Tài liệu Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------NGUYỄN VĂN KHẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐẶT THÔNG TENCKHOFF TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN KHẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐẶT THÔNG TENCKHOFF TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - niệu) Mã số: 8720104. LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS THÁI MINH SÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Văn Khẩn . . MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3 1.1. Giải phẫu và sinh lý sự vận chuyển các chất qua lá phúc mạc ............................. 3 1.2. Lọc màng bụng .................................................................................................... 10 1.3. Kỹ thuật đặt thông tenckhoff ............................................................................... 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 35 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu .......................................................................... 35 2.4. Thu thập và xử lý số liệu ..................................................................................... 41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 45 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................. 45 3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff ..................................... 51 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff ........................ 54 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 66 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................... 66 4.2. Một số đặc điểm của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông tenckhoff.................. 70 . . 4.3. Các biến chứng trong và sau mổ, cách khắc phục .............................................. 80 KẾT LUẬN ................................................................................................................. 87 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân - Giấy chấp thuận cho phép thực hiện nghiên cứu của hội đồng y đức . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Automated peritoneal dialysis (APD) Lọc màng bụng tự động hóa Continuous ambulatory peritoneal Lọc màng bụng liên tục lưu động dialysis (CAPD) Continuous cycling peritoneal dialysis Lọc màng bụng liên tục chu kỳ (CCPD) Creatinine clearance (CrL) Độ thanh thải creatinine huyết thanh End stage renal disease (ESRD) Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nocturnal intermittent peritoneal Lọc màng bụng cách quãng ban đêm dialysis (NIPD) Mass transfer area coefficient (MTAC) Diện tích phân tử khối Peritoneal equilibration test (PET) Nghiệm pháp đánh giá màng bụng Tidal peritoneal dialysis (TPD) Lọc màng bụng thủy triều Vascular cell adhesion molecule Phân tử kết dính tế bào mạch máu (VCAM) . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối LMB Lọc màng bụng MLCT Mức lọc cầu thận PTNSOB Phẫu thuật nội soi ổ bụng PTNSOBTT Phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu PTM Phẫu thuật mở STM Suy thận mạn TNT Thận nhân tạo VPM Viêm phúc mạc . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Thành phần các chất trong dịch LMB 19 Kết quả một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật đặt ống thông lọc màng bụng 33 Bảng 1.3 Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo 37 Bảng 1.4 Biến số nghiên cứu chính 41 Bảng 3.5 Các chỉ số huyết học trước mổ 50 Bảng 3.6 Tình trạng đào thải các chất trước mổ 51 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng troca sử dụng 52 Bảng 3.8 Các kỹ thuật mổ nội soi đặt thông Tenckhoff 52 Bảng 3.9 Đường ra của ống thông 53 Bảng 3.10 Phân bố thời gian phẫu thuật 53 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Một số đặc điểm của phẫu thuật nội soi 54 Kết quả giữa hai nhóm PTNS đơn thuần và PTNS có kết hợp 54 Bảng 3.13 Vị trí chảy máu 57 Bảng 3.14 Xử trí chảy máu 58 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Biến chứng viêm phúc mạc 58 Một số yếu tố ảnh hưởng đến viêm phúc mạc sau mổ 59 Bảng 3.17 Xử trí viêm phúc mạc sau mổ 59 Bảng 3.18 Nguyên nhân gây tắc thông 60 Bảng 3.19 Vị trí rò dịch 60 Bảng 3.20 Các nguyên nhân phẫu thuật lại 61 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Xử trí tắc thông bằng PTNSOB cứu thông 61 So sánh các thông số cận lâm sàng trước mổ và sau lọc màng bụng 3 tháng 63 Bảng 3.23 Tình trạng đào thải dịch sau lọc màng bụng 3 tháng 64 Bảng 4.24 Phân bố tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu 66 Bảng 4.25 Phân bố chỉ số BMI trong các nghiên cứu 67 Bảng 4.26 Một số nghiên cứu có tiền sử phẫu thuật vùng bụng 70 Bảng 4.27 Thời gian phẫu thuật của các nghiên cứu 77 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi nồng độ glucose theo thời gian khi đưa dịch vào ổ bụng 8 Biểu đồ 1.2 Thay đổi áp lực trong ổ bụng với các tư thế 10 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 46 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo BMI 47 Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân của bệnh thận mạn tính 47 Biểu đồ 3.8 Tiền sử phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.9 Bệnh nội khoa kèm theo 48 Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nhu cầu lọc máu 49 Biểu đồ 3.11 Phân bố bệnh nhân theo CrCl 49 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ 3.13 Triệu chứng lâm sàng trước mổ 50 Phân bố bệnh nhân theo điểm ASA trước gây mê NKQ 51 Biểu đồ 3.14 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff 55 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ các biến chứng sau mổ 56 Biểu đồ 3.16 Đánh giá biến chứng theo phân độ ClavienDindo 56 Biểu đồ 3.17 Các biến chứng sớm sau mổ 57 Biểu đồ 3.18 Biểu đồ 3.19 Các biến chứng muộn sau mổ 57 Biểu đồ Kaplan-Meier đối với tỷ lệ thông còn hoạt động tốt theo thời gian 62 Biểu đồ 3.20 Diễn tiến sau mổ 62 Biểu đồ 3.21 Thời điểm vào dịch sau đặt thông 64 Biểu đồ 3.22 Thời gian nằm viện sau mổ 65 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu học ổ bụng 3 Hình 1.2 Ba loại kích thước lỗ trên phúc mạc 5 Hình 1.3 Giải phẫu mạc nối lớn 6 Hình 1.4 Các loại ống thông lọc màng bụng 13 Hình 1.5 Tình hình LMB trên thế giới 14 Hình 1.6 Lọc màng bụng liên tục chu kỳ (CCPD) 16 Hình 1.7 Lọc màng bụng cách quãng ban đêm NIP 16 Hình 1.8 Bộ catheter lọc màng bụng 18 Hình 1.9 Hệ thống túi đôi CAPD 19 Hình 1.10 Mổ mở đặt thông Tenckhoff 24 Hình 1.11 Bộ dụng cụ đặt thông Tenckhoff 26 Hình 1.12 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi và thông Tenckhoff sử dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy 38 Hình 1.13 Vị trí các Troca trong phẫu thuật nội soi đặt thông Tenckhoff 39 Hình 1.14 Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff, cố định thông và tạo đường hầm dưới da 40 . 1 . ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Bệnh có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Hội thận học quốc tế vào năm 2010, trên thế giới có khoảng 2,4 triệu người mắc BTMGĐC cần lọc máu, dự kiến lên tới 30 triệu vào năm 2030 [68]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tăng đều đặng mỗi năm [54] . Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2015 cả nước có 6 triệu người mắc bệnh thận mạn, trong đó có 80.000 người bệnh thận mạn giai đoạn cuối, vì vậy nhu cầu được sử dụng các biện pháp điều trị thay thế thận ngày càng lớn [2], [67], [79]. Lọc màng bụng (LMB) là một trong số các phương pháp điều trị thay thế thận phát triển song song với hai phương pháp khác là chạy thận nhân tạo và ghép thận. Phương pháp này có ưu điểm là có thể thực hiện tại nhà, không phải phụ thuộc cơ sở lọc máu và tránh được lây nhiễm chéo vốn là vấn đề phổ biến ở các trung tâm lọc máu. LMB là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận vừa thuận lợi, vừa đảm bảo hiệu quả điều trị [4], [10], [11], [13], [32]. Lọc màng bụng có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi. Tỷ lệ lọc màng bụng thay đổi tùy theo mỗi quốc gia. Ở các nước Âu, Mỹ tỷ lệ sử dụng LMB từ 3291%, ở châu Á Hồng Công, Singapore có tỷ lệ 81% [67]. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 8,7%, ước tính có khoảng 1700 bệnh nhân LMB trong năm 2014 tập trung chủ yếu ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Sự thành công của LMB cần thiết phải có một ống thông có chức năng tốt được kết nối lâu dài với ổ phúc mạc. Vì thế đặt ống thông vào khoang phúc mạc được xem là bước quan trọng để chuẩn bị cho lọc màng bụng [52], [29]. Nhiều kỹ thuật đặt ống thông vào ổ bụng đã được sử dụng bao gồm: chọc mù, mổ mở, chọc qua da dưới hướng dẫn màng hình tăng sáng, nội soi ổ bụng. Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp tối ưu nhất để đặt thông vẫn còn đang được tranh luận. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của Hội lọc màng bụng thế giới năm 2019, phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt ống thông giúp hạn chế nguy cơ xảy ra các biến chứng cơ học [30]. Kỹ thuật này có những ưu điểm như: cho phép trực tiếp quan sát toàn bộ ổ bụng, lựa chọn vị trí đặt đầu catheter thích hợp nhất, đơn giản, hiệu quả và ít biến chứng. Ngoài ra có thể kết hợp các kỹ . 2 . thuật như: bóc tách các dây dính, cố định đầu ống thông hay cắt mạc nối lớn nhằm duy trì thời gian hoạt động của ống thông lâu hơn. Hiện nay, đây là phương pháp được lựa chọn tại nhiều trung tâm trên thế giới. Năm 2012, tại Mỹ có tới 50% trung tâm LMB lựa chọn phương pháp này [30]. Phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông LMB đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, LMB được áp dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước, với phương pháp đặt thông trước đây là mổ mở, và hiện tại đang áp dụng phổ biến kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu [19]. Trước đây phẫu thuật nội soi ổ bụng chỉ được chúng tôi sử dụng cho các trường hợp nghẹt thông sau khi đặt bằng các kỹ thuật khác [17]. Từ năm 2018 khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNSOB đặt thông lọc màng bụng thường qui và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ. Đánh giá được hiệu quả của phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện nay các nghiên cứu trong nước về kỹ thuật này chưa nhiều, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng dưới gây mê nội khí quản có phù hợp với đặc điểm người bệnh mắc BTMGĐC ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay như thế nào?” từ đó chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff, tỷ lệ ống thông hoạt động tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng. 3. Xác định tỷ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đặt thông Tenckhoff và các yếu tố có liên quan. . 3 . Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SỰ VẬN CHUYỂN CÁC CHẤT QUA LÁ PHÚC MẠC 1.1.1. Giải phẫu học phúc mạc Phúc mạc là màng thanh mạc lót trong khoang bụng. Diện tích bề mặt tương đương với diện tích da trên cơ thể người trưởng thành khoảng 1,5-2 m2, diện tích lọc của màng bụng khoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của cầu thận 18000 cm2). Phúc mạc được cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích. Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Ở nam, phúc mạc là một hệ thống kín, nhưng ở nữ là hệ thống mở bởi vòi trứng và buồng trứng thông với khoang phúc mạc. Giữa phúc mạc tạng và phúc mạc thành là khoang phúc mạc, bình thường đây là một khoang ảo, chứa khoảng 100ml thanh dịch, do đó bình thường phúc mạc thành và phúc mạc tạng trượt lên nhau. Hình 1.1: Giải phẫu học ổ bụng Nguồn: Frank H. Netter, Interactive atlas of human anatomy, hình 335 [66] Nhưng trong quá trình lọc màng bụng, dịch lọc được bơm vào khoang phúc mạc thông qua ống thông, lượng dịch này sẽ tách 2 lá phúc mạc thành và phúc mạc . 4 . tạng ra và hình thành một khoang chứa dịch lọc thật sự. Lượng dịch lọc màng bụng thay đổi tùy theo tư thế đứng, nằm hay nghiêng sẽ cho phân bố dịch ở các mức khác nhau, và áp lực dịch lên phúc mạc cũng khác nhau nên hiệu quả lọc màng bụng ở các tư thế cũng khác nhau. 1.1.1.1. Cấu tạo mô học của phúc mạc ứng dụng trong lọc màng bụng Màng phúc mạc bao gồm 6 lớp: lớp dịch quanh mao mạch, nội mô mao mạch, màng đáy nội mô, mô kẽ, trung mô, và lớp thanh dịch. Lớp dịch quanh mao mạch bao quanh các tế bào nội mô của mao mạch phúc mạc. Nội mô mao mạch là lớp tế bào mỏng lót ở thành trong mao mạch. Mô kẽ là một chất nền dạng gel chứa mao mạch phúc mạc, mạch bạch huyết, collagen và các sợi khác. Mô kẽ được mô tả như là một hệ thống 2 pha gồm: pha nhiều chất keo và ít nước và pha nhiều nước và ít chất keo đan xen nhau. Trung mô chứa đựng những vi nhung mao và sản xuất một lớp thanh dịch mỏng cho ổ phúc mạc. Những tế bào trung mô cũng phóng thích phân tử kết dính tế bào mạch máu 1 (VCAM-1) và phân tử kết dính gian bào 1 (ICAM-1) đáp ứng với cytokines (interferon, interleukins, và chemokines) được giải phóng bởi đại thực bào, lympho bào và tế bào đơn nhân. Trước đây người ta nghĩ rằng tất cả 6 lớp này đóng những vai trò khác nhau trong việc chống lại sự hòa tan, và chỉ có lớp trung mô với diện tích tiếp xúc lớn mới có chức năng như là một máy lọc. Tuy nhiên về sau mô hình 3 lỗ (3 pores) của phúc mạc cho thấy mao mạch phúc mạc mới là nhân tố quyết định trong sự vận chuyển phúc mạc. 1.1.1.2. Mô hình 3 lỗ (3-pores) của phúc mạc Mô hình 3 lỗ của phúc mạc xác định việc vận chuyển nước và các chất hòa tan dọc theo các mạch máu phúc mạc qua những lỗ với ba kích thước khác nhau: Lỗ lớn, lỗ nhỏ và lỗ siêu nhỏ. Mô hình này được xác định bởi các nhà nghiên cứu lâm sàng. Các lỗ lớn có đường kính dao động từ 10-20 nm (tương đương với 100-200 A0), được hình thành bởi các khe hở giữa các tế bào nội mô. Các lỗ lớn chiếm số lượng ít, <0,01% tổng số lỗ, và đảm nhiệm <10% sự đào thải các chất hòa tan (phân tử lượng lớn) như các Protein. . 5 . Những lỗ nhỏ đường kính từ 4-6 nm (tương đương 40-60 A0) chiếm đa số, cũng hình thành bởi những khe hở các tế bào nội mô, đảm nhiệm > 90% sự đào thải các chất hòa tan (phân tử lượng nhỏ) như ure, creatinine, điện giải và nước. Những lỗ siêu nhỏ được cấu tạo phần lớn là các kênh Aquaporin-1, kích thước từ 4-6 A0, và là những kênh gian bào giữa các tế bào nội mô mà chỉ đảm nhiệm chuyên chở nước và không đảm nhiệm chức năng đào thải chất hòa tan. Vận chuyển nước qua kênh Aquaporin-1 cũng được biết như là “vận chuyển nước tự do” và chiếm khoảng 50% hiện tượng siêu lọc của màng bụng. Hình 1.2: Ba loại kích thước lỗ trên phúc mạc Nguồn: S. K Agarrwal, A Gupta. Aquaporins: the renal water channels. Indian journal of Nephrology, 2008 [61]. 1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của phúc mạc a. Mạch máu: Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánh lân cận từ thành bụng hoặc do mạng máu từ các tạng mà nó bao bọc. Phúc mạc tạng nhận máu từ động mạch mạc treo tràng trên, thoát lưu máu về tĩnh mạch cửa. Phúc mạc thành nhận máu từ động mạch thắt lưng, động mạch gian sườn, động mạch . 6 . thượng vị và thoát lưu về tĩnh mạch chủ dưới. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn định dao động từ 50-100 ml/phút. b. Thần kinh: thần kinh chi phối cho phúc mạc gồm các nhánh từ: thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, và các nhánh từ đám rối thắt lưng cùng. Thần kinh cung cấp cho phúc mạc là các sợi cảm giác và vận mạch. Phúc mạc thành rất nhạy với cảm giác đau, ngược lại phúc mạc tạng không có cảm giác giống màng tim, màng phổi. Hình 1.3: Giải phẫu mạc nối lớn Nguồn: Frank H. Netter, Interactive atlas of human anatomy, hình 261A [66] 1.1.1.4. Vai trò và chức năng của phúc mạc Phúc mạc lót trong ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở và làm cho các tạng và thành bụng thêm vững chắc. Nhờ tính trơn láng giúp các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng tránh ma sát. Phúc mạc có vai trò đề kháng với sự nhiễm khuẩn. Khi bị chấn thương hay nhiễm khuẩn phúc mạc tiết dịch. Khi có nhiễm trùng thì phúc mạc có khuynh hướng . 7 . làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm khuẩn hay tổn thương. Khi phúc mạc viêm tính trơn láng bị mất gây dính phúc mạc. Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ, rõ nhất là ở mạc nối lớn. 1.1.2. Sinh lý học của sự vận chuyển các chất qua phúc mạc Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thu dịch. 1.1.2.1. Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua sự chênh lệch nồng độ. Trong LMB, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán qua lá phúc mạc. Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau: Sự chênh lệch nồng độ: Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của lá phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược lại. Dòng vận chuyển này sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc được tái lập. Diện tích bề mặt: Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá phúc mạc mà còn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm phúc mạc). Chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định. Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể. Trọng lượng phân tử của chất tan: Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như urê được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin, albumin. Lý do là các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các chất có kích thước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp. Khuếch tán trong LMB phụ thuộc vào lưu lượng dịch lọc và không lệ thuộc vào lượng máu đến phúc mạc vì lưu lượng phúc mạc 50-100 ml/phút đã trên mức cần thiết để đạt được “diện tích phân tử khối” ngay cả đối với chất hòa tan nhỏ nhất. 1.1.2.2. Siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực. Trong LMB, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu . 8 . (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so với các chất điện giải như Na+, Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc. Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian. Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù. Sự siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố sau: Biểu đồ 1.1: Sự thay đổi nồng độ glucose theo thời gian khi đưa dịch vào ổ bụng. Nguồn: Handbook of dialysis, 4th edition, trang 328 [64] Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (ví dụ: glucose...) có thể duy trì khi sử dụng dịch lọc ưu trương (của dextrose) hoặc trao đổi dịch thường xuyên. Diện tích bề mặt màng. . 9 . Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng. Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg). Hệ số phản hồi của chất thẩm thấu. Hệ số này được đo bằng hiệu quả của một chất thẩm thấu khuếch tán từ dịch lọc vào mao mạch phúc mạc như thế nào. Hệ số thay đổi từ 0 đến 1, ví dụ: glucose là 0,003 càng thấp thì khuynh độ thẩm thấu càng mất nhanh và thời gian siêu lọc càng ngắn. Khuynh độ áp lực keo: giúp giữ dịch trong lòng mạch, làm giảm siêu lọc. Áp lực keo thấp, siêu lọc tăng. Hiệu ứng “chặn” của phúc mạc: do các siêu lỗ tạo ra, các siêu lỗ đảm nhận khoảng 50% tổng lượng siêu lọc và chỉ vận chuyển các chất hòa tan trong nước. Hệ số chặn thay đổi từ 0 đến 1, nếu càng lớn thì hệ số vận chuyển các chất đối lưu càng lớn. Hiệu ứng chặn khiến siêu lọc trở thành một hình thức chuyển vận chất hòa tan đối lưu ít hiệu quả, tuy nhiên nếu không có hiệu ứng chặn, siêu lọc không thể xảy ra vì phúc mạc không hoàn toàn là một màng bán thấm. Thay đổi chất thẩm thấu: Trong nhiều năm, các nhà nghiên cứu nổ lực để tìm ra chất thẩm thấu có hiệu quả hơn glucose. Chất thẩm thấu lý tưởng phải an toàn, rẻ và có hệ số phản hồi cao. Incodextrin là một phân tử lớn với hệ số phản hồi cao, và siêu lọc khi sử dụng Incodextrin tương đối hằng định thậm chí khi thời gian lưu dịch kéo dài. 1.1.2.3. Hấp thu dịch: xảy ra qua các mạch lympho, ở tốc độ tương đối hằng định và không kèm hiệu ứng chặn, bình thường 1-2 ml/phút và phụ thuộc các yếu tố sau: Áp lực thủy tĩnh trong khoang phúc mạc: áp lực càng cao, lượng nước hấp thu càng nhiều. Hiệu quả của hệ mạch lympho: thay đổi theo từng bệnh nhân và lý do cho điều này không được biết rõ. . 10 . Biểu đồ 1.2: Thay đổi áp lực trong ổ bụng với các tư thế Nguồn: Handbook of dialysis, 4th edition, trang 330 [64]. 1.1.3. Đánh giá chức năng lọc của phúc mạc Để đánh giá hiệu quả và sự lọc đầy đủ của phúc mạc trên lâm sàng cho từng bệnh nhân thường sử dụng thử nghiệm đánh giá mức độ cân bằng của phúc mạc (Peritoneal Equilibration Test: PET). Căn cứ vào kết quả này mà chức năng lọc của phúc mạc được chia làm 4 loại: cao, trung bình cao, trung bình thấp và thấp. Bệnh nhân có chức năng lọc cao sẽ đạt được sự cân bằng creatinine (và ure) nhanh nhất và đạt được độ thanh thải chất hòa tan tốt nhất. Ngược lại những bệnh nhân có chức năng lọc thấp có độ thanh thải kém hơn. Vì vậy những bệnh nhân này đòi hỏi thời gian ngâm dịch dài hơn và thể tích dịch thay đổi lớn hơn. 1.2. LỌC MÀNG BỤNG 1.2.1. Định nghĩa lọc màng bụng Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm .