Tài liệu đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN HUỆ ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG MẠN TÍNH BẰNG SÓNG CAO TẦN ĐỐT THẦN KINH NHÁNH TRONG CỦA KHỐI KHỚP BÊN Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và Sọ não Mã số: NT 62 72 07 20 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS. PHAN QUANG SƠN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Huệ Đức . . MỤC LỤC DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT ......................................................... i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................. ii DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ iii DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................... v DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ............................................................................ vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4 1.1. Giải phẫu khối khớp bên ...................................................................... 4 1.2. Các nhánh thần kinh chi phối cho khối khớp bên ................................. 8 1.3. Đau thắt lưng mạn tính do khối khớp bên........................................... 12 1.4. Chẩn đoán .......................................................................................... 15 1.5. Điều trị............................................................................................... 26 1.6. Tổng hợp các nghiên cứu ................................................................... 30 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 33 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 33 2.3. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................... 34 2.4. Biến số nghiên cứu............................................................................. 34 2.5. Thủ thuật............................................................................................ 44 2.6. Phương pháp tiến hành....................................................................... 53 . . 2.7. Triển vọng kết quả đạt được............................................................... 54 2.8. Vấn đề y đức ...................................................................................... 54 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 56 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................. 56 3.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 68 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 73 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 76 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................. 76 4.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 89 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 94 4.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 96 KẾT LUẬN ................................................................................................ 102 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2. Bảng câu hỏi Oswestry Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 4. Bệnh án minh hoạ . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Body mass index BMI Chỉ số khối cơ thể Computed tomography scan CT scan Chụp cắt lớp vi tính Conventional Radiofrequency CRF Sóng cao tần thông thường Lumbar dorsal rami LDR Thần kinh nhánh lưng Lumbar intermediate branch LIB Thần kinh nhánh giữa Lumbar lateral branch LLB Thần kinh nhánh ngoài Lumbar medial branch LMB Thần kinh nhánh trong Lumbar ventral rami LVR Thần kinh nhánh bụng Lumbar zygapophyseal joint LZJ Khối khớp bên Magnetic resonance imaging MRI Hình ảnh cộng hưởng từ Mamillo-accessory ligament MAL Dây chằng vú - phụ Numerical rating scale NRS Thang điểm đau số Oswestry Disability Index ODI Chỉ số Oswestry Pulsed Radiofrequency PRF Sóng cao tần dạng xung Radiofrequency ablation RFA Đốt bằng sóng cao tần Reduction in pain intensity PID Mức giảm cường độ đau VAS Thang điểm đau nhìn difference Visual analog scale . . ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT L1 1st lumbar vertebra Đốt sống thắt lưng 1 S1 1st sacral vertebra Đốt sống cùng 1 C2 2nd cervical vertebra Đốt sống cổ 2 L2 2nd lumbar vertebra Đốt sống thắt lưng 2 L3 3rd lumbar vertebra Đốt sống thắt lưng 3 L4 4th lumbar vertebra Đốt sống thắt lưng 4 L5 5th lumbar vertebra Đốt sống thắt lưng 5 . . iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Bảng điểm Helbig và Lee. ..................................................................... 16 Bảng 1.2. Phân độ thoái hoá khối khớp bên........................................................... 22 Bảng 1.3. Phân độ mức độ viêm khớp hoạt dịch của khối khớp............................. 24 Bảng 2.1. Các biến số phân tích. ........................................................................... 34 Bảng 2.2. Giải thích thang điểm ODI. ................................................................... 43 Bảng 2.3. Mối liên quan giữa khối khớp bên và các thần kinh nhánh trong chi phối tương ứng. ......................................................................................... 47 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn (n = 20). ................................ 57 Bảng 3.2. Tình trạng thừa cân (n = 20). ................................................................. 58 Bảng 3.3.Tiền căn phẫu thuật cột sống thắt lưng trước can thiệp (n = 20).............. 59 Bảng 3.4. Thời gian đau thắt lưng và điều trị nội khoa (n = 20). ............................ 59 Bảng 3.5. Điểm VAS trước can thiệp (n = 20)....................................................... 60 Bảng 3.6. Chỉ số ODI trước can thiệp (n = 20). ..................................................... 61 Bảng 3.7. Mức độ mất chức năng cột sống trước can thiệp (n = 20). ..................... 61 Bảng 3.8. Tình trạng hẹp khe khớp (n = 55). ......................................................... 63 Bảng 3.9. Tình trạng mòn xương dưới sụn (n = 55). .............................................. 65 Bảng 3.10. Tình trạng nang dưới sụn (n = 55). ...................................................... 66 Bảng 3.11. Thời gian tiến hành thủ thuật (n = 20). ................................................ 66 Bảng 3.12. Số tầng khối khớp bên can thiệp trên mỗi bệnh nhân (n = 20). ............ 67 Bảng 3.13. Số bên can thiệp thủ thuật (n = 20). ..................................................... 68 Bảng 3.14. Điểm VAS trước và sau can thiệp 1 tuần (n = 20). .............................. 68 Bảng 3.15. Điểm VAS trước và sau can thiệp 4 tuần (n = 19). .............................. 69 . . iv Bảng 3.16. Chỉ số VAS trước và sau can thiệp 12 tuần (n = 13). ........................... 69 Bảng 3.17. Đáp ứng giảm đau thành công sau can thiệp. ....................................... 70 Bảng 3.18. Chỉ số ODI trước và sau can thiệp 4 tuần (n = 19). .............................. 70 Bảng 3.19. Chỉ số ODI trước và sau can thiệp 12 tuần (n = 13). ............................ 71 Bảng 3.20. Mức độ mất chức năng cột sống trước và sau can thiệp. ...................... 71 Bảng 3.21. Tai biến thủ thuật (n=20). .................................................................... 72 Bảng 3.22. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo thời gian đau thắt lưng (n = 19). .... 73 Bảng 3.23. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo thời gian điều trị nội khoa (n = 19). 73 Bảng 3.24. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo mức độ đau thắt lưng trước can thiệp (n = 19). ............................................................................................. 74 Bảng 3.25. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần phân tầng theo số tầng khối khớp bên can thiệp (n = 19). .................................................................................... 75 Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi. ................................................................................. 77 Bảng 4.2. Phân bố giới tính. .................................................................................. 78 Bảng 4.3. Điểm VAS trước can thiệp. ................................................................... 82 Bảng 4.4. Chỉ số ODI trước can thiệp.................................................................... 83 Bảng 4.5. Tỷ lệ thoái hoá khối khớp bên. .............................................................. 85 . . v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ phía sau. ........................................ 4 Hình 1.2. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ trên xuống...................................... 5 Hình 1.3. Hình dạng mặt khớp và góc khối khớp q của diện khớp........................... 6 Hình 1.4. Hình cắt ngang qua một khối khớp bên ở thắt lưng. ................................. 7 Hình 1.5. Các nhánh thần kinh của nhánh lưng thần kinh thắt lưng. ........................ 9 Hình 1.6. Khối khớp bên L5S1 nhận chi phối từ thần kinh nhánh trong L4, L5. .... 10 Hình 1.7. Dây chằng vú - phụ................................................................................ 11 Hình 1.8. Tổn thương khối khớp bên do quá duỗi. ................................................ 15 Hình 1.9. Mô hình đau quy chiếu do khối khớp bên vùng thắt lưng....................... 18 Hình 1.10. Phân độ thoái hoá khối khớp bên trên X quang thắt lưng chếch 3/4. .... 20 Hình 1.11. Phân độ thoái hoá khối khớp bên trên hình ảnh cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng. ........................................................................................... 21 Hình 1.12. Thoái hoá khối khớp bên trên cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. ......... 23 Hình 1.13. Phân độ viêm khối khớp bên................................................................ 25 Hình 1.14. "Mạch điện" sóng cao tần. ................................................................... 28 Hình 2.1. Xác định góc khối khớp. ........................................................................ 39 Hình 2.2. Góc khối khớp L4L5 hai bên được xác định theo phương pháp của tác giả Noren và cộng sự. .............................................................................. 40 Hình 2.3. Thang điểm VAS 0 - 10 đánh giá mức độ đau. ...................................... 41 Hình 2.4. Thiết bị và dụng cụ đốt sóng cao tần. ..................................................... 45 Hình 2.5. Sắp xếp dụng cụ và thiết bị can thiệp thủ thuật tại phòng mổ. ................ 48 Hình 2.6. Điểm Burton nhìn chéo.......................................................................... 49 . . vi Hình 2.7. Điểm Burton nhìn bên. .......................................................................... 50 Hình 2.8. Thông số của các điện cực trong giá trị cho phép trước khi tiến hành nghiệm pháp kích thích. ................................................................................. 51 Hình 2.9. Thông số tại đầu điện cực khi đang thực hiện một chu trình đốt............. 52 Hình 4.1. Đầu điện cực tại điểm Burton. ............................................................... 99 Hình 4.2. Hướng vào đầu điện cực chưa thống nhất khi thực hiện thủ thuật. ......... 99 Hình 4.3. Trường điện từ được tạo ra tuỳ thuộc vào dạng sóng cao tần. .............. 100 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Tiếp cận đau thắt lưng mạn do khối khớp bên. ..................................... 31 . . vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=20). ....................................... 56 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=20). .......................................... 57 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=20). .................................... 58 Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ thoái hoá khối khớp bên (n= 55).............................. 62 Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ thoái hoá khối khớp bên theo từng tầng (n=55). ...... 63 Biểu đồ 3.6. Tình trạng phì đại khối khớp bên (n = 31). ........................................ 64 Biểu đồ 3.7. Tình trạng chồi xương (n = 55). ........................................................ 65 Biểu đồ 3.8. Số khối khớp bên can thiệp thủ thuật (n = 64). .................................. 67 Biểu đồ 4.1. Phân bố mức độ phì đại khối khớp bên theo từng tầng (n = 31). ........ 87 Biểu đồ 4.2. Mức độ mất chức năng cột sống trước và sau can thiệp. .................... 93 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hơn 80% dân số trên toàn thế giới đã từng trải qua đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời [50]. Tại một thời điểm bất kỳ, tỷ suất hiện mắc dao động từ 4% đến 33% dân số [77]. Đau thắt lưng ảnh hưởng nghiêm trọng đến nguồn nhân lực quý giá. Theo ước tính, đau thắt lưng làm tiêu hao đến hơn 100 tỷ đô la Mỹ mỗi năm ở Hoa Kỳ do làm giảm năng suất lao động [35]. Đau thắt lưng có thể phát xuất từ khối khớp bên, khớp cùng chậu, đĩa đệm và xương cụt. Tỷ lệ đau thắt lưng do khối khớp bên thay đổi rất lớn từ dưới 5% đến gần 90% [58]. Đau thắt lưng mạn tính khi thời gian đau vùng thắt lưng kéo dài từ 3 tháng trở lên, nếu dưới 3 tháng gọi là đau thắt lưng cấp tính [31]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại, chưa có định nghĩa thống nhất về đau thắt lưng mạn hay cấp tính. Trong số những người đau thắt lưng cấp tính, khoảng 2% đến 34% sẽ trở thành đau mạn tính [61]. Các phương pháp điều trị đau thắt lưng mạn tính bao gồm phương án điều trị bảo tồn như sử dụng thuốc giảm đau, xoa bóp, tập vật lý trị liệu và liệu pháp tâm lý giáo dục. Khi điều trị bảo tồn không thành công, các phương pháp xâm lấn hơn như tiêm steroid vào khối khớp, phong bế thần kinh, nhiệt đông bằng sóng cao tần hoặc thậm chí là phẫu thuật có thể được áp dụng [10]. Năm 1975, Shealy lần đ ầu tiên đi ều trị đau thắt lưng bằng sóng cao tần cho những bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây đau thắt lưng (nhiễm trùng, u, gãy xương hoặc loãng xương) [59]. Trong phương pháp này, một dòng điện tần số cao chạy qua đầu điện cực được cách điện. Tại đây, trường điện từ gây ra sự gia tăng vận động các phân tử dẫn đến sinh ra nhiệt năng phá huỷ thần kinh dẫn truyền tín hiệu đau. Từ đó đ ến nay, có rất nhiều nghiên cứu quan sát cũng như thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng phương pháp sử dụng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong chi phối cho khối khớp bên. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị này đạt . . 2 được những thành tựu nhất định. Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính trong thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều bàn cải. Mỗi phương pháp cần có sự hiểu biết về bệnh lý, cơ chế cũng như hiệu quả và nguy cơ của phương pháp đó. Vì vậy, đau thắt lưng mạn tính cần được nghiên cứu sâu hơn về chẩn đoán và các phương pháp điều trị thích hợp. Hiện nay, ở nước ta, vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về phương pháp sử dụng sóng cao tần trong điều trị đau thắt lưng mạn tính. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG MẠN TÍNH BẰNG SÓNG CAO TẦN ĐỐT THẦN KINH NHÁNH TRONG CỦA KHỐI KHỚP BÊN" nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn, các biến chứng của phương pháp này. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên. 2. Tìm các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên. . . 4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu khối khớp bên Các đốt sống từ C2 đến S1 nối với nhau bởi khớp giữa thân đốt sống và các khớp giữa các mỏm khớp đốt sống. Hai đốt sống kế cận cùng với các khớp và các dây chằng liên kết giữa chúng tạo thành một đơn vị đốt sống [14]. Các khối khớp bên tạo nên sự gắn kết cung đốt sống của một đốt sống với cung đốt sống của đốt sống kế cận [1]. Khối khớp này là khớp hoạt dịch nối mỏm khớp dưới của đốt sống trên với mỏm khớp trên của đối sống dưới [4]. Các khối khớp bên có đầy đủ các đặc điểm của khớp hoạt dịch thật sự. Một là, một lớp sụn hyaline, bao phủ bề mặt khớp làm cho bề mặt của xương vùng khối khớp bình thường không va chạm trực tiếp với nhau. Hai là, các khớp hoạt dịch có bao khớp gồm hai lớp: màng hoạt dịch hay bao hoạt dịch ở trong và màng sợi hay bao sợi ở ngoài. Màng hoạt dịch bám lên bờ của bề mặt khớp là nơi tiếp giáp giữa sụn khớp và xương, khép kín lại tạo thành bao ổ khớp [14]. Ổ khớp này chứa từ 1 đến 1,5 ml dịch [24]. Hình 1.1. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ phía sau. Bên trái, bao sợi (C) khối khớp còn nguyên vẹn. Bên phải, bao sợi phía sau đã được lấy đi để lộ bao ổ khớp, sụn khớp (AC) và nơi bám của bao khớp (--). "Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4] . . 5 1.1.1. Diện khớp Các diện khớp của khối khớp bên có hình oval. Diện khớp của mỏm khớp dưới hơi nhỏ hơn diện khớp của mỏm khớp trên của cùng khối khớp. Cấu trúc của diện khớp được xác định dựa vào hai đặc điểm: hình dạng mặt khớp và góc khối khớp [4]. Hình 1.2. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ trên xuống. "Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4] Trong mặt phẳng đứng ngang nhìn từ sau tới, diện khớp có dạng phẳng. Trong mặt phẳng ngang, diện khớp có dạng phẳng hoặc cong với nhiều mức độ khác nhau. Góc khối khớp q là góc tạo bởi mặt phẳng tương đối của khối khớp và mặt phẳng đứng dọc. Khối khớp có diện khớp phẳng, mặt phẳng khối khớp song song với diện khớp. Khối khớp có diện khớp cong, mặt phẳng khối khớp là mặt phẳng đi qua bờ tận trước trong và sau ngoài của khối khớp. Sự đa dạng hình dạng mặt khớp và góc khối khớp ở các tầng đ ốt sống khác nhau đ óng vai trò quan trọng trong khả năng chống trượt và trật xoay của cột sống. Cụ thể, khả năng chống trượt của khối khớp bên càng nhiều khi mặt khớp của mỏm khớp trên càng nhìn ra sau, khả năng chống xoay của khối khớp càng nhiều khi mặt khớp của mỏm khớp trên càng nhìn vào trong [4]. . . 6 Hình 1.3. Hình dạng mặt khớp và góc khối khớp q của diện khớp. "Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4] Đối với khối khớp bên có diện khớp phẳng, góc khối khớp quyết định khả năng chịu kháng lực của chính khối khớp đó. Khả năng chống trượt lớn nhất khi góc khối khớp q bằng 0° hay mặt khớp của mỏm khớp trên nhìn trực diện hoàn toàn ra sau, khi đó toàn bộ bề mặt khối khớp đối kháng với cử động gấp - duỗi cột sống. Tuy nhiên, những khối khớp này ít khả năng chống xoay, diện khớp mỏm khớp dưới có thể trật ra ngoài diện khớp mỏm khớp trên. Tương tự khi góc khối khớp q bằng 90°, khối khớp bên có khả năng chống xoay rất tốt, nhưng không có khả năng chống trượt đốt sống [4]. Đối với khối khớp bên có diện khớp cong, mỗi phần cụ thể của diện khớp chịu trách nhiệm cho một chức năng khác nhau. Phần trước trong diện khớp của mỏm khớp trên nhìn ra sau quyết đ ịnh khả năng chống trượt. Mức đ ộ chống trượt tỷ lệ thuận với diện tích phần trước trong của diện khớp của mỏm khớp trên vì đây là nơi chịu đối kháng trực tiếp khi mỏm khớp dưới trượt ra trước trong cử động gấp - duỗi cột sống. Khả năng chống xoay của khối khớp bên có diện khớp cong liên quan đến toàn bộ bề mặt diện khớp [4]. . . 7 1.1.2. Sụn khớp Sụn khớp bao phủ mặt khớp của mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Sụn khớp có hình dạng cong lõm hoặc cong lồi phụ thuộc bề mặt mặt khớp mà nó bao phủ. Sụn khớp bình thường dày nhất ở trung tâm của mỗi khớp khoảng 2 mm. Sụn khớp nằm trên một lớp dày của xương được gọi là xương dưới sụn [4]. 1.1.3. Bao khớp Bao sợi của khối khớp bên thắt lưng dày khoảng 1 mm và hầu hết là mô collagen sắp xếp theo chiều ngang để tăng cường tối đa khả năng chống lại chiều chuyển động chính yếu của cột sống thắt lưng là gập duỗi [79]. Bao khớp sợi dày lên ở phía sau, được gia cố bởi các sợi xuất phát từ cơ nhiều chân. Ở phía trước, nó được thay thế bởi dây chằng vàng. Phía trên và dưới, bao khớp sợi bao xa ra khởi bờ tiếp giáp sụn - khớp tạo thành ngách dưới bao [4]. Hình 1.4. Hình cắt ngang qua một khối khớp bên ở thắt lưng. (S) mỏm khớp trên, (I) mỏm khớp dưới, (LF) dây chằng vàng thay thế bao khớp sợi ở phía trước. "Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4] . . 8 Màng hoạt dịch bám theo toàn bộ bờ sụn khớp của mặt khớp này đến bờ sụn khớp mặt khớp đối diện. Như vậy, nó lót toàn bộ mặt trong của bao sợi khớp và dây chằng vàng, đồng thời che phủ các cấu trúc nội khớp. 1.1.4. Các cấu trúc nội khớp của khối khớp bên Các khối khớp bên thắt lưng gồm có 2 cấu trúc nội khớp chính là mỡ và tấm đệm. Mỡ lấp đầy các khoảng trống dưới bao khớp, chủ yếu ở ngách dưới bao cực trên và cực dưới khối khớp bên. Tấm đệm gồm những mô sợi mỡ, mô liên kết có nhiệm vụ tăng cường cho bao khớp để gia cố khả năng chịu lực tại chỗ. Đồng thời, nó cũng che phủ thêm bờ ngoài bề mặt sụn khớp nhằm bảo vệ cho sụn khớp tránh bị thương tổn trong quá trình trượt lên nhau của hai mặt khớp [4]. 1.2. Các nhánh thần kinh chi phối cho khối khớp bên Các thần kinh gai sống thắt lưng nằm trong lỗ liên hợp, liên kết với tuỷ sống bởi các rễ thần kinh. Thần kinh gai sống thắt lưng được đặt tên dựa vào thân sống dưới nơi nó đ i qua. Ví dụ, thần kinh gai sống L1 nằm dưới thân sống L1 trong lỗ liên hợp L1L2, thần kinh gai sống L2 nằm dưới thân sống L2 trong lỗ liên hợp L2L3... [4] Thần kinh thắt lưng đi ra ngoại biên, khi vừa mới chui ra khỏi lỗ liên hợp, chia làm hai nhánh: nhánh thần kinh bụng và nhánh thần kinh lưng. Các nhánh thần kinh lưng L1 đến L4 là các nhánh ngắn, dài khoảng 5 mm, phát xuất từ thần kinh gai sống đi thẳng góc ra phía sau hướng về bờ trên mỏm ngang ngay bên dưới. Khi đến mỏm ngang, nhánh thần kinh lưng chia thành 2 hoặc 3 nhánh nhỏ. Nhánh thần kinh trong và nhánh thần kinh ngoài luôn hiện diện. Nhánh thần kinh giữa có thể phát xuất từ nhánh thần kinh lưng, nhưng thường nó trở thành phân nhánh nhỏ của nhánh thần kinh ngoài [4]. . . 9 Hình 1.5. Các nhánh thần kinh của nhánh lưng thần kinh thắt lưng. DR: nhánh lưng, ib: nhánh trung gian, lb: nhánh ngoài, mb: nhánh trong "Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4] Các nhánh trong của nhánh thần kinh lưng L1 đến L4 lần lượt đi ngang qua phía trên mỏm ngang của tầng dưới thần kinh gai sống cùng tên. Ví dụ, nhánh thần kinh trong L4 băng ngang qua phía trên mỏm ngang của L5. Tại đây, nó xuyên qua lá sau của dây chằng liên mỏm ngang tại nền mỏm ngang. Mỗi thần kinh sau đó chạy xuống dưới dọc theo nơi gặp nhau giữa mỏm ngang và mỏm khớp trên, giao điểm này gọi là điểm Burton. Sau đó nó luồng phía dưới dây chằng vú-phụ để rồi phân thành nhiều nhánh nhỏ đến mảnh cung đốt sống chi phối cho cơ nhiều chân, cơ liên gai và hai khối khớp bên [38]. .