Tài liệu đánh giá kết quả điều trị dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO NGUYỄN TRUNG LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DẪN LƯU DỊCH NÃO TUỶ QUA ĐƯỜNG THẮT LƯNG TRÊN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO NGUYỄN TRUNG LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DẪN LƯU DỊCH NÃO TUỶ QUA ĐƯỜNG THẮT LƯNG TRÊN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH – SỌ NÃO MÃ SỐ: NT 62 72 07 20 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN MINH ANH TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả ĐÀO NGUYỄN TRUNG LUÂN . . ii MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................ vii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ................................ viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. Định nghĩa và dịch tễ học của xuất huyết dưới nhện tự phát..................... 4 1.2. Co thắt mạch sau XHDN do túi phình động mạch não vỡ ........................ 4 1.3. Dịch tễ học của co thắt mạch ..................................................................... 5 1.4. Tiên đoán co thắt mạch .............................................................................. 6 1.5. Sinh lý bệnh................................................................................................ 8 1.6. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 11 1.7. Bảo vệ thần kinh và ngăn ngừa co thắt mạch .......................................... 19 1.8. Thang điểm Fisher và khả năng dự đoán co thắt mạch............................ 20 1.9. Dãn não thất ............................................................................................. 22 1.10. Giá trị của dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng trong việc dự phòng co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện ................................................ 25 1.11. Tỷ lệ biến chứng của dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng .......... 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 28 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 28 2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 29 . . iii 2.5. Các bước điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh ......... 36 2.6. Phương pháp dẫn lưu dịch não tủy qua đường thắt lưng ......................... 36 2.7. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ................................. 39 2.8. Tính khả thi và vấn đề y đức của nghiên cứu .......................................... 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 40 3.2. Tỷ lệ co thắt mạch được chẩn đoán trên lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng .................................................................................. 45 3.3. Tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng ........................................................................................ 51 3.4. Tỷ lệ phụ thuộc shunt và các kết cục điều trị khác .................................. 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 62 4.1. Đặc điểm dịch tể học ................................................................................ 62 4.2. Tỷ lệ co thắt mạch được chẩn đoán trên lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng .................................................................................. 68 4.3. Tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng ........................................................................................ 73 4.4. Tỷ lệ phụ thuộc shunt và các kết cục điều trị khác .................................. 74 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DANH SÁCH HỒ SƠ BỆNH ÁN . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ của co thắt mạch...................................................... 7 Bảng 1.2. Giả thuyết về bệnh sinh của co thắt mạch ...................................... 11 Bảng 1.3. Nguyên nhân của tình trạng trì trệ thần kinh muộn sau XHDN ..... 12 Bảng 1.4. Chẩn đoán co thắt mạch.................................................................. 18 Bảng 1.5. Ngăn ngừa co thắt mạch và tăng cường bảo vệ thần kinh.............. 20 Bảng 1.6. Thang điểm Fisher cải tiến ............................................................. 21 Bảng 1.7. Độ tuổi và bách phân vị thứ 95 trong dãn não thất ........................ 24 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số học ....................................................................... 40 Bảng 3.2. Đặc điểm tri giác khi nhập viện ...................................................... 41 Bảng 3.3. Đặc điểm XHDN do vỡ túi phình trên hình ảnh học...................... 42 Bảng 3.4. Thời điểm can thiệp điều trị............................................................ 44 Bảng 3.5. Kết cục khi co thắt mạch xảy ra trên lâm sàng ............................... 59 Bảng 3.6. Số ngày điều trị ............................................................................... 60 Bảng 3.7. Số ngày nằm viện khi viêm màng não xảy ra................................. 61 Bảng 4.1. Tri giác theo Hunt-Hess và tỷ lệ tử vong khi điều trị bảo tồn ........ 64 Bảng 4.2. Vị trí túi phình và tỷ lệ tử vong khi điều trị bảo tồn....................... 65 Bảng 4.3. Bảng so sánh kết cục với các nghiên cứu trên thế giới .................. 76 Bảng 4.4. Nhóm kết cục phụ khi so sánh với các nghiên cứu trên thế giới.... 78 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phương pháp can thiệp điều trị loại bỏ túi phình ....................... 43 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ co thắt mạch được chẩn đoán trên lâm sàng ..................... 45 Biểu đồ 3.3. Giới tính và tỷ lệ co thắt mạch trên lâm sàng ............................. 46 Biểu đồ 3.4. Độ tuổi và tỷ lệ co thắt mạch trên lâm sàng ............................... 47 Biểu đồ 3.5. Hunt-Hess và tỷ lệ co thắt mạch trên lâm sàng .......................... 48 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ co thắt mạch dựa theo vị trí túi phình ............................... 49 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ co thắt mạch dựa theo phương pháp điều trị ..................... 50 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch................................ 51 Biểu đồ 3.9. Giới tính và tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch............. 52 Biểu đồ 3.10. Độ tuổi và tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch ............. 53 Biểu đồ 3.11. Hunt-Hess và tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch ........ 54 Biểu đồ 3.12. Vị trí túi phình và tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch . 55 Biểu đồ 3.13. Phương pháp can thiệp điều trị và tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch .................................................................................................... 56 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ phụ thuộc shunt ............................................................... 57 Biểu đồ 3.15. Kết cục điều trị 3 tháng dựa trên thang điểm GOS .................. 58 Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ viêm màng não ................................................................ 60 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thể hiện tình trạng giãn não thất...... 23 Hình 2.1. Thang điểm Fisher cải tiến .............................................................. 31 Hình 2.2. Bộ dụng cụ đặt dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng ............. 37 Hình 2.3. Chuẩn bị tư thế và dụng cụ cho bệnh nhân ..................................... 37 Hình 2.4. Dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng tại vị trí L4-L5 ............ 38 Hình 2.5. Hệ thống dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng ...................... 38 . . vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Các từ viết tắt Tiếng Việt CLVT – Chụp cắt lớp vi tính CHT – Chụp cộng hưởng từ XHDN – Xuất huyết dưới nhện Các từ viết tắt Tiếng Anh CBF – Cerebral Blood Flow CPP – Cerebral Perfusion Pressure CTA – Computed Tomography Angiography EVD – External Ventricular Drainage GCS – Glasgow Coma Scale GOS – Glasgow Outcome Scale ICA – Internal Carotid Artery MCA – Middle Cerebral Artery NIRS – Near-infrared Spectroscopy PET scan – Positron Emission Tomography scan SPECT – Single-photon Emission Computed Tomography TCD – Transcranial Doppler . . viii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT CBF – Cerebral Blood Flow: Lưu lượng máu não CPP – Cerebral Perfusion Pressure: Áp lực tưới máu não CTA – Computed Tomography Angiography: Chụp cắt lớp mạch máu não EVD – External Ventricular Drainage: Dẫn lưu não thất ra ngoài GCS – Glasgow Coma Scale: Thang điểm tri giác Glasgow GOS – Glasgow Outcome Scale: Thang điểm kết cục Glasgow ICA – Internal Carotid Artery: Động mạch cảnh trong MCA – Middle Cerebral Artery: Động mạch não giữa NIRS – Near-infrared Spectroscopy: Quang phổ cận hồng ngoại PET scan – Positron Emission Tomography scan: Chụp cắt lớp phát xạ Positron SPECT – Single-photon Emission Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon TCD – Transcranial Doppler: Siêu âm Doppler xuyên sọ . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dưới nhện tự phát chiếm 5-10% trong số các ca đột quỵ, trong đó vỡ túi phình động mạch não chiếm hơn 85% và là nguyên nhân gây tử vong ngoài bệnh viện với hơn 12% số ca[54]. Trái ngược với tai biến mạch máu não, tần suất xảy ra xuất huyết dưới nhện (XHDN) do vỡ túi phình động mạch não không hề thuyên giảm qua các năm, những tiến bộ trong điều trị nội khoa, vi phẫu thuật và can thiệp nội mạch, tỷ lệ tử vong do vỡ túi phình mạch máu não đã giảm đi trong hơn 50 năm qua. Kết cục nặng nề và di chứng tàn tật suốt đời của XHDN do vỡ túi phình không chỉ đơn thuần nằm ở việc điều trị loại trừ hoàn toàn túi phình, mà tồn tại trong chính sinh bệnh học, những vấn đề xuất phát từ thời điểm túi phình vỡ vẫn là đang là thách thức lớn, đó là giãn não thất cấp và co thắt mạch dẫn tới trì trệ thần kinh/ nhồi máu não muộn sau đó. Đối với giãn não thất cấp sau XHDN sau vỡ túi phình động mạch não, dẫn lưu não thất ra ngoài cấp cứu hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng là phương pháp điều trị cứu mạng bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng với mức độ chứng cứ rất mạnh trong điều trị giãn não thất cấp sau XHDN, mang ý nghĩa một phương pháp điều trị hỗ trợ an toàn và đáng tin cậy[7]. Gần đây, nhiều nghiên cứu và thử nghiệm cũng phát hiện ra rằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng giúp giảm đáng kể tình trạng trì trệ thần kinh muộn hoặc nhồi máu não muộn xảy ra do co thắt mạch. Tuy rằng vẫn chưa khẳng định được nguyên do thật sự của co thắt mạch sau XHDN do vỡ túi phình, nhưng dựa trên nguyên tắc rửa đi các sản phẩm ly giải huyết khối trong khoang dưới nhện, dẫn lưu dịch não tủy qua đường thắt lưng là công cụ an toàn để thực hiện nguyên tắc đó, giúp ngăn chặn sự phát triển của co thắt mạch và các di chứng nặng nề của nó. . . 2 Năm 2004, Klimo và cộng sự[36] đã công bố rộng rãi sự thuyên giảm đáng kể tỷ lệ co thắt mạch sau XHDN do vỡ túi phình khi kết hợp điều trị dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng, theo sau là rất nhiều nghiên cứu tương tự. Từ đó, các bản hướng dẫn cập nhật điều trị gợi ý rằng nên sử dụng dẫn lưu thắt lưng như một phần trong quá trình điều trị[60]. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi, tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị dẫn lưu dịch não tủy qua thắt lưng ở bệnh nhân XHDN do vỡ túi phình động mạch não. Với hy vọng cập nhật phương pháp điều trị mới và tạo ra lộ trình hoàn thiện trong điều trị XHDN do vỡ túi phình động mạch não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tỷ lệ co thắt mạch được chẩn đoán trên lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Đánh giá tỷ lệ nhồi máu não liên quan co thắt mạch ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị bằng dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Đánh giá tỷ lệ phụ thuộc shunt do giãn não thất trong quá trình điều trị bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não được điều trị dẫn lưu dịch não tuỷ qua đường thắt lưng tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa và dịch tễ học của xuất huyết dưới nhện tự phát Xuất huyết dưới nhện là tình trạng bệnh lý khi máu đi vào khoang dưới nhện. Nguyên nhân phổ biến nhất của XHDN nói chung là chấn thương đầu, trong đó XHDN tự phát là do túi phình động mạch vỡ với hơn 85%[54]. XHDN tự phát chiếm 5% số ca đột quỵ[18]. Tỷ lệ của XHDN là 9/100.000 người/năm, bao gồm khoảng 12% số ca tử vong ngoài bệnh viện[14]. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo độ tuổi và nhất là 50 đến 60 tuổi. XHDN do vỡ túi phình phổ biến gấp 1,6 lần ở phụ nữ; ưu thế này bắt đầu sau thập niên thứ năm[1], [5], [14]. Tỷ lệ này được báo cáo là cao hơn ở Nhật Bản và Phần Lan, nhưng bằng chứng cho thấy điều này là do sự khác biệt trong chẩn đoán hơn là tỷ lệ hiện mắc. Trái ngược với đột quỵ nói chung, sự tụt giảm tỷ lệ XHDN trong 45 năm qua vẫn rất ít hoặc không tồn tại[14]. Phân tích tổng hợp 48 nghiên cứu bao gồm 72.694 bệnh nhân thấy rằng XHDN phổ biến hơn trong mùa đông so với mùa hè nhưng độ chênh này chỉ ở mức độ nhỏ. Đã có sự sụt giảm trong tỷ lệ tử vong khoảng 0,9% mỗi năm từ năm 1980 đến năm 2005, giảm từ trên 50% xuống còn khoảng 35%[39], [43]. Xu hướng này được cho là do chẩn đoán tốt hơn, điều trị sớm túi phình động mạch não vỡ và cải thiện trong quản lý y tế. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi của XHDN là hút thuốc lá, tăng huyết áp, nghiện rượu và cholesterol huyết thanh thấp. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi bao gồm lớn tuổi, giới nữ, bệnh thận đa nang, và tiền căn gia đình có người bị XHDN. Tiền căn gia đình, thường được định nghĩa là trực hệ với hai thế hệ người thân. 1.2. Co thắt mạch sau XHDN do túi phình động mạch não vỡ Co thắt mạch máu não hiếm khi làm nặng thêm tình trạng XHDN do chấn thương, dị dạng mạch máu não vỡ, u não xuất huyết, và hầu như bất kỳ tình . . 5 trạng nào gây ra chảy máu vào khoang dưới nhện. Trong thực hành lâm sàng, co thắt mạch đến hiện nay vẫn liên kết chặt chẽ với túi phình mạch máu não vỡ, gây XHDN vào các rãnh vỏ não và các bể nền. Co thắt mạch trên hình ảnh học là tình trạng động mạch não co thắt thấy được trên phim mạch máu não; tình trạng này bắt đầu vài ngày sau XHDN và đạt đỉnh vào khoảng sau đó 1 tuần. Co thắt mạch trên lâm sàng hoặc có triệu chứng là tình trạng co thắt gây thiếu máu não với các dấu hiệu thần kinh và thỉnh thoảng còn được gọi là thiếu hụt thần kinh muộn do thiếu máu não. Việc diễn tiến tới thiếu máu não phụ thuộc phần lớn vào mức độ co thắt và vùng cung cấp máu nuôi của động mạch bị co thắt[20]. Co thắt mạch có thể khu trú hoặc lan tỏa; với các mức độ nhẹ, trung bình, nặng. Co thắt mạch chỉ ảnh hưởng đến các động mạch lớn dưới màng cứng, tuy nhiên vẫn ghi nhận tình trạng co thắt tại các động mạch và mao mạch trên bề mặt não. 1.3. Dịch tễ học của co thắt mạch Co thắt mạch trên hình ảnh học rất phổ biến sau vỡ túi phình động mạch não, với tỷ lệ tổng thể là 50% đến 90%[16]. Ước lượng thô như sau: co thắt mạch mức độ trung bình hoặc nặng ở ít nhất một động mạch não sẽ xảy ra ở 2/3 bệnh nhân có vỡ túi phình động mạch não, một nửa trong số bệnh nhân này sẽ xuất hiện triệu chứng thần kinh do thiếu máu não cục bộ, và nhồi máu não sẽ diễn ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân có triệu chứng. Phân tích của 2741 bệnh nhân bị XHDN tham gia vào thử nghiệm vào những năm 1990, tỷ lệ 26% nhồi máu não đã xuất hiện sau 6 tuần, tương quan mạnh với kết cục xấu[19]. Nhồi máu não có mối quan hệ chặt chẽ trên bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, túi phình động mạch não lớn, sử dụng liệu pháp gây tăng huyết áp trong quá trình điều trị, sốt và chẩn đoán co thắt mạch có triệu chứng. . . 6 Với các phương pháp điều trị XHDN hiện đại, nguy cơ tử vong và khuyết tật vĩnh viễn kết hợp với co thắt mạch máu đã giảm xuống dưới 10%, nhưng vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến kết quả xấu dù đã được điều trị loại bỏ hoàn toàn túi phình. 1.4. Tiên đoán co thắt mạch Khối lượng lớn cục máu đông trong khoang dưới nhện là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của co thắt mạch sau XHDN[22]. Với phân loại Fisher ban đầu, khối lượng cục máu đông và cách phân bố trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có liên quan đến nguy cơ co thắt mạch. Sau này, thang điểm đã được chỉnh sửa, và trong một nghiên cứu đơn trung tâm đã chứng minh được giá trị của phân loại Fisher trong việc dự đoán xảy ra thiếu máu não cục bộ và tiên lượng[37]. Phân loại Fisher đã chỉnh sửa[21] này dựa trên xuất huyết ghi nhận trên phim chụp cắt lớp vi tính, điểm số từ 0 đến 4: 0, không có XHD và xuất huyết não thất (nguy cơ co thắt mạch rất thấp) 1, khu trú hoặc lan tỏa lớp mỏng XHDN, không có xuất huyết não thất (nguy cơ thấp co thắt mạch) 2, khu trú hoặc lan tỏa lớp mỏng XHDN, có xuất huyết não thất (nguy cơ vừa phải cho co thắt mạch) 3, khu trú hoặc lan tỏa lớp dày XHDN, không xuất huyết não thất (nguy cơ cao co mạch) 4, khu trú hoặc lan tỏa XHDN, có xuất huyết não thất (nguy cơ co mạch cao nhất). Tốc độ “rửa” cục máu đông tại khoang dưới nhện chậm cũng đã được chứng minh có giá trị tiên đoán độc lập của co thắt mạch, mặc dù đây không phải là thức đo dễ dàng trong thực hành lâm sàng[46]. . . 7 Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ của co thắt mạch[13], [15], [29] o Xuất huyết dưới nhện nhiều o Xuất huyết não thất o Tốc độ “rửa” máu đông trong khoang dưới nhện chậm o Tình trạng thần kinh xấu lúc nhập viện o Mất ý thức lúc túi phình vỡ o Hút thuốc lá o Tăng huyết áp o Đái tháo đường o Sử dụng cocain Các yếu tố nguy cơ khác cho sự phát triển của co thắt mạch đã được chỉ ra, bao gồm mất ý thức vào thời điểm xảy ra vỡ túi phình, tình trạng thần kinh xấu khi nhập viện, hút thuốc lá, đái tháo đường hoặc tăng đường huyết (Bảng 1.1)[13], [15], [29]. Phì đại thất trái ở người hút thuốc hoặc bệnh nhân tăng huyết áp là dấu chỉ tiên đoán mạnh cho co thắt mạch nghiêm trọng trong báo cáo hàng loạt ca của một trung tâm lớn[33]. Các yếu tố đã được nghiên cứu và tìm thấy có mối quan hệ với nguy cơ co thắt mạch bao gồm giới tính nữ, bệnh nhân trẻ tuổi và vị trí của túi phình động mạch não. Ngoài ra, gần đây có những nghiên cứu chỉ ra rằng người Nhật Bản có xu hướng dễ co thắt mạch hơn. Sử dụng cocain cũng có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập cho co thắt mạch. Có một số bằng chứng chỉ ra rằng can thiệp mạch thả coil, khi so sánh với vi phẫu kẹp túi phình, có nguy cơ xảy ra co thắt mạch thấp hơn[25], tuy nhiên một so sánh nghiêm ngặt vẫn chưa được tiến hành. Đến nay, vỡ túi phình trong khi phẫu thuật vẫn không tìm thấy mối tương quan với tăng nguy cơ co thắt mạch[48]. Khả năng điều chỉnh của não bị tổn thương được đánh giá thông qua . . 8 kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ (Trans-cranial Doppler) được chứng minh có khả năng dự đoán co thắt mạch, nếu được thực hiện trong những ngày đầu tiên sau XHDN[44]. 1.5. Sinh lý bệnh 1.5.1. Co thắt cơ trơn Co thắt mạch xảy ra do co thắt cơ trơn mạch máu não kéo dài. Việc giải phóng hemoglobin từ cục máu đông trong khoang dưới nhện gây ra sự giải phóng và xâm nhập của ion calci, từ đó kích hoạt enzyme chuỗi nhẹ kinase phụ thuộc calcium- và calmodulin của myosin, dẫn đến phosphoryl hóa chuỗi myosin, gây ra liên kết chéo giữa actin và myosin và rút ngắn về mặt cơ học (co cơ trơn). Sự co thắt này cần adenosine triphosphate và calci, cơ trơn mạch máu phụ thuộc nhiều vào lượng calci ngoại bào hơn là nội bào, thông qua các kênh calci và thụ thể. Mặc dù để kích hoạt myofilament phụ thuộc vào calci và phosphate năng lượng cao, nhưng co thắt mạch mạn tính, xảy ra vào nhiều ngày sau và kéo dài lên đến vài tuần không đòi hỏi những điều tương tự. Protein kinase C, Rho kinase và protein tyrosine kinase và đáp ứng tương ứng của chúng trên con đường truyền tín hiệu có liên quan đến mô hình co thắt mạch, khi kích hoạt chúng làm thay đổi độ co bóp với cơ chế tăng rút ngắn trong trường hợp nồng độ calci nội bào không cao. "Co thắt mạch" mãn tính ít khả năng đảo ngược với thuốc giãn mạch cả ở mô hình động vật và ở người. Duy trì co thắt mạch không chỉ làm tổn thương chức năng của mạch máu mà còn làm hư hại đến siêu cấu trúc của các lớp thành mạch máu, bao gồm quá trình tạo không bào của tế bào nội mô và mất các liên kết chặt chẽ, mất nội mạc lamina đàn hồi, và hoại tử sợi cơ trong lớp áo giữa của thành mạch. 1.5.2. Tổn thương tế bào nội mô, Nitric Oxide và Endothelin-1 Oxy hóa oxyhemoglobin chứa trong cục máu đông xung quanh động mạch não tạo ra methemoglobin và gốc anion superoxide, do đó dẫn đến lipid . . 9 peroxide hoá. Các gốc hydroxyl mang độc tính và các peroxide lipid thấm vào thành mạch, làm tổn thương các tế bào cơ nội mô và cơ trơn. Đặc biệt, tổn thương tế bào nội mô được cho là nắm vai trò chính yếu trong việc gây ra co thắt mạch, vì làm mất khả năng tổng hợp oxit nitric nội mô (NO) - một chất giãn mạch quan trọng và tham gia vào quá trình điều chỉnh trương lực cơ, hoặc thông qua việc sản xuất quá mức endothelin, một peptide gây co mạch mạnh. Các chất có nguồn gốc nội sinh và sự mất cân bằng trong quá trình sản xuất sau XHDN đang là trung tâm cho các thử nghiệm nghiên cứu co thắt mạch ở thời điểm hiện tại. Sự suy giảm của phân tử NO đơn thuần có thể góp phần gây ra co thắt mạch, và để chứng minh giả thuyết này là những thí nghiệm quan sát ở động vật: (1) rối loạn chức năng tổng hợp NO của tế bào nội mô trong các mạch máu co thắt (2) NO được hấp thu bởi oxyhemoglobin (3) đảo ngược co thắt mạch khi được cung cấp NO (4) mất hoạt động thần kinh tổng hợp NO của mạch máu co thắt (5) giảm nồng độ nitrite trong dịch não tủy đồng thời với mức tăng dimethyl-L-arginine, chất ức chế nội sinh của NO. Endothelin-1 (ET-1) là đồng phân ưu thế của endothelin và có vai trò lớn nhất gây co mạch. ET-1 là một chuỗi gồm 21-acid amin được phân tách từ một peptide tiền thân gồm 212 – amino acid, bước cuối cùng được dẫn dắt bằng enzyme chuyển đổi endothelin. ET-1 được giải phóng từ lớp áo giữa, hoạt động trên các thụ thể ETA cơ trơn mạch máu lân cận, và gây ra co thắt mạch máu. Nồng độ ET-1 tăng cao trong dịch não tuỷ của bệnh nhân co thắt mạch máu và thiếu máu não, vì vậy, ở mô hình động vật, khi ức chế quá trình sản xuất ET-1 hoặc thực hiện tác dụng đối kháng ET-1 đã ngăn chặn tình trạng co thắt mạch. . . 10 Dường như việc rối loạn hoặc ET-1 hoặc NO hoặc cả hai từ tế bào nội mô mạch máu não có thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của co thắt mạch. 1.5.3. Hiện tượng viêm, tái cấu trúc mạch máu và co thắt mạch Mặc dù đã được chứng minh rằng co thắt mạch không phải là một hiện tượng viêm mạch, tuy nhiên vẫn có bằng chứng cho thấy cơ chế viêm được kích hoạt sau XHDN và do đó có thể tham gia vào sự phát triển co mạch, có thể thông qua quá trình co thắt hoặc sửa đổi matrix ngoại bào thành mạch và kiểu hình tế bào cơ trơn - một quá trình được gọi là tái cấu trúc mạch máu. Các cytokine gây viêm, phân tử kết dính tế bào (ICAM - intracellular adhesion molecules), và tăng cường di truyền của hiện tượng viêm, tăng sinh, và các gen điều hòa ma trận ngoại bào đã được kiểm chứng. Ở người, sự gia tăng bổ thể C3a trong huyết tương và ICAM-1 hòa tan có liên quan đến kết quả xấu và phát triển co thắt mạch, gia tăng nồng độ của cytokine interleukin-6 dự đoán co mạch ở một nghiên cứu nhỏ. Mặc dù sinh bệnh học chính xác của co thắt mạch vẫn đang trong vòng nghiên cứu, tuy nhiên, có một điều chắc chắn rằng hiện tượng co thắt mạch kéo dài sẽ diễn ra với hai pha (cấp và mãn tính), trong đó giai đoạn mãn tính co thắt thuần túy là cơ học, khác biệt với giai đoạn đầu, dựa trên các thí nghiệm và ở người. Từ đó, một số quá trình bổ sung, bao gồm viêm, có thể đóng góp vào sinh bệnh học của tình trạng co thắt mạch (Bảng 1.2). .