Tài liệu Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận cấp tại bệnh viện chợ rẫy (2)

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- ĐỖ VĂN CÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- ĐỖ VĂN CÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHUYÊN NGÀNH: MÃ SỐ: Ngoại - Tiết niệu 62.72.07.15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Văn Công . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Trang T VẤN Ề ............................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3 Ch ng T N QUAN T L ỆU.......................................................... 4 1.1 Ạ CƯƠN VỀ NHIỄM KHUẨN ƯỜNG TIẾT NIỆU................. 4 1.1.1 Các khái niệm ..................................................................................... 5 1..1.2 Bệnh nguyên ...................................................................................... 6 1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu ................................. 7 1.1.4 D ợc động học và d ợc lực học trong điều trị nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu ................................................................................. 8 1.1.5 Vấn đề đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ......................................... 13 1.2 V ÊM THẬN BỂ THẬN CẤP .............................................................. 19 1.2.1 ại c ng ........................................................................................... 19 1.2.2 Dịch tễ học .......................................................................................... 20 1.2.3 Bệnh nguyên ....................................................................................... 20 1.2.4 Tổn th ng thận trên giải phẫu bệnh ................................................ 22 1.2.5 Chẩn đoán ........................................................................................... 23 1.2.6 iều trị ................................................................................................ 31 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRON V N O . NƯỚC ................ 43 . 1.3.2 Các nghiên cứu n ớc ngoài ................................................................ 43 1.3.2 Các nghiên cứu trong n ớc ................................................................ 44 Ch ng 2 Ố TƯỢN V PHƯƠN PHÁP N H ÊN CỨU ............... 46 2 ối t ợng nghiên cứu ........................................................................... 46 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh........................................................................ 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 47 2 2 Ph ng pháp nghiên cứu ...................................................................... 47 2 3 Các b ớc tiến hành ............................................................................... 47 24 ịnh nghĩa các biến số nghiên cứu ...................................................... 47 2.5 Các biến số cần thu thập ........................................................................ 50 2.6. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 56 Ch ng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 57 3.1 ặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 57 3.2 ặc điểm lâm sàng ................................................................................ 58 3.3 ặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 66 3.4 Kết quả điều trị ...................................................................................... 77 Ch ng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 86 4 ặc điểm bệnh nhân, các yếu tố gây phức tạp ..................................... 86 4 2 ặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện ............................... 90 43 ặc điểm vi khuẩn học của NK TN phức tạp .................................... 96 4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 105 KẾT LUẬN ................................................................................................. 116 KIẾN NGHỊ................................................................................................. 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BC : Bạch cầu KSKN : Kháng sinh theo kinh nghiệm KS : Kháng sinh đồ NK TNPT : Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu phức tạp NKH Nhiễm khuẩn huyết TPTNT : Tổng phân tích n ớc tiểu . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Bacteremia :Du khuẩn huyết CRP (C-reactive protein) :Protein phản ứng C Complicated urinary tract infection ESBL :Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu phức tạp (Extended spectrum :Men beta-lactam phổ rộng beta-lactamase) Empirical antimicrobial iều trị kháng sinh theo kinh therapy nghiệm MRSA (Methicilline resistant :Tụ cầu kháng Methicilline Staphylococcus aureus) Refractory septic shock :Choáng nhiễm khuẩn kháng trị Sepsis :Nhiễm khuẩn huyết Septic shock :Choáng nhiễm khuẩn Severe sepsis :Nhiễm khuẩn huyết nặng SIRS (Systematic inflammatory respone :Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân syndrome) Urinary tract infection : Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu Urosepsis :Nhiễm khuẩn huyết từ đ ờng tiết niệu . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng S đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu ............................ 26 Bảng 2 Phân tầng ngu c ng ời bệnh nhiễm huẩn .............................. 33 Bảng 3: H ớng dẫn sử dụng KS điều trị NK TN tại bệnh viện Chợ Rẫy ............................................................................................................... 34 Bảng 2.4. Các biến số cần thu thập ............................................................ 50 Bảng 3.5: Lý do nhập viện .......................................................................... 58 Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng ............................................................ 59 Bảng 3.7: Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng tr ớc nhập viện ....... 60 Bảng 3.8 : Bất th ờng cấu trúc hệ tiết niệu ................................................ 61 Bảng 3.9: Bất th ờng chức năng hệ tiết niệu ............................................. 62 Bảng 3.10: Tỷ lệ suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân .......................... 63 Bảng 3.11: Tỉ lệ biến chứng của Viêm thận-bể thận cấp ........................... 65 Bảng 3 2 ặc điểm của n ớc tiểu lúc nhập viện ....................................... 66 Bảng 3.13. Bạch cầu, Procalcitonin, CRP trong máu ................................. 67 Bảng 3.14. Bạch cầu sau 3-5 ngà điều trị .................................................. 69 Bảng 3.15 Biến thiên BC, CRP, Lactat, Procalcitonin trong quá trình điều trị .......................................................................................................... 70 Bảng 3.16 Creatinin máu ............................................................................. 70 Bảng 3.17: Số tr ờng hợp cấy có mọc vi khuẩn ......................................... 71 Bảng 3.18: Tỉ lệ E. coli và Klebsiella sp tiết ESBL .................................... 72 Bảng 3.19: Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm theo háng sinh đồ ......... 77 Bảng 3.20 : Thời điểm hết sốt ..................................................................... 81 Bảng 3.21 : Thời điểm hết đau .................................................................... 82 Bảng 3.22: Kết quả điều trị ......................................................................... 83 Bảng 3 23: Các tr ờng họp tử vong ............................................................ 84 Bảng 4.24 Các yếu tố gây bất th ờng cấu trúc đ ờng tiết niệu….............88 Bảng 4.25: Nguyên nhân gây tắc nghẽn trong các nghiên cứu ................... 88 Bảng 4.26 Triệu chứng lâm sàng so sánh với các tác giả khác ................... 91 . . Bảng 4.27 Bilan nhiễm khuẩn ..................................................................... 94 Bảng 4.28 Mức độ ứ n ớc của thận ............................................................ 95 Bảng 4.29: Nguyên nhân gây tắc nghẽn trong các nghiên cứu ................... 95 Bảng 4.30: Số tr ờng hợp cấy có mọc vi khuẩn ......................................... 97 Bảng 4.31: Tỷ lệ các loại vi trùng phân lập đ ợc ....................................... 98 Bảng 4.32 Tỷ lệ đề háng háng sinh th ờng sử dụng tại Việt Nam ......... 99 Bảng 4.33 Tỉ lệ E. coli và Klebsiella sp tiết ESBL .................................... 101 Bảng 4.34. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. coli ........................................... 103 Bảng 4.35 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsilla ........................................ 104 Bảng 4.36 Kết quả điều trị........................................................................... 105 Bảng 4.37 Can thiệp nội khoa hay ngoại khoa ............................................ 111 Bảng 4.38 Thời điểm can thiệp .................................................................. 114 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 57 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 58 Biểu đồ 3.3: Bệnh kèm theo ................................................................................. 59 Biểu đồ 3.4: Tiền căn sử dụng kháng sinh tr ớc khi nhập viện........................... 60 Biểu đồ 3.5 :Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng tr ớc nhập viện ............ 60 Biểu đồ 3.6; 3.7: Bất th ờng cấu trúc hệ tiết niệu ............................................... 61 Biểu đồ 3.8;3.9 Bất th ờng chức năng hệ tiết niệu .............................................. 62 Biểu đồ 3.10; 3.11 Tỷ lệ suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân ....................... 63 Biểu đồ 3.12 Các dạng lâm sàng khi nhập viện ................................................... 64 Biểu đồ 3.13 Phân tầng ngu c nhiễm khuẩn..................................................... 65 Biểu đồ 3.14 Biến chứng Viêm thận-bể thận cấp ................................................ 66 Biểu đồ 3 3 Phân độ ứ n ớc của thận ................................................................ 71 Biểu đồ 3.14 Các tác nhân gây Viêm thận-bể thận cấp cấp ................................ 72 Biểu đồ 3.15 Tình trạng nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đ ờng tiết niệu chung cả 4 môi tr ờng cấy ..................................................................... 73 Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tiết và không tiết ESBL . 74 Biểu đồ 3.18 Tình trạng nhạy/kháng KS của E.coli tiết ESBL cả 4 môi tr ờng . 75 Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsilla ........ 76 Biểu đồ 3.20 Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng .................................... 77 Biểu đồ 3.21 Số loại KS đ ợc sử dụng ................................................................ 78 Biểu đồ 3.22 ; 3.23 Các ph Biểu đồ 3 24 Các ph ng pháp điều trị và Tỷ lệ bế tắc đ ờng tiết niệu ... 79 ng pháp can thiệp ngoại khoa.......................................... 80 Biểu đồ 3.25 Tỷ lệ phẫu thuật triệt để .................................................................. 80 Biểu đồ 3.26 Thời điểm hết sốt ............................................................................ 82 Biểu đồ 3.27 Thời điểm hết đau ........................................................................... 83 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sự bám dính của vi khuẩn E. coli ................................................. 7 Hình 2 C chế đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm ................ 15 Hình 1.3 Tổn th ng thận trên GPB trong bệnh Viêm thận-bể thận cấp.... 22 Hình 1.4 Siêu âm Viêm thận – bể thận cấp ................................................. 28 Hình 1.5 X-quang bộ niệu có cẩn quang (UIV) .......................................... 29 Hình 1.6 CT scan Viêm thận – bể thận cấp……………………..……30 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý thường gặp bao gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt…) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm thận-bể thận cấp, mạn tính, thận ứ nước nhiễm khuẩn …). Viêm thận bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận. Đây là một dạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu nghiêm trọng có nguy dẫn tới nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [6], [38]. Nguyên nhân gây viêm thận-bể thận cấp đa số do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm trùng huyết hoặc đường bạch huyết [6], [13], [38], [61]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường xuất hiện đột ngột tình trạng đáp ứng viêm toàn thân (sốt, mệt, ớn lạnh…) và viêm bàng quang (BQ) với tình trạng tiểu buốt, gắt, đau hạ vị…. Triệu chứng tại chỗ thường là đau hoặc căng tức vùng hông lưng. Khoảng trên 20% bệnh nhân không có triệu chứng tại BQ và một số dấu hiệu đau không rõ ràng. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng bao gồm từ không sốt, đau nhẹ hông lưng tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong máu cũng rất thay đổi (từ <10%-50%) tùy thuộc đối tượng. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở nhóm bệnh nhân nặng, suy giảm miễn dịch, người già (>65 tuổi) [12],[38]. Tỷ lệ mắc viêm bể thận hàng năm ước tính là 459.000 đến 1.138.000 trường hợp ở Hoa Kỳ và 10,5 triệu đến 25,9 triệu trường hợp trên toàn cầu [69],[70]. Nói chung, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện thấp hơn 20% ở nữ giới trẻ tuổi và thường gặp hơn ở nam giới lớn hơn 65 tuổi và trẻ nhỏ. Theo thống kê năm 2014, tại Hoa kỳ, trong số 38.940 ca tử vong do nhiễm trùng huyết thì có khoảng 10% có nguyên nhân từ viêm thận-bể thận cấp. Nguyên nhân gây viêm thận-bể thận cấp thường do vi khuẩn gram âm như E. coli, Klebsiella… ngược chiều từ đường tiết niệu dưới lên. Tại Việt Nam, vi khuẩn . . thường gặp nhất trong NKĐTN là E. coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%) [14]. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận-bể thận cấp có những triệu chứng đau hông lưng, sốt, lạnh run, có thể cần nhập viện ngay và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Lý tưởng nhất là trước khi cho kháng sinh cần lấy mẫu nước tiểu để phân tích, cấy và làm kháng sinh đồ. Cấy máu cũng được thực hiện ở bệnh nhân nặng. Không nên đợi có kết quả cấy mới bắt đầu trị liệu kháng sinh. Những bệnh nhân có chẩn đoán viêm thận-bể thận trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ung thư hoặc suy thận cần nhập viện điều trị. Sốc nhiễm khuẩn có thể là biến chứng của NKĐTN như áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn hoặc viêm thận-bể thận sinh hơi. Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa cần phải can thiệp ngay để ổn định tình trạng huyết động của bệnh nhân và điều trị hỗ trợ cùng với điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu [61]. Việc điều trị kinh nghiệm NKĐTN phức tạp đòi hỏi phải có một kiến thức về các tác nhân gây bệnh có thể có và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ, cũng như đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các nguy cơ của bệnh nhân [49]. Tình trạng kháng Quinolone của các vi khuẩn sinh ESBL đã được ghi nhận là gia tăng trong các báo cáo gần đây [67] và gợi ý điều trị Fluoroquinolones đối với vi khuẩn sinh ESBL là không đáng tin cậy ngay cả khi có kết quả là còn nhạy trên in vitro [50]. Ngày nay, việc chẩn đoán và điều trị viêm thận-bể thận cấp tại Việt Nam chưa có sự thống nhất đặc biệt trong khâu xử trí ban đầu và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc và biến chứng nặng của bệnh. Từ đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm thận-bể thận cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh với câu hỏi nghiên cứu là : Tình hình chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận cấp hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy như thế nào? . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị viêm thận-bể thận cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu cụ thể: ▪ Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân thường gặp, các yếu tố gây phức tạp và tỷ lệ các biến chứng của viêm thận-bể thận cấp. ▪ Xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây viêm thận-bể thận cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy và tình hình đề kháng kháng sinh. ▪ Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị, thời điểm can thiệp, loại kháng sinh và tỷ lệ tử vong của viêm thận-bể thận cấp. . . Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất trên thế giới. Tại Hoa kỳ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm hơn 7 triệu lượt khám bệnh mỗi năm. Khoảng 15% các loại kháng sinh theo quy định được sử dụng cho các bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Dữ liệu nghiên cứu của các quốc gia Châu Âu cũng có tỷ lệ tương tự [49]. Tại Mỹ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm hơn 100.000 trường hợp nhập viện mỗi năm trong đó thường xuyên nhất là các trường hợp viêm thận-bể thận cấp [13]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đại diện cho ít nhất 40% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, trong số đó chủ yếu liên quan tới ống thông. Vi khuẩn phát triển trong khoảng 25% số bệnh nhân mang thông niệu đạo 1 tuần và lên tới gần 100% các trường hợp mang thông 2 tuần [49], [13]. Hiện nay, tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang ở tình trạng báo động. Người ta đã tìm thấy mối quan hệ rõ ràng giữa việc sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trên cả cấp độ cá nhân và cộng đồng [49]. Chủng vi khuẩn đa kháng như Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) được tìm thấy ngày càng nhiều. Sự hiện diện của E. coli sinh -lactamase phổ rộng (ESBL) cho thấy kháng với hầu hết các loại thuốc kháng sinh, ngoại trừ cho lớp carbapenem, ngày càng tăng trong dân số [12]. Đặc biệt nghiêm trọng là sự đề kháng ngày càng tăng với kháng sinh phổ rộng như fluoroquinolones và cephalosorines. Các vi sinh được nuôi dưỡng từ nguồn phân và trở thành một mối đe dọa đối với bệnh nhân tiết niệu nói chung, và đặc biệt với bệnh nhân trải qua sinh thiết tuyến tiền liệt. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là nhiễm khuẩn tái phát và tiếp xúc với các kháng sinh. Tình hình càng nghiêm trọng hơn khi người ta quan sát thấy sự đồng kháng với kháng sinh thay thế như gentamicin. Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2007 cho thấy NKĐTN chiếm 13% trong số những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tại Chợ Rẫy với trực khuẩn hiếu khí gram âm. Những vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%). . . Một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân có NKĐTN liên quan đến sỏi. 28% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi thận, 9% sỏi niệu quản. 42% có thận ứ nước, 30% thận ứ mủ, 19% sốc nhiễm khuẩn huyết và gần 5% có thận mủ, viêm mủ quanh thận, áp xe quanh thận kèm dò mủ. Vi khuẩn thường gặp nhất khi cấy nước tiểu giữa dòng là E. coli (37,5%), Klebsiella spp. (25%), Enterococcus spp. (25%) và Citrobacter spp. (12,5%). Khi cấy trong phẫu thuật, những vi khuẩn thường gặp là E. coli (41,2%), Klebsiella spp. (17,6%), P. mirabilis (11,8%) [11]. 1.1.1 Các khái niệm Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu [29][50][67][14]. Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn (bình thường nước tiểu vô khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc không có triệu chứng. Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường là dấu hiệu của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể được chia theo cấu trúc giải phẫu, chức năng đường tiết niệu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không phức tạp: tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân khỏe mạnh và có cấu trúc và chức năng đường tiết niệu bình thường. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp bao gồm các trường hợp có các bất thường về cấu trúc, chức năng hệ tiết niệu hoặc có các bệnh lý mạn tính kèm theo, phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nam giới… Nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu trên những bệnh nhân chưa từng bị nhiễm khuẩn hoặc bị từ rất lâu trong quá khứ. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu kháng trị khi bệnh không đáp ứng với kháng sinh do cùng 1 loại vi khuẩn trước đó. . . Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát xuật hiện trên nhưng bệnh nhân đã bị bệnh trước đó và điều trị thành công, bao gồm 2 loại: Tái nhiễm: là tình trạng nhiễm khuẩn tái phát với loại vi khuẩn mới từ bên ngoài hệ tiết niệu và lần nhiễm khuẩn trước đã được diều trị khỏi hoàn toàn. Nhiễm khuẩn tồn tại dai dẳng: là những trường hợp đã điều trị tới hết vi khuẩn trong nước tiểu nhưng vẫn còn tồn tại nguồn gốc nhiễm khuẩn nằm trong hệ tiết niệu như sỏi, dị vật… vi khuẩn từ trong hệ tiết niệu gây nhiễm khuẩn . Theo thời gian tái nhiễm thì nhiễm khuẩn đường tiết niệu được coi là tái phát khi bệnh nhân bị ≥2 lần/ 6 tháng hoặc ≥3 lần/ năm. Viêm thận-bể thận cấp là tình trạng viêm của thận và bể thận, thường được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Áp xe thận là tình trạng nhiễm khuẩn ngiêm trọng ở thận dẫn dến phá hủy, hóa lỏng nhu mô thận và tạo thành khối áp xe. Nó có thể vỡ ra khoang quanh thận, cạnh thận tạo thành áp xe quanh thận hoặc áp xe cạnh thận. Thận ứ nước nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở thận bị ứ nước có thể dẫn đến phá hủy nhu mô thận và có nguy cơ gây ra thận mất chức năng 1.1.2 Bệnh nguyên Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đa phần do 1 loại vi khuẩn gây bệnh. Khoảng hơn 80% các trường hợp viêm BQ không phức tạp và viêm thận bể thận cấp là do E.coli, ngoài ra còn có thể do Klebsiella, Proteus và Enterobacter spp… Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải có liên quan tới chăm sóc y tế trong bệnh viện bao gồm rất nhiều tác nhân khác nhau trong đó chủ yếu thường gặp nhất là E.coli, Pseudomonas, Staphylococcus spp, aureus. Streptococci thường gây nhiễm khuẩn ở phụ nữ mang thai [34], [38]. . . Hình 1.1: Sự bám dính của vi khuẩn E. coli [38] 1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu a. Các đường dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu [6], [12], [13], [38] Nhìn chung có 4 con đường chính sau: - Nhiễm khuẩn ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đường ngược chiều (95%). Vi khuẩn từ đường tiêu hoá đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo rồi đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang. Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài-bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [7]. - Nhiễm khuẩn theo đường máu: Tỉ lệ nhiễm khuẩn qua đường máu thấp hơn đường ngược chiều nhưng lại rất quan trọng. Số lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4 số lượng máu lưu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi trong máu có vi khuẩn xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường tiết niệu có bế tắc hay thận bị tổn thương. Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận, các vi khuẩn có sẵn ở thận vào máu rồi gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp xe nhỏ trong thận [13]. Các loại vi khuẩn gây viêm bể thận - thận qua đường máu thường gặp nhất là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. Vi khuẩn có thể mượn đường máu gây . . NKĐTN. Bệnh cảnh trong trường hợp này là viêm thận mủ sau giai đoạn thận và nhiễm khuẩn thận có thể xảy ra khi có tổn thương hay bế tắc đường tiết niệu [9]. - Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: NKĐTN có thể từ đường bạch huyết tuy nhiên ít gặp. Vi khuẩn theo đường bạch huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ bao quanh thận xâm nhập nhu mô thận [12]. - Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt ống thông niệu quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngược chiều cũng dễ gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đưa vi khuẩn trực tiếp vào thận [12]. Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu của cơ thể [12]. Nước tiểu là môi trường nuôi cấy vi khuẩn rất tốt, đặc biệt cho vi khuẩn gram âm. Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ urê. Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch phế quản, vì các dịch này chứa nhiều lysozym và kháng thể hơn nước tiểu. Mặc dù vậy, cơ thể vẫn có những yếu tố tự nhiên chống nhiễm khuẩn. Ở nữ giới, tuy niệu đạo ngắn nhưng lại có áp lực tĩnh cao hơn nam giới, áp lực này có khả năng không những kìm giữ nước tiểu mà còn ngăn chặn vi khuẩn tiến sâu vào bàng quang. - Đường tiết niệu dưới: + Yếu tố cơ học: Đi tiểu theo nhịp độ 3-4 lần trong 24 giờ có thể đào thải vi khuẩn lọt vào bàng quang. Tiểu hết nước tiểu, không có tồn đọng là yếu tố chống một màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu. . . + Yếu tố diệt khuẩn: trên thực nghiệm, sau khi bơm vi khuẩn E. coli hay Proteus vào bàng quang chuột bạch cái thì sau bốn giờ chỉ còn 10% tổng số vi khuẩn sống sót, do mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nước tiểu đọng lại trên niêm mạc bàng quang và là nguồn duy trì vi khuẩn, nhưng vi khuẩn không phát triển được, chứng tỏ vi khuẩn có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm mạc bàng quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế vi khuẩn sinh trưởng. + Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một mucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại tế bào nhung mao của vi khuẩn. Tính kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có thể tống thoát được vi khuẩn khỏi bàng quang. + Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài tiết từ bàng quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể này có thể tại thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật đường tiết niệu, IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường. Các kháng thể này tác động theo nhiều cơ chế, IgG làm bất động vi khuẩn, IgA làm vô hiệu hoá hoạt tính vi khuẩn, IgM diệt khuẩn. - Đường tiết niệu trên: + Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu quản, đây là yếu tố phòng vệ nhiễm khuẩn. Áp lực trong bể thận tương đối thấp (10-15 cmH2O), tăng dần dọc theo niệu quản, lúc gần tới bàng quang lên tới 4050 cmH2O. Trong khi đó, bàng quang trong giai đoạn nghỉ với áp lực thấp hơn nhiều (10cmH2O) cũng là yếu tố chống ngược dòng và chống nhiễm khuẩn. .