Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị biến chứng tăng nhãn áp của đục thủy tinh thể chấn thương

. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DOÃN ANH MINH THẾ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TĂNG NHÃN ÁP CỦA ĐỤC THỦY TINH THỂ CHẤN THƢƠNG CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. Lê Minh Tuấn BS. CK2. Nguyễn Minh Khải THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt có ảnh hưởng xấu đến chức năng thị giác do tổn hại hệ thống quang học và hệ dẫn truyền thần kinh mắt. Chấn thương mắt là tai nạn thường gặp trong sinh hoạt và lao động hằng ngày với ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 55 triệu mắt bị chấn thương, để lại hậu quả nặng nề, tác động xấu đến chức năng thị giác và thẩm mỹ. [2],[3],[10],[13],[43],[59] Tại Việt Nam, tuy đã có những hoạt động tích cực về truyền thông nhằm nâng cao ý thức phòng ngừa chấn thương mắt trong lao động và sinh hoạt nhưng số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh qua từng năm vẫn tăng đáng kể. [3],[5],[6],[9] Sau chấn thương mắt, ngoài những tổn thương ảnh hưởng trực tiếp bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu làm giảm, mất thị lực, có thể có những tổn thương phần phụ của mắt phối hợp, ít nhiều gây khó khăn trong việc khám, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. [2],[3],[11],[18],[24],[26],[50],[57] Bệnh nhân sau chấn thương mắt bị đục thủy tinh thể có tỉ lệ từ 52% đến 60% [10],[14],[18],[23],[33],[59], diễn tiến đục thuỷ tinh thể nhanh hay chậm tùy thuộc vào loại chấn thương nhãn cầu kín hay chấn thương nhãn cầu hở, tác nhân gây chấn thương, xử trí cấp cứu ban đầu và điều trị sau chấn thương.[4], [6],[8],[15],[17],[22],[31],[32],[35],[36] Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể chấn thương trong giai đoạn cấp nếu có rách bao trước dẫn đến ngấm thuỷ dịch, làm thuỷ tinh thể đục phồng, thoát chất nhân thuỷ tinh thể ra tiền phòng, có nguy cơ mắc biến chứng tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào thứ phát [10] [23],[26],[33]. Do vậy, ngoài điều trị nội khoa với thuốc hạ nhãn áp, chống viêm, chống nhiễm trùng thì chỉ định ngoại . . 3 khoa phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục để điều trị biến chứng tăng nhãn áp thứ phát là cần thiết nhưng sẽ gặp không ít khó khăn trong quá trình phẫu thuật [14],[38], [41],[51],[52]. Tại Việt Nam, qua nhiều năm, đã có những đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương [2],[4],[6],[8], [9]. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, các số liệu về biến chứng tăng nhãn áp do đục thủy tinh thể chấn thương dù được nhắc đến nhưng vẫn còn ít, do đó, nên có thêm đánh giá về vấn đề này hiện nay. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng tăng nhãn áp của đục thủy tinh thể chấn thương” nhằm đạt những mục tiêu sau đây: 1. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ phát. 2. Đánh giá kết quả điều chỉnh nhãn áp và biến chứng trong phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ phát. . . 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU THỦY TINH THỂ 1.1.1. Cấu trúc đại thể Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. Thủy tinh thể dày khoảng 4 mm, đường kính 8 – 10 mm, bán kính cong của mặt trước là 10 mm, mặt sau là 6 mm. Công suất quang học là 20 – 22 điốp. Thủy tinh thể có hai mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính. Xích đạo của thủy tinh thể cách thể mi khoảng 0,5 mm, ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thủy tinh thể đến thể mi gọi là các dây chằng Zinn có tác dụng giữ thủy tinh thể tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thủy tinh thể tại chỗ Thủy tinh thể là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi, đảm nhiệm khoảng một phần ba tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp). Thủy tinh thể bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thủy tinh thể nằm phía sau của mống mắt, phía trước của màng dịch kính, được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính, đặc biệt là nhờ hệ thống dây chằng Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau của thủy tinh thể. [1] . . 5 1.1.2. Cấu trúc vi thể Thủy tinh thể được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 phần: Màng bọc: còn gọi là bao thủy tinh thể, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi bọc bên ngoài thể thủy tinh. Biểu mô dƣới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước. Ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo dài dần ra biến thành các sợi thể thủy tinh. Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ Ս, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và khớp chữ Y ngược ở mặt sau thể thủy tinh. Các sợi thể thủy tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể. Bao của thủy tinh thể Bao của thủy tinh thể là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, được cấu tạo bởi collagen loại IV do những tế o biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo thủy tinh thể bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thể thủy tinh. Bao thủy tinh thể dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau (có thể chỉ là 2 – 4 micron). Khi mới sinh, bao trước dày hơn nhiều so với bao sau và độ dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc đời. Bao chứa đựng chất thủy tinh thể (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể biến đổi hình dạng trong quá trình điều tiết. Bao của thủy tinh thể có khả năng chun dãn rất lớn, có thể gấp 1,5 – 1,6 lần. . . 6 Biểu mô thủy tinh thể Nằm ngay sát sau bao trước thủy tinh thể là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể chuyển hóa rất tích cực, sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp ADN xảy ra mạnh nhất ở một vòng xung quanh mặt trước của thủy tinh thể gọi là vùng sinh sản. Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo và bắt đầu quá trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi thủy tinh thể. Biến đổi này kèm theo sự tăng khối lượng protein tế bào ở màng của mỗi tế bào sợi. Đồng thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các ribosom. Sự mất đi của các cơ quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thể thủy tinh sẽ không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ. Nhân và vỏ thủy tinh thể [1], [7] Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ Ս, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thủy tinh thể. Các sợi của thủy tinh thể được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể. Tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm. Sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm hơn. Những sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung tâm của thể thủy tinh tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thủy tinh thể. Các sợi mới được sinh ra ở ngoài cùng và tạo thành lớp vỏ thủy tinh thể. Các đường khớp của thể thủy tinh được tạo nên bởi sự sắp xếp các thể liên kết của các nếp tế bào đỉnh (các đường khớp mặt trước) và các nếp tế bào đáy (các . . 7 đường khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thủy tinh thể càng trở nên xơ cứng hơn. Dây chằng Zinn Thủy tinh thể được nâng đỡ bởi các sợi dây treo thủy tinh thể (dây chằng Zinn), xuất phát từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở Pars-plana và Pars-plicata của thể mi. Các sợi dây treo bám vào bao thủy tinh thể ở xích đạo một cách liên tục. Ở bao trước, các sợi dây treo bám lấn ra phía trước 1,5 mm và bám lấn ra sau 1,25 mm ở bao sau. Các sợi dây treo thủy tinh thể có đường kính từ 5 – 30 μm và dưới kính hiển vi quang học thì đó là những cầu trúc ưa eosin, PAS dương tính. Về mặt vi cấu trúc, các sợi dây treo được cấu tạo bởi các thớ hoặc các sợi nhỏ có đường kính từ 8 – 10 nm [7] Mạch máu và thần kinh Thủy tinh thể hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng cho thủy tinh thể là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi bao thể thủy tinh bị tổn thương, thủy dịch sẽ ngấm vào thể thủy tinh một cách ồ ạt làm thể thủy tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên. Vai trò của thủy tinh thể [1],[7] Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ dày của thủy tinh thể gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ những vật ở gần. Thủy tinh thể phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người. Khi mới sinh, đường kính của thủy tinh thể là 6,4 mm, chiều dày của thủy tinh thể ở trung tâm (độ dài đo từ cực trước đến cực sau) là 3,5 mm và nặng khoảng 90 mg. Ở người trưởng thành, thủy tinh thể có đường kính là 9 mm, chiều dày ở trung tâm là 5 mm và nặng khoảng 255 mg. . . 8 Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao độ cong của khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên. Thủy tinh thể có khả năng điều tiết nghĩa là có thể thay đổi tiêu điểm để có thể nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thủy tinh thể do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo thể thủy tinh. Ở trẻ em, dây treo chắc, dai hơn ở người lớn. Càng lớn tuổi, dây treo càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thủy tinh thể phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ dày của thủy tinh thể tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. Ngược lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi dây treo căng ra, thể thủy tinh dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết được chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropin) sẽ làm liệt điều tiết. Chất thể thủy tinh mềm, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất. Thanh niên thường có điều tiết từ 12 – 16 điốp, người ở độ tuổi 40 có điều tiết là 4 – 8 điốp và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 2 điốp để rồi sau đó mất hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do quá trình xơ cứng thể thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị. 1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC ĐỤC THỦY TINH THỂ DO CHẤN THƢƠNG Các trường hợp đục thuỷ tinh thể do chấn thương nhãn cầu kín và chấn thương nhãn cầu hở được phân loại theo BETT [22] . . 9 Sơ đồ 1.1 Phân loại chấn thương nhãn cầu theo BETT “Nguồn:F Kuhn (2002)” [22] 1.2.1. Đục thủy tinh thể do chấn thƣơng nhãn cầu kín Chấn thương nhãn cầu kín do ngoại lực tác động trực tiếp lên nhãn cầu hoặc do chấn thương lên vùng đầu - mặt, tạo nên sóng truyền xung lực, lan theo hướng của chấn thương gây tổn thương nhãn cầu [15], [21], [24], [26], [44]. Khi có tác động ngoại lực trong chấn thương nhãn câì kín sẽ làm ngắn trục nhãn cầu đột ngột cùng sự kéo dãn ở vùng xích đạo nhãn cầu. Nếu lực va đập quá mạnh sẽ làm rách bao thuỷ tinh thể và tổn thương hệ thống dây chằng Zinn thuỷ tinh thể.[10], [18], [59], [60] Khi lực chấn thƣơng nhãn cầu kín không gây rách bao thuỷ tinh thể: lực sang chấn sẽ gây tổn thương bao, biểu mô và sợi thủy tinh thể. Tổn thương bao thuỷ tinh thể do chấn động làm giảm chức năng bán thấm, đảo lộn quá trình vận chuyển tích cực của các chất chuyển và tăng khả . . 10 năng hút dịch của thủy tinh thể gây nên hiện tượng đục.[10], [33],[42], [59] Khi lực chấn thƣơng nhãn cầu kín gây rách bao thuỷ tinh thể: khi lực đụng dập quá mạnh, làm biến dạng trục nhãn cầu và vùng xích đạo nhãn cầu, kéo căng dây chằng Zinn đột ngột gây rách bao trước, có thể làm toác rộng ra bao sau [39]. Đục thủy tinh thể hình thành do thủy dịch đi vào bên trong thủy tinh thể một cách tự do, các sợi thủy tinh thể ngấm nước và gây hiện tượng đục. [21], [39] Hình 1.1: Mô tả cơ chế chấn thương đụng dập “Nguồn: Cetin Akpolat (2018)” [15] Đục dạng vòng Vosssius: Vòng tương ứng với bờ đồng tử gồm các chấm hạt nhỏ không định hình màu nâu đồng (hoặc màu nâu đỏ) là dấu hằn của mống mắt trên bao trước thuỷ tinh thể. Sự lắng đọng sắc tố hình vòng này chỉ gặp ở người trẻ và có xu hướng biến mất dần, kéo dài trong nhiều tuần đến nhiều tháng [10] Giai đoạn muộn khi sắc tố đã được hấp thu nhiều, những chấm đục rất nhỏ và nằm rải rác được quan sát thấy theo kiểu sắp xếp hình . . 11 vòng tương tự ở ngay dưới bao thuỷ tinh thể. Những chấm đục này có xu hướng tồn tại trong nhiều năm rồi biến mất. Nguyên nhân của vòng Vossius người ta cho rằng là do dấu ấn của bờ đồng tử lên bao thuỷ tinh thể được tạo ra khi có chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu, do mống mắt đột ngột va vào bao trước thủy tinh thể, hoặc do thủy tinh thể dội ngược lại, hoặc đôi khi phối hợp cả hai và tạo nên vòng sắc tố kép. Đục dạng hoa hồng: Thường gặp dưới bao trước. Trên lâm sàng hay gặp hơn là những phần đục này cố định và tồn tại vĩnh viễn do có tổn thương lên lớp vỏ sau của thuỷ tinh thể. [10], [33], [42] Dạng đục hoa hồng muộn được thấy vài năm sau chấn thương và nằm sâu trong lớp vỏ thủy tinh thể hoặc nhân thủy tinh thể trưởng thành, tách biệt khỏi bao bởi một vùng thủy tinh thể trong suốt. Đôi khi các tia của cánh hoa hướng ra ngoài chu biên và mở rộng đến vùng xích đạo rồi chạy ngược ra sau, tạo thành một hình hoa hồng thứ hai trong vùng vỏ sau. [45], [48], [59] . . 12 Hình 1.2 Đục thuỷ tinh thể chấn thương dạng hoa hồng “Nguồn: Vishal Arora (2015)” [59]. Đục thủy tinh thể dạng phiến do chấn thƣơng: Dạng đục rải rác xảy ra ở khắp thủy tinh thể hoặc một dạng đục hoa hồng xảy ra trước 12 tuổi [33], [60] Đục thủy tinh thể lan tỏa sau chấn thƣơng nhãn cầu kín: Khi lực va đập gây rách rộng bao trước (một số trường hợp rách toạc ra xích đạo và bao sau) làm thuỷ tinh thể đục lan toả do ngấm thuỷ dịch cùng hiện tượng thoát chất nhân ra tiền phòng, kiểu đục này giống với rách bao trước thuỷ tinh thể sau chấn thương xuyên [18],[21] Đục dạng màng xơ thủy tinh thể sau chấn thƣơng đụng dập: Có thể thấy vài năm sau chấn thương mắt nặng và không kèm rách bao, thủy tinh thể bị xơ hóa dạng màng, có thể co rút không đều, có thể gặp ở trẻ nhỏ [34],[59], [61]. Hình 1.3 Đục thuỷ tinh thể chấn thương dạng màng xơ “Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33]. . . 13 1.2.2. Đục thủy tinh thể do chấn thƣơng nhãn cầu hở Chấn thương nhãn cầu hở làm xuyên thủng các cấu trúc nhãn cầu, nếu gây tổn thương trực tiếp lên vỏ bao thủy tinh thể dưới những hình thái riêng biệt khác nhau, tạo thành những đám mờ, sau đó gây đục thủy tinh thể nhanh và lan tỏa [35],[36],[47]. Về mặt mô học, các mủ tơ sợi tạo thành mái lều và các tế bào biểu mô tại chỗ bị chấn thương sẽ nhanh chóng bị thoái triển, các tế bào biểu mô kế cận sẽ phát triển để bù đắp vào những chỗ bị tổn thương, dần được thay thế bằng một hệ thống biểu mô đồng bộ tiết ra chất hyaline bao quanh. Nếu rách bao trước xuất hiện trong khu vực mống mắt, sự hồi phục tại những vị trí thương tổn sẽ được tăng cường bởi những nguyên bào sợi tại mống mắt và đôi khi các tế bào sắc tố mống mắt cũng tập trung tới nơi này. Khi đó, vết rách bao cùng sắc tố mống mắt với phản ứng viêm tại đây sẽ tạo nên vết mờ đục cùng hiện tượng dính mống mắt với thuỷ tinh thể tại nơi tổn thương [10], [31], [45], [47]. Hình 1.4 Đục thuỷ tinh thể rách bao trước có dính mống mắt. . . 14 “Nguồn: Achyut N. Pandey (2017)” [10]. Nếu vết rách bao nhỏ < 2 mm, ngoài những đám mờ khu trú ban đầu trên thủy tinh thể cùng hiện tượng thủy dịch ngấm dần vào bên trong thủy tinh thể, nếu hiện tượng này nếu kéo dài, thuỷ tinh thể tiến triển đục dần, sợi thuỷ tinh thể ngậm nước kéo dài dẫn đến thuỷ tinh thể đục phồng, gặp nhiều trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi [10], [25], [41], [42], [45]. Trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi đã sẵn có đục thuỷ tinh thể từ trước nếu có rách bao thì hiện tượng ngấm thuỷ dịch vào các sợi thuỷ tinh sẽ lâu hơn [18], [47], [52] Hình 1.5. Đục thuỷ tinh thể rách bao trước nhỏ “Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33]. Nếu vết rách rộng > 3 mm, vượt quá khả năng tự điều chỉnh, việc đục thủy tinh thể sẽ diễn ra hoàn toàn và nhanh chóng [25], [31], [33] . . 15 Hình 1.6. Đục thuỷ tinh thể rách bao trước rộng thoát chất nhân tiền phòng. “Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33]. Ở trẻ em, vết rách ở vỏ bao trước thủy tinh thể có thể dẫn đến cơ chế đáp ứng miễn dịch với phản ứng viêm, làm tiêu xơ chất nhân thủy tinh thể, biểu hiện thành hội chứng mắt không có thủy tinh thể. [35], [60] 1.3. TĂNG NHÃN ÁP THỨ PHÁT SAU CHẤN THƢƠNG NHÃN CẦU 1.3.1. Tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thƣơng nhãn cầu kín Liên quan đến thuỷ tinh thể: Tăng nhãn áp thứ phát liên quan đến thuỷ tinh thể với cơ chế đã giải thích như phần trên liên quan đến rách bao trước, ngấm dần thuỷ dịch vào sợi thuỷ tinh thể, làm thuỷ tinh thể ngấm đục phồng, từ đó làm hẹp góc tiền phòng. Khi rách bao trước thuỷ tinh thể rộng, chất . . 16 nhân thuỷ tinh thể thoát ra tiền phòng làm nghẽn thoát lưu thuỷ dịch vùng bè cùng phản ứng viêm tiền phòng làm tăng nhãn áp thứ phát. Thuỷ tinh thể bị lệch hoặc bán lệch sau chấn thương đụng dập: cùng hiện tượng đứt dây chằng Zinn, có thể bán lệch hoặc lệch ra trước áp sát mặt sau giác mạc, có thể làm nghẽn đồng tử làm tăng nhãn áp. Thuỷ tinh thể có thể lệch hoặc bán lệch ra sau cùng hiện tượng pha lê thể từ phía sau đẩy lên làm nghẽn góc tiền phòng, có thể kèm theo xuất huyết nội nhãn, rách,bong võng mạc hoặc tổn thương thị thần kinh. Các nguyên nhân gây tăng áp thứ phát khác sau chấn thƣơng nhãn cầu kín: Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính là yếu tố nguy cơ làm tăng nhãn áp, glaucoma thứ phát khi kết hợp lùi góc tiền phòng trên 180 độ, hoặc khi soi góc tiền phòng 360 độ ghi nhận tăng sắc tố vùng bè cùng tình trạng bán lệch, lệch thuỷ tinh thể sau chấn thương nhãn cầu kín. Cần kết hợp UBM và kính soi góc để đánh giá tổn thương tại góc tiền phòng, từ đó đưa kế hoạch điều trị phối hợp thuốc hạ nhãn áp với cắt bè củng mạc hoặc đặt valve điều trị glaucoma sau chấn thương. 1.3.2. Tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thƣơng nhãn cầu hở Liên quan đến thuỷ tinh thể: Đục thủy tinh thể sau chấn thương nhãn cầu hở (rách giác mạc, hoặc củng mạc) nếu có rách bao trước rộng dẫn đến phản ứng viêm tiền phòng do các protein của thủy tinh thể hiện diện nhiều trong thuỷ dịch. Sau khi rách bao do chấn thương xuyên thủng, những phần của thủy tinh thể được giải phóng vào thủy dịch sẽ dẫn đến đáp ứng đại thực bào. Hậu quả là việc lắng đọng các chất thủy tinh thể có trọng lượng phân tử cao và các đại thực bào trong vùng bè, nơi thoát lưu . . 17 thuỷ dịch. Việc điều trị cần sớm kiểm soát được tình trạng viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp thứ phát [8], [9, [33]. Mức độ nặng của tình trạng tăng nhãn áp tỷ lệ thuận với các chất vỏ thủy tinh thể được phóng thích vào thủy dịch. Việc cản trở dòng lưu thông thủy dịch với những lý do nêu trên sẽ dễ dẫn tới tình trạng tăng nhãn áp đi kèm với protein của thủy tinh thể hiện diện trong thủy dịch. [37], [42], [45], [54] Dính mống mắt với thuỷ tinh thể sau chấn thương: rách, phòi kẹt mống thường hay gặp sau chấn thương, mắt sau khâu bảo tồn giác mạc (hoặc giác củng mạc), tổn thương dính mống mắt với thuỷ tinh thể đục sau chấn thương, cùng phản ứng viêm màng bồ đào nếu không kiểm soát tốt có thể góp phần làm tăng nhãn áp [27],[55] Sau chấn thương, thuỷ tinh thể có thể bị lệch, bán lệch cùng việc thoát pha lê thể ra tiền phòng, nếu có sự hiện diện chất thuỷ tinh thể trong tiền phòng, có thể làm nặng hơn tình trạng tăng nhãn áp, khó đáp ứng điều trị nội khoa. Do vậy, cần sớm can thiệp ngoại khoa lấy thuỷ tinh thể, cắt sạch pha lê thể tiền phòng [13],[16],[24] và phối hợp với các thuốc hạ nhãn áp + phẫu thuật cắt bè hoặc đặt valve [12], [27] Các nguyên nhân gây tăng áp thứ phát khác sau chấn thƣơng nhãn cầu hở: Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha lê thể, chấn thương rách củng mạc từ vùng rìa ra sau 5mm hoặc tiền sử bệnh nhân đã ghép giác mạc xuyên trước đó là yếu tố nguy cơ gây tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương xuyên thủng [12], [19], [20]. Glaucoma sau chấn thương có thể khởi phát ở giai đoạn muộn sau 6 tháng, nên thường hay bỏ sót. Một số nghiên cứu còn ghi nhận các vết thương rách giác mạc rộng trên 5 mm [55] có tổn thương mống mắt và vùng bè, máu trong tiền phòng cùng phản ứng viêm màng bồ đào trong 4 tuần đầu sau chấn . . 18 thương xuyên thủng, có thể là nguyên nhân phối hợp làm tăng nhãn áp ở những tháng kế tiếp sau khi khâu nhãn cầu bảo tồn. [19],[20],[27],[28] 1.4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐỤC THUỶ TINH THỂ CHẤN THƢƠNG NHÃN CẦU KÍN VÀ NHÃN CẦU HỞ CÓ BIẾN CHỨNG TĂNG NHÃN ÁP THỨ PHÁT 1.4.1 Điều trị đục thuỷ tinh thể chấn thƣơng nhãn cầu kín có biến chứng tăng nhãn áp thứ phát Điều trị nội khoa: thuốc uống, nhỏ kiểm soát phản ứng viêm tiền phòng, kết hợp thuốc hạ nhãn áp uống, nhỏ mắt hoặc truyền Osmofundin 20% khi nhãn áp tăng cao khó đáp ứng với thuốc uống và nhỏ, nhằm hạ nhãn áp nhanh trước phẫu thuật để tiến hành lấy thuỷ tinh thể thêm an toàn. Cần chú ý tổng trạng toàn thân cùng bệnh lý mạn tính đi kèm như tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tình trạng suy thận của bệnh nhân (nếu có). Điều trị ngoại khoa: điều trị nội khoa kháng viêm, hạ nhãn áp trên các trường hợp đục thuỷ tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ phát chỉ giúp điều chỉnh hạ nhãn áp tạm thời, mục đích để chuẩn bị cho phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương được an toàn hơn, khi xử lý phẫu thuật đúng lấy thuỷ tinh thể sẽ góp phần đáng kể hạ nhãn áp [19],[20],[27],[33],[36],[55],[60]. Các phương pháp phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương Phương pháp Phaco, đặt vòng căng bao nếu thuỷ tinh thể bán lệch, đứt dây chằng Zinn dưới 150 độ + cắt pha lê thể tiền phòng. Lấy thuỷ tinh thể ngoài bao qua đường hầm giác củng mạc, hoặc rìa giác mạc kết hợp kính nội nhãn trong bao hoặc cài rãnh thể mi tuỳ tình trạng nguyên vẹn của bao sau. . . 19 Lấy thuỷ tinh thể chấn thương, cắt pha lê thể qua vùng phẳng của thể mi, kết hợp khâu kính nội nhãn vào củng mạc cùng lúc lấy thuỷ tinh thể hoặc khâu kính nội nhãn ở thì 2 [4], [5]. Các trường hợp rách bao thoát pha lê thể, cần chú ý cắt sạch pha lê thể tiền phòng, nếu không, dễ gây tăng nhãn áp hậu phẫu, khó đáp ứng với điều trị nội khoa. Cần chuẩn bị đầy đủ phương tiện máy cắt pha lê thể bán phần trước, bán phần sau, kết hợp hội chẩn chuyên khoa dịch kính – võng mạc các trường hợp thuỷ tinh thể đứt zinn rộng, đục lệch nguy cơ rơi nhân vào khoang pha lê thể[27], [60] Theo dõi nhãn áp hậu phẫu, kết hợp kháng viêm nhỏ và uống. Bổ sung điều trị nội khoa hạ nhãn áp có thể kết hợp phẫu thuật cắt bè, đặt valve khi nhãn áp không điều chỉnh [19],[20]. 1.4.2. Điều trị đục thuỷ tinh thể sau chấn thƣơng nhãn cầu hở có biến chứng tăng nhãn áp thứ phát Phẫu thuật 1 thì: Nếu nhãn cầu chấn thương có vết rách nhỏ, gọn sạch, giác mạc còn trong, thuỷ tinh thể thoát chất nhân nhiều ra tiền phòng, có thể phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể kết hợp khâu cấp cứu bảo tồn nhãn cầu trong 1 thì, đây là khi lựa chọn phải nên cân nhắc thật kỹ, tuỳ tình trạng chấn thương của bệnh nhân, cơ sở vật chất phòng mổ, đầy đủ trang thiết bị bán phần trước và bán phần sau, thuốc, vật tư y tế và kinh nghiệm phẫu thuật viên [8], [9]. Phẫu thuật 2 thì: Các trường hợp bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương hở nhãn cầu: đầu tiên, cần xử lý cấp cứu tình trạng xuyên thủng, khâu bảo tồn . . 20 nhãn cầu, phục hồi lại vị trí giải phẫu nơi rách giác mạc, củng mạc, hạn chế loạn thị sau phẫu thuật, tránh làm thoát thêm tổ chức nội nhãn, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn. Hậu phẫu sau khâu bảo tồn nhãn cầu, có đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát. Điều trị nội khoa: chống viêm tiền phòng, kết hợp thuốc hạ nhãn áp nhỏ mắt, uống hoặc truyền tĩnh mạch nhanh Osmofundin 20% khi nhãn áp tăng cao, nhằm hạ nhãn áp nhanh trước phẫu thuật để tiến hành lấy thuỷ tinh thể thêm an toàn. Cần chú ý tổng trạng toàn thân cùng bệnh lý mạn tính đi kèm như tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý phổi tắc nghẽn, tình trạng suy thận của bệnh nhân Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương Nếu nhân mềm (gặp trên những trường hợp đục thuỷ tinh thể chấn thương ở người trẻ): Nhân thuỷ tinh thể chấn thương ngấm thuỷ dịch, có thể hút nhân qua phẫu thuật ngoài bao đường hầm giác củng mạc với đầu hút simcoe, hoặc dùng đầu hút của máy phẫu thuật Phaco. Cần chú ý tránh hút vào bao trước, ở những mắt đã khâu bảo tồn nhãn cầu, việc độ sâu tiền phòng không ổn định rất thường gặp trong lúc thao tác nội nhãn, cùng với sẹo giác mạc che phẫu trường nên dễ có tai biến làm rách bao sau trong lúc phẫu thuật [21],[26],[37] Nếu nhân cứng: phẫu thuật Phaco, cần chú ý tình trạng rách bao trước, yếu đứt Zinn sau chấn thương. Việc xé lại bao trước liên tục trên các trường hợp đục thuỷ tinh thể chấn thương gặp nhiều khó khăn, do vậy, phẫu thuật phaco sẽ không an toàn trên những trường hợp nhân cứng có rách toạc rộng bao trước, có sẹo giác mạc hạn chế quan sát .