Tài liệu đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận

. THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG 1. Thông tin chung: - Tên đề tài: Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận - Mã số: 2016.3.1.139 - Chủ nhiệm đề tài: NGUYỄN THÀNH TUÂN Điện thoại: 0982587963 Email: [email protected] - Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): BM Tiết Niệu Học, Khoa Y - Thời gian thực hiện: từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 09 năm 2017 2. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận 3. Nội dung chính: Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. 4. Kết quả chính đạt đƣợc:  Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản): Nguyễn Thành Tuân, Thái Kinh Luân, Trần Trọng Trí, Thi Văn Gừng, Thái Minh Sâm, Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh (2016). Kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong rò động-tĩnh mạch thận. Y Học Việt Nam, tập 445, số đặc biệt: 216-224. . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN Mã số: 2016.3.1.139 Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS. Nguyễn Thành Tuân Tp. Hồ Chí Minh, tháng 11/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN Mã số: 2016.3.1.139 Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) Tp. Hồ Chí Minh, tháng 11/2018 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động - tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch ở thận [34]. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, trong đó nguyên nhân do mắc phải thường gặp hơn chiếm 70-80% các trường hợp [72][12]. Bệnh nhân rò động - tĩnh mạch thận thường đến khám vì triệu chứng tiểu máu đại thể. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và chính xác nhất là chụp hình mạch máu. Rò động - tĩnh mạch thận là vấn đề ít gặp trên lâm sàng, tần suất bệnh ước đoán vào khoảng 0,04% dân số chung [58][80]. Tuy nhiên tần suất rò động - tĩnh mạch thận có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da và sinh thiết thận do các can thiệp này gây ra phần lớn các trường hợp rò động - tĩnh mạch thận mắc phải. Ngoài ra, rò động - tĩnh mạch thận có thể gây ra tiểu máu, thiếu máu, tăng huyết áp và suy tim. Những biến chứng này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận [34]. Phương pháp điều trị kinh điển của rò động – tĩnh mạch thận là cắt thận, tuy nhiên đây là chọn lựa không mong muốn do không bảo tồn được phần nhu mô thận không bị ảnh hưởng bởi bệnh lý rò động - tĩnh mạch thận. Từ những năm 1970, can thiệp nội mạch và ghép thận tự thân bắt đầu được áp dụng trong rò động – tĩnh mạch thận cho phép chúng ta có thêm lựa chọn trong điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên cho đến hiện nay các nghiên cứu về điều trị rò động - tĩnh mạch thận vẫn còn ít. Các nghiên cứu trong nước về rò động - tĩnh mạch thận đều là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ [1][9][8][2][10]. Theo y văn thế giới thì phần lớn nghiên cứu về vấn đề này vẫn là các báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ, chỉ có vài nghiên cứu hàng loạt ca với số lượng mẫu nhỏ như nghiên cứu của Loffroy (12 trường hợp), Lorenzen (20 trường hợp) và Takebayashi (30 trường hợp) [49] [50][73]. Vì . . vậy mức độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cần bàn luận thêm. Nhận thấy bệnh lý này là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm góp phần nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị rò động - tĩnh mạch thận” tại bệnh viện Chợ Rẫy với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả chẩn đoán rò động - tĩnh mạch thận. 2. Đánh giá kết quả điều trị rò động - tĩnh mạch thận. . . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA RÒ ĐỘNG - TĨNH MẠCH THẬN 1.1.1. Định nghĩa: Rò động - tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch của thận. Những bất thường có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [34]. 1.1.2. Tần suất: Rò động - tĩnh mạch thận được Varela mô tả lần đầu vào năm 1928 [78]. Rò động - tĩnh mạch thận là bệnh hiếm gặp, tần suất ước lượng là 0,04% dân số chung [58][80]. Trên lâm sàng, thường các trường hợp rò động - tĩnh mạch thận được phát hiện thông qua các kĩ thuật hình ảnh tiết niệu hoặc mạch máu, tần suất thay đổi từ 1 ca trên 1000 đến 2500 bệnh nhân. Rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh chiếm 20-30% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận và thường ở cực trên thận [71]. Đa số các trường hợp này rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân hay còn gọi là dị dạng động tĩnh mạch dạng giãn (cirsoid arteriovenous malformations) với biểu hiện là sự thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch thông qua nhiều mạch máu bất thường giãn ngoằn ngoèo được gọi là “nidus”. Còn lại là rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng tại thân hay còn gọi là dị dạng động tĩnh mạch dạng hang (cavernous arteriovenous malformations) biểu hiện là một mạch máu đơn lẻ giãn [24]. Rò động - tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ 70 – 80% các trường hợp rò động - tĩnh mạch thận [72][12]. Tần suất rò động - tĩnh mạch thận trên thế giới chịu ảnh hưởng của sự phổ biến của phẫu thuật thận qua da và sinh thiết thận vì những can thiệp này gây ra phần lớn các trường hợp rò động - tĩnh mạch thận mắc phải [14][50]. . . 1.1.3. Nguyên nhân Nguyên nhân của rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh không rõ. Ngược lại, nguyên nhân của rò động - tĩnh mạch thận mắc phải thường xác định được. Sinh thiết thận qua da là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra rò động - tĩnh mạch thận mắc phải. Ước lượng 3,8-10% các trường hợp sinh thiết dẫn đến rò động tĩnh mạch ở các mức độ khác nhau [49][57]. Tuy nhiên 70% các rò động - tĩnh mạch thận sau sinh thiết thận không có triệu chứng có thể tự hết, do vậy tỷ lệ rò động - tĩnh mạch thận sau sinh thiết thận cần phải can thiệp chỉ chiếm 1,6% [31][50]. Chấn thương là một nguyên nhân quan trọng gây rò động - tĩnh mạch thận dù rằng hiếm gặp hơn. Ở bệnh nhân có tăng huyết áp sau chấn thương thì rò động - tĩnh mạch thận có thể xảy ra ở một phần ba các trường hợp. Ở bệnh nhân có vết thương thận, tỷ lệ rò động - tĩnh mạch thận lên đến 80% khi có tăng huyết áp sau vết thương thận. Chấn thương trong lúc soi niệu quản hoặc sau cắt thận bán phần hiện đã được mô tả như là nguyên nhân gây ra rò động - tĩnh mạch thận [53] [51][43][19]. Rò động - tĩnh mạch thận vô căn được nghĩ là do xuất phát từ sự ăn mòn hoặc vỡ tự phát của động mạch thận qua tĩnh mạch thận gần đó [69]. Rò động - tĩnh mạch thận có thể xuất hiện trong bệnh lý ác tính [24]. Ung thư thận có xu hướng tăng sinh mạch máu, trong đó tương đối phổ biến là các mạch máu tăng sinh lan đến tĩnh mạch thận. Các yếu tố sinh mạch máu của bướu được cho là có liên quan và góp phần giải thích sự hình thành các rò động - tĩnh mạch thận cùng với bướu thận [79][26]. 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI 1.2.1 Giải phẫu học của mạch máu thận Kiến thức về giải phẫu mạch máu thận quan trọng trong việc nghiên cứu về chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị rò động - tĩnh mạch thận. Động mạch thận là một nhánh tận cấp máu cho thận xuất phát từ động mạch chủ bụng. Thường mỗi bên chỉ có một động mạch thận, tuy vậy có nhiều hơn một . . động mạch thận là phổ biến với ít nhất 25% số bệnh nhân có từ hai động mạch thận trở lên. Động mạch thận chia thành 4 hoặc 5 nhánh. Nhánh đầu tiên là nhánh sau, là nguồn cung cấp máu các phần phía sau của thận. Động mạch chính sau đó đi vào rốn thận trước khi tiếp tục phân chia thành các nhánh khác [7]. Hình 1.1: Giải phẫu mạch máu thận. Thận được nuôi bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất phát từ động mạch thận chính. Nhánh trước cấp máu cho mặt trước và các cực của thận. Nhánh sau cấp máu cho mặt sau thận (vùng màu xanh nhạt trên hình). Đường vô mạch Brödel phân cách vòng tuần hoàn phía trước và phía sau. “Nguồn: Campbell’s Urology 9th 2007” [53] Các nhánh động mạch thận chỉ có tuần hoàn bàng hệ tối thiểu giữa các nhánh động mạch này. Các động mạch thùy nằm trong rốn thận và là nhánh của các nhánh động mạch thận. Các động mạch thùy chia thành các động mạch gian thùy trong nhu mô thận. Các động mạch gian thùy gần với hệ thống thu thập. Các động mạch gian thùy chia thành các động mạch cung, dẫn đến các động mạch gian tiểu thùy. Các động mạch gian tiểu thùy dẫn đến các tiểu động mạch hướng tâm, cấp máu cho mỗi cầu thận. Máu từ cầu thận đến các động mạch ly tâm, dẫn đến các động mạch thẳng, đến lượt lại cung cấp cho các mạng lưới tĩnh mạch của thận. . . Hệ thống tĩnh mạch tương tự sự phân nhánh của các động mạch. Tuy nhiên, không giống như hệ thống động mạch, thông nối tồn tại nhiều giữa các nhánh trong hệ thống tĩnh mạch. Rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân hay còn gọi là dị dạng động tĩnh mạch dạng giãn (Cirsoid AVM) thường lớn hơn 1 cm đường kính và nằm liền kề với hệ thống thu thập. Rò động tĩnh mạch dạng tại thân hay còn gọi là dị dạng động tĩnh mạch dạng hang (Cavernosal AVM) có đường kính nhỏ hơn 1 cm và thường nằm gần ngoại vi [20]. 1.2.2 Bệnh học của rò động - tĩnh mạch thận Từ tuần lễ thứ 3 phôi lớn nên không còn phù hợp với sự nuôi dưỡng qua cơ chế khuếch tán đơn thuần. Hệ tuần hoàn bắt đầu xuất hiện để phôi có thể phát triển nhanh, nhận hoặc thải các chất hiệu quả hơn. Sự tạo máu và các mạch máu khởi đầu tại trung bì noãn hoàng và trung bì đệm. Do tác động cảm ứng từ nội bì túi noãn hoàng, các tiểu đảo tạo máu Pander xuất hiện và phát triển thành các mạch nguyên thủy có cấu trúc lưới (reticular structure), đây là giai đoạn ngoài thân (extratruncular stage). Giai đoạn tại thân (truncular stage) xảy ra sau đó với sự hình thành các thân động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết nhằm hoàn thành quá trình biệt hóa của mạch máu [3][21]. Như vậy rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân (extratruncular) xảy ra do sự ngừng phát triển của mạch máu trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển phôi thai, khi hệ thống mạch máu đang ở giai đoạn lưới (reticular stage). Dị dạng này là tàn tích của quá trình phát triển phôi có nguồn gốc từ trung bì và mang các đặc điểm của tế bào trung mô (angioblast). Các tế bào này có khả năng tăng trưởng và tăng sinh khi gặp kích thích nội sinh (ví dụ như nội tiết tố, mang thai, hành kinh…) hoặc kích thích ngoại sinh (ví dụ như phẫu thuật, chấn thương…). Vì vậy dạng tổn thương giai đoạn ngoài thân có nguy cơ tái phát đáng kể sau một điều trị không triệt để, biến tổn thương dạng tiềm ẩn thành dạng phát triển nhanh. Việc phát triển của rò động - tĩnh mạch thận dạng ngoài thân thường gây chèn ép mô xung quanh cũng như tác động lên huyết động của hệ mạch máu có liên quan [21]. . . Rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng tại thân (truncular) xảy ra ở giai đoạn sau, trong giai đoạn hình thành thân mạch máu của quá trình phát triển phôi. Dạng thương tổn này mất đi đặc tính phôi thai của tế bào trung mô, nghĩa là dạng này không có khả năng tăng trưởng hay tăng sinh. Vì vậy dạng tại thân này ít tái phát sau điều trị hơn so với dạng ngoài thân, tuy nhiên dạng tại thân thường ảnh hưởng lên huyết động học nghiên trọng hơn dạng ngoài thân [21]. 1.2.3 Phân loại rò động - tĩnh mạch thận Rò động - tĩnh mạch thận theo cách phân chia cổ điển thì gồm 2 loại là rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh và mắc phải [4][24]. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng nhưng chưa hỗ trợ tốt cho việc định hướng điều trị trên lâm sàng vì không cung cấp được thông tin về giải phẫu và sinh lý bệnh của bệnh lý này, đặc biệt là rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh có nhiều dạng khác nhau. Sự phát triển các khái niệm đương thời về điều trị chuyên sâu của dị dạng mạch máu bẩm sinh đã trải qua một con đường dài và khó khăn trong hàng thập niên mặc dù có sự nỗ lực to lớn của các nhà nghiên cứu và phẫu thuật viên trên toàn thế giới. Tuy nhiên dị dạng mạch máu bẩm sinh vẫn còn là một trong những vấn đề khó hiểu của y học hiện đại. Năm 1988 tại một buổi họp của Tổ Chức Quốc Tế Về Nghiên Cứu Các Bất Thường Mạch Máu (International Society for the Study of the Vascular Anomalies) tại Hamburg đã công bố bảng phân loại mới của dị dạng mạch máu bẩm sinh [16][17]. Bảng phân loại Hamburg là bảng phân loại quốc tế đầu tiên sử dụng các thuật ngữ dựa trên các kiến thức về phôi thai học của dị dạng mạch máu bẩm sinh được tích lũy qua nhiều thập niên nghiên cứu. Bảng phân loại này đồng thời cung cấp thông tin về giải phẫu và sinh lý bệnh của các khiếm khuyết bẩm sinh tại nhiều giai đoạn của quá trình hình thành phôi [46][47]. Định nghĩa và phân loại mới của dị dạng mạch máu đã góp phần làm sáng tỏ bệnh lý này và ngày càng được chấp nhận rộng rãi [37][45]. . . Bảng 1.1: Phân loại Hamburg về dị dạng mạch máu. “Nguồn Belov S. Semin Vasc Surg 1993” [17] Bảng phân loại Hamburg về dị dạng mạch máu Dạng thương tổn Phân nhóm chính Động mạch Tĩnh mạch Bạch huyết Thông nối động - tĩnh mạch Tại thân (truncular) Ngoài thân (extratruncular) Bất sản hoặc tắc nghẽn Lan tỏa Giãn nở Khu trú Bất sản hoặc tắc nghẽn Lan tỏa Giãn nở Khu trú Bất sản hoặc tắc nghẽn Lan tỏa Giãn nở Khu trú Sâu Lan tỏa Nông Khu trú Động mạch và tĩnh mạch Kết hợp/Hỗn hợp không kèm thông nối Lan tỏa Mạch bạch huyết có hoặc Khu trú không có thông nối Như vậy mỗi loại dị dạng mạch máu lại được phân chia tiếp thành 2 dạng là dạng tại thân (truncular) và dạng ngoài thân (extratruncular), dựa trên các giai đoạn phát triển về phôi thai học. Việc phân chia này giúp các nhà lâm sàng dự đoán được bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng với điều trị và khả năng tái phát của từng dạng dị dạng mạch máu. . . Sơ đồ 1.1: Phân loại rò động - tĩnh mạch thận Trong đó rò động - tĩnh mạch thận cũng được chia thành 2 dạng là rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng tại thân (truncular) và rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân (extratruncular). Trong đó rò động - tĩnh mạch thận dạng ngoài thân được đặc trưng bởi cấu trúc “nidus”, rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng tại thân và rò động - tĩnh mạch thận mắc phải không có cấu trúc này [46]. Hình 1.2: Sơ đồ rò động mạch – tĩnh mạch bẩm sinh dạng ngoài thân với dòng máu chảy từ động mạch qua cấu trúc “nidus” rồi đến tĩnh mạch “Nguồn: Rutherford’s Vascular Surgery, 7th edition, 2010” [21] . . Về cấu trúc “nidus”, đây là điểm đặc trưng của rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân và giúp phân biệt với dạng còn lại của rò động - tĩnh mạch thận. Rò động - tĩnh mạch thận dạng ngoài thân có nhiều thông nối giữa các động mạch và tĩnh mạch. Những đoạn thông nối này chính là tàn tích của các mạch máu ngừng phát triển trong giai đoạn lưới (reticular stage) và được gọi là “nidus”. Hình ảnh “nidus” thường có dạng các cuộn mạch, tạo thành một khối bên trong nhu mô thận với các động mạch cấp máu phát sinh từ một hoặc nhiều nhánh động mạch thận hoặc động mạch gian thùy thận. 1.3 SINH LÝ BỆNH RÒ ĐỘNG - TĨNH MẠCH THẬN 1.3.1 Ảnh hƣởng trên thận của rò động - tĩnh mạch thận Rò động - tĩnh mạch thận với đặc trưng là luồng thông từ hệ thống động mạch sang tĩnh mạch, từ đó gây ra các ảnh hưởng tại chỗ lên thận và toàn thân. Rò động - tĩnh mạch thận với dòng máu chảy nhanh qua lỗ rò, gây giãn tĩnh mạch thận và động mạch thận. Sự tiến triển của rò động - tĩnh mạch thận có thể gây chèn ép mô xung quanh với biểu hiện trên hình ảnh học như là một khối bướu trong thận. Tuy nhiên ảnh hưởng lên huyết động của cơ thể thường có vai trò quan trọng hơn [21]. Khi rò động - tĩnh mạch thận vỡ, thường tại vị trí tĩnh mạch thoát lưu máu từ lỗ rò, thì gây ra tiểu máu, ổ máu tụ trong thận hoặc đôi khi xuất huyết khoang sau phúc mạc. Trong đó triệu chứng tiểu máu thường gặp ở rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân vì các đoạn mạch thông nối thường quanh co, giãn nở và nằm ngay dưới lớp đệm của niệu mạc của hệ thống thu thập. Vì vị trí gần hệ thống thu thập nên khi rò động - tĩnh mạch thận dạng này vỡ thường gây triệu chứng tiểu máu [73][71]. Rò động - tĩnh mạch thận còn gây thiếu máu phần nhu mô thận được cấp máu bởi động mạch chi phối cho rò. Tuy nhiên việc thiếu máu nhu mô thận này chỉ khu trú ở một vùng trên một thận nên nhìn chung không gây suy thận trên bệnh nhân rò động - tĩnh mạch thận. Tuy nhiên ảnh hưởng của suy tim và tăng huyết áp . . về lâu dài có thể là nguyên nhân thúc đẩy suy thận dù rằng thận đối bên không có bệnh lý. 1.3.2 Ảnh hƣởng toàn thân của rò động - tĩnh mạch thận Ảnh hưởng lên toàn thân của rò động - tĩnh mạch thận phụ thuộc lưu lượng của luồn thông từ động mạch qua tĩnh mạch, từ đó ảnh hưởng lên hệ mạch máu cũng như huyết động toàn cơ thể. Triệu chứng suy tim cung lượng cao là hậu quả trực tiếp của rò động - tĩnh mạch thận lên cơ thể. Ngoài ra việc thiếu máu của phần nhu mô thận bị chi phối bởi động mạch của rò động mạch – tĩnh mạch làm kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, do đó bất kỳ loại rò động - tĩnh mạch thận nào cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp qua trung gian renin. Chính vì sự thông nối động tĩnh mạch qua cấu trúc “nidus” nên rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngoài thân thường có lưu lượng máu qua rò thấp hơn các dạng khác. Do vậy, rò động - tĩnh mạch thận dạng ngoài thân thường gây ra ảnh huyết động thường ít hơn các dạng khác. Rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng tại thân thường ảnh hưởng nhiều lên huyết động, từ đó ảnh hưởng mạnh mẽ lên hệ thống mạch máu. Sự thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch gây ra thiếu máu đến phần mô được cấp máu bởi động mạch này và gây ra quá tải lên tĩnh mạch thoát lưu máu từ lỗ rò [44]. Sự tăng lưu lượng máu về tim diễn tiến có thể gây ra suy tim. Dạng rò động - tĩnh mạch thận này không có cấu trúc “nidus” và thường có một động mạch duy nhất cấp máu cho đường rò duy nhất thông với một tĩnh mạch duy nhất [69]. Rò động - tĩnh mạch thận mắc phải là kết quả từ sự tổn thương do chấn thương của mạch máu thận và thường chỉ có một động mạch cấp máu [35]. Một đường rò giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch xuất hiện như là kết quả của chấn thương. Ảnh hưởng lên huyết động của rò động - tĩnh mạch thận phụ thuộc vào vị trí và kích thước lỗ rò [21]. . . 1.4 CHẨN ĐOÁN RÒ ĐỘNG - TĨNH MẠCH THẬN 1.4.1 Lâm sàng: Rò động - tĩnh mạch thận thường được chẩn đoán trong quá trình đánh giá tiểu máu đại thể [28]. Triệu chứng này là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu trong hầu hết bệnh nhân (khoảng 75%) có rò động - tĩnh mạch thận [33]. Tuy nhiên, trong quá trình đánh giá các trường hợp tiểu máu vi thể không có triệu chứng, hiếm khi một rò động - tĩnh mạch thận được tìm thấy và được xem là nguyên nhân của tiểu máu. Đau bụng có thể do các cục máu đông gây tắc nghẽn hệ thống thu thập hoặc do xuất huyết trong thận gây căng giãn vỏ bao thận [24]. Một tỷ lệ đáng kể bệnh rò động - tĩnh mạch thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò động - tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư của những bệnh nhân rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ trước, bệnh lý chủ mô thận, sinh thiết vùng trung tâm thận và số mũi kim sinh thiết nhiều được cho là yếu tố nguy cơ phát triển một lỗ rò sau một sinh thiết thận [49][50]. Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi giảm tưới máu tương đối ở đầu xa rò động - tĩnh mạch thận [49]. Tim to, suy tim hoặc cả hai có thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh giá rò động - tĩnh mạch thận [24]. Hiếm khi, một bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp gây ra bởi xuất huyết do rò động - tĩnh mạch thận. Điều này đã được mô tả ở vài trường hợp, kể cả trong thời kỳ mang thai. Rò động - tĩnh mạch thận cũng được nhận thấy làm xấu đi chức năng thận ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính [77]. Tiền căn sinh thiết thận trước đó hoặc phẫu thuật thận qua da là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển của rò động - tĩnh mạch thận mắc phải [24]. Tiền căn chấn thương và vết thương thận, đặc biệt là vết thương xuyên thấu, cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho việc phát triển rò động - tĩnh mạch thận. . . Thăm khám có thể phát hiện dấu hiệu của âm thổi ở vùng hông. Một khối sờ thấy được thường xuất hiện ở những bệnh nhân có khối bướu thận, bướu thận cũng một trong những nguyên nhân của rò động - tĩnh mạch thận [24]. 1.4.2 Cận lâm sàng 1.4.2.1Xét nghiệm sinh hóa: Nhìn chung, việc các xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định tùy thuộc biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Hemoglobin / hematocrit Thiếu máu có thể góp phần vào mức độ nghiêm trọng của suy tim ở một số bệnh nhân có rò động - tĩnh mạch thận. Hơn nữa,sự xuất huyết đáng kể và sự bất ổn định huyết động học có liên quan với rò động - tĩnh mạch thận. Trong những trường hợp này có chỉ định theo dõi thường xuyên giá trị hemoglobin và hematocrit. Xét nghiệm sinh hóa Việc đánh giá chức năng thận dựa trên các giá trị creatinine huyết thanh được chỉ định trước khi khảo sát bằng X quang có thuốc cản quang được thực hiện, đặc biệt là trong các tình huống bệnh nhân có nguy cơ cao như trường hợp bệnh nhân tiểu đường, những người trên 65 tuổi, những người suy thận đã được biết trước đó. Chức năng thận cũng có thể ảnh hưởng đến sự chọn lựa và thời gian của các can thiệp phẫu thuật. Phẫu thuật bảo tồn thận với cắt thận bán phần là một lựa chọn điều trị quan trọng ở những bệnh nhân có suy thận từ trước. Ngoài ra, việc đánh giá chẩn đoán có sự thay đổi ở những bệnh nhân suy thận. Cuối cùng, tắc nghẽn hệ niệu có thể là kết quả của tiểu máu đại thể với cục máu đông. Can thiệp phẫu thuật (nếu không cấp cứu hoặc cần thiết để làm giảm sự tắc nghẽn) sẽ được trì hoãn cho đến khi đạt được sự phục hồi tối đa chức năng thận. Các thông số đông máu Bệnh rối loạn đông máu có thể chịu trách nhiệm để chảy máu cho thấy sự hiện diện của một rò động - tĩnh mạch thận. . . Rối loạn đông máu cần được điều chỉnh trước khi các can thiệp khác được thực hiện. Xét nghiệm renin máu tĩnh mạch thận: Một cách để kiểm tra huyết áp cao do nguyên nhân mạch máu thận. Dưới hướng dẫn của chụp hình mạch máu đặt một ống thông ở vùng bẹn vào tĩnh mạch đùi. Ống thông được đặt lên đến mức độ của từng tĩnh mạch thận và một mẫu máu được lấy. Thông thường, cả hai quả thận tiết ra cùng một lượng renin, một bệnh nhân bị tăng huyết do rò động - tĩnh mạch thận sẽ tăng nồng độ renin ở phía bên của rò động - tĩnh mạch thận [74]. Tổng phân tích nƣớc tiểu và cấy nƣớc tiểu Hiếm khi rò động - tĩnh mạch thận có thể được phát hiện trong quá trình đánh giá của tiểu máu vi thể. Nhiễm trùng đường tiểu nên được loại trừ trước khi tiến hành can thiệp. 1.4.2.2Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu của tiểu máu có thể gây tranh cãi vì không có xét nghiệm đơn lẻ nào phát hiện tất cả các bệnh lý gây ra tiểu máu. Siêu âm thận đã được ủng hộ như là một xét nghiệm ban đầu lý tưởng vì siêu âm thận là phương tiện không xâm lấn, tương đối rẻ tiền và giúp phát hiện nhiều loại tổn thương ở thận [57]. CT scan đang được ủng hộ ở một số trung tâm vì tốc độ ghi hình và sự chi tiết của hình ảnh nhu mô thận. Với máy CT scan và phần mềm hiện đại, việc đánh giá hệ thống thu thập cũng được cải thiện qua việc dựng hình hệ niệu dựa trên hình ảnh CT scan của hệ niệu có bơm thuốc cản quang giai đoạn. Dựng hình ba chiều với các phương tiện phù hợp có thể cung cấp thông tin về giải phẫu một cách chi tiết. Vì vậy, các xét nghiệm ban đầu cho việc đánh giá triệu chứng tiểu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cơ sở hạ tầng của bệnh viện, sự lựa chọn của bác sĩ Tiết Niệu, bác sĩ Chẩn Đoán Hình Ảnh và bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. X-Quang hệ niệu có cản quang: Những lợi thế của xét nghiệm này bao gồm có hình ảnh chi tiết về giải phẫu, đặc biệt là các hệ thống thu thập, và thông tin về tưới máu, chức năng, và bế tắc. . . Những khuyết điểm bao gồm chi phí, tiếp xúc với bức xạ và chất cản quang, và không nhạy đối với các tổn thương nhỏ. Trong nhiều trường hợp, UIV là một xét nghiệm ban đầu hợp lý cho việc đánh giá tiểu máu đại thể. Tuy nhiên UIV không cung cấp nhiều thông tin trong chẩn đoán rò động - tĩnh mạch thận [28]. Rò động - tĩnh mạch thận có một số đặc điểm trên hình ảnh UIV. Một tổn thương dạng khối có thể được quan sát trên hình ảnh X Quang hệ niệu có cản quang, đặc biệt là ở khu vực tủy thận, chèn ép hệ thống thu thập. Giảm tưới máu đầu xa của rò động - tĩnh mạch thận có thể hiện diện, biểu hiện là hình ảnh khuyết hình nêm hoặc một thùy không thấy được. Hình ảnh khuyết thuốc của hệ thống thu thập cũng có thể thấy được. Rò động - tĩnh mạch thận có thể tạo ra hình ảnh chèn ép bất thường lên hệ thống thu thập, và cục máu đông có thể lấp đầy và gây bế tắc một đài thận hoặc bể thận. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc hiệu và không phải lúc nào cũng xuất hiện trong rò động - tĩnh mạch thận và kết quả UIV có thể bình thường ở những bệnh nhân có rò động - tĩnh mạch thận. Siêu âm Doppler Gần đây, siêu âm đã được ủng hộ như là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại để phát hiện rò động - tĩnh mạch thận [24][54]. Hình 1.3: Phổ Doppler trên siêu âm cho thấy rò động - tĩnh mạch thận “Nguồn: Carrafiello et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:510” [36] . . Siêu âm nhạy trong việc phát hiện khối choán chỗ nhỏ ở thận và có thể giúp phân biệt chính xác khối dạng nang hay đặc. Tuy nhiên, siêu âm thận ít chính xác để xác định các tổn thương của hệ thống thu thập và chỉ cung cấp thông tin gián tiếp về chức năng thận. Doppler nhạy cảm trong việc phát hiện các tổn thương mạch máu [57]. Một số trường hợp đã được báo cáo trong đó tổn thương dạng khối choán chỗ được xác định chính xác là một rò động - tĩnh mạch thận bởi việc sử dụng siêu âm Doppler màu. Các tổn thương được xác định là rò động - tĩnh mạch thận dựa trên lưu lượng máu chảy mạnh mẽ trong một khối dạng nang [54]. Chụp cắt lớp điện toán CT scan thường là bước tiếp theo trong việc đánh giá các tổn thương thận được phát hiện bằng siêu âm Doppler hoặc UIV. Chụp CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể giúp xác định các tổn thương tăng bắt thuốc cản quang của thận, thường nằm gần trung tâm hệ thống thu thập. Hình 1.4: Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán có cản quang của rò động – tĩnh mạch thận. Cho thấy động mạch uốn khúc với một nhánh nhỏ dạng xoắn ốc, đầu mũi tên cho thấy thuốc cản quang xuất hiện sớm trong tĩnh mạch thận ở thì động mạch, mũi tên chỉ động mạch thận, dấu hoa thị chỉ chỗ rò động - tĩnh mạch thận. “Nguồn: Carrafiello et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:510” [36] . . Dấu hiệu điển hình bao gồm lấp đầy thuốc cản quang sớm ở tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, giãn tĩnh mạch thận và đôi khi giãn động mạch thận cấp máu [39]. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong giai đoạn vỏ thận có thể hữu ích, đặc biệt là nếu khối này nằm trong tủy thận, bình thường kém bắt thuốc trong giai đoạn này. Với máy quét CT xoắn ốc hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thông tin chi tiết về giải phẫu và chức năng có thể được thu được và có thể dẫn đến chẩn đoán chính xác rò động - tĩnh mạch thận. CT hệ niệu đã thay thế UIV trong một số trung tâm cho việc đánh giá ban đầu của tiểu máu. Với trang thiết bị thích hợp, CT hệ niệu, chụp động mạch, hoặc cả hai có thể cung cấp thông tin về chức năng thận, cũng như mô tả chi tiết về giải phẫu học, bao gồm các hệ thống mạch máu và thu thập. Như vậy, CT chụp động mạch đã thay thế chụp mạch máu truyền thống cho nhiều chỉ định, bao gồm cả đánh giá người hiến thận sống và lập kế hoạch trước phẫu thuật cắt thận bán phần phức tạp. Cộng hƣởng từ mạch máu Cộng hưởng từ mạch máu là một công nghệ đầy hứa hẹn cho việc đánh giá khối choán chỗ ở thận. Cộng hưởng từ mạch máu là đặc biệt hữu ích trong những bệnh nhân không thể dung nạp chất cản quang có iot. Một số báo cáo đã xác nhận tính hữu ích trong chẩn đoán của cộng hưởng từ mạch máu trong việc chẩn đoán rò động - tĩnh mạch thận [24]. Chụp mạch máu xóa nền kĩ thuật số (DSA) Chụp mạch máu xóa nền kĩ thuật số (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rò động - tĩnh mạch thận [14][24]. Ngoài ra, chụp động mạch còn kết hợp với phương pháp điều trị là thuyên tắc mạch qua catheter. .