Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại a2 theo phân loại ao bằng nẹp vít khóa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƢƠNG THANH BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2 THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƢƠNG THANH BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI LOẠI A2 THEO PHÂN LOẠI AO BẰNG NẸP VÍT KHÓA Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Mã số: CK.62.72.07.25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi loại A2 theo phân loại AO bằng nẹp vít khóa” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Công trình nghiên cứu phục vụ cho quá trình học tập không liên quan đến quyền lợi cá nhân, tổ chức và sự tài trợ của công ty cung cấp, sản xuất dụng cụ. Tác giả Dƣơng Thanh Bình . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xương đùi ....................................................... 4 1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển xương đùi ............... 6 1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi .......................................................... 7 1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ........................................................... 12 1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị gãy mấu chuyển xương đùi .......................... 19 Chƣơng 2 ĐỐI DƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 23 2.3. Các bước thực hiện............................................................................................ 23 2.4. Thu thập số liệu ................................................................................................. 30 2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................................ 34 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 35 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 36 3.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 36 3.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 41 3.3. Kết quả phục hồi chức năng .............................................................................. 50 3.4. Biến chứng của phương pháp điều trị ............................................................... 53 . . 3.5. Đánh giá kết quả chung cuộc ............................................................................ 56 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ........................................................................................... 59 4.1. Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 59 4.2. Kết quả phục hồi giải phẫu kết hợp xương đùi ................................................. 63 4.3. Kết quả phục hồi chức năng.............................................................................. 67 4.4. Tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị ................................................ 74 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 83 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anaesthesiologists CLCS Chất lượng cuộc sống HHS Harris Hip Score LMC Liên mấu chuyển NRS Numeric rating scale PFN proximal femur nail PFNA Proximal Femoral Nail Antirotation VAS Visual analogue scale WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu theo WHO (2011) ...................................... 31 Bảng 3.2: Phân bổ bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính ..............................36 Bảng 3.3: Nguyên nhân gây chấn thương .........................................................................36 Bảng 3.4: Cơ chế gây chấn thương ...................................................................................37 Bảng 3.5: Phân bố tác nhân chấn thương theo nhóm tuổi ...............................................37 Bảng 3.6: Phân bổ trường hợp bệnh nhân theo phân loại AO .........................................38 Bảng 3.7: Bệnh nội khoa và chấn thương kèm theo ........................................................39 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa số lượng bệnh nội khoa kèm theo với độ tuổi, giới ........40 Bảng 3.9: Phân bố thời điểm phẫu thuật ...........................................................................40 Bảng 3.10: Bảng phân bố thời gian theo dõi bệnh ...........................................................41 Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật .......................................................................................41 Bảng 3.12: Số lượng máu truyền trong - sau mổ..............................................................42 Bảng 3.13: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo loại gãy .......................................42 Bảng 3.14: Số lượng máu truyền trong - sau mổ theo thời gian phẫu thuật ...................43 Bảng 3.15: Số lượng vít dùng theo phân loại gãy ............................................................43 Bảng 3.16: Dụng cụ phục hồi trụ sau trong ......................................................................44 Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ .............................................................................................44 Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ theo phân loại gãy.............................................45 Bảng 3.19: Tỷ lệ liền xương ..............................................................................................45 Bảng 3.20: Phục hồi góc cổ thân sau mổ ..........................................................................46 Bảng 3.21: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ so bên lành..................................................46 Bảng 3.22: Sự thay đổi góc cổ thân sau mổ 3 tháng ........................................................47 Bảng 3.23: Kết quả góc cổ thân sau mổ 3 tháng ..............................................................48 Bảng 3.24: Sự thay đổi góc cổ thân khi liền xương so với thời điểm sau mổ ................48 Bảng 3.25: Kết quả cổ thân khi liền xương ......................................................................49 Bảng 3.26: Kết quả phục hồi trụ sau trong (mấu chuyển bé) ..........................................49 Bảng 3.27: Ngắn chi ...........................................................................................................50 . . Bảng 3.28: Thời gian tập ngồi thụ động, chủ động sau mổ .............................................50 Bảng 3.29: Thời gian rời giường bệnh ..............................................................................51 Bảng 3.30: Công cụ trợ giúp khi xuất viện .......................................................................51 Bảng 3.31: Tự ngồi, rời giường bệnh và đi tì chân bệnh .................................................51 Bảng 3.32: Các biến chứng sớm tại chỗ sau mổ ..............................................................53 Bảng 3.33: Thay đổi hồng cầu, hemoglobin sau mổ ........................................................53 Bảng 3.34: Các biến chứng sớm toàn thân sau mổ ..........................................................54 Bảng 3.35: Biến chứng liên quan đến dụng cụ kết hợp xương .......................................54 Bảng 3.36: Biến chứng muộn liên quan đến quá trình phục hồi .....................................55 Bảng 3.37: Tỷ lệ tử vong....................................................................................................55 Bảng 3.38: Phân loại điểm Harris - Hip ở thời điểm kết thúc nghiên cứu .....................56 Bảng 3.39: Điểm số chất lượng cuộc sống .......................................................................57 Bảng 3.40: Bảng điểm hệ số chất lượng cuộc sống .........................................................58 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố chi gãy ....................................................................................38 Biểu đồ 3.2: Số lượng bệnh nội khoa kèm theo ........................................................39 Biểu đồ 3.3: Vận động có hỗ trợ ở thời điểm lành xương .......................................52 Biểu đồ 3.4: Mức độ đau trong thời gian phục hồi chức năng ..................................52 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xương đùi ........................................................ 4 Hình 1.2: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi .............................. 5 Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo Evans ......................... 8 Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin ............................................................. 9 Hình 1.5: Phân Loại Jensen .............................................................................. 10 Hình 1.6: Bảng phân loại AO gãy liên mấu chuyển xương đùi.......................... 11 Hình 1.7: Nẹp gập góc liền khối ....................................................................... 13 Hình 1.8: Kết hợp xương bằng nẹp vít động ............................................................ 13 Hình 1.9: Kết hợp xương bằng đinh Gamma ..................................................... 15 Hình 1.10: Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa ............................................................ 16 Hình 1.11: Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa .................................................... 17 Hình 1.12: Nẹp khóa đầu trên xương đùi Peri – Loc (PFP) ............................... 18 Hình 1.13: Nẹp khóa đầu trên xương đùi .......................................................... 18 Hình 2.14: Tư thế bệnh nhân, màn hình tăng sáng khi chuẩn bị phẫu thuật ....... 24 Hình 2.15: Bộ trợ cụ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương đùi ............... 25 Hình 2.16: Nẹp – vít khóa đầu trên xương đùi .................................................. 26 Hình 2.17: Đường rạch da của gãy liên mấu chuyển ......................................... 26 Hình 2.18: Vén cơ căng mạc đùi và cắt nguyên ủy cơ rộng ngoài ..................... 27 Hình 2.19: Các bước tiến hành đặt dụng cụ ...................................................... 27 Hình 2.20: Thang điểm đánh giá đau ................................................................ 33 Hình 2.21: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 35 Hình 4.22: Biến chứng hủy vỏ cổ - chỏm xương đùi ở bệnh nhân Võ Thị R… .. 78 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ do tai nạn sinh hoạt và đa số có loãng xương hoặc bệnh lý nội khoa đi kèm. Theo số liệu thống kê của Đại học Y khoa Hà Bắc (Trung Quốc), gãy liên mấu chuyển chiếm 2,97% của tất cả các gãy xương, 43,76% gãy xương đùi ở người lớn; trong đó 64,98% là người già (từ 60 tuổi trở lên), nữ là phổ biến (57,78%), ngược lại ở độ tuổi trung niên nam giới chiếm đa số (79,13%) [94]. Riêng tại Mỹ từ năm 2005-2010 đã có tổng cộng 1.138.142 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi [58]. Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể Hiện có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, quan điểm điều trị và thể trạng người bệnh bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tương thích [59]. Điều trị bảo tồn có thể thực hiện ngay cả ở cơ sở nhưng có nhiều biến chứng do nằm lâu ngày, chăm sóc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức. Kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng thường không cao [1]. Hiện nay phương pháp này chỉ thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật giúp phục hồi tốt hình dáng giải phẫu, người bệnh vận động sớm và nhanh chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên đòi hỏi tay nghề phẫu thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức và trang thiết bị dụng cụ [59]. Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO là kiểu gãy phức tạp, đường gãy lan đến trụ sau trong. Trụ sau trong là nơi xuất phát bè xương chịu lực nén ép chính (gọi là cung Adam) có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể. Đây là kiểu gãy không vững. Trong phẫu thuật điều trị, hiện chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo quan điểm, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng, chất lượng xương, kiểu gãy của người bệnh, điều kiện trang thiết bị mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gama, PFNA [4], [8], [11], [15]. Nghiên cứu . . 2 của Singh khi so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương với nẹp vít khóa và đinh đầu trên xương đùi cho loại gãy liên mấu chuyển không vững, ông kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, liền xương, thời gian liền xương, biến chứng cũng như phục hồi chức năng giữa hai phương pháp. Ông cho rằng nẹp khóa có thể sử dụng cho loại gãy không vững của vùng liên mấu chuyển [80]. Gần đây các nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho thấy kết quả đáng khích lệ. Các vít khóa được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp - xương, giúp bệnh nhân vận động sớm, nâng cao chất lượng cuộc sống [3], [5], [47]. Tuy nhiên một số các tác giả cho rằng nẹp vít khóa không thích hợp để điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 vì gặp tỉ lệ gập góc cổ thân thứ phát dẫn đến thất bại trong điều trị, nhất là trong kiểu gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO. Theo nghiên cứu Zhong B. khi sử dụng nẹp khóa cho loại gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO mà không có phục hồi trụ sau trong sẽ gặp thất bại 57% (36% gập góc cổ thân, 21% gãy nẹp) [96], Collinge và cộng sự cũng gặp thất bại tương tự với 41,4% [29]. Các tác giả này nhận định “Phục hồi trụ sau trong có vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật kết hợp xương gãy mấu chuyển xương đùi” [29], [96]. Câu hỏi đặt ra điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho loại mất vững trụ sau trong (A2) với dụng cụ nẹp khóa + phục hồi cột sau trong có thật sự mang lại hiệu quả điều trị cho người bệnh? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A-2 theo phân loại AO bằng nẹp ốc vít khóa. 1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu. 2. Xác định kết quả phục hồi chức năng. 3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị. . . 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xƣơng đùi [2] 1.1.1. Vùng mấu chuyển xƣơng đùi Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xƣơng đùi Nguồn: Atlas giải phẫu người - Nguyễn Quang Quyển (2011) [9] Khối mấu chuyển là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ ranh giới bao khớp ở nền cổ đến quá mấu chuyển bé 5cm. Là nơi giao nhau giữa trục cổ và thân xương đùi, hợp thành một góc gọi là góc nghiêng hay góc cổ - thân khoảng 1300. Chính góc nghiêng này giúp cho xương đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng. Ngoài ra trục cổ xương đùi còn hợp với mặt phẳng qua 2 lồi cầu và thân xương góc khoảng 300 gọi là góc ngã trước. Tất cả các thay đổi về góc nghiêng, góc ngã trước đều chứng tỏ tình trạng bất thường của xương đùi. Khối mấu chuyển gồm các thành phần: - Mấu chuyển lớn: Là chỗ bám của khối cơ xoay đùi, mặt ngoài mấu chuyển lớn có thể sờ được dưới da. - Mấu chuyển bé: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở dưới cổ, phía sau trong xương đùi, là chỗ bám của cơ thắt lưng chậu. - Đường gian mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía trước, đường gian mấu là chỗ bám của dây chằng chậu đùi. . . 5 - Mào gian mấu: Là một gờ sắc, cao và rõ hơn đường gian mấu, nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía sau, là nơi bám của cơ vuông đùi. - Hố mấu chuyển: Là phần lõm nhỏ, nằm ngay trong chỗ nối phía sau cổ xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, là chỗ bám của cơ bịt ngoài. Khối mấu chuyển còn là nơi nguyên ủy, bám tận của các cơ vùng mông, đùi qua đó mang đến lượng máu phong phú cung cấp cho vùng mấu chuyển. Hình 1.2: Mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi Nguồn: Atlas giải phẫu người -Nguyễn Quang Quyền (2011)[9] Ngoài lượng máu từ các bó cơ, vùng mấu chuyển còn nhận máu nuôi trực tiếp từ các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong tách ra từ động mạch đùi sâu gồm (Hình 1.2): + Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người già thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi. . . 6 Do đó gãy xương vùng mấu chuyển sẽ mất nhiều máu, di lệch nhiều, nhất là gập góc cổ thân do lực kéo các cơ. Bên cạnh đó do lượng máu phong phú nên gãy xương vùng mấu chuyển dễ lành. 1.1.2. Vai trò của mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng [66] Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau: - Gấp/Duỗi: 1200/00/200. - Dạng/Khép: 600/00/600. - Xoay trong/Xoay ngoài: 300/00/400. Cột sau trong vùng mấu chuyển xương đùi là một lớp vỏ xương đặc kéo dài từ các mặt sau trong của cổ xương đùi đến bờ sau trong xương đùi. Cấu trúc này đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ cấu trúc và cho phép phân bổ tải trọng từ chỏm đến thân xương đùi. Như vậy, sự hiện diện hay vắng mặt của nó đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn dụng cụ thích hợp để điều trị gãy xương vùng mấu chuyển. Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Năm 1977, Pauwels cũng như các tác giả sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng, khi đứng trên một chân, chỏm đùi bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Do đó cột sau trong là vùng chịu lực chính của vùng mấu chuyển. 1.2. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi 1.2.1. Đặc điểm bệnh lý Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi, là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương [42]. . . 7 Do vùng liên mấu chuyển là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương, nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ kết hợp xương. Đối với người trẻ, gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy ra do chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn nhà, thường là hậu quả của bệnh loãng xương [15]. 1.2.2. Ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đối với sức khỏe ngƣời bệnh và kinh tế xã hội Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, ... dẫn đến tử vong. Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật vẫn còn rất hạn chế, nhất là ờ người già [15]. Tại Mỹ, trong năm 2013 có xấp xỉ 250.000 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số này là 70.000. Chi phí y tế cho gãy liên mấu chuyển xương đùi rất tốn kém, thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [54]. Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm [12]. 1.3. Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi Có nhiều hệ thống phân loại cho gãy xương liên mấu chuyển nhằm tìm một phân loại lý tưởng, đơn giản, dễ áp dụng, cung cấp đầy đủ thông tin về sự ổn định ổ gãy sau nắn chỉnh, di lệch thứ phát, cố định, kết quả và thống kê nghiên cứu. 1.3.1. Phân loại Evans [32] Năm 1949, Evans đã công bố phân loại về gãy xương liên mấu chuyển như sau: . . 8 Hình 1.3: Phân loại gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi theo Evans Nguồn: The treatment of trochanteric fractures of the femur - Evans E.[32] Loại I: gãy 2 mảnh không di lệch, Loại II: Gãy 2 mảnh có di lệch Loại III: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau ngoài Loại IV: Gãy 3 mảnh, mảnh thứ 3 ở cột sau trong Loại V: Gãy 4 mảnh, ảnh hưởng cả cột sau trong và sau ngoài Loại R: Loại gãy nghịch Theo Evans, cột sau trong là rất quan trọng để khôi phục sự ổn định của gãy xương. Dựa trên điều này, ông đã phân loại gãy xương liên mấu chuyển thành gãy xương vững và không vững. Gãy vững khi không ảnh hưởng đến cột sau trong hoặc chỉ có mảnh nhỏ, gãy không vững khí có mảnh lớn ở cột sau trong hoặc gãy nghịch. 1.3.2. Phân loại của Boyd và Griffin năm 1949 [26] Phân loại này bao gồm các đường gãy từ phần bên ngoài bao khớp của cổ xương đùi đến dưới mấu chuyển bé 5cm, phân loại này dựa trên cơ sở về khả năng nắn chỉnh ổ gãy, được chia ra làm bốn loại (Hình 1.4). - Loại 1: Đường gãy chạy dọc theo đường gian mấu, từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé. Loại gãy này nắn chỉnh và cố định đơn giản, thường có dự hậu tốt. - Loại 2: Nhiều đường gãy phối hợp, trong đó đường gãy chính chạy dọc theo . . 9 đường liên mấu và các đường gãy nhỏ khác ở vỏ xương vùng lân cận. Loại gãy này khó nắn chỉnh hơn, tùy thuộc vào gãy nát nhiều hay ít. - Loại 3: Đường gãy chính là đường gãy ngang qua mấu chuyển bé hay phần dưới mấu chuyển có thể kết hợp với các đường gãy khác ở lân cận. Loại gãy này thường nắn chỉnh khó khăn và có nhiều biến chứng trong mổ cũng như sau mổ. - Loại 4: Có các đường gãy vùng mấu chuyển kết hợp với đường gãy đầu trên xương đùi. Hình 1.4: Phân loại của Boyd và Griffin Nguồn: Classification and treatment of trochanteric fractures - Boy H.B and Griffin L.L.[26] 1.3.3. Phân loại JENSEN [63] Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng nắn chỉnh ổ gãy và di lệch sau kết hợp xương, Jensen đã đề nghị một phân loại đơn giản gồm 3 loại (Hình 1.5). . . 10 Hình 1.5: Phân Loại Jensen Nguồn : Intertrochanteric hip fractures - Levy R.N.[63] - Loại 1: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể di lệch hoặc không di lệch ổ gãy, tương ứng với loại 1 và 2 của Evans. - Loại 2: Gãy liên mấu chuyển có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy sau trong, tương ứng loại 3 và loại 4 của Evans. - Loại 3: Gãy liên mấu chuyển kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương ứng gãy 4 phần của Evans [63] Trong bảng phân loại này Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải phẫu đối với loại 1 là rất tốt, loại 2 chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một bình diện là loại gãy không vững, đối với loại 3 thì rất khó nắn chỉnh trên cả 2 bình diện và rất không vững. 1.3.4. Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) (1981 - 1987) [69] Phân loại theo Association for Osteosynthesis (AO) được xếp theo thứ tự gia tăng độ nặng, tùy vào độ phức tạp của hình thể, độ khó khăn của điều trị và tiên lượng. Phân loại AO có ưu điểm trong việc nắn chỉnh ổ gãy và lựa chọn phương tiện kết hợp xương. Phân loại AO chia gãy liên mấu chuyển thành 3 nhóm (Hình 1.6). .