Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy mới lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ TRỌNG HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MỚI LỒI CẦU NGOÀI Ở TRẺ EM BẰNG PHƢƠNG PHÁP NẮN KÍN XUYÊN KIM QUA DA DƢỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh hình. Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. VÕ QUANG ĐÌNH NAM TS. HOÀNG ĐỨC THÁI Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Lê Trọng Hải . . MỤC LỤC: ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1. Đặc tính cơ thể học ...................................................................................... 4 1.2. Lịch sử mô tả gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em ........................... 7 1.3. Lâm sàng ...................................................................................................... 8 1.4. Cận lâm sàng ................................................................................................ 9 1.5. Cơ chế chấn thương ................................................................................... 16 1.6. Các phân loại .............................................................................................. 17 1.7. Các phương pháp điều trị ........................................................................... 23 1.8. Các biến chứng........................................................................................... 31 1.9. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ......................................................... 40 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................................................................... 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 41 2.3. Phương pháp thu tập và xử lý số liệu......................................................... 49 2.4. Kế hoạch thực hiện .................................................................................... 49 2.5. Vấn đề y đức của nghiên cứu ..................................................................... 50 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 51 3.1 Một số đặc điểm chung gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em .......... 51 3.2 Đánh giá kết quả lành xương và phục hồi chức năng ................................. 63 3.3. Các đánh giá khác ...................................................................................... 71 . . Chƣơng 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 72 4.1 Tuổi ............................................................................................................. 72 4.2. Về giới tính ................................................................................................ 73 4.3. Về vị trí bên gãy ......................................................................................... 73 4.4.Về nguyên nhân .......................................................................................... 74 4.5. Về cơ chế chấn thương............................................................................... 74 4.6 Thời gian phẫu thuật ................................................................................... 74 4.7. Về thời gian nằm viện ............................................................................... 75 4.8. Về phân loại .............................................................................................. 76 4.9. Về thời gian theo dõi ................................................................................. 77 4.10. Về góc mang tại thời điểm khám lần cuối .............................................. 78 4.11. Về biên độ vận động tại thời điểm lần khám cuối ................................... 79 4.12 Về các kết quả khác .................................................................................. 79 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 84 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 86 Tài liệu tham khảo Phụ lục . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Đánh giá phục hồi biên độ gấp khuỷu theo Flynn.............................. 47 Bảng 2.2. Đánh giá phục hồi biên độ duỗi khuỷu theo Flynn. ........................... 47 Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi biên độ gấp duỗi khuỷu theo Flynn. ........ 48 Bảng 2.4. Đánh giá thay đổi góc mang lâm sàng theo Flynn. ............................ 48 Bảng 3.1. Phân loại theo độ tuổi. ........................................................................ 51 Bảng 3.2. Phân theo giới tính. ............................................................................. 52 Bảng 3.3. Tay bị gãy ........................................................................................... 53 Bảng 3.4. Nguyên nhân ....................................................................................... 54 Bảng 3.5. Mối quan hệ giữa nguyên nhân và tuổi. ............................................. 55 Bảng 3.6. Cơ chế chấn thương ............................................................................ 57 Bảng 3.7. Mối quan hệ giữa cơ chế chấn thương và tuổi ................................... 58 Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 59 Bảng 3.9. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ..................................................... 60 Bảng 3.10. phân loại theo Jakob. ........................................................................ 61 Bảng 3.11. góc mang X quang ở lần tái khám cuối. ........................................... 63 Bảng 3.12. Thay đổi góc mang lâm sàng theo Flynn.......................................... 64 Bảng 3.13. So sánh góc mang 2 tay. ................................................................... 65 Bảng 3.14. Kết quả phục hồi biên độ vận động gập khớp khuỷu. ...................... 66 Bảng 3.15. Kết quả phục hồi biên độ vận động duỗi khớp khuỷu. ..................... 67 Bảng 3.16. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu. .............. 67 Bảng 3.17. Kết quả đánh giá theo Hardare ......................................................... 68 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kết quả điều trị phẫu thuật theo tiêu chuẩn Hardarce với loại gãy theo phân loại Jakob ........................................ 69 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân theo độ tuổi. ........................................................................... 52 Biểu đồ 3.2. Phân theo giới tính. ......................................................................... 53 Biểu đồ 3.3. Phân theo vị trí................................................................................ 54 Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân ................................................................................... 55 Biểu đồ 3.5. Cơ chế chấn thương ........................................................................ 57 Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật................................................. 61 Biểu đồ 3.8. Phân loại theo Jakob. ...................................................................... 61 Biểu đồ 3.9. Góc mang X quang ở lần tái khám cuối. ........................................ 64 Biểu đồ 3.10. Kết quả đánh giá theo Hardare. .................................................... 69 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Những mốc xương vùng khuỷu tư thế khuỷu duỗi. ............................. 4 Hình 1.2: Nơi bám của các cơ trên vùng khuỷu. .................................................. 5 Hình 1.3: Tuổi trung bình xuất hiện nhân hóa cốt lồi cầu ngoài ở nam và nữ. .... 6 Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng khuỷu và lồi cầu ngoài. ...................................... 6 Hình 1.5: Mô tả hai đường gãy của Stimson. ....................................................... 8 Hình 1.6: Hình ảnh x quang gãy lồi cầu phim chụp thẳng, nghiên và chếch. ...... 9 Hình 1.7: Sự khác nhau về độ di lệch ờ phim chụp tư thế thẳng và chếch trong . ............................................................................................................. 10 Hình 1.8: A. Gãy bong sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay. B. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay. ......................................................................... 11 Hình 1.9: Hình khớp khuỷu chụp thẳng, nghiêng.. ............................................. 12 Hình 1.10: Đường trước xương cánh tay. ........................................................... 13 Hình 1.11: Đường quay lồi cầu xương cánh tay. ................................................ 13 Hình 1.12: Dấu bờm mở ở đầu dưới, phía trước xương cánh tay( mũi tên). ...... 14 Hình 1.13: Góc Baumann. ................................................................................... 14 Hình 1.14: Góc thân hành xương. Vẹo trong khi >900 – Vẹo ngoài khi <900.... 15 Hình 1.15: Góc mang. ......................................................................................... 15 Hình 1.16: Cơ chế gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em cơ chế kéo. ................................. 16 Hình 1.17: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch............................................. 18 Hình 1.18: Phân loại gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em theo Finnbogason (các type A, B, C). ......................................................... 19 . . Hình 1.19: phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Jacol và cộng sự. A, B: Độ I. C, D: Độ II, E, F: Độ III. .............................................................................. 20 Hình 1.20: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Weiss và cộng sự. ......................... 21 Hình 1.2: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Song và cộng sự.............................. 22 Hình 1.22: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo AO. ............................................... 22 Hình 1.23: Một trường hợp gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em được điều trị bằng nắn kín sữa chữa di lệch xương và xuyên kim qua da cố định ổ gãy trên C arm. .................................................................................... 28 Hình 1.24: Vị trí đặt kim Kirschner. .................................................................. 29 Hình 1.25: Kết hợp xương bằng vis xốp 4.0mm ở gãy lồi cầu ngoài. ................ 31 Hình 1.26: Sự hình thành chồi xương hình thành và phát triểu không đồng đều ở bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài được điều trị bằng phẫu thật. ............... 33 Hình 1.27: Cẳng tay vẹo trong sau gãy lồi cầu ngoài sau điều tri bảo tồn. ........ 34 Hình 1.28: Bệnh nhân với biến chứng cẳng tay vẹo ngoài sau gãy lồi cầu ngoài35 Hình 1.29: Bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài chậm liền xương ttheo dõi sau 7 tháng. ............................................................................................................. 36 Hình 1.30: Sự không lành xương và hủy xương trên bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài. ............................................................................................................. 37 Hình 1.31: Một trường hợp biến dạng đuôi cá. ................................................... 38 Hình 2.32: Dụng cụ phẫu thuật. .......................................................................... 43 Hình 2.33: Các bước pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng điều trị bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài. .............................................................. 45 Hình 3.34: Biến chứng tiêu xương ghi nhận trong nhóm nghiên cứu. ............... 71 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em là loại gãy xương thấu khớp, mảnh gãy gồm có mỏm trên lồi cầu , lồi cầu (chỏm con) và một phần ròng rọc[1][4][6][8][9][23]. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em chiếm 17% ở các loại gãy ở đầu xa xương cánh tay[37]. Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ 03 đến 07 tuổi[10]. Việc chẩn đoán ở gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em khó khăn vì loại gãy này thường không biểu hiện rõ ràng ở cả lâm sàng và X quang. Triệu chứng lâm sàng ở trẻ thường là đau ở vùng khuỷu, hiếm có một vết thương, biến dạng hay tổn thương mạch máu thần kinh ở vùng này, cùng với việc hình ảnh X quang thường không rõ ràng nhất là khi ổ gãy ít di lệch rất dễ bỏ sót. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị không thích hợp dễ xảy ra dẫn đến các biến chứng như can lệch, khớp giả, không lành xương làm ảnh hưởng đến chức năng vùng khuỷu. Phương pháp mổ mở và kết hợp xương bên trong bằng vít hay đinh đã được sử dụng một cách rộng rãi mang lại kết quả tốt giảm thiểu được các biến chứng. Điều này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu, báo cáo trên thế giới. Từ những nhận định trên, việc điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em bằng phương pháp mỗ mở là phù hợp và được áp dụng thường quy tại các bệnh viện. Tuy nhiên hiện nay trên thế giới cùng với việc thay đổi về quan điểm cũng như sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ trong vấn đề kết hợp xương đặc biệt là . . 2 C-Arm, nhiều nhà phẫu thuật viên đã đề xuất điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín và xuyên kim qua da và bước đầu đã thu được kết quả khả quan. Một nghiên cứu do Song và cộng sự thực hiện đã thống kê rằng, trong 63 trường hợp gãy lồi cầu ngoài mất vững ở trẻ theo phân loại đánh giá dựa trên mức độ di lệch thì phương pháp nắn kín và cố định bằng xuyên kim qua da được thực hiện thành công 46 ca( 73%) với thời gian theo dõi trung bình 25 tháng. Gần đây, Song và Waters đã thực hiện phương pháp này trên 24 ca bệnh và ghi nhận 18 ca( 75%) đạt kết quả tốt[31] [32]. Các tác giả đều có khuynh hướng ưu tiên nắn kín trước, nếu thất bại thì chuyển sang mổ mở[37]. Tại Việt Nam, việc điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp mổ mở được chỉ định trong hầu hết các trường hợp. Chỉ định này được lý giải do nguyên nhân khách quan tính chất ổ gãy dễ di lệch thứ phát, thiếu các phương tiện khảo sát cần thiết như chụp X Quang có chất cản quang vùng khuỷu hay MRI để khảo sát mặt khớp vùng khuỷu… nguyên nhân chủ quan do không thể theo dõi sát hoặc phần lớn bệnh nhân không tuân theo kế hoạch điều trị bảo tồn[9]. Như vậy, nếu khắc phục được các hạn chế trên thì hoàn toàn có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác ít xâm lấn hơn mà vẫn có thể đạt được kết quả tốt. Dựa trên những cơ sở trên, nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu” Đánh giá kết quả điều trị gãy mới lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy mới lồi cầu ngoài ở trẻ em sau bằng phương pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh Mục tiêu chuyên biệt: Mô tả các đặc điểm gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ được thực hiện phẫu thuật. . . 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC TÍNH CƠ THỂ HỌC: Lồi cầu ngoài xương cánh tay nằm ở đầu dưới xương cánh tay, liên quan mật thiết với khớp khuỷu. 1.1.1.Liên quan này tại vùng lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay: Có các thành phần là chỏm con, hố quay, ròng rọc, hố vẹt, hố khuỷu, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên ròng rọc, rãnh thần kinh trụ[9]. Hình 1.1: Những mốc xương vùng khuỷu tư thế khuỷu duỗi. ( Nguồn: N. Q. Quyền. (2007) [8]) 1.1.2. Nguyên ủy các cơ tại mỏm trên lồi cầu ngoài: Có nguyên ủy cảu các gân cơ duỗi chung ( cơ duỗi chung các ngón, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay quay ngắn), cơ khuỷu và dây chằng bên ngoài khớp khuỷu nên xương lồi cầu ngoài bị gãy sẽ bị di lệch do co kéo của các cơ này [37]. . . 5 Hình 1.2: Nơi bám của các cơ trên vùng khuỷu. ( Nguồn: N. Q. Quyền. (2007) [8]) 1.1.3.Tầm vận động của khớp khuỷu: - Gấp – duỗi: từ 00 đến 1500, một số trường hợp có thể hơn từ 50 – 150 - Sấp – ngửa: từ 00 đến 800 – 900 ; tổng cộng bằng 1600 - 1800 1.1.4. Nhân hóa cốt tại lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay: Xuất hiện vào lúc 1 tuổi, thường là hình cầu, tuy nhiên có thể muộn hơn từ 18 – 24 tháng. Lúc này viền hóa cốt của đầu dưới xương cánh tay sẽ trở nên không cân đối, nó nghiêng đi và hợp với nhân hóa cốt của lồi cầu ngoài. Nhân hóa cốt vùng lồi cầu xương cánh tay sẽ có hình bán cầu và mở rộng về hướng ròng rọc khi đầu dưới xương cánh tay lớn dần. . . 6 Hình 1.3: Tuổi trung bình xuất hiện nhân hóa cốt lồi cầu ngoài ở nam và nữ. ( Nguồn: J. R. Kasser, 2006, [42]) 1.1.5. Mạch máu nuôi vùng lồi cầu ngoài: Có một mạng mạch máu xung quanh khuỷu, thân nhánh chính là động mạch cánh tay nằm phía trước hố vẹt. Hầu hết mạch máu nuôi trong đầu dưới xương cánh tay là từ nhánh nối từ phía sau. Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng khuỷu và lồi cầu ngoài. ( Nguồn: Skaggs, 2010, [38]) Có ba thành phần cấu trúc ảnh hưởng vị trí của những mạch máu trong sự phát triển của đầu xương[19]. . . 7 <1>. Không có sự kết nối giữa mạch máu trong thân xương và trung tâm hóa xương. <2>. Những mạch máu không thâm nhập vào bề mặt khớp. Lồi cầu ngoài thì không có mặt khớp chỉ là nơi nguyên ủy của các cơ và dây chằng bên ngoài <3>. Những mạch máu không thâm nhập vào bao khớp trừ chỗ giao diện với xương. Như vậy chỉ có một phần nhỏ phía sau của lồi cầu ngoài là vừa ngoài bao khớp và không phải mặt khớp là có máu tới nuôi. 1.2. LỊCH SỬ MÔ TẢ GÃY LỒI CẦU NGOÀI XƢƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM: Định nghĩa: Gãy lồi cầu ngoài ở đây có mảnh gãy bao gồm mỏm trên lồi cầu, chỏm con (lồi cầu chính danh) và một phần ròng rọc. Đây gọi là gãy lồi cầu ngoài của nhà phẫu thuật.1811 – DeSault, một nhà phẫu thuật viên người Pháp nổi tiếng đã mô tả chấn thương này[14].Nhiều năm sau đó, 1932 – Astley Cooper đã mô tả hậu quả lâu dài của chấn thương này trên một tử thi là sự không lành xương[13]. Có lẽ mô tả tốt nhất của gãy xương lồi cầu ngoài là của Stimson 1900, ông ta nhận thấy hai kiểu gãy riêng biệt[14]. 1902 – Cotton đã mô tả những chi tiết khác biệt của hai kiểu gãy và ghi nhận mảnh gãy vẫn dính vào đầu xương quay, sự di lệch thường là ra ngoài và ra sau, còn vô trong và ra trước thì hiếm. Ông cũng ghi nhận về trật khuỷu đi kèm, sự di lệch xoay của mảnh gãy, sự không lành xương[14]. . . 8 1963 – Robert B.Salter and W. Robert Harris đã lưu ý rằng đây là một chấn thương nghiêm trọng không thể coi thường với những vấn đề tiềm năng liên quan tới việc lành xương và sự phát triển[19]. 1964 – Henry Milch xác nhận rõ hai kiểu gãy này[14]. Hình 1.5: Mô tả hai đường gãy của Stimson. ( Nguồn: J. A. Sullivan, 2006,[36]) 1.3. LÂM SÀNG: Khó chẩn đoán chính xác, triệu chứng giống như loại gãy đầu dưới xương cánh tay[5][37].So với gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay di lệch thì ít biến dạng hơn và chỉ khác là có thể tụ máu ở vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay. Sự gợi ý của gãy trên 2 lồi cầu ở trẻ em chủ yếu dựa vào sự sưng tấy mô mềm và đau khu trú ở phía ngoài của đầu xa xương cánh tay. Gãy di lệch độ I trẻ chỉ biểu hiện đau nhẹ ở vùng lồi cầu, thường thì triệu chứng này tăng khi gấp cổ tay, khi để cổ tay duỗi thì 2 mặt gãy sẻ áp vào nhau[13][22]. . . 9 Với di lệch mảnh gãy độ II, III thường xuất hiện khối máu tụ, kèm theo có thể sờ thấy tiếng lạo xạo do sự di động của mảnh gãy lồi cầu ngoài khi cử động khuỷu[29] [33] [36] [37]. 1932 – Cooper đã mô tả đặc điểm có tiếng lạo xạo xương khi cử động xoay của bàn tay và xương quay[15]. Triệu chứng: khuỷu sưng, đau nhiều phía ngoài, cử động khuỷu tay có thể đau. Có thể có cử động bất thường, tiếng lạo xạo, các mốc xương có thể không còn giữ nguyên mối liên hệ cũ do lồi cầu gãy di lệch[1][2][3][13][20]. Cần phải chú ý đến triệu chứng đau của trẻ để tránh bỏ sót nhất là khi hình ảnh X quang chẩn đoán không phát hiện bất thường. 1.4. CẬN LÂM SÀNG: Chủ yếu là X quang thường quy với hai tư thế thẳng và nghiêng. Hình ảnh trên phim X quang thay đổi tùy theo đường đi và sự di lệch của ổ gãy. Hình 1.6: Hình ảnh x quang gãy lồi cầu phim chụp thẳng, nghiên và chếch. ( Nguồn: C. M. Mintzer, 1994,[30]) . . 10 Trên phim thẳng, thường những trường hợp mảnh gãy lồi cầu ngoài nhỏ hoặc di lệch ít gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Trên phim nghiên, sự di lệch thường rõ ràng hơn, do xu hướng mãnh gãy thường đi ra phía sau do tác động của nhóm cơ duỗi. Ở trường hợp mảnh gãy di lệch ít để xác định mặt khớp còn nguyên vẹn hay không có thể đánh giá sự di lệch ra phía ngoài giữa đầu xa xương cánh tay và đầu gần xương trụ. Hướng chụp chếch thường rất hữu ít trong những trường hợp nghi ngờ có gãy mà không đánh giá được trên phim x quang thẳng và nghiên. Song và cộng sự đã so sánh giữa phim chụp thẳng và chếch và kết luận rằng sự khác biệt về độ di lệch giữa phim thẳng và chếch khác nhau đến 75%[39][34][33] và khuyến cáo nên thực hiện chụp phim hướng chếch trong để ước lượng độ di lệch và đánh giá độ vững nếu nghi ngờ có gãy lồi cầu ngoài. Ngoài ra nên so sánh với bên lành, đồng thời việc chụp hai bên cũng có ích rất nhiều trong việc đánh giá kết quả sau này[7]. Hình 1.7: Sự khác nhau về độ di lệch ờ phim chụp tư thế thẳng và chếch trong. ( Nguồn: K. S. Song, 2008,[32]) . . 11 Chụp Q quang vùng khuỷu dùng chất cản quang hoặc MRI trong loại gãy này mặc dù không được dùng thường xuyên nhưng rất có giá trị trong đánh giá độ vững và sự tổn hại mặt khớp từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp đặc biệt là đối với điều trị bảo tồn. Ở trẻ nhỏ khi lồi cầu chưa cốt hóa hoàn toàn hai cận lâm sàng trên có ý nghĩa chẩn đoán. Siêu âm cũng có giá trị đối với bệnh nhân trẻ tuổi. Một vấn đề khó là cần phân biệt giữa một gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay và gãy bong sụn tiếp hợp đầu xa xương cánh tay ở trẻ em nhỏ khi lồi cầu chưa hóa cốt. Ở gãy bong sụn tiếp hợp đầu xa xương cánh tay thì di lệch của đầu gần xương quay và xương trụ thường ra sau và vào trong. Sự tương quan giữa nhân hóa cốt lồi cầu ngoài và đầu gần xương quay vẫn còn. Trong khi đó thì ngược lại ở gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay là sự tương quan này bị mất đi. Hình 1.8: A. Gãy bong sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay. B. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay. ( Nguồn: J. R. Sawyer, 2015,[37]) . . 12 Thực tế, rất khó khăn trong việc đánh giá gãy lồi cầu ngoài ở trẻ vững hay không vững, mặt khớp còn được bảo toàn hay không đặc biệt là ở trường hợp ổ gãy di lệch ít nếu chỉ dựa trên hình ảnh XQ thông thường. Điều này rất quan trọng trong điều. Jonhn M. Marzo và cộng sự đã khuyến cáo nên chụp thêm X Quang có thêm chất cản quang( Arthrography) ở khuỷu để có một cái nhìn rõ hơn và có chỉ định đúng[41]. Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan điều này chưa được áp dụng ở nước ta nên gãy lồi cầu ngoài phần lớn là chỉ định mỗ bất kể di lệch[10].Chúng tôi đề cấp đến một số thông số bình thường trên phim XQ thường quy ở vùng này. Hình 1.9: Hình khớp khuỷu chụp thẳng, nghiêng.. ( Nguồn: N. Q. Quyền. (2007) [8]) Đường trước xương cánh tay/Anterior humeral line (song song với bờ trước xương cánh tay): chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiên. Cần chắc chắn khảo sát trên đúng tư thế nghiên và bất kì một tư thế xoay nào cũng có thể làm lồi cầu có xu hướng đi ra phía sau. .