Tài liệu đánh giá kết quả điều trị đứt thần kinh trụ ở cẳng tay bằng phương pháp khâu nối vi phẫu

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- HUỲNH HOÀNG NHÃ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỨT THẦN KINH TRỤ Ở CẲNG TAY BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU NỐI VI PHẪU Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS MAI TRỌNG TƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Huỳnh Hoàng Nhã . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i BẢNG VIẾT TẮT ................................................................................................... vi DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT ..................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... ix DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................ xii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4 1.1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC THẦN KINH, CẤU TẠO BÊN TRONG CỦA DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN, GIẢI PHẪU HỌC THẦN KINH TRỤ ......................................................... 4 1.1.1 Cấu trúc thần kinh ....................................................................................4 1.1.2 Cấu tạo bên trong của dây thần kinh ngoại biên ...................................4 1.1.3 Thần kinh trụ .............................................................................................9 1.2 THOÁI HOÁ VÀ TÁI SINH CỦA THẦN KINH NGOẠI BIÊN, PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN ........................................................................... 13 1.2.1 Thoái hoá và tái sinh của thần kinh ngoại biên ....................................13 1.2.2 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên...........................................18 1.3 CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH NGOẠI BIÊN ......................................... 20 1.3.1 Phương pháp nối bằng kim và chỉ khâu ...............................................20 1.3.2 Phương pháp dán thần kinh ...................................................................22 1.3.3 Nối bằng tia laser .....................................................................................23 1.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ KHÂU NỐI THẦN KINH ..................... 23 1.4.1 Tuổi bệnh nhân ........................................................................................23 1.4.2 Thời điểm phẫu thuật..............................................................................23 1.4.3 Vị trí tổn thương ......................................................................................24 1.4.4 Tổn thương kết hợp .................................................................................25 1.4.5 Tình trạng vết thương .............................................................................25 . . i 1.4.6 Hình thức tập phục hồi chức năng, thuốc sau mổ ................................25 1.5 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH NGOẠI BIÊN VÀ NHỮNG KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC GẦN ĐÂY ................................................................... 26 1.5.1 Trên thế giới .............................................................................................26 1.5.2 Trong nước ...............................................................................................28 1.6 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI KẾT QUẢ ....................... 29 1.6.1 Phương pháp đánh giá lâm sàng ............................................................29 1.6.2 Phân loại kết quả .....................................................................................32 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................... 35 2.1.1 Đối tượng chọn mẫu ................................................................................35 2.1.2 Cỡ mẫu .....................................................................................................35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................... 36 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 36 2.3.1 Các bước thực hiện..................................................................................36 2.3.2 Đánh giá kết quả lâm sàng .....................................................................37 2.4 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 47 2.4.1 Thời gian ..................................................................................................47 2.4.2 Dự trù kinh phí và trang thiết bị............................................................47 2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................. 48 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................49 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 49 3.1.1 Tuổi và giới tính .......................................................................................49 3.1.2 Tay tổn thương ........................................................................................51 3.1.3 Thời gian kiểm tra đánh giá kết quả sau phẫu thuật...........................51 3.1.4 Nguyên nhân ............................................................................................52 3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG ............................................................................................ 53 3.2.1 Kết quả chung ..........................................................................................53 3.2.2 Kết quả theo tuổi .....................................................................................58 3.2.3 Kết quả theo thời điểm phẫu thuật ........................................................60 3.2.4 Kết quả theo vị trí tổn thương ................................................................60 . . 3.2.5 Kết quả theo tổn thương phối hợp .........................................................61 3.2.6 Kết quả theo tình trạng vết thương .......................................................62 3.2.7 Kết quả theo hình thức phục hồi chức năng ........................................63 3.3 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG ........................................................................... 63 3.4 MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT TRONG NGHIÊN CỨU .................. 65 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................68 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 68 4.1.1 Tuổi và giới tính .......................................................................................68 4.1.2 Thời gian kiểm tra sau phẫu thuật ........................................................69 4.1.3 Nguyên nhân tổn thương ........................................................................69 4.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN....................................... 70 4.2.1 Kết quả chung ..........................................................................................70 4.2.2 Nhóm tuổi ................................................................................................72 4.2.3 Thời điểm phẫu thuật..............................................................................74 4.2.4 Vị trí tổn thương ......................................................................................76 4.2.5 Tổn thương phối hợp ..............................................................................78 4.2.6 Tình trạng vết thương .............................................................................79 4.2.7 Vai trò của tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật ...................................................................................................................80 4.3 ƯU ĐIỂM, KHUYẾT ĐIỂM CỦA ĐỀ TÀI VÀ KHẢ NĂNG PHÁT TRIỂN TRONG TƯƠNG LAI ................................................................................................................ 83 4.3.1 Ưu điểm ....................................................................................................83 4.3.2 Nhược điểm ..............................................................................................84 KẾT LUẬN ..............................................................................................................86 Kết quả chung................................................................................................................ 86 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi .............................................................. 86 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................88 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: CÁC BỆNH ÁN MẪU . . Bệnh án 1 Bệnh án 2 Bệnh án 3 Bệnh án 4 PHỤ LỤC 3: BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN . i. BẢNG VIẾT TẮT BMRC British Medical Research Council BN Bệnh nhân CG Cảm giác ĐM Động mạch SHS Số hồ sơ TK Thần kinh TKNB Thần kinh ngoại biên TM Tĩnh mạch VĐ Vận động VLTL-PHCN Vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng . . i DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT Tiếng Việt Tiếng Anh Bao bó sợi Perineurium Bao myelin Myelin sheath Bao ngoài Epineurium Bao sợi trục Endoneurium Bó sợi Fasciculus Cơ dạng ngón út Abductor digiti minimi Cơ đối ngón út Opponens digiti minimi Cơ gan tay ngắn Palmaris brevis Cơ gấp ngón út ngắn Flexor digiti minimi brevis Cúc tận cùng Synaptic terminals Cung xơ Fibrous arch Đám rối Plexus Bàn tay vuốt trụ “Clawed hand” Cơ gấp sâu ngón V FDPM-V=Flexor digitorum profundus to the little finger Cơ gấp cổ tay trụ FCUM=Flexor carpi ulnaris muscle. Nhóm cơ mô út Hypothenar muscles Các cơ giun Lumbrical muscles Các cơ gian cốt bàn tay Lnterossei muscles Dây chằng đậu móc Pisohamate ligament Dây chằng đậu- xương bàn Piso metacarpal ligament Dây chằng ngang cổ tay Volar carpal ligament Dãy dây chằng Ligamentous band Đồi sợi trục Axon hillock . . ii Tiếng Việt Tiếng Anh Đuôi gai Dendrite Gân gan tay dài Palmaris longus Gân gấp cổ tay trụ Flexor carpi ulnaris Gân gấp sâu chung các ngón Flexor digitorum profundus tendon Gian ngoài cùng thần kinh Mesoneurium Hạch nhân Nucleolus Mạc giữ gân gấp The flexor retinaculum (transverse carpal ligament, or anterior annular ligament) Mạc giữ gân gấp Flexor retinaculum Màng nền Basement membrane Móc của xương móc Hook of hamate Nhân Nucleus Nhánh sâu Deep branch Sợi trục Axon Synap sợi trục-đuôi gai Axodendritic synapse Synap sợi trục-thân tế bào Axosomatic synapse Synap sợi trục-sợi trục Axon–axonal synapse Tế bào Schwann Schwann cell Thần kinh ngoại biên Peripheral nerves Thần kinh trụ Ulna nerves Thần kinh trụ ( nhánh nông) Ulnar nerve ( superficial branch) Thân tế bào Soma Vỏ myelin Myelin sheath . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc một nơ ron thần kinh .....................................................................5 Hình 1.2 Giải phẫu cấu trúc bên trong của sợi thần kinh ngoại biên. .........................6 Hình 1.3 Hệ thống mạch máu cung cấp cho thần kinh ngoại biên. ............................8 Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang của một dây thần kinh ngoại biên, hiển thị sự sắp xếp các cấu trúc từ trong ra ngoài. E: Bao sợi trục. P: Bao bó sợi. Ep:Bao ngoài dây TKNB. .......................................................................................9 Hình 1.5 Thần kinh trụ ở vùng cẳng tay. ..................................................................10 Hình 1.6 Sơ đồ cảm giác da do thần kinh trụ chi phối. .............................................11 Hình 1.7 Các cơ ở lớp nông và lớp sâu bàn tay do thần kinh trụ chi phối vận động. .................................................................................................................12 Hình 1.8 Thoái hoá và tái sinh thần kinh ngoại biên theo Waller (1850). A Sợi trục cắt ngang. B Thoái hoá sau chấn thương và thoái hoá Wallerian ở đầu xa thần kinh bị đứt. C Nón sinh trưởng tái sinh tiến về các ống cơ bản. D Tế bào Schwann điều chỉnh hình dạng về dải Bungner. ...............................14 Hình 1.9 Kỹ thuật khâu bao ngoài thần kinh ngoại biên...........................................20 Hình 1.10 Kỹ thuật khâu bao bó sợi thần kinh ngoại biên. .......................................21 Hình 1.11 Kỹ thuật khâu bao ngoài-bao bó sợi thần kinh ngoại biên.......................21 Hình 1.12 Dụng cụ đo sức nắm chặt và sức nhúm chặt: “Grip Strength” ,“Pinch Strength”. .................................................................................................30 Hình 2.1 Bộ dụng cụ khám CG dựa theo Mackinnon. ..............................................37 Hình 2.2 Cách thử nghiệm phân biệt hai điểm tĩnh. ................................................38 Hình 2.3 Khám chức năng dạng ngón út...................................................................40 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh hai bảng phân loại ........................................................................ 20 Bảng 1.2 Bảng đánh giá cảm giác theo thang điểm S ...............................................31 Bảng 1.3 Bảng đánh giá vận động theo thang điểm M .............................................32 Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ phục hồi cho thần kinh trụ của LSUHSC ............33 Bảng 2.1 Đánh giá độ phân biệt hai điểm theo hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ. ...........38 Bảng 2.2 Bảng khám lâm sàng chi tiết đánh giá cảm giác và phân loại mức hồi phục của thần kinh trụ. .....................................................................................41 Bảng 2.3 Bảng khám lâm sàng chi tiết đánh giá vận động và phân loại mức hồi phục của thần kinh trụ. .....................................................................................42 Bảng 2.4 Các tiêu chí chọn lọc đánh giá VĐ và biến số tương ứng .........................43 Bảng 2.5 Các tiêu chí chọn lọc đánh giá CG và các biến số tương ứng ...................44 Bảng 2.6 Một số biến số quan tâm trong nghiên cứu. ..............................................44 Bảng 3.1 Tỉ lệ phần trăm theo nhóm tuổi. ................................................................49 Bảng 3.2 Tỉ lệ phần trăm theo bên tay bị tổn thương ...............................................51 Bảng 3.3 Thời gian kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật. ..............................................52 Bảng 3.4 Nguyên nhân gây vết thương đứt thần kinh trụ. ........................................53 Bảng 3.5 Tình trạng vết thương đứt thần kinh trụ. ...................................................54 Bảng 3.6 Kết quả phục hồi vận động. .......................................................................56 Bảng 3.7 Kết quả phục hồi cảm giác. .......................................................................58 Bảng 3.8 Kết quả chung nối thần kinh trụ đơn thuần. ..............................................59 Bảng 3.9 Kết quả phục hồi chức năng của bàn tay. ..................................................59 Bảng 3.10 Kết quả phục hồi theo tuổi. ......................................................................60 Bảng 3.11 Kết quả phục hồi theo thời điểm phẫu thuật. ...........................................62 Bảng 3.12 Kết quả phục hồi theo vị trí tổn thương. ..................................................63 Bảng 3.13 Kết quả phục hồi theo tổn thương phối hợp. ...........................................65 Bảng 3.14 Kết quả phục hồi theo tình trạng vết thương. ..........................................67 . i. Bảng 3.15 Kết quả phục hồi theo hình thức phục hồi chức năng-tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật. .........................................................................................68 Bảng 4.1Tuổi trung bình trong các nghiên cứu.........................................................73 Bảng 4.2 Tỉ lệ nam nữ trong các nghiên cứu. ...........................................................73 Bảng 4.3 Thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật trong các nghiên cứu..........................74 Bảng 4.4 Tỉ lệ các nguyên nhân tổn thương trong các nghiên cứu. ..........................75 Bảng 4.5 So Sánh kết quả phục hồi chức năng bàn tay sau phẫu thuật nối thần kinh trụ bằng phương pháp vi phẫu của một số tác giả trong và ngoài nước. .76 Bảng 4.6 Sự phân chia thời điểm phẫu thuật TKNB của một số tác giả. .................80 Bảng 4.7 Kết quả phục hồi theo tiêu chuẩn (BMRC) của các BN có tổn thương phối hợp nhóm “Đứt gân cơ+mạch máu+xương khớp”. .................................70 Bảng 4.8 Kết quả phục hồi theo tiêu chuẩn (BMRC) của các BN có tổn thương phối hợp nhóm “Đứt gân cơ +mạch máu ”. .....................................................72 Bảng 5.1 Kết quả chung của nghiên cứu...................................................................91 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi. ..................................................50 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .........................................................50 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo bên tay bị tổn thương. ....................................51 Biểu đồ 3.4 Thời gian kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật...........................................52 Biểu đồ 3.5 Nguyên nhân gây vết thương đứt thần kinh trụ. ....................................53 Biểu đồ 3.6 Tình trạng vết thương đứt thần kinh trụ. ...............................................54 Biểu đồ 3.7 Kết quả phục hồi vận động. ...................................................................56 Biểu đồ 3.8 Kết quả phục hồi cảm giác. ...................................................................58 Biểu đồ 3.9 Kết quả phục hồi chức năng của bàn tay. ..............................................60 Biểu đồ 3.10 Kết quả phục hồi theo tuổi. ..................................................................61 Biểu đồ 3.11 Kết quả phục hồi theo thời điểm phẫu thuật. .......................................62 Biểu đồ 3.12 Kết quả phục hồi theo vị trí tổn thương...............................................64 Biểu đồ 3.13 Kết quả phục hồi theo tổn thương phối hợp. .......................................66 Biểu đồ 3.14 Kết quả phục hồi theo tình trạng vết thương. ......................................67 Biểu đồ 3.15 Kết quả phục hồi theo hình thức phục hồi chức năng-tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật. .........................................................................................69 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, vết thương ở vùng cẳng tay rất hay gặp ở khoa cấp cứu trên khắp cả nước. Trong đó có nhiều vết thương sâu với tổn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) và ảnh hưởng đến giải phẫu chức năng của bàn tay. Với bề dày lịch sử tiến hoá loài người, bàn tay được xem như một “tinh hoa” của nhân loại, đó là một công cụ lao động, học tập và sinh hoạt trong cuộc sống hằng ngày. Và để có được một bàn tay khoẻ mạnh thì sự khoẻ mạnh của TKNB chi phối nó là một điều kiện không thể thiếu. Theo một nghiên cứu mới đây trong 10 năm của tác giả Lukas Rasulić [40], tại trung tâm Y khoa ở Serbia từ ngày 1 tháng 1 năm 2000 đến ngày 31 tháng 12 năm 2010, trong số các thương tích TK ở vùng cẳng tay, thần kinh trụ (TK trụ) là TK dễ bị tổn thương nhất theo thứ tự các dây TK thường bị tổn thương, rồi mới tới TK giữa, TK quay. Nhưng vấn đề phục hồi chức năng sau khi khâu nối thì TK trụ lại kém nhất trong số này. [1], [40] TK trụ tham gia vận động (VĐ) một số cơ gấp ngón, các cơ nội tại của bàn tay, các cơ này đảm bảo cho chức năng VĐ phức tạp với độ chính xác cao của từng động tác. Đồng thời, TK trụ cảm giác (CG) nóng, lạnh, đau hay xúc giác ở các vùng tỳ đè bàn tay, là vùng CG rất cần thiết cho các hoạt động tinh tế trong sinh hoạt hằng ngày. Vì vậy, sự phục hồi chức năng của bàn tay sau sửa chữa một tổn thương ở TK trụ là hết sức quan trọng, cũng như thời gian hồi phục càng sớm càng tốt để lấy lại nhu cầu sinh hoạt hằng ngày cho bệnh nhân (BN). Trên cơ sở đó, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu được ra đời trên thế giới, mới nhất trong năm 2018 có Habib Ovais báo về 75 trường hợp lâm sàng có vết thương TK, được nghiên cứu trong 2 năm (2006-2008) ở Viện Khoa học Y tế Sher-i-Kashmir, Ấn Độ. [47] Trở về với lịch sử phát triển, việc phẫu thuật sửa chữa các tổn thương TKNB đã được bắt đầu từ thế kỷ XVII. Cùng với đà tiến bộ này, có nhiều nghiên cứu báo . . cáo về kết quả, về phương pháp và kỹ thuật mới trong sửa chữa TKNB như: phẫu thuật sửa chữa TK không khâu nối (dùng chất gắn dính Fibrine, bắn laser), dùng vật liệu thay thế để bắt cầu qua khuyết nối đoạn TK (các ống dẫn sinh học, ống dẫn tổng hợp), ghép TK đồng loại, ghép TK tận-bên. Tuy nhiên kết quả các phương pháp đó còn hạn chế và chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định [37]. Phương pháp khâu nối TK trực tiếp và ghép TK tự thân theo nhiều tác giả, cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong sửa chữa tổn thương TKNB. Ở Việt Nam, việc phẫu thuật khâu nối TKNB được ghi nhận rất sớm và trở nên phổ biến từ năm 1990 đến nay. Trong đó phải kể đến Bùi Văn Đức (1997)“Đánh giá kết quả nối thần kinh trong phục hồi chức năng bàn tay” [1], hay Võ Văn Châu (1994)-“Các kỹ thuật căn bản khâu nối thần kinh” [16]… Việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong khâu nối và ghép thần kinh ngoại biên đã trở thành thường quy tại các bệnh viện từ trung ương như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chấn thương-Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh,… đến các bệnh viện tỉnh, thành phố trên khắp cả nước. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu kết quả lâm sàng điều trị đứt TK trụ riêng lẻ ở cẳng tay bằng phương pháp khâu nối vi phẫu. Đây được xem là vùng cơ thể có tỷ lệ thương tích cao, cũng nơi đây TK có xác xuất tổn thương nhiều nhất như đã kể trên. Xuất phát từ thực tế đó, từ đầu năm 2018 đến nay, tại Bệnh viện Chấn thươngChỉnh hình Thành Phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị đứt thần kinh trụ ở cẳng tay bằng phương pháp khâu nối vi phẫu”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật khâu nối thần kinh trụ bằng phương pháp vi phẫu ở cẳng tay. 2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật khâu nối thần kinh trụ ở cẳng tay. . . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC THẦN KINH, CẤU TẠO BÊN TRONG CỦA DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN, GIẢI PHẪU HỌC THẦN KINH TRỤ 1.1.1 Cấu trúc thần kinh Nơ ron là đơn vị giải phẫu của TK và chức năng của hệ TKNB, trong hệ TK có hàng chục đến hàng trăm tỷ nơ ron là những tế bào được biệt hoá cao để thực hiện chức năng kích thích, dẫn truyền và dinh dưỡng. Có các loại nơ ron: nơ ron cảm giác, nơ ron VĐ. Cấu tạo của nơ ron ở những vùng khác nhau rất đa dạng, nhưng bất kỳ nơ ron nào cũng gồm 3 thành phần chính là: thân, sợi trục và đuôi gai. Một nơ ron có thể có nhiều đuôi gai nhưng chỉ có một sợi trục. Sợi trục là một tua bào tương dài,từ vài micromet đến vài chục cm (90 cm), chia thành các nhánh tận cùng, đầu nhánh tận cùng là các cúc tận cùng. Các sợi trục đi chung với nhau tạo thành bó sợi, chạy song song với nhau nối vùng này của não đến vùng kia của não và nếu chạy ra khỏi não đến bên ngoài thì gọi bó sợi TKNB. TKNB mang các sợi trục từ thân tế bào trong hệ thần kinh trung ương tới các thụ thể gồm các mảng tận cùng VĐ và CG. TKNB bao gồm các bó sợi trục TK VĐ và CG. Thân tế bào của sợi trục CG nằm ở rễ sau của tuỷ sống, các dây TK đến các chi thông thường là các dây TK hỗn hợp chứa các sợi CG và các sợi VĐ, các sợi CG sẽ tận cùng ở các thụ thể CG và giúp hệ TKTƯ nhận biết CG như là sờ mó, nóng lạnh, đau đớn. 1.1.2 Cấu tạo bên trong của dây thần kinh ngoại biên Nhìn chung, các dây TKNB có cấu tạo chắc chắn, hơi đàn hồi vì có nhiều bao liên kết. Cấu tạo từ trong ra ngoài của dây TKNB được sắp xếp theo thứ tự: sợi trục, . . Hình 1.1 Cấu trúc một nơ ron thần kinh. “Nguồn: Henry Gray (2015) Grays Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice 41E” [31] bao sợi trục, bó sợi, bao bó sợi, bao ngoài dây TK. -Sợi trục được xem là đơn vị nhỏ nhất của dây TKNB. Xen giữa các sợi trục có mô liên kết thưa chứa mạch máu, lớp bao liên kết đó gọi là bao sợi trục. -Những sợi trục (hầu hết là các sợi có myelin) hợp với nhau thành bó sợi, đây là cấu trúc giải phẫu mà phẫu thuật viên có thể can thiệp tới được. Mỗi bó sợi được bao bọc bởi một bao liên kết gọi là bao bó sợi. -Mỗi dây TKNB có nhiều bó sợi (gồm bao bó sợi) sắp xếp cạnh nhau. Hầu hết các dây TKNB lớn có bao liên kết xơ ngoài cùng gọi là bao ngoài dây TK. Bao này sẽ bao quanh các bó sợi, gồm có: bên ngoài và bên trong. . . Hình 1.2 Giải phẫu cấu trúc bên trong của sợi thần kinh ngoại biên. “Nguồn: Jobe MT (2017) Campbell’s Operative Orthopaedics” [34] 1.1.2.1 Sợi trục và bao sợi trục Mỗi sợi trục được được bao quanh bởi phức hợp tế bào Schwann. Mỗi bao được chia ra từ phần còn lại bởi màng nền hoặc bao sợi trục TK. Bao quanh lớp mô liên kết bao gồm lớp ngoài và lớp bên trong của lớp bao sợi trục. Lớp tế bào Schwann có thể có hoặc không có myelin. Đường kính của sợi trục dựa vào myelin. Các sợi trục không có myelin thường nhỏ hơn, ít hơn từ 1-2 um, trái lại sợi trục có myelin từ 2-20 um. Myelin được sinh ra bởi các tế bào Schwann, được cấu tạo bởi phospholipid, cholesterol và cerebroside. Chức năng chính như là chất cách điện, cho phép dẫn truyền sợi trục nhanh hơn. Các nốt Ranvier ở những vùng không có myelin, nơi tiếp giáp của hai tế bào Schwann. Khoảng cách giữa các nốt thay đổi từ trục này tới trục khác, nhưng làm gia tăng đường kính của các sợi, do xung động nhảy cách qua eo Ranvier cho phép truyền các xung động nhanh hơn, gọi là hiện tượng khử cực từng bước nhảy. Do đó tốc độ dẫn truyền xung động TK của TK có myelin nhanh gấp hàng chục, hàng trăm lần so với TK không myelin. . . Lớp trong nhất của mô liên kết là bao sợi trục, bao bọc và chống đỡ các sợi trục trong các bó.Lớp ngoài bao gồm các sợi collagen hướng theo chiều dọc mà bao bọc mỗi sợi trục để tạo thành một ống nội mô. Lớp bên trong nằm gần kề màng nền của tế bào Schwann và có cấu trúc tinh tế hơn lớp ngoài. Chức năng của lớp này là : -Chịu đựng được sức kéo dãn. -Bảo vệ áp suất bên trong sợi trục. 1.1.2.2 Bó sợi và bao bó sợi Đơn vị đại thể của dây TKNB là bó sợi TK, một nhóm các sợi trục được bao quanh bởi một lớp bao mỏng, bền của lớp bao bó sợi. Hầu hết các TK bao gồm vài bó, nhưng có những TK chỉ có một bó. Khi nghiên cứu cần thiết diện cắt ngang của dây TK, cũng có sự khác nhau giữa các TK. Đường kính các bó thay đổi từ 0,04-2 mm. Một bó sợi là đơn vị nhỏ nhất của cấu trúc TK trong lúc phẫu thuật, chứa đựng một nhóm các sợi trục nằm bên trong lớp bao sợi trục và được bao quanh một bao của lớp bao bó sợi, số lượng bó trong dây TK thay đổi tuỳ theo từng thần kinh riêng biệt. Bao bó sợi: lớp mô bao quanh từng bó sợi, được chia làm 3 lớp: lớp ngoài, lớp trung gian và lớp trong.Lớp trong là kề sát các bó và chức năng ngăn cản sự thẩm thấu.Lớp trung gian có cấu trúc mỏng gồm các sợi collagen mà hoạt động ngăn cản sự thẩm thấu giúp duy trì cân bằng hoá học. Lớp ngoài là vùng chuyển tiếp giữa bao ngoài dây TK và bao bó sợi. Chức năng chính của lớp bao bó sợi: -Bảo vệ sợi trục chống lại các lực từ bên ngoài. -Ngăn cản sự thẩm thấu và duy trì áp lực trong bó TK. -Màng ngăn chống lại nhiễm trùng. .