân cơ chày trước Hình 1.4. Các gân-cơ mu chân Nguồn:Meyer P (1955), La morphologie du ligament annulaire antérieur du cou-de-pied chez l’homme,Comptes-Rendus Assoc Anat.;84:286 [33] - Gân cơ duỗi dài (duỗi chung) các ngón chân xuống bám vào nền các đốt giữa và đốt xa các ngón chân II, III, IV, V. - Gân cơ mác ba xuống bám vào nền xương đốt bàn V. - Cơ duỗi ngắn ngón chân là cơ nội tại của mu chân. 1.1.2.2. Gân vùng gan chân - Cơ gấp ngắn ngón cái (m. flexsor hallucis brevis): từ mặt dưới xương chêm trong, rồi tách thành hai bó đi hai bên của gân cơ gấp dài ngón cái, bó trong sau đó bám vào gân cơ dạng ngón cái, bó ngoài tới bám vào gân cơ khép ngón cái. 8 - Cơ khép ngón cái (m. adductor hallucis): đầu chéo bám vào xương hộp, xương chêm ngoài và xương đốt bàn chân I, II; đầu ngang bám vào khớp đốt bàn ngón chân III, IV, V. 2 đầu chụm lại bám tận ở nền xương đốt gần ngón I. - Cơ đối chiếu ngón út (m. opponens digiti minimi): bám cùng với cơ gấp ngắn ngón út, sau đó bám vào bờ ngoài xương đốt bàn V. - Cơ gấp ngắn ngón út (m. flexor digiti minimi brevis): bám từ củ xương hộp, nền xương đất bàn chân V, rồi tới bám vào nền đốt gần ngón út. Hình 1.5. Các khoang gan bàn chân (A: phần nông của khoang trung tâm, B: phần giữa của khoang trung tâm, C: phần sâu của khoang trung tâm, D: khoang ngoài, E: khoang trong, 10: thân ngang của vách chữ Y, 11: nhánh trong dưới của vách chữ Y, 12: nhánh trên trong của vách chữ Y) Nguồn: Kamel R, Sakla BF(1961), Anatomical compartments of the sole of the human foot, Anat Rec.,140 p.57 [26] Lớp sát xương - Các cơ gian cốt mu chân (m. interossei dorsales): có 4 cơ, các cơ này đều bám từ hai mặt đối lập của xương bàn chân ở các khoang liên cốt, sau đó cơ gian cốt mu chân I thì tới bám vào mặt trong nền đốt gần ngón II, còn các cơ liên cốt khác thì bám vào mặt ngoài nền đốt gần các ngón II, III, IV, V. - Các cơ gian cốt gan chân (m. interossei plantares): có 3 cơ bám từ mặt trong xương đốt bàn chân III, IV, V tới bám vào mặt trong nền đốt gần ngón chân III, IV, V. 9 1.1.3. Mạch máu, thần kinh a. Động mạch cấp máu Động mạch cung (a. arcuate) là nhánh cấp máu cho mặt mu chân vùng bàn chân trước. Động mạch cung tách ngang mức nền xương đốt bàn chân I, rồi chạy cong ra ngoài, ngang qua đầu gần các xương đốt bàn chân và tận hết ở mặt ngoài bàn chân để tiếp nối với các động mạch cổ chân ngoài và gan chân ngoài. Động mạch cung tách ra các nhánh mu đốt bàn chân chạy trong các khoang gian cốt bàn chân II, III, và IV, rồi tách hai nhánh xiên: + Nhánh xiên sau nối với cung mạch gan chân sâu. + Nhánh xiên trước nối với các động mạch gan ngón chân chung tương ứng sau đó tách đôi thành các động mạch mu ngón chân đi vào hai mặt bên của ngón chân III, IV, mặt ngoài ngón II và mặt trong ngón V. Động mạch gan chân ngoài cho các nhánh bên cấp mặt cho mặt gan chân: - Các nhánh xiên nối với các động mạch mu đốt bàn chân II, III và IV (của cung động mạch mu chân). - Các nhánh gan đốt bàn chân đi dọc theo các khoang liên cốt I, II, III, IV nhận các nhánh xiên để sau đó tách ra hai nhánh tận đi vào hai mặt bên của các ngón II, III, IV, và mặt trong ngón V, mặt ngoài ngón I. Động mạch gan chân trong tách ra 2 ngành: - Ngành sâu cấp máu cho các cơ của mô cái. - Ngành nông đi tới đốt bàn chân I thì tách ra hai nhánh tận, nhánh trong cấp máu cho mặt trong ngón cái, nhánh ngoài nối với các nhánh động mạch gan đốt bàn I, II, III của động mạch gan chân ngoài. b. Thần kinh chi phối Thần kinh mác sâu (n. fiburalis profundus) chia ngành cùng ở mu chân theo động mạch mu chân và cảm giác cho một vùng rất nhỏ ở kẽ ngón chân I-II 10 trong khoang gian cốt bàn chân I. Thần kinh gan chân trong (n. plantaris medialis) là một ngành cùng của dây thần kinh chày sau, từ tầng trên ống gót chạy ra phía trước đi dọc theo bờ trong gân cơ gấp dài ngón cái rồi trở thành nhánh bên trong của gan chân. Dây thần kinh gan chân trong tách ra các nhánh sâu vận động cho các cơ: cơ gấp ngắn gan chân, cơ dạng ngón chân cái; cơ gấp ngắn ngón cái và cơ giun 1. Còn nhánh nông chi phối cảm giác cho da ba ngón rưỡi kể từ ngón cái đến nửa ngón IV. Thần kinh gan chân ngoài (n. plantaris lateralis) là một ngành cùng của dây thần kinh chày sau, đi ở tầng dưới ống gót chạy trong động mạch gan chân ngoài. Dây thần kinh gan chân ngoài tách ra các ngành chi phối vận động cho các cơ mô út, cơ giun II, III, IV, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngắn gấp ngón cái. Dây này chi phối cảm giác cho da ngón V, da mặt ngoài ngón IV. Hình 1.6. Các dây chằng gian đốt bàn chân Nguồn: Bossley CJ, CairneyPC (1980), “The inter-metatarsophalangeal bursa. Its significance in Morton’s metatarsalgia”, J Bone Joint Surg Br.;62[2], pp.184 [11] 11