Tài liệu Đánh giá kết quả của phẫu thuật mộng thịt đính ologen

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỘNG THỊT ĐÍNH OLOGEN Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.BS. VÕ THỊ HOÀNG LAN 2. BS.CKII. DIỆP HỮU THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả của phẫu thuật mộng thịt đính Ologen” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Trần Hiếu . . MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... 2 MỤC LỤC .................................................................................................................. 3 DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................... 7 DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................ 8 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. 10 DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. 11 ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1 Đặc điểm chung của mộng thịt .........................................................................4 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................4 1.1.2. Dịch tễ.......................................................................................................4 1.1.3. Sinh bệnh học ...........................................................................................5 1.1.4. Giải phẫu...................................................................................................7 1.1.5. Mô bệnh học .............................................................................................9 1.1.6. Phân loại mộng .......................................................................................11 1.2. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................12 1.2.1. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt .........................................................13 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ tái phát ....................................................................16 1.3. Điều trị ...........................................................................................................17 1.3.1. Dự phòng mộng thịt................................................................................17 1.3.2. Điều trị nội ..............................................................................................17 1.3.3. Điều trị bằng các tác nhân vật lý ............................................................18 1.3.4. Điều trị bằng phẫu thuật và các phƣơng pháp điều trị phối hợp khác ....19 1.3.5. Các phƣơng pháp điều trị hứa hẹn đƣợc sử dụng rộng rãi .....................21 1.4. Đại cƣơng về ologen ......................................................................................22 1.4.1. Cấu tạo ....................................................................................................22 . . 1.4.2. Cơ chế tác dụng ......................................................................................24 1.5. Ứng dụng của ologen trong nhãn khoa ..........................................................25 1.5.1. Ứng dụng của ologen trong phẫu thuật cắt bè củng mạc .......................25 1.5.2. Ứng dụng của ologen trong phẫu thuật tiếp khẩu ống lệ mũi ................26 1.5.3. Ứng dụng ologen trong điều trị khuyết củng mạc ..................................27 1.5.4. Ứng dụng của ologen trong phẫu thuật mộng thịt .................................28 1.6. Một số nghiên cứu về phẫu thuật mộng thịt liên quan: .................................29 1.6.1. Nghiên cứu ngoài nƣớc ..........................................................................29 1.6.2. Nghiên cứu trong nƣớc ...........................................................................30 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 33 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................33 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu..............................................................................33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................33 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................33 2.2.2. Cỡ mẫu....................................................................................................34 2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................................35 2.3.1. Phƣơng tiện khám lâm sàng ...................................................................35 2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật .................................................................................35 2.3.3. Thuốc dùng trong phẫu thuật ..................................................................36 2.3.4. Thuốc hậu phẫu ......................................................................................36 2.4. Phƣơng pháp tiến hành ..................................................................................36 2.4.1 Sơ đồ phẫu thuật ghép kết mạc tự thân [3] ..............................................37 2.4.2 Sơ đồ phẫu thuật mộng thịt đính Ologen .................................................38 2.5. Biến số nghiên cứu.........................................................................................39 2.5.1. Biến số nền .............................................................................................39 2.5.2. Các biến số khảo sát ...............................................................................41 2.6. Y đức ..............................................................................................................45 2.7. Xử lý và trình bày số liệu...............................................................................45 . . CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 47 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................47 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ .....................................................................................47 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................48 3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................50 3.2.1. Tỷ lệ biểu mô hóa giác mạc ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật .............50 3.2.2. Thời gian tan của Ologen .......................................................................50 3.2.3. Sự thay đổi độ loạn thị giác mạc ............................................................51 3.2.4. Sự thay đổi thời gian vỡ phim nƣớc mắt ................................................51 3.2.6. Đánh giá mức độ an toàn của phẫu thuật ...............................................52 3.3. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân......................................................53 3.3.1. Thẩm mỹ .................................................................................................53 3.3.2. Sự kích thích sau mổ ..............................................................................53 3.3.3. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................54 3.3.4. Thị lực.....................................................................................................55 3.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .............................................................57 3.4. Tỷ lệ tái phát ..................................................................................................57 3.5. Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát .......................................58 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................................... 60 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................60 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ .....................................................................................60 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................62 4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................62 4.2.1. Tỷ lệ biểu mô hoá giác mạc ....................................................................62 4.2.2. Thời gian tan của Ologen .......................................................................63 4.2.3. Sự thay đổi độ loạn giác mạc .................................................................63 4.2.4. Tình trạng khô mắt trƣớc và sau phẫu thuật ...........................................64 4.2.5. Độ an toàn của phẫu thuật ......................................................................65 4.3. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân......................................................65 . . 4.3.1. Về mức độ thẩm mỹ ...............................................................................65 4.3.2. Mức độ kích thích sau mổ ......................................................................66 4.3.3. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................67 4.3.4. Thị lực.....................................................................................................68 4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .............................................................68 4.4. Tỉ lệ tái phát ...................................................................................................69 4.5. Các yếu tố liên quan tới tái phát ....................................................................72 4.6. Bàn luận về phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt đính Ologen .......................76 4.7. Bàn luận về kỹ thuật mổ ................................................................................78 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng Việt GM : Giác mạc KM : Kết mạc NP : Nguyên phát PT : Phẫu thuật TL : Thị lực TP : Tái phát Tiếng Anh AMG (Amniotic Membrane Graft) : Ghép màng ối CA (Conjunctival Autograft) : Ghép kết mạc tự thân CRA (Conjunctival Rotation Autograft) : Ghép kết mạc xoay tự thân MMC : Mitomycin C OLO : Ologen P.E.R.F.E.C.T (Pterygium Extended Remover Following Extended Conjunctival Transplant) : Cắt rộng mộng thịt, ghép kết mạc mảnh rộng SIA (Surgically induced astigmatism) . : Loạn thị do phẫu thuật . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Bảng phân loại thị lực ..................................................................... 40 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ...................................................................... 47 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 48 Bảng 3.3. Liên quan độ mộng thịt và thị lực................................................... 49 Bảng 3.4. Liên quan giới tính và độ mộng thịt ............................................... 49 Bảng 3.5. Liên quan độ mộng thịt và công việc ............................................. 50 Bảng 3.6. Nhãn áp trƣớc phẫu thuật (mmHg)................................................. 50 Bảng 3.7. Thời gian tan của Ologen ............................................................... 50 Bảng 3.8. Thời gian vỡ phim nƣớc mắt trƣớc và sau phẫu thuật.................... 51 Bảng 3.9. Biến chứng trong và sau mổ ........................................................... 52 Bảng 3.10. Thẩm mỹ sau 6 tháng (loại trừ các trƣờng hợp tái phát) .............. 53 Bảng 3.11. Sự biến mất kích thích sau mổ...................................................... 53 Bảng 3.12. Mức độ kích thích sau mổ theo thời gian ..................................... 53 Bảng 3.13. Sự thay đổi thị lực không chỉnh kính trƣớc và sau mổ 6 tháng ở nhóm ghép KM. .............................................................................. 55 Bảng 3.14. Sự thay đổi thị lực không chỉnh kính trƣớc và sau mổ 6 tháng nhóm OLO. ..................................................................................... 56 Bảng 3.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân.................................................... 57 Bảng 3.16. Khảo sát các mối liên quan đến tái phát ....................................... 58 Bảng 4.1. Đối chiếu nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất ........................................ 60 Bảng 4.2: Đối chiếu tần suất mắc bệnh với các nghiên cứu khác................... 61 Bảng 4.3. Đối chiếu hình thái mộng thịt với các nghiên cứu trƣớc đây ........ 62 Bảng 4.4: Đối chiếu tỷ lệ tái phát với các tác giả trong nƣớc ......................... 70 . . Bảng 4.5. Đối chiếu tỷ lệ tái phát với các tác giả nƣớc ngoài ........................ 72 Bảng 4.6. So sánh sự liên quan của nhóm tuổi – tái phát với các tác giả khác ......................................................................................................... 73 Bảng 4.7. Đối chiếu sự liên quan của hình thái mộng thân dày và tái phát .... 74 Bảng 4.8. So sánh sự liên quan của kích thích kéo dài với tái phát ................ 75 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thay đổi loạn thị giác mạc trƣớc và sau phẫu thuật ................... 51 Biểu đồ 3.2. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 54 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi thị lực không chỉnh kính trƣớc và sau mổ 6 tháng ở nhóm ghép KM. .............................................................................. 55 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi thị lực không chỉnh kính trƣớc và sau mổ 6 tháng nhóm OLO. ..................................................................................... 56 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái phát theo thời gian ........................................................ 57 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Bệnh sinh mộng thịt ......................................................................... 6 Hình 1.2. Đám Fuchs ....................................................................................... 7 Hình 1.3. Đƣờng Stoker .................................................................................. 8 Hình 1.4. Mộng thịt điển hình ......................................................................... 9 Hình 1.5. Mô bệnh học mộng thịt ................................................................. 11 Hình 1.6. Viêm kết mạc có bọng nƣớc ......................................................... 14 Hình 1.7. Ung thƣ tế bào vẩy vùng rìa .......................................................... 14 Hình 1.8. Mộng mỡ ........................................................................................ 15 Hình 1.9. U Lympho kết mạc ........................................................................ 15 Hình 1.10. Viêm thƣợng củng mạc ............................................................... 16 Hình 1.11. Cấu trúc đại thể của Ologen ........................................................ 23 Hình 1.12. Cấu trúc khung dạng lỗ của Ologen dƣới KHV điện tử .............. 23 Hình 1.13. Các mẫu Ologen trên thị trƣờng ................................................... 23 Hình 1.14. Ologen đƣợc đặt trực tiếp lên nắp vạt củng mạc trong phẫu thuật cắt bè củng mạc mà không cần thêm chất chống chuyển hóa ...................... 25 Hình 1.15. Cấy Ologen ở vị trí dƣới mảnh vạt niêm mạc mũi và vạt túi lệ, sau đó khâu cố định ............................................................................................. 27 Hình 1.16. Trƣớc và sau phẫu thuật cấy Ologen ........................................... 28 Hình 1.17. Hậu phẫu 1 tháng .......................................................................... 29 Hình 1.18. Mũi tên trắng: vị trí đặt Ologen dƣới kết mạc. ............................. 30 Hình 4.1. Tái phát tại thời điểm 6 tháng ........................................................ 69 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là bệnh lý khá thƣờng gặp ở mắt, thƣờng xuất hiện ở vùng khe mi góc trong hoặc góc ngoài [8]. Mộng thịt gây rất nhiều khó chịu cho mắt và còn ảnh hƣởng đến thẩm mỹ. Bệnh thƣờng gặp trên những bệnh nhân sống ở vùng nhiệt đới, nhất là cƣ dân vùng ven biển tiếp xúc với nhiều gió, bụi và tia nắng mặt trời [1]. Theo tác giả Đỗ Nhƣ Hơn, trong nghiên cứu năm 2008, tỉ lệ mắc mộng thịt là 17% ở ngƣời từ 50 tuổi trở lên. Theo nghiên cứu này thì số lƣợng ngƣời mắc mộng thịt trong cộng đồng là khoảng trên 2 triệu ngƣời[7]. Vấn đề điều trị dự phòng nhƣ: tránh gió bụi, đeo kính râm,… dƣờng nhƣ không mang lại hiệu quả do thói quen sinh hoạt và chế độ làm việc của ngƣời dân. Chính vì vậy, việc điều trị mộng thịt hiệu quả, hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát và đạt yêu cầu về thẩm mỹ cho bệnh nhân vẫn là vấn đề đang đƣợc quan tâm. Từ những năm 1948, phƣơng pháp phẫu thuật cắt mộng thịt để trần củng mạc giúp loại bỏ đƣợc khối mộng thịt. Tuy nhiên không có biện pháp để hạn chế viêm nên tỷ lệ tái phát khá cao (30%-90%), cùng với nhiều biến chứng nhƣ dính mi cầu, viêm củng mạc, hoại tử củng mạc [25], [39], [62]. Nhiều tác giả đã cải tiến và thử nghiệm các phƣơng pháp mới nhƣ khâu kết mạc đơn thuần, chuyển vạt kết mạc, xoay kết mạc hoặc ghép kết mạc rời từ các vị trí khác nhau [2], [33], [40], [44]. Theo Rafael L, Barraquer và Scheffer CG, khi đƣợc phủ kết mạc tại vị trí mộng thịt đƣợc cắt đi, có sự cải thiện về quá trình lành và hạn chế đáng kể tỷ lệ tái phát [31]. Năm 1989, Tseng [78] có đề cập đến vai trò của những tế bào gốc ở rìa giác mạc, chúng có vai trò tự bù đắp và tự tái sinh lại các tế bào đã bị mất, cùng với giả thuyết về rào chắn ở vùng rìa của Yongson và thuyết về sự suy yếu tế bào gốc vùng rìa của Aliza Jap [52], [78], [84]. Tác giả McCommbes năm 1994 [60] nhận xét: tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật mộng thịt bằng kỹ thuật nắp trƣợt kết mạc chỉ 3.2%[60]. Trong khi đó, với phƣơng pháp cắt mộng và ghép kết mạc tự thân đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật mộng thịt, tỉ lệ tái phát có thể giảm xuống đến 2%. Tuy nhiên, vẫn phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật của phẫu thuật viên, một số trƣờng hợp tỉ lệ tái phát này vẫn lên đến 39%[34]. . . Ngoài ra, kĩ thuật ghép màng ối cũng đƣợc một số tác giả áp dụng với tỉ lệ tái phát là khoảng 3 - 40,9%, không vƣợt trội so với ghép kết mạc tự thân [46]. Vấn đề khâu chỉ hay không khâu chỉ cũng đang đƣợc bàn luận (dán keo fibrin hoặc máu tự thân, hàn kết mạc,…)[24], [43]. Với sự ra đời của Mitomycin C vào năm 1955, một thuốc chống tân sản tế bào. Tác giả Kunimot và Mori sử dụng dung dịch MMC nồng độ 0.04% 3 lần/ ngày trong 1 - 2 tuần sau phẫu thuật cho kết quả 100% không tái phát. Trong một số nghiên cứu khác, tỷ lệ tái phát trong kĩ thuật áp MMC tƣơng tự với nhỏ MMC và dao động từ 3-43%[27], [32]. Các biến chứng liên quan đến áp MMC sau phẫu thuật bao gồm chậm lành vết thƣơng, viêm màng bồ đào, mỏng củng mạc, thủng củng mạc, tiêu mạch vùng rìa, glaucoma thứ phát,…[69], [71]. Một số tác giả đã kết hợp các phƣơng pháp với nhau với mong muốn giảm tối đa tái phát, nhƣ: Cắt mộng + phủ vạt kết mạc + MMC (0.35%), cắt mộng + MMC + tiêm steroid dƣới kết mạc (0%), cắt mộng + ghép kết mạc tự thân mảnh nhỏ + MMC (0%), cắt mộng + ghép kết mạc rìa tự thân có lót màng ối (2.24%) [26], [65]. Qua các phƣơng pháp điều trị mộng thịt kể trên, có thể thấy mục tiêu cuối cùng là hạn chế quá trình viêm sau phẫu thuật, ngăn chặn mộng thịt tái phát. và mong muốn giảm tối đa các biến chứng. Do đó, Ologen ra đời là một chất liệu sinh học có khả năng tự tan, một tiến bộ mới hiện nay trong phẫu thuật nhãn khoa [29]. Điểm khác nhau cơ bản giữa Ologen và chất chống chuyển hóa là cơ chế chống tạo sẹo. Ologen để cho nguyên bào sợi tăng sinh và phát triển bình thƣờng sinh lý nhƣng có tổ chức và không liên kết chặt chẽ với nhau. Khi lành tạo sẹo không những hạn chế hình thành sẹo đặc mà còn trả lại một bọng kết mạc với lớp tế bào biểu mô khỏe mạnh [29], [35], [37], [58], [82]. Với những ƣu điểm và kết quả khả quan mà Ologen mang lại trong các phẫu thuật cắt bè củng mạc, để tìm hiểu về ứng dụng của Ologen trong điều trị mộng thịt nguyên phát, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật mộng thịt đính Ologen” với các mục tiêu nhƣ sau: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá tính hiệu quả và tỷ lệ tái phát của phƣơng pháp điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật mộng đính Ologen và ghép kết mạc tự thân. Mục tiêu chuyên biệt 1. Đánh giá sự hiệu quả, an toàn và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật. 2. So sánh tỷ lệ tái phát giữa hai phƣơng pháp phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng tái phát. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung của mộng thịt 1.1.1. Định nghĩa Mộng là khối tăng sản xơ mạch của kết mạc nhãn cầu có hình tam giác có đỉnh quay về phía trung tâm giác mạc, đáy quay về phía cục lệ (nếu là mộng góc trong) hoặc về phía cùng đồ ngoài (nếu là mộng góc ngoài). Danh từ mộng (pterygium) theo tiếng Hylạp cổ có nghĩa là cánh nhỏ (pterue)[8]. 1.1.2. Dịch tễ - Mộng thịt thƣờng gặp ở nơi khí hậu nóng ẩm, nhiều ánh sáng mặt trời, nhiều gió, bụi và đồng dân cƣ, ở những vùng nhiệt đới giữa 37 Bắc và Nam của xích đạo. - Nam bị nhiều hơn nữ, tập trung ở tuổi 44 và đỉnh cao ở 50 – 60 tuổi. - Ngƣời Ấn Độ bị mộng thịt nhiều hơn ngƣời Châu Âu. - Ngƣời Châu Phi da đen bị nhiều hơn ngƣời Arabs da màu. - Sắc tố da: những ngƣời da màu ít có nguy cơ bị mộng thịt hơn những ngƣời da bị rám nắng, do sẽ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời thƣờng xuyên nó sẽ có những vùng da bị cháy nắng, ở những ngƣời này thì nguy cơ bị mộng thịt sẽ tăng. - Tần suất mộng thịt: liên quan đến vĩ độ, vùng gần xích đạo bị nhiều hơn. - Môi trƣờng sống: nguy cơ bị mộng thịt nhiều hơn ở những bệnh nhân sống ở môi trƣờng có nhiều cát, bụi hay những công việc ngoài trời mà hơn 50% số giờ phải tiếp xúc với tia tử ngoại. . . - Sự lọc các tia sáng mặt trời: nếu không mang kính mát (râm) khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời sẽ tăng nguy cơ bị mộng thịt [1]. 1.1.3. Sinh bệnh học Nguyên nhân và cơ chế của mộng thịt đƣợc rất nhiều thuyết đề cập tới. Gần đây, ngƣời ta cho rằng khi có sự rối loạn chức năng các tế bào gốc ở vùng rìa, kết mạc lạ vùng rìa xâm lấn vào giác mạc do rào kết mạc và giác mạc bị phá vỡ, vì thế tác giả đề cập đến một số vấn đề nhƣ: - Tia tử ngoại: phần lớn xảy ra ở những ngƣời thƣờng xuyên phải tiếp xúc với tia tử ngoại. Bệnh lý học về dịch tễ cũng chỉ ra một cách rõ ràng những ngƣời làm các công việc ngoài trời hay mắc bệnh hơn là những ngƣời làm việc trong văn phòng. - Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ: thuyết này đƣợc thấy ở những ngƣời làm việc trong nhà nhƣng tiếp xúc với bụi. Đó là một tác nhân có phản ứng tăng sự nhạy cảm với bụi hoặc phấn hoa và trong những trƣờng hợp này ngƣời ta đã tìm ra IgG và IgE. Thuyết này cho rằng phần lớn những mộng thịt xuất hiện có sự bắt nguồn từ mộng mỡ: khi mộng mỡ đƣợc tạo ra ở vùng kế rìa giác mạc, đôi khi tạo ra các phản ứng viêm, từ đó sẽ ức chế sự tiết nƣớc mắt làm khô vùng kế cận với giác mạc và nó sẽ kích thích quá trình xâm lấn của mô sợi mạch và hình thành sẹo ở vùng này. - Cơ chế về việc mộng thịt thƣờng xuất hiện phía mũi: do tiếp xúc với các tia tử ngoại từ môi trƣờng bên ngoài, ánh sáng khi chiếu vào phía thái dƣơng thì nó sẽ tập trung ở phía mũi (góc trong) và khi ánh sáng chiếu từ phía mũi chúng sẽ tập trung ở phía thái dƣơng ít hơn (do có mũi cản). Các nhà toán học đã kết luận rằng vùng rìa giác mạc nhất là phía mũi là nơi tập trung nhiều tia tử ngoại hơn cả và tia tử ngoại tập trung ở vùng rìa hơn gấp 20 lần ở nơi khác (do rìa giác mạc phẳng hấp thu nhiều hơn ở nơi giác mạc cong). . . - Sự rối loạn tế bào gốc ở vùng rìa: sự rối loạn chức năng của các tế bào gốc vùng rìa làm mất đi hàng rào chắn ngăn cách giữa kết mạc và biểu mô giác mạc vùng rìa. Từ đó tạo ra các tế bào gốc vùng rìa đột biến hay gọi là tế bào mộng thịt, tế bào này sẽ di chuyển hƣớng tâm về phía giác mạc định cƣ tại vùng rìa. Với sự đột biến gen này sẽ tạo ra các P53 protein trong tế bào gốc vùng rìa. Ngoài ra P53 protein còn đƣợc tạo ra bởi một gen tiềm ẩn ở trong u, bƣớu, ở các tế bào bình thƣờng. Thay vì phải tăng một số lƣợng bất thƣờng P53 protein thì ở vùng rìa lại xảy ra một quá trình tăng sinh từng bƣớc từ mộng mỡ chuyển sang mộng thịt do có sự tự tạo u ở vùng rìa [1], [59], [63], [72]. Ung thƣ tế bào vảy Hình 1.1. Bệnh sinh mộng thịt [59] (Nguồn: https://ajp.amjpathol.org/article/S0002-9440(10)00133-1/fulltext) . . 1.1.4. Giải phẫu Các hình thái học và các đặc trƣng về giải phẫu học của mộng thịt có thể nhận biết đƣợc qua khám bệnh nhân bằng sinh hiển vi, cho phép ta thấy đƣợc sự khác biệt về các dạng trên lâm sàng [1]. - Đỉnh mộng: sự phát triển của đầu mộng trên giác mạc có dạng nửa vầng trăng, là một đám màu xám nhạt vô mạch. Khi mộng thịt ở giai đoạn hoạt tính, có rất nhiều các tổn thƣơng loét nhỏ ở biểu mô giác mạc mà ta có thể nhận thấy đƣợc khi nhuộm Fluorescein giai đoạn này nhu mô giác mạc đục. Khi mộng thịt ở giai đoạn không hoạt tính, biểu mô giác mạc không bắt màu Fluorescein và nhu mô giác mạc vẫn trong. - Đám Fuchs: đó là những chấm nhỏ, không đều, màu xám đục ở phía trƣớc đỉnh mộng và nằm dƣới biểu mô giác mạc. Trong giai đoạn hoạt động xuất hiện những chấm loét nhỏ biểu mô ở đỉnh mộng và có sự thâm nhiễm xuống dƣới nhu mô. Đám Fuchs không đƣợc thấy rõ. Ngƣợc lại ở dạng không hoạt động, những vùng mờ ở nhu mô trở nên trong. Hình 1.2. Đám Fuchs [8] (Nguồn: Đỗ Như Hơn) - Đƣờng Stoker: đó là một đƣờng màu xanh vàng có dạng nửa vầng trăng ở phía trƣớc của đầu mộng. Nó đƣợc tạo thành do sự tích tụ của Hemosiderine . . ở màng Bowman's. Đƣờng Stokers là một tổn thƣơng đã phát triển từ lâu, cho phép đánh giá rằng gần đây mộng không tiến triển thêm. Hình 1.3. Đƣờng Stoker [8] (Nguồn: Đỗ Như Hơn) - Đầu mộng: là một phần của mộng thịt, xâm lấn giác mạc, nó nhô lên, màu trắng và dính chặt vào giác mạc. Ở giai đoạn không hoạt động, nó nhô lên, màu trắng nhạt và rất sáng với mạch máu không đáng kể. Ở giai đoạn hoạt động đầu mộng xâm lấn vào bề mặt giác mạc với các mạch máu và mao mạch hình thành một đám rối ở vùng rìa. - Cổ mộng: đó là vùng rìa của mộng và tiếp nối với thân mộng. - Thân mộng: là một nếp hay dải, nhiều mạch máu, bình thƣờng nó có dạng hình thang và kéo dài đến lớp bán nguyệt. Các mạch máu trên thân mộng là những đƣờng thẳng và kéo dài ra về hƣớng giác mạc. Đó là một mặt phẳng dính liền một cách tự nhiên với các mô thƣợng củng mạc nằm dƣới. Màu sắc trên thân mộng thay đổi theo các giai đoạn lâm sàng. Ở giai đoạn không hoạt động, nó hơi nhô lên với một dải có màu hồng, cùng với các mao mạch. Trong khi đó ở giai đoạn hoạt động thì mạch máu và các mô sợi mạch dƣới kết mạc trở nên đỏ thẫm các mao mạch dãn ra và thông nốii với nhau. - Chân mộng: là ranh giới từ nếp gấp kết mạc với thân mộng. . . Hình 1.4. Mộng thịt điển hình [8] (Nguồn: McCarty Catherine A) 1.1.5. Mô bệnh học Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng đƣợc Fuchs mô tả từ 1890 với những tổn thƣơng cơ bản là: - Thoái hoá kiểu hyalin ở tổ chức và đầu mộng - Thoái hoá dạng chun của các sợi collagen - Hiện tƣợng đúc khối thƣờng thấy ở thân mộng do tích tụ các sản phẩm thoái hoá của sợi collagen, các tế bào bị tổn thƣơng bất thƣờng. - Lắng đọng calci thƣờng thấy ngay dƣới biểu mô mộng - Sự biến đổi về tế bào, đặc biệt là nguyên bào sợi tăng sinh nhanh chóng giống nhƣ đáp ứng sau chấn thƣơng. - Biến đổi về mạch máu với sự tăng sinh của mao mạch và sự dày lên của màng đáy mao mạch[30], [54], [59]. Theo tác giả Cameron (1983) và Jaros (1988) có bổ sung thêm về siêu cấu trúc nhƣng về cơ bản không có gì khác: thoái hoá dạng chun của các sợi collagen, mô xơ mạch dƣới biểu mô, tiêu hủy lớp màng Bowman do sự xâm nhập của mô xơ mạch và có thể loạn sản biểu mô. .