Tài liệu Đánh giá kết quả của ghép thận có nhiều động mạch từ người hiến sống tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN DUY ĐIỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA GHÉP THẬN CÓ NHIỀU ĐỘNG MẠCH TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN DUY ĐIỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA GHÉP THẬN CÓ NHIỀU ĐỘNG MẠCH TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu Mã số: CK 62 72 07 15 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. THÁI MINH SÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . . i . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 12 năm 2020 Tác giả Nguyễn Duy Điền . . iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT ................................................................ vi DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ......................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Lịch sử ghép thận ............................................................................................ 3 1.2. Đặc điểm về giải phẫu học............................................................................... 4 1.3. Các phương pháp khâu nối mạch máu ........................................................... 12 1.4. Kỹ thuật khâu nối động mạch trong ghép thận ............................................... 14 1.5. Chẩn đoán hình ảnh trong ghép thận .............................................................. 22 1.6. Biến chứng ngoại khoa sau ghép ................................................................... 24 1.7. Tình hình ghép thận có nhiều động mạch trong và ngoài nước ...................... 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 28 2.3. Phương pháp tiến hành .................................................................................. 29 2.4. Một số định nghĩa, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .............................. 30 2.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................................ 34 2.6. Thống kê và xử lý số liệu .............................................................................. 40 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ...................................................................................... 41 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ....................................................................... 41 3.2. Đặc điểm thận ghép ....................................................................................... 43 3.3. Chức năng thận ghép nhiều động mạch ......................................................... 54 3.4. Biến chứng của ghép thận có nhiều động mạch ............................................. 59 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 63 . . iv 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước ghép ............................................. 63 4.2. Đặc điểm thận ghép ....................................................................................... 67 4.3. Chức năng thận sau ghép thận có nhiều động mạch ....................................... 74 4.4. Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận có nhiều động mạch............................ 77 4.5. Thải ghép cấp và tổn thương thận cấp sau ghép thận có nhiều động mạch ..... 86 KẾT LUẬN.......................................................................................................... 88 KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... a PHỤ LỤC ............................................................................................................... k . . v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ BN Bệnh nhân BQ Bàng quang DSA Donor-specific antibodies ĐM Động mạch eGFR Estimated glomerular filtration rate GFR Glomerular filtration rate NQ Niệu quản PTNS Phẫu thuật nội soi TM Tĩnh mạch TH Trường hợp TGC Thải ghép cấp ƯCMD Ức chế miễn dịch . . vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute rejection Thải ghép cấp Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Body surface area Diện tích bề mặt cơ thể Cold ischemia time Thời gian thiếu máu lạnh Delayed graft function Trì hoãn chức năng thận ghép End stage renal disease Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Expanded criteria donor Người hiến tiêu chuẩn mở rộng Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người Living donor Người hiến tạng sống Panel reactive antibody Kháng thể phản ứng Renal allograft biopsy Sinh thiết thận ghép T-cell-mediated rejection Thải ghép qua trung gian tế bào T Warm ischemia time Thời gian thiếu máu nóng . . vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Độ lọc cầu thận ước tính theo công thức CKD-EPI .................... 31 Bảng 2.2: Bảng phân độ thải ghép cấp tế bào .............................................. 33 Bảng 2.3: Biến số nghiên cứu:..................................................................... 34 Bảng 3.4: Mối liên quan giữa GFR của thận hiến và tuổi người hiến .......... 46 Bảng 3.5: Bảng phân bố theo năm của ghép thận có nhiều ĐM ................... 48 Bảng 3.6: Bảng phân bố các dạng ĐM thận................................................. 49 Bảng 3.7: Liên quan giữa thời gian thiếu máu nóng và số ĐM thận ghép .... 52 Bảng 3.8: Liên quan giửa thời gian thiếu máu lạnh và số ĐM thận ghép ..... 53 Bảng 3.9: So sánh chức năng thận ghép theo tuổi người hiến ...................... 55 Bảng 3.10: So sánh chức năng thận sau ghép theo số động ĐM ghép .......... 56 Bảng 3.11: So sánh chức năng thận sau ghép theo thời gian thiếu máu lạnh 57 Bảng 3.12: Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận có nhiều ĐM .................. 60 Bảng 3.13: Phân loại biến chứng theo Clavien Dindo ................................. 61 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................ 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố bất tương hợp HLA trước ghép.................................. 42 Biểu đồ 3.3: Nguy cơ miễn dịch trước ghép ................................................ 43 Biểu đồ 3.4: Phân bố giới tính người hiến thận có nhiều ĐM. ..................... 44 Biểu đồ 3.5: Quan hệ người hiến - người nhận thận ghép có nhiều ĐM. ..... 45 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ độ lọc cầu thận trung bình của thận hiến .................... 46 Biểu đồ 3.7: Phân bố số lượng ĐM của thận hiến........................................ 47 Biểu đồ 3.8: Số ĐM thận ghép nhiều hơn chẩn đoán trước mổ .................... 48 Biểu đồ 3.9: Phương pháp phẫu thuật lấy thận ghép .................................... 51 Biểu đồ 3.10: Các phương pháp tạo hình ĐM thận ghép. ............................ 51 Biểu đồ 3.11: Diễn biến creatinine máu và eGFR trong năm đầu sau ghép.. 54 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ biến chứng ngoại khoa sau ghép................................... 59 Biểu đồ 3.13: Thải ghép cấp và tổn thương thận cấp sau ghép ................... 62 . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch thận ............................................................. 5 Hình 1.2: Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận .......................... 8 Hình 1.3: Giải phẫu ĐM chậu trong .............................................................. 9 Hình 1.4: Giải phẫu ĐM chậu .................................................................... 11 Hình 1.5: Kỹ thuật nối ĐM tận – tận (Carrel) .............................................. 12 Hình 1.6: Kỹ thuật nối tận – tận với ĐM nhỏ ............................................. 13 Hình 1.7: Kỹ thuật nối ĐM tận – bên ......................................................... 14 Hình 1.8: Mảnh Carell................................................................................. 15 Hình 1.9: Các phương pháp tạo hình ĐM thận ........................................... 16 Hình 1.10: Nối hai nhánh ĐM thận lại theo kiểu nòng súng ....................... 17 Hình 1.11: Nối tận –bên ĐM phụ với động mạch chính của thận ............... 18 Hình 1.12: Nối tận –tận ĐM thận với động mạch chậu trong ..................... 19 Hình 1.13: Nối tận –bên ĐM thận với động mạch chậu ngoài ..................... 20 Hình 1.14: Nối tận – tận ĐM phụ với động mạch thượng vị dưới ............... 21 Hình 1.15: Mảnh ghép mạch máu ............................................................... 22 Hình 2.16: A. Hình ảnh thận phải có 3 ĐM ................................................. 29 Hình 2.17: Tạo hình 2 ĐM kiểu nòng súng ................................................. 30 Hình 2.18: Tạo hình nối ĐM nhỏ vào thân ĐM chính ................................. 30 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn là bệnh thường gặp và tần suất mới mắc ngày càng tăng. Theo thống kê năm 2017, tại Mỹ, có 124500 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối mới, tần suất mới mắc là 340 trường hợp trên mỗi triệu dân; trong đó, có đến 75745 bệnh nhân đăng ký chờ được ghép thận [106]. Thay thế thận là biện pháp bắt buộc để có thể tiếp tục duy trì sự sống cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bên cạnh thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo, ghép thận là phương pháp tối ưu nhất trong các phương pháp thay thế thận, mang lại chất lượng cuộc sống cao, đồng thời cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân [46],[93]. Tuy nhiên, do thiếu hụt nguồn thận hiến, chỉ có khoảng 20000 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận mỗi năm, gần 70% thận hiến đến từ người hiến chết [106]. Tại Việt Nam, sau 27 năm, nước ta đã có hơn 20 trung tâm ghép, với 4208 trường hợp ghép thận; trong đó, 96% thận hiến đến từ người hiến sống, chỉ có 4% thận hiến đến từ người hiến chết [7]. Ghép thận từ người hiến sống có kỹ thuật mổ khó khan hơn, áp lực nhiều hơn so với thận hiến từ người chết não hoặc chết tim. Để mở rộng nguồn tạng hiến, nhiều trung tâm ghép trên thế giới đã tiến hành ghép thận có nguy cơ miễn dịch cao hơn như ghép thận không tương hợp nhóm máu ABO [87],[90], người nhận có kháng thể kháng người hiến [43],[110], ghép thận với người hiến tiêu chuẩn mở rộng [85]. Ghép thận với nhiều động mạch vẫn là một khó khăn với nguy cơ biến chứng mạch máu cao hơn [72]. Thậm chí, trong một số trường hợp, bất thường mạch máu thận phức tạp là chống chỉ định lấy thận để ghép [77]. Động mạch thận là các nhánh tận và không thông nối với nhau, việc tắc hẹp . . 2 động mạch thận ghép có thể làm mất một phần hoặc cả thận ghép Đối với người hiến sống, 18-30% trường hợp có nhiều động mạch ở một bên thận và 10% ở cả hai thận [47]. Một số báo cáo cho rằng ghép thận với nhiều động mạch cho kết quả tương đương với ghép thận có một động mạch [37],[80]. Do đó, ghép thận có nhiều động mạch có thể mở rộng nguồn thận hiến và giúp nhiều bệnh nhân hơn có thể được ghép thận. Tuy nhiên, cần có sự phối hợp nhịp nhàng của các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong cả ba kíp lấy thận, rửa thận và ghép thận. Nước ta dù đã bắt đầu tiến hành ghép thận được 27 năm nhưng vẫn chỉ có vài báo cáo về ghép thận có nhiều động mạch. Câu hỏi đặt ra là hiệu quả và an toàn của ghép thận có nhiều động mạch như thế nào? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả của ghép thận có nhiều động mạch từ người hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy” với những mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Xác định tỉ lệ thận ghép có nhiều động mạch từ người hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá mức độ tưới máu và diễn tiến chức năng thận sau ghép. 3. Đánh giá tỷ lệ biến chứng của ghép thận có nhiều động mạch. . . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ GHÉP THẬN 1.1.1. Lịch sử ghép thận thế giới Năm 1902, Emerich Ullman thành công trong ghép thận thực nghiệm trên chó, cũng trong năm 1902 Carrel báo cáo về kỹ thuật khâu nối mạch máu và ghép thận thực nghiệm trên mèo và chó. Carrel đã đạt giải thuởng Nobel năm 1912 cho công trình này. Năm 1906, Jaboulay báo cáo trường hợp ghép thận đầu tiên dị loài trên người. Năm 1933, Voronoy ghép thận đồng loại trên người, không thành công. Ngày 23/12/1954 Murray và cộng sự đã thực hiện ca ghép thận đầu tiên cho cặp sinh đôi cùng trứng tại Boston, Hoa Kỳ, đạt kết quả tốt và thận ghép hoạt động được 9 năm. Đây là trường hợp ghép thận đồng loại đầu tiên thành công. Kỹ thuật mổ ghép thận phải qua một thời gian dài và chỉ mới phát triển trong 40 năm qua với sự xuất hiện của thuốc ức chế miễn dịch, nhất là từ khi Cyclsporine-A ra đời (1980), làm cho kết quả lâu dài của ghép thận đã tăng lên một cách thuyết phục [69]. 1.1.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh nhân đầu tiên được ghép thận tại Học viện quân Y 103 vào tháng 6 năm 1992. Tháng 12 năm 1992, bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện hai trường hợp ghép thận từ người hiến sống. Năm 2008, ghép thận từ người hiến chết não. Năm 2015, ghép thận từ người hiến tim ngừng đập. Năm 2017, ghép thận đổi . . 4 người hiến. Năm 2018, phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống nội soi có hỗ trợ robot (11 TH). Tính đến tháng 10 năm 2019, bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện 852 trường hợp ghép thận thành công [7],[15]. Sau 27 năm tích cực phát triển công tác ghép tạng, nước ta đã có 20 trung tâm ghép, với 4429 trường hợp ghép tạng đã được thực hiện, bao gồm 4208 trường hợp ghép thận, 169 trường hợp ghép gan, 52 trường hợp ghép các tạng khác như tim, phổi, tụy; trong đó, 96% thận hiến đến từ người hiến sống, chỉ có 4% thận hiến đến từ người hiến chết. 1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1.2.1. Động mạch thận: Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận phải dài hơn và thấp hơn động mạch thận trái. Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1. Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch tương ứng. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai động mạch: nhánh trước và nhánh sau. Các nhánh động mạch này thường chia ra khoảng 5 nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận [13],[32]. Trong xoang thận, các động mạch thận sẽ chia ra những nhánh đi vào nhu mô thận ở giữa các tháp gọi là động mạch gian thùy thận. Khi tới đáy tháp thận, động mạch gian thùy thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp. Từ động mạch cung đi về phía vỏ thận có các nhánh động mạch gian tiểu thùy, rồi cho các nhánh động mạch nhập đi vào tiểu thể thận. Trong bao tiểu thể thận, nhánh động mạch nhập sẽ tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. . . 5 Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch. Hình 1.1: Giải phẫu động mạch thận [12]. Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2001), Atlas giải phẫu người . . 6 1.2.1.1. Nhánh bên: gồm ĐM tuyến thượng thận và ĐM niệu quản. 1.2.1.2. Nhánh tận: Các nhánh động mạch không thông nối nhau trong thận, nên khi có một nhánh động mạch bị tắc thì sẽ tương ứng với một vùng thận bị thiếu máu nuôi; nhưng ở ngoài thận thì thông nối với các động mạch lân cận như: động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kết tràng tạo nên một vòng động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận. Theo Nguyễn Quang Quyền [13], chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm), và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 – 4,34 mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới. 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45 % có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở hai bên. Như vậy ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực dưới hay cực trên thận. Một thận có nhiều động mạch thường gặp hơn có nhiều tĩnh mạch và thường thấy hơn mọi động mạch khác có cùng kích thước ở các cơ quan khác [109]. Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 – 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể thận chiếm 63,89%, động mạch thận có chỗ phân nhánh sớm chiếm 7,41%. Trong ghép thận với các dạng động mạch có phân nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi kẹp cắt động mạch thận, cũng như khi ghép. Khi thận có nhiều động mạch cấp máu thì việc phân định đâu là nhánh cấp máu chính và nhánh nào cấp máu phụ là cần thiết. Các tác giả cho rằng động mạch vào rốn thận thường cấp máu chính, kích thước đường kính to. Động mạch phụ phần lớn là các nhánh đổ trực tiếp vào nhu mô thận ở những vùng khác nhau, thường có đường kính nhỏ. Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu thận, đặc biệt là đặc điểm động mạch thận có vai trò quan trọng trong phẫu thuật lấy thận ghép. Cân nhắc nên chọn . . 7 thận lấy có một động mạch, do đường kính động mạch thận to, khi ghép kỹ thuật nối thuận lợi. Trong trường hợp bắt buộc phải lấy thận có nhiều động mạch, bảo tồn tối đa các động mạch để đảm bảo cấp máu tốt nhất cho thận ghép. Trong mổ lấy thận, khi phẫu tích phải thận trọng, tránh gây tổn thương cho động mạch thận. Trong trường hợp lấy thận phải, động mạch thận phải thường nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, khi kẹp cắt động mạch chú ý tránh gây tổn thương cho tĩnh mạch chủ [104]. Renan Uflacker [109] đã đưa ra bảng phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận mà hai ông đã thống kê trên bệnh nhân như sau: 1. Một động mạch đến rốn thận 55,3%. 2. Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3%. 3. Hai động mạch đến rốn thận 7,9%. 4. Một động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 6,8%. 5. Một động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%. 6. Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên của thận 3,4%. 7. Một động mạch đến rốn thận với chỗ rẽ sớm phát triển 2,6%. 8. Ba động mạch đến rốn thận 1,9%. 9. Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%. 10. Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%. 11. Hai động mạch đến rốn thận và hai nhánh của động mạch chủ bụng đến hai cực của thận 0,4%. . . 8 12. Ba động mạch đến rốn thận và hai nhánh của động mạch chủ bụng đến hai cực của thận 0,4%. Hình 1.2: Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận [109] Nguồn: Nguồn: Uflacker, R. (2007). Atlas of vascular anatomy Theo tác giả Võ Văn Hải, tỷ lệ thận có nhiều động mạch là 53/224 TH (23,8%); trong đó 2 ĐM là 46/224 TH (20,6%), 3 ĐM là 5/224 TH (2,3%, 4 ĐM là 2/224 TH (0,9%). Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa, tỷ lệ thận ghép có nhiều động mạch là 37/100 TH (37%). 1.2.2. Động mạch chậu: Động mạch chủ bụng phân nhánh ngang đốt sống thắt lưng thứ tư, chia làm hai động mạch chậu chung và một động mạch cùng giữa. 1.2.2.1. Động mạch chậu trong: Đi sát thành bên chậu hông, sau (bên phải) hoặc trước (bên trái) niệu quản và được vài centimet thì chia thành 1 chùm 11 nhánh cùng (thêm nhánh âm đạo). Động mạch chậu trong đi xuống phía trước khớp cùng chậu thì chia ra thành 1 thân trước và một thân sau. . . 9 Hình 1.3: Giải phẫu động mạch chậu trong [63] Nguồn: John S.E. (2006), Surgical Anatomy Thân sau cho ba nhánh: (1) Mông trên (đi ra lỗ ngồi lớn), (2) chậu lưng, (3) Cùng bên (đi giữa và nhập vào ngành cùng giữa tại lỗ ngồi). Thân trước cấp máu cho ra 7 nhánh tạng và thành: (1) Bàng quang trên (là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn), (2) Cùng giữa ( cho nhánh đến túi tinh, tuyến tiền liệt, thông nối với động mạch trực tràng trên và dưới ở thành trực tràng), (3) Bàng quang dưới (cấp máu cho niệu quản dưới, sàn bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh, ở nữ là âm đạo), (4) Tử cung (đi trên và trước niệu quản, lên thành bên tử cung và gặp động mạch buồng trứng ở .