Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy monteggia mới ở trẻ em bằng nắn kín chỏm quay và xuyên đinh xương trụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢƠC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* NGUYỄN ĐỨC TRÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA MỚI Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN CHỎM QUAY VÀ XUYÊN ĐINH XƢƠNG TRỤ Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. PHAN ĐỨC MINH MẪN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN ĐỨC TRÍ MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các bảng, biểu đồ, hình Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Đặc điểm giải phẫu học và cơ sinh học liên quan tới gãy Monteggia .... 4 1.1.1. Khớp khuỷu....................................................................................... 4 1.1.2. Hai xương cẳng tay xương quay và xương trụ ................................. 4 1.1.3. Dây chằng ......................................................................................... 6 1.1.4. Cơ ...................................................................................................... 7 1.1.5. Thần kinh .......................................................................................... 8 1.1.6. Góc mang .......................................................................................... 8 1.1.7. Chức năng vận động của khuỷu và cẳng tay .................................... 8 1.2. Lịch sử của gãy Monteggia ..................................................................... 9 1.3. Định nghĩa và phân loại gãy Monteggia ............................................... 10 1.3.1. Định nghĩa....................................................................................... 10 1.3.2. Phân loại.......................................................................................... 10 1.3.3. Các tổn thương tương đương Monteggia........................................ 11 1.3.4. Phân loại của Letts .......................................................................... 13 1.4. Cơ chế chấn thương .............................................................................. 14 1.4.1. Cơ chế chấn thương của tổn thương loại I...................................... 14 1.4.2. Cơ chế của tổn thương loại II ......................................................... 18 1.4.3. Cơ chế của tổn thương loại III ........................................................ 20 1.4.4. Cơ chế của tổn thương loại IV ........................................................ 21 1.4.5. Các chấn thương liên quan tới gãy trật Monteggia ........................ 21 1.5. Triệu chứng lâm sàng và X quang ........................................................ 22 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 22 1.5.2. Dấu hiệu X quang ........................................................................... 22 1.6. Chẩn đoán ............................................................................................. 23 1.7. Điều trị .................................................................................................. 24 1.7.1. Nguyên tắc chung trong điều trị gãy trật Monteggia ...................... 24 1.7.2. Điều trị gãy Monteggia loại I.......................................................... 25 1.7.3. Điều trị gãy Monteggia loại II ........................................................ 31 1.7.4. Điều trị gãy Monteggia loại III ....................................................... 32 1.7.5. Điều trị gãy Monteggia loại IV....................................................... 35 1.7.6. Điều trị gãy cũ Monteggia .............................................................. 36 1.8. Các biến chứng...................................................................................... 37 1.8.1. Trật chỏm quay mãn tính ................................................................ 37 1.8.2. Tổn thương thần kinh...................................................................... 37 1.8.3. Dính xương quay và xương trụ ....................................................... 37 1.8.4. Viêm cơ cốt hóa .............................................................................. 37 1.8.5. Cốt hóa quanh khớp ........................................................................ 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 38 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 39 2.3. Cách thực hiện ...................................................................................... 40 2.3.1. Thu thập số liệu............................................................................... 40 2.3.2. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 41 2.3.3. Đánh giá kết quả ............................................................................. 43 2.3.4. Xử lý và phân tích dữ liệu............................................................... 43 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 44 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 45 3.1. Các đặc điểm của gãy Monteggia mới ở trẻ em ................................... 45 3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 45 3.1.2. Giới ................................................................................................. 46 3.1.3. Nơi cư trú ........................................................................................ 46 3.1.4. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 47 3.1.5. Phân loại theo Bado ........................................................................ 48 3.1.6. Tay tổn thương ................................................................................ 48 3.1.7. Đặc điểm kiểu gãy của xương trụ ................................................... 49 3.1.8. Biến chứng ...................................................................................... 50 3.1.9. Xử trí ban đầu ................................................................................. 50 3.2. Thời điểm từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ. ................................................................... 51 3.2.1. Thời gian từ lúc chấn thương tới khi được phẫu thuật ................... 51 3.2.2. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 51 3.2.3. Tỉ lệ xuyên kín thành công xương trụ............................................. 52 3.2.4. Di lệch sang bên xương trụ sau mổ ................................................ 52 3.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ............................................................. 53 3.3. Kết quả điều trị...................................................................................... 54 3.3.1. Tỉ lệ phân bố theo vận động gập khuỷu.......................................... 54 3.3.2. Tỉ lệ phân bố theo vận động duỗi khuỷu ........................................ 54 3.3.3. Tỉ lệ phân bố theo vận động sấp cẳng tay....................................... 55 3.3.4. Tỉ lệ phân bố theo vận động ngửa cẳng tay .................................... 56 3.3.5. Sự thay đổi góc mang so với tay lành ............................................. 56 3.3.6. Bảng phân bố theo kết quả điều trị ................................................. 57 3.3.7. Các biến chứng của điều trị ........................................................... 59 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 60 4.1. Về số liệu .............................................................................................. 60 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 60 4.1.2. Giới ................................................................................................. 60 4.1.3. Nơi cư trú ........................................................................................ 60 4.1.4. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 61 4.1.5. Phân loại theo Bado ........................................................................ 61 4.1.6. Tay tổn thương, biến chứng ............................................................ 64 4.1.7. Kiểu gãy xương trụ ......................................................................... 65 4.1.8. Xử trí tuyến trước ........................................................................... 66 4.1.9. Thời gian trước mổ, thời gian mổ, thời gian nằm viện................... 68 4.2. Kết quả điều trị...................................................................................... 70 4.2.1. Lành xương ..................................................................................... 70 4.2.2. Vận động gập khuỷu ....................................................................... 71 4.2.3. Vận động duỗi khuỷu ...................................................................... 71 4.2.4. Vận động ngửa cẳng tay ................................................................. 73 4.2.5. Vận động sấp cẳng tay .................................................................... 74 4.3. Các biến chứng của điều trị .................................................................. 78 4.3.1. Nhiễm trùng .................................................................................... 78 4.3.2. Trật lại chỏm quay .......................................................................... 80 KẾT LUẬN .................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả điều trị ........................................................ 43 Bảng 3.1. Tỉ lệ phân bố theo biến chứng ........................................................ 50 Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo xử trí ban đầu .................................. 50 Bảng 3.3. Thời gian từ lúc chấn thương tới khi được phẫu thuật ................... 51 Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 51 Bảng 3.5. Tỉ lệ xuyên kín thành công xương trụ ............................................ 52 Bảng 3.6. Tỉ lệ di lệch sang bên xương trụ sau mổ......................................... 52 Bảng 3.7. Tỉ lệ phân bố theo vận động gập khuỷu ......................................... 54 Bảng 3.8. Tỉ lệ phân bố theo vận động duỗi khuỷu ........................................ 54 Bảng 3.9. Tỉ lệ phân bố theo vận động sấp cẳng tay ...................................... 55 Bảng 3.10. Tỉ lệ phân bố theo vận động ngửa cẳng tay .................................. 56 Bảng 3.11. Sự thay đổi góc mang so với tay lành .......................................... 56 Bảng 3.12. Bảng phân bố theo kết quả điều trị theo từng động tác ................ 57 Bảng 3.13. Bảng đánh giá kết quả điều trị cuối cùng ..................................... 58 Bảng 3.14. Các biến chứng của điều trị .......................................................... 59 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi .............................................. 45 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới .............................................. 46 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống ............................... 46 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ phân bố theo nguyên nhân xảy ra chấn thương ................. 47 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo phân loại của Bado ..................... 48 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ phân bố theo bên tổn thương .............................................. 48 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm kiểu gãy xương trụ ..................................................... 49 Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................ 53 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả điều trị. ........................................ 58 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Khớp khuỷu ....................................................................................... 4 Hình 1.2. Chỏm quay có hình ê líp được dây chằng vòng giữ vững chắc ........ 5 Hình 1.3. Giải phẫu học của dây chằng khớp quay trụ trên.............................. 6 Hình 1.4. Dây chằng ở cẳng tay ở tư thế ngửa, dây chằng vòng, dây chằng chéo, dây chằng vuông và màng gian cốt căng, làm vững khớp quay trụ trên. .............................................................................................. 7 Hình 1.5. Phân loại gãy Monteggia của Bado ................................................ 11 Hình 1.6. Một số trường hợp tương đương với tổn thương Monteggia.......... 12 Hình 1.7. Tổn thương tương đương loại III và IV .......................................... 13 Hình 1.8. Phân loại gãy Moteggia ở trẻ em của Letts..................................... 14 Hình 1.9. Cơ chế chấn thương của tổn thương loại I: Giả thuyết ―đánh trực tiếp‖ ................................................................................................. 15 Hình 1.10. Cơ chế chấn thương của tổn thương loại I: Giả thuyết sấp cẳng tay quá mức ........................................................................................... 16 Hình 1.11. Cơ chế chấn thương của tổn thương loại I. Giả thuyết duỗi khuỷu quá mức ........................................................................................... 17 Hình 1.12. Cơ chế chấn thương của tổn thương loại II: ................................. 19 Hình 1.13. Cơ chế chấn thương cho tổn thương loại III. Vẹo trong quá mức ngang khuỷu gây gãy cành tươi ở hành xương trụ và chỏm quay bị trật ra trước hay trước ngoài. .......................................................... 20 Hình 1.14. Đường thẳng đi qua trục dọc xương cánh tay chia đôi lồi cầu xương cánh tay với bất kì độ gập khuỷu nào. ................................. 23 Hình 1.15. Nắn chỉnh biến dạng xương trụ..................................................... 25 Hình 1.16. Gập khuỷu giúp nắn chỏm quay ................................................... 26 Hình 1.17. Xuyên đinh kín xương trụ dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng. Chỏm quay có thể tự nắn chỉnh khi chiều dài xương trụ được khôi phục. ................................................................................................ 28 Hình 1.18. Kết hợp xương trụ bằng nẹp vis .................................................... 29 Hình 1.19. Đường Kocher bộc lộ chỏm quay và ổ khớp ................................ 30 Hình 1.20. Đường Boyd bộc lộ khớp cánh tay quay, 1/4 trên xương quay và có thể kéo dài tới ổ gãy xương trụ .................................................. 31 Hình 1.21. Nắn tổn thương loại II ................................................................... 32 Hình 1.22. Điều trị gãy loại III........................................................................ 34 Hình 1.23. Điều trị bảo tồn gãy Monteggia loại IV ........................................ 35 Hình 1.24. Điều trị phẫu thuật tổn thương loại IV .......................................... 36 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 41 Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 42 Hình 2.3. Điểm vào đinh ................................................................................. 43 Hình 4.1. X quang: gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay, gãy cành tươi xương trụ + trật chỏm quay ra trước. ......................................................... 62 Hình 4.2. X quang gãy 1/3 giữa xương trụ, gãy trật chỏm quay ra trước....... 63 Hình 4.3. Gãy hành xương 1/3 trên xương trụ, gãy trật chỏm quay ra ngoài. 63 Hình 4.4. Đường cong xương trụ được vẽ từ đầu xa xương trụ đến mỏm khuỷu xác định độ cong của xương trụ........................................... 68 Hình 4.5. Bất động bột sau mổ........................................................................ 70 Hình 4.6. Chân đinh để quá dài tại mỏm khuỷu gây giới hạn duỗi khuỷu. .... 72 Hình 4.7. Bệnh nhân nam 8 tuổi, chẩn đoán gãy hở Monteggia Bado I, (A) giới hạn ngửa cẳng tay 300, (B) sấp cẳng tay 450, (C) viêm xương rò mủ cẳng tay (tại thời điểm tháng thứ 7).......................................... 73 Hình 4.8. Bệnh nhân nữ 8 tuổi, gãy Monteggia Bado I, (A) sau mổ chỏm quay bị trật lại phải xuyên đinh qua lồi cầu-chỏm quay để giữ, (B) Ngửa tối đa, (C) giới hạn sấp 600. ............................................................ 74 Hình 4.9. (A) X-quang cẳng tay tại thời điểm tuần thứ 6, được phẫu thuật cắt lọc vết thương nhiễm trùng. (B) X-quang tại thời điểm sau khi rút dụng cụ (8 tháng), (C) Chức năng gập duỗi sấp ngửa cẳng tay phục hồi tốt. ............................................................................................. 78 Hình 4.10. (A) Viêm xương rò mủ cẳng tay, (B) X-quang lúc 2 tháng, (C) Xlúc 7 tháng thấy hủy xương, (D, E) Gập-duỗi 1250- 00, (F,G) Sấp – Ngửa: 450- 600. ................................................................................ 79 Hình 4.11. (A) X quang trước mổ, (B) trật lại chỏm quay ra trước sau mổ (mũi tên), (C) Xuyên đinh qua lồi cầu chỏm quay để giữ .............. 80 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Capitellum Chỏm con Carrying angle Góc mang Closed reduction Nắn kín Flexion – Extension Gập – Duỗi Image - intensification Màn tăng sáng Intramedullary nail Đinh nội tủy Kirschner wire Kim Kirschner Pronation – Supination Sấp – Ngửa Radial Xương quay Radial head Chỏm quay Radial nerve Thần kinh quay Ulnar Xương trụ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy Monteggia là loại gãy phức tạp, có nhiều tổn thương phối hợp, đó là gãy xương trụ, trật chỏm quay, tổn thương các dây chằng và bao khớp. Nếu điều trị không tốt sẽ dẫn đến việc giảm chức năng như gập duỗi khuỷu hay sấp ngửa cẳng tay, biến dạng khuỷu tay. Điều này sẽ ảnh hưởng tới sinh hoạt hằng ngày cũng như hình thể khuỷu tay, cẳng tay của mỗi người. [9],[20],[23],[26],[44] Gãy Monteggia là một loại gãy cũng khá thường gặp ở trẻ em. Mặc dù tiên lượng của tổn thương này ở trẻ em tốt hơn, ít biến chứng hơn so với người lớn nhưng chúng ta phải hết sức thận trọng, đặc biệt không được bỏ sót tổn thương trật chỏm quay. Nếu không phát hiện và điều trị chính xác có thể dẫn tới suy giảm chức năng như: giới hạn vận động, mất vững khuỷu, không thể chống tay nghiêng quay, giảm sức mạnh của khuỷu và dần dần dẫn đến vẹo ngoài khuỷu, mất chức năng và đau khi vận động. Về lâu dài, tổn thương sẽ gây biến dạng chỏm quay và lồi cầu ngoài làm cho việc điều trị càng thêm khó khăn [15],[18],[26]. Điều trị gãy trật Monteggia mới ở trẻ em trước đây được điều trị bảo tồn trong đa số trường hợp, chỉ một số ít trường hợp cần phải phẫu thuật do điều trị bảo tồn thất bại. Tuy nhiên gần đây, Willkins (2002), Jan Korner (2004) nhấn mạnh đến vai trò của phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong điều trị gãy trật Monteggia đem lại kết qủa tốt [27],[56]. Mục tiêu là nắn và cố định vững chắc gãy xương trụ và chỏm quay. Những trường hợp gãy không vững xương trụ đòi hỏi cần phải cố định vững chắc và khôi phục lại chiều dài ban đầu của xương trụ để việc nắn lại chỏm quay dễ dàng hơn. Có những trường hợp không thể nắn kín được chỏm quay do kẹt bởi bao khớp, dây chằng vòng 2 bị rách đứt hoặc nắn mà không giữ vững được chỏm. Khi đó việc mở nắn chỏm và cố định là cần thiết. [56] Để hạn chế được sự di lệch thứ phát của xương trụ dẫn tới trật lại chỏm quay thì việc cố định vững chắc xương trụ ngay từ đầu là cần thiết. Phẫu thuật đối với loại gãy này có thể đáp ứng được những yếu tố đó mà điều trị bảo tồn bằng bó bột không có được. Tuy nhiên trước đây người ta vẫn còn cân nhắc vấn đề phẫu thuật vì những nguy cơ của nó như là tai biến của việc gây mê, hậu phẫu nặng nề và đặc biệt là nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Vì vậy việc phẫu thuật đối với loại gãy này cần phải tiến hành nhanh chóng và ít xâm lấn nhất. Những năm gần đây, các phương tiện kỹ thuật phục vụ cho phẫu thuật ngày càng phát triển, việc điều trị bằng phẫu thuật nhất là những phẫu thuật can thiệp tối thiểu ở trẻ em diễn ra khá thuận lợi và nhanh chóng. Đặc biệt với những loại gãy Monteggia ở trẻ em có thể được xuyên đinh xương trụ và nắn kín chỏm quay dưới màn tăng sáng. Điều này hạn chế được những nguy cơ của việc gây mê quá lâu ở trẻ nhỏ để phẫu thuật mà vẫn đảm bảo được sự vững chắc cần thiết của xương trụ và chỏm quay, từ đó có thể đem lại được kết quả điều trị tốt nhất. Vì vậy việc đánh giá lại phương pháp phẫu thuật xuyên đinh xương trụ và nắn kín chỏm quay đối với tổn thương này là cần thiết. Từ đó có thể đưa ra được một số gợi ý về phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng loại tổn thương của kiểu gãy này cũng như tìm cách khắc phục. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy Monteggia mới ở trẻ em bằng nắn kín chỏm quay và xuyên đinh xương trụ. Mục tiêu chuyên biệt: - Đánh giá về nguyên nhân và đặc điểm của tổn thương Monteggia mới ở trẻ em. - Đánh giá sự phục hồi về giải phẫu và chức năng của khớp khuỷu và cẳng tay sau phẫu thuật gãy Monteggia bằng phương pháp nắn kín chỏm quay và xuyên đinh xương trụ. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CƠ SINH HỌC LIÊN QUAN TỚI GÃY MONTEGGIA [6],[7],[9],[26],[48] 1.1.1. Khớp khuỷu Khớp khuỷu được hình thành bởi khớp của đầu trên xương trụ và xương quay với đầu dưới xương cánh tay. Khớp cánh tay trụ cho phép gập duỗi cẳng tay còn khớp quay cánh tay và khớp quay trụ trên cho phép sấp ngửa cẳng tay. Hình 1.1. Khớp khuỷu (Nguồn: ATLAS giải phẫu người, nhà xuất bản Y học, 2007) 1.1.2. Hai xƣơng cẳng tay xƣơng quay và xƣơng trụ Xương quay và xương trụ nằm song song với nhau. Xương trụ ở trong và xương quay ở ngoài. Hai xương liên kết với nhau bời màng gian cốt. Ở đầu trên, hai xương khớp với nhau bởi diện khớp vòng của đầu trên xương quay và khuyết quay của xương trụ. Khớp này được giữ vững bởi hệ thống dây chằng bên ngoài. 5 Chỏm quay có thiết diện là hình ê líp. Ở tư thế ngửa, trục dọc của ê líp vuông góc với xương trụ, làm cho dây chằng vòng và bờ trước của dây chằng vuông siết chặt làm cho khớp quay trụ trên vững hơn. Diện tiếp xúc giữa chỏm quay và khuyết quay xương trụ lớn hơn ở tư thế ngửa. Khi cẳng tay ngửa, phần chu vi chỏm quay tiếp xúc với chỏm quay ít cong hơn và dài hơn những phần khác của chu vi. Điều này làm tăng thêm độ vững. Ở tư thế giải phẫu, đỉnh của chiều cong xương quay ở phía ngoài. Điều này cho phép gia tăng biên độ sấp cẳng tay khi xương quay xoay dọc trục giữa khớp quay trụ trên và dưới. Độ cong và dây chằng chéo và màng gian cốt căng hơn và làm tăng độ vững của khớp quay trụ trên. Dây chằng vòng Chỏm quay Hình 1.2. Chỏm quay có hình ê líp được dây chằng vòng giữ vững chắc (Nguồn: Rockwood and Wilkin's Fractures in Children, 8th edition,2015) 6 1.1.3. Dây chằng 1.1.3.1. Dây chằng vòng Dây chằng vòng là dây chằng có tác dụng chính trong việc giữ vững khớp quay trụ trên. Nó bao quanh cổ xương quay và duy trì vị trí của chỏm quay khớp với khuyết quay của xương trụ khi xương quay xoay quanh xương trụ, căng hơn ở tư thế ngửa cẳng tay và được tăng cường thêm bởi dây chằng bên ngoài khuỷu. 1.1.3.2. Dây chằng vuông Dây chằng vuông nằm giữa xương quay và xương trụ. Nó có phần phía trước dày, phần sau mỏng hơn và phần trung tâm mỏng nhất. Dây chằng vuông giữ vững khớp quay trụ trên trong quá trình sấp ngửa cẳng tay. 1.1.3.3. Dây chằng chéo Dây chằng chéo hay còn được gọi là dây chằng Weitbrecht, chạy chéo xuống dưới một góc khoảng 45 độ, bắt đầu từ bên dưới khuyết quay của xương trụ tới bên dưới lồi củ xương quay. Khi cẳng tay ở tư thế ngửa thì dây chằng chéo căng nhất, điều này làm khớp quay trụ trên vững hơn. Hình 1.3. Giải phẫu học của dây chằng khớp quay trụ trên (Nguồn: Rockwood and Wilkin's Fractures in Children, 8th edition,2015) 7 Hình 1.4. Dây chằng ở cẳng tay ở tư thế ngửa, dây chằng vòng, dây chằng chéo, dây chằng vuông và màng gian cốt căng, làm vững khớp quay trụ trên. (Nguồn: Rockwood and Wilkin's Fractures in Children, 8th edition,2015) 1.1.4. Cơ Một số cơ giữ vai trò chính trong chấn thương gây ra gãy trật Monteggia. 1.1.4.1. Cơ nhị đầu cánh tay Cơ nhị đầu cánh tay bám tận ở lồi củ xương quay, là nguồn lực tạo biến dạng lớn. Nó góp phần trong cơ chế bệnh lý của tổn thương Monteggia. Khi khuỷu duỗi nó sẽ kéo rất mạch đầu gần xương quay ra khỏi lồi cầu cánh tay. 1.1.4.2. Cơ khuỷu và các cơ gập cẳng tay Cơ khuỷu và các cơ gập cẳng tay hoạt động cùng nhau tạo ra biến dạng gập góc xương trụ. Các cơ gập cẳng tay tạo ra một hiệu quả uốn cong, có khuynh hướng làm gập góc và chồng ngắn xương trụ sau khi đã nắn chỉnh. 8 1.1.5. Thần kinh 1.1.5.1. Nhánh gian cốt sau của thần kinh quay Nhánh gian cốt sau là nhánh vận động của thần kinh quay. Nó đi xuyên qua hai đầu của nguyên ủy cơ ngửa và đi sát màng xương ở cổ xương quay. Vì vậy khi trật chỏm quay ra trước và ra ngoài có thể gây ra liệt thần kinh. 1.1.5.2. Thần kinh trụ Thần kinh trụ chạy trong rãnh trụ ở phía sau khuỷu rồi xuống mặt trong cẳng tay. Thần kinh trụ có thể bị tổn thương trong gãy Monteggia loại II khi bị kéo căng do biến dạng vẹo ngoài. 1.1.6. Góc mang Góc mang của khuỷu là số đo trên lâm sàng góc vẹo trong ngoài của cẳng tay khi duỗi khuỷu hoàn toàn và cẳng tay ngửa hoàn toàn. Góc này được xác định là góc tạo bởi sự giao nhau của đường thẳng dọc theo trục giữa cẳng tay với trục giữa cẳng tay. Góc thay đổi ở từng cá nhân, từng độ tuổi và có sự khác biệt giữa nam và nữ, do đó đánh giá góc mang tốt nhất là so sánh với bên đối diện. 1.1.7. Chức năng vận động của khuỷu và cẳng tay Chức năng chính của khuỷu là động tác gập duỗi. Biên độ gấp duỗi khuỷu tối đa là 1450 – 00 – 00. Chức năng chính của cẳng tay là sấp ngửa, biên độ sấp ngửa cẳng tay là 900 – 00 – 900. Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới quyết định sấp ngửa cẳng tay, nếu tổn thương một trong hai khớp này sẽ dẫn đến mất sấp ngửa cẳng tay.