Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa le fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HOÀI PHÚC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG VÀ CỐ ĐỊNH LIÊN HÀM Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: NT 62 72 28 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. LÂM HOÀI PHƢƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM – 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM – 2020 . BỘ Y TẾ . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố. Tác giả Lê Hoài Phúc . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..........................................................................................i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ...................................................................... iii DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................iv DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................vi DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................vii MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA .....3 1.1.1. Khối sọ mặt ...................................................................................................3 1.1.2. Xương hàm trên ............................................................................................4 1.1.3. Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt......................................................5 1.2. SINH LÝ QUÁ TRÌNH LÀNH THƢƠNG XƢƠNG .........................................7 1.2.1. Liền xương thứ phát ......................................................................................7 1.2.2. Liền xương nguyên phát .............................................................................10 1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT ..........................11 1.3.1. Le Fort I (còn gọi là Guérin) :....................................................................11 1.3.2. Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má):................................12 1.3.3. Le Fort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): .................................12 1.4. CHẨN ĐOÁN GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT ........................13 1.4.1. Lâm sàng .....................................................................................................13 1.4.2. X quang .......................................................................................................14 1.5. ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT LE FORT ...............................17 1.5.1. Nguyên tắc điều trị......................................................................................17 1.5.2. Các bước điều trị ........................................................................................18 1.5.3. Hệ thống nẹp vít nhỏ ...................................................................................25 1.5.4. Tiêu chuẩn của một hệ thống kết hợp xương ..............................................26 . . 1.5.5. Biến chứng sau điều trị ...............................................................................26 1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA ........................26 1.6.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài ................................................................26 1.6.2. Những nghiên cứu trong nước ....................................................................27 1.6.3. Lực cắn và thiết bị đánh giá lực cắn ..........................................................29 1.6.4. Thiết bị đo lực. ............................................................................................29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 31 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................31 2.1.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................31 2.1.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................................31 2.1.3. Cỡ mẫu ........................................................................................................31 2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu .......................................................................................32 2.1.5. Tiêu chí loại trừ ..........................................................................................32 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................32 2.2.2. Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu ..................................................................32 2.2.3. Phương tiện đánh giá .................................................................................33 2.3. TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU ...........................................................................34 2.3.1. Lần khám đầu tiên.......................................................................................34 2.3.2. Phẫu thuật điều trị ......................................................................................35 2.3.3. Tái khám lần 1,2,3 ......................................................................................36 2.3.4. Tái khám lần 4 ............................................................................................38 2.3.5. Tái khám lần 5 ............................................................................................38 2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................................41 2.4.1. Đặc điểm chung: .........................................................................................41 2.4.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................41 2.4.3. Các biến nghiên cứu trên phim CT - Scan ..................................................42 - Đánh giá quá trình lành thương xương ghi nhận trên phim CT Scan theo dấu hiệu thấu quang, thấu cản quang và cản quang. ..................................................42 2.4.4. Các biến nghiên cứu đánh giá trong phẫu thuật gồm: ...............................42 2.4.5. Các biến nghiên cứu để đánh giá sau phẫu thuật ......................................43 . . 2.5. TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................46 2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................46 2.7. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ............................................................48 2.7.1. Đánh giá trên lâm sàng ..............................................................................48 2.7.2. Khảo sát trên hình ảnh phim CT Scan ........................................................48 2.7.3. Đo lực cắn ...................................................................................................48 2.7.4. Đánh giá độ vững ổn của khối xương tầng mặt giữa .................................49 2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ ..........................................................................49 2.8.1. Thống kê mô tả ............................................................................................49 2.8.2. Thống kê phân tích ......................................................................................49 2.9. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................50 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................................. 51 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT........51 3.1.1. Phân bố tuổi, giới tính ................................................................................51 3.1.2. Nguyên nhân chấn thương ..........................................................................52 3.1.3. Thời gian tiền phẫu .....................................................................................52 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG GÃY TẦNG MẶT GIỮA TRƢỚC PHẪU THUẬT .........................................................................................................53 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................53 3.2.2. Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort ...........................................56 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT .........................57 3.3.1. Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort ......57 3.3.2. Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xương tầng mặt giữa Le Fort .......57 3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ....................................................................58 3.4.1. Đánh giá lâm sàng ......................................................................................58 3.4.2. Đánh giá độ vững ổn khối xương tầng mặt giữa ........................................59 3.4.3. Mối liên quan giữa số nơi đặt nẹp và thời gian cố định hàm .....................60 3.4.4. Đánh giá khớp cắn ......................................................................................61 3.4.5. Đánh giá lực cắn.........................................................................................62 3.4.6. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào chẩn đoán hình ảnh .............................65 3.4.7. Biến chứng sau phẫu thuật .........................................................................68 . . CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 69 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT LE FORT ...................69 4.1.1. Giới tính ......................................................................................................69 4.1.2. Tuổi .............................................................................................................70 4.1.3. Nguyên nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort ....................................................70 4.1.4. Thời gian trước phẫu thuật .........................................................................71 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT..............................................................................................72 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort .................72 4.2.2. Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort ..................75 4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT ..........................76 4.3.1. Các đường rạch can thiệp phẫu thuật ........................................................76 4.3.2. Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort ............................................................77 4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT .......80 4.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật .............................................................80 4.4.2. Đánh giá lành thương trên phim ................................................................87 4.4.3. Đánh giá biến chứng...................................................................................87 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ AO/ASIF Association for Osteosynthesis/ Association for the Study of Internal Fixation BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện Cal Callus CT Computed tomography ĐHYD Đại học Y Dƣợc mm Milimet MSOM Mũi – sàng - ổ mắt N Newton NOE Nose – orbital – ethmoid PHGM Phức hợp gò má PTHM Phẫu thuật Hàm Mặt PTHM-RHM Phẫu thuật Hàm Mặt – Răng Hàm Mặt RHM Răng Hàm Mặt TMG Tầng mặt giữa TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TƢ Trung ƣơng XGM Xƣơng gò má XHD Xƣơng hàm dƣới . . ii XHT Xƣơng hàm trên XOR Xƣơng ổ răng . . iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Association for Osteosynthesis/ Association for the Study of Internal Fixation Hiệp hội kết hợp xƣơng/Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong Callus Giai đoạn hình thành sụn, xƣơng Complex Phức hợp Computed Tomography Cắt lớp điện toán Internal fixation Cố định trong Le Fort fracture Gãy Le Fort Mandibulomaxillary fixation Cố định liên hàm Midface fracture Gãy tầng mặt giữa Miniplate Nẹp nhỏ Multislices Đa lát cắt Naso-orbitoethmoid Mũi-sàng-ổ mắt Plate Nẹp Reconstruction Tái tạo Screw Vít Three - dimensional computed tomography Phim cắt lớp điện toán dựng hình 3D . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Đánh giá triệu chứng lâm sàng .................................................................41 Bảng 2.2: Các tổn thƣơng phối hợp ..........................................................................42 Bảng 2.3: Đánh giá hình dạng đƣờng gãy trên phim X quang .................................42 Bảng 2.4: Đánh giá lực cắn .......................................................................................43 Bảng 2.5: Đánh giá khớp cắn ....................................................................................43 Bảng 2.6: Đánh giá lâm sàng sau điều trị .................................................................44 Bảng 2.7: Đánh giá sự vững ổn xƣơng .....................................................................45 Bảng 2.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp ...............................45 Bảng 2.9: Đánh giá biến chứng .................................................................................45 Bảng 3.1: Độ tuổi lớn nhất và nhỏ nhất của bệnh nhân ............................................51 Bảng 3.2: Bảng phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính .......51 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật ....................................................53 Bảng 3.4: Chấn thƣơng phối hợp với gãy tầng mặt giữa Le Fort .............................55 Bảng 3.5: Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort .........................................56 Bảng 3.6: Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xƣơng tầng mặt giữa Le Fort .....57 Bảng 3.7: Đánh giá lâm sàng sau điều trị .................................................................58 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp ...............................60 Bảng 3.9: Đánh giá khớp cắn tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng ................................62 Bảng 3.10: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 1 (sau 1 tuần) ..................................62 Bảng 3.11: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 2 (sau 2 tuần) ..................................63 Bảng 3.12: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 3 (sau 1 tháng) ................................63 Bảng 3.13: Sự thay đổi lực cắn tại các vị trí .............................................................64 Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật......................................................................68 Bảng 4.1: Phân bố theo giới tính chấn thƣơng tầng mặt giữa Le Fort ......................69 Bảng 4.2: Phân bố theo nhóm tuổi chấn thƣơng tầng mặt giữa Le Fort ...................70 . . v DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ đánh giá sau phẫu thuật .................................................................40 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thời gian tiền phẫu ...............................................................................52 Biểu đồ 3.2: Đánh giá độ vững ổn của khối xƣơng tầng mặt giữa sau 1 tuần tái khám ..........................................................................................................................59 Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ vững ổn khối xƣơng tầng mặt giữa sau 2 tuần tái khám ..60 Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa số nẹp và thời gian cố định liên hàm ....................61 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi lực cắn trung bình qua 3 lần đo. Lực cắn tại răng cối lớn bên Phải, răng cối lớn bên Trái và vị trí răng cửa. ....................................................64 . . vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các xƣơng sọ mặt........................................................................................3 Hình 1.2: Xƣơng hàm trên ..........................................................................................4 Hình 1.3: Hệ thống các xà và trụ của xƣơng vùng hàm mặt .......................................6 Hình 1.4: Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa.............................................................6 Hình 1.5: Hệ thống các xà ngang xƣơng vùng hàm mặt .............................................7 Hình 1.6: Giai đoạn ban đầu (hình thành cục máu đông) ...........................................8 Hình 1.7: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal sụn ..........................................................8 Hình 1.8: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal xƣơng .....................................................9 Hình 1.9: Giai đoạn bắt đầu tái khoáng hóa ................................................................9 Hình 1.10: Lành thƣơng nguyên phát .......................................................................10 Hình 1.11: Gãy Le Fort I ...........................................................................................11 Hình 1.12: Gãy Le Fort II .........................................................................................12 Hình 1.13: Gãy Le Fort III ........................................................................................13 Hình 1.14: Phim sọ thẳng (A) và phim sọ nghiêng (B) ............................................14 Hình 1.15: Phim Waters (A), phim Hirtz (B) ...........................................................16 Hình 1.16: Phim CT Scan: (A) lát cắt đứng ngang, (B) lát cắt ngang, (C) dựng hình 3D ..............................................................................................................................16 Hình 1.17: Cố định hai hàm bằng cung và chỉ thép ..................................................20 Hình 1.18: Băng cằm đầu ..........................................................................................21 Hình 1.19: Điều trị phẫu thuật Le Fort I ...................................................................22 Hình 1.20: Sử dụng kèm Rowe nắn chỉnh khối xƣơng hàm trên ..............................23 Hình 1.21: Đƣờng tiếp cận ngách tiền đình hàm trên hai bên ..................................23 Hình 1.22: Đƣờng rạch tiếp cận mi dƣới ..................................................................24 Hình 1.23: Đƣờng rạch ngách tiền đình hàm trên .....................................................24 Hình 1.24: Đƣờng rạch vành .....................................................................................25 Hình 1.25: Thiết bị ghi nhận lực cắn.........................................................................29 Hình 1.26: Máy đo lực ..............................................................................................30 Hình 2.1: Nẹp vít .......................................................................................................33 . . viii Hình 2.2: Máy khoan Aesculap dung để kết hợp xƣơng ..........................................33 Hình 2.3: Khớp cắn “tốt” sau phẫu thuật. .................................................................37 Hình 2.4: Thiết bị đánh giá lực cắn. ..........................................................................37 Hình 3.1: Hình ảnh bệnh nhân trƣớc phẫu thuật. Hình ảnh mô tả: mặt biến dạng, sƣng nề, tụ máu kết mạc ở bệnh nhân bị gãy Le Fort ...............................................54 Hình 3.2: Chấn thƣơng gãy tầng mặt giữa Le Fort phối hợp với gãy NOE và phức hợp gò má trái. ..........................................................................................................55 Hình 3.3: Đặc điểm x quang của gãy tầng mặt giữa Le Fort. Chỉ gãy Le Fort I (A), gãy kết hợp Le Fort I và Le Fort II (B) .....................................................................57 Hình 3.4: Hình ảnh tiếp hợp xƣơng theo phim Waters’ sau phẫu thuật ...................65 Hình 3.6: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng ...........................................................67 Hình 3.5: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng ...........................................................67 Hình 4.1: Hình ảnh ngoài mặt bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ......................................72 Hình 4.2: Khớp cắn bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ......................................................73 Hình 4.3: Vị trí kết hợp xƣơng tại trụ gò má hàm trên và trụ nanh hai bên .............78 Hình 4.4: Điều trị cố định liên hàm hỗ trợ ................................................................79 Hình 4.5: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 1 tháng ...........................................80 Hình 4.6: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 6 tháng ...........................................81 Hình 4.7: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 3 (sau 1 tháng) .............................82 Hình 4.8: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 4 (sau 6 tháng) .............................83 . . 1 MỞ ĐẦU Theo y văn thế giới, thể gãy Le Fort I, Le Fort II lần lƣợt chiếm tỉ lệ trong khoảng 14% - 24,2%; 54,6% - 64% trong gãy xƣơng tầng mặt giữa [58]. Tại Việt Nam, thể gãy Le Fort II chiếm phần lớn nhất khoảng 41,5% - 80% trong gãy xƣơng hàm trên [6], mặc khác thể gãy Le Fort I thƣờng kết hợp với thể gãy Le Fort II trong chấn thƣơng hàm mặt [2],[9]. Hơn nữa, trong đa số các nguyên nhân xảy ra chấn thƣơng hàm mặt thì tai nạn giao thông chiếm đa số [2],[3],[5],[9]. Với tình hình tai nạn giao thông hiện nay ngày càng phức tạp thì số lƣợng bệnh nhân gãy xƣơng hàm trên nói chung, thể gãy Le Fort I, Le Fort II ngày càng gia tăng nên việc chẩn đoán và điều trị cũng rất phức tạp. Nhƣ chúng ta đã biết, cấu trúc xƣơng tầng mặt giữa tạo nên các trụ và xà giúp phân tán và truyền lực đến sọ não [36] và các xƣơng tầng mặt giữa có liên quan mật thiết với các cấu trúc giải phẫu khá quan trọng của vùng sọ mặt do đó gãy xƣơng tầng mặt giữa là thể gãy có đặc điểm lâm sàng phức tạp, thƣờng gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thƣơng và để lại nhiều di chứng nặng nề [38],[52]. Vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng là việc làm cần thiết để đánh giá đúng, chính xác và đƣa ra phƣơng pháp điều trị tối ƣu. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận giữa quan điểm điều trị bảo tồn và phẫu thuật [25],[47],[58]. Phƣơng pháp điều trị bảo tồn là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, ít xâm lấn, ít tốn kém hơn phƣơng pháp phẫu thuật. Tuy nhiên phƣơng pháp điều trị này cần có thời gian cố định liên hàm ít nhất là 4 tuần đến 6 tuần và theo dõi sau phẫu thuật lâu dài, gây ra nhiều khó khăn trong việc ăn uống, phát âm, ảnh hƣởng đến đƣờng thở [25],[32]. Hơn nữa, việc cố định liên hàm dựa vào xƣơng động là xƣơng hàm dƣới có thể gây ra dài tầng giữa mặt so với trƣớc chấn thƣơng, tăng tỷ lệ tạo khớp giả. Với những hạn chế trên, nhiều tác giả đề xuất phƣơng pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng đã cho kết quả tốt trong quá trình tái lập chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [56], [27], [15]. . . 2 Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng giúp hạn chế các biến chứng của điều trị bảo tồn, tăng sự vững ổn, đúng cấu trúc giải phẫu tầng mặt giữa, phục hồi lực cắn và chức năng ăn nhai tốt. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp không thực hiện việc kết hợp xƣơng đầy đủ các vị trí, điều này cần thiết phải thực hiện cố định liên hàm hỗ trợ [14]. Trƣớc thực tiễn nhƣ vậy, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort bằng kết hợp xƣơng và cố định liên hàm” có thể cung cấp những kết quả ghi nhận đƣợc trên từng bệnh nhân nhằm bổ sung, góp phần xây dựng phác đồ điều trị đối với chấn thƣơng gãy xƣơng tầng mặt giữa Le Fort. Câu hỏi nghiên cứu: Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng có cố định liên hàm trong thời gian bao lâu? Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng kết hợp xƣơng và cố định liên hàm. Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II. 2. Đánh giá sự vững ổn của khối xƣơng tầng mặt giữa thể Le Fort sau điều trị phẫu thuật và cố định liên hàm bằng phƣơng pháp đo lực tại các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng. 3. Đánh giá sự lành thƣơng xƣơng của khối xƣơng tầng mặt giữa thể Le Fort dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật kết hợp xƣơng và cố định liên hàm tại các thời điểm sau xuất viện 1 tháng và 6 tháng. 4. Xác định thời gian cố định liên hàm hiệu quả sau phẫu thuật kết hợp xƣơng điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng và cố định liên hàm. . . 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA 1.1.1. Khối sọ mặt Hình 1.1: Các xƣơng sọ mặt “Nguồn: Frank H. Netter (2019)”[41] Khối sọ mặt gắn liền vào một nửa trƣớc của hộp sọ một cách vững chắc, đƣợc chia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dƣới và 3 phân khu: 1/3 giữa, 1/3 ngoài, 1/3 ngoài cùng. Sự phân chia này có liên quan mật thiết với chấn thƣơng vùng mặt[4]. Tầng trên đƣợc giới hạn bởi đƣờng ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Tầng giữa đƣợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xƣơng khớp chung quanh với xƣơng hàm trên. Tầng dƣới chỉ có một xƣơng độc lập và đối xứng là xƣơng hàm dƣới, di động với hai tầng trên [4]. . . 4 1.1.2. Xƣơng hàm trên Mỏm trán xƣơng hàm trên Mỏm xƣơng ổ răng Mỏm gò má Hình 1.2: Xƣơng hàm trên “Nguồn Sertac Aktop và cộng sự (2013)”[12] Thân xương hàm trên Gồm có bốn mặt: - Mặt ổ mắt: có ống dƣới ổ mắt để thần kinh hàm trên (thần kinh dƣới ổ mắt) đi qua. Lỗ dƣới ổ mắt cách bờ dƣới ổ mắt khoảng 7,1 1,4 mm [42]. Ở phía trên, mặt này phẳng và có rãnh dƣới ổ mắt. Rãnh này thông với ống dƣới ổ mắt. - Mặt trƣớc: có lỗ dƣới ổ mắt là phần tận cùng của ống dƣới ổ mắt, ở đó thần kinh dƣới ổ mắt chui ra ngoài. Mặt này có hố nanh, ở giữa là hố mũi, dƣới hỗ mũi là gai mũi trƣớc. - Mặt dƣới thái dƣơng: ở phía sau lồi gọi là lồi củ có các lỗ để thần kinh xƣơng ổ răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dƣới mặt này có các ống huyệt răng. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trƣớc và gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm. Mặt này có . . 5 một diện xƣơng tiếp khớp với xƣơng khẩu cái, ở giữa là một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. - Xoang hàm: là khoảng rỗng chứa không khí của thân xƣơng hàm trên, bên trong đƣợc phủ lớp niêm mạc xoang. Mỏm trán Mỏm trán của XHT (mấu lên XHT) chạy thẳng lên để tiếp khớp với xƣơng trán. Phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trƣớc, phía trên có khuyết lệ. Ở mặt trong mỏm trán có mào sàng. Mỏm khẩu cái Ở phía dƣới mặt mũi có mỏm khẩu cái, mỏm này tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên đối diện để góp phần tạo thành vòm miệng. Phía trƣớc mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch bƣớm - khẩu cái trƣớc và thần kinh mũi - khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở phía trên là mũi, phần ở dƣới là vòm miệng. Phía trên, sau gai mũi là mào mũi. Mỏm mấu xương ổ răng Mỏm xƣơng hình cung nằm phía dƣới thân XHT. Ở bờ tự do của mỏm có các huyệt răng (ổ răng) xếp thành cung huyệt răng. Mỏm gò má Hình tháp, ngăn cách mặt trƣớc và mặt dƣới thái dƣơng. Phía trên có một mặt gồ ghề khớp với xƣơng gò má. 1.1.3. Các trụ và xà nâng đỡ khung xƣơng mặt Theo Michael Ehrenfeld [19] thì tầng giữa khối xƣơng mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực thẳng đứng phát sinh trong quá trình nhai, khối xƣơng này đƣợc tăng cƣờng bởi 6 cột thẳng (mỗi bên 3 cột) và 3 xà ngang để chịu đựng lực va chạm từ dƣới lên còn các lực ngang thì dễ làm gãy XHT. .