Tài liệu đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị thận mủ tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀ NH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN HOÀI ÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN MỦ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Ngoại khoa (Ngoại – Niệu) MÃ SỐ: 62.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS. TS. NGÔ XUÂN THÁI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và phân tích. Kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố bởi bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Hoài Ân . . iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục các từ viết tắt v Danh mục thuật ngữ Anh – Việt, Pháp – Việt vi Danh mục các bảng vii Danh mục các biểu đồ ix Danh mục các hình x ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3 1.1. Thuật ngữ...................................................................................................... 3 1.2. Dịch tễ học .................................................................................................... 3 1.3. Nguyên nhân sinh bệnh ................................................................................ 4 1.4. Chẩn đoán ..................................................................................................... 6 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng............................................................................. 6 1.4.2. Cận lâm sàng .......................................................................................... 7 1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .......................................................................... 12 1.5. Điều trị thận mủ .......................................................................................... 12 1.5.1. Kháng sinh ........................................................................................... 13 1.5.2. Can thiệp ngoại khoa ........................................................................... 15 1.6. Tiên lượng .................................................................................................. 19 1.7. Biến chứng của thận mủ ............................................................................. 19 . . iv CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 28 3.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 28 3.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 30 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................... 34 3.4. Kết quả về điều trị ...................................................................................... 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 52 4.1. Đặc điểm về giới và tuổi của bệnh nhân .................................................... 52 4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng .................................................................. 53 4.3. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng ........................................................... 57 4.4. Bàn luận về điều trị..................................................................................... 68 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 75 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC: bạch cầu BQHLTK: bàng quang hỗn loạn thần kinh CNK: choáng nhiễm khuẩn NC: nghiên cứu NT: nước tiểu TH: trường hợp VK: vi khuẩn . . vi DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT, PHÁP – VIỆT ANH - VIỆT BUN (Blood Urea Nitrogen): nồng độ urea nitrogen máu CRP (C-reactive protein): protein C phản ứng CT-Scan: (Computed tomography scan): chụp cắt lớp vi tính ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase): men beta-lactamase phổ rộng GFR (Glomerular Filtration Rate): độ lọc cầu thận Hct (Hematocrit): dung tích hồng cầu KUB (Kidney – Ureter – Bladder): X-quang hệ tiết niệu thường MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study): thay đổi chế độ ăn uống trong nghiên cứu bện thận MRI (Magnetic resonance imaging): chụp cộng hưởng từ Neutrophil: bạch cầu đa nhân trung tính SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends): nghiên cứu giám sát các khuynh hướng đề kháng kháng sinh PHÁP - VIỆT UIV (Urographie intraveineuse): niệu đồ tĩnh mạch . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Triệu chứng lâm sàng của thận mủ........................................................ 6 Bảng 1.2: Dấu hiệu cận lâm sàng của thận mủ ...................................................... 7 Bảng 1.3: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy ..................................................................................... 13 Bảng 3.4: Tuổi trung bình theo giới tính.............................................................. 29 Bảng 3.5: Lý do nhập viện ................................................................................... 30 Bảng 3.6: Bảng các triệu chứng lâm sàng ............................................................ 31 Bảng 3.7: Đặc điểm về công thức máu ................................................................ 34 Bảng 3.8: Đặc điểm về CRP, Procalcitonin máu ................................................. 35 Bảng 3.9: Đặc điểm về BUN, Creatinine máu ..................................................... 35 Bảng 3.10: So sánh chức năng thận giữa nhóm sống sót và nhóm tử vong ........ 36 Bảng 3.11: Đặc điểm tổng phân tích nước tiểu.................................................... 36 Bảng 3.12: Đặc điểm ion đồ................................................................................. 37 Bảng 3.13: GFR trung bình 2 thận trên xạ hình thận ........................................... 38 Bảng 3.14: Số trường hợp cấy dương tính ........................................................... 39 Bảng 3.15: Số trường hợp có sử dụng kháng sinh trước cấy trong các mẫu cấy âm tính .............................................................................................................. 39 Bảng 3.16: Tình hình tiết ESBL của E.coli và Klebsiella ................................... 40 Bảng 3.17: Các đặc điểm hình ảnh trên KUB ...................................................... 43 Bảng 3.18: Các đặc điểm hình ảnh trên UIV ....................................................... 43 Bảng 3.19: Các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm .................................................. 44 Bảng 3.20: Các đặc điểm hình ảnh trên CT-Scan ................................................ 44 . . viii Bảng 3.21: Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................... 45 Bảng 3.22: Các loại kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng ....................... 46 Bảng 3.23: Sự phù hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ....................................... 47 Bảng 3.24: Các kháng sinh thứ hai được sử dụng ............................................... 48 Bảng 3.25: Số trường hợp sử dụng kháng sinh thứ hai theo nhóm nguy cơ ....... 49 Bảng 3.26: Các phương pháp dẫn lưu thận .......................................................... 49 Bảng 3.27: Các phương pháp phẫu thuật ............................................................. 50 Bảng 3.28: Số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật hoặc dẫn lưu ............... 50 Bảng 3.29: Tỉ lệ tử vong ...................................................................................... 51 Bảng 4.30: So sánh đặc điểm về tuổi và giới trong các nghiên cứu .................... 52 Bảng 4.31: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu .............................. 54 Bảng 4.32: So sánh các nguyên nhân gây tắc nghẽn trong các nghiên cứu......... 56 Bảng 4.33: So sánh tỉ lệ mẫu cấy dương tính giữa các nghiên cứu ..................... 63 Bảng 4.34: So sánh tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E.coli tiết ESBL .................. 66 . . ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 28 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 29 Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện ............................................................................... 30 Biểu đồ 3.4: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu............................. 32 Biểu đồ 3.5: Bệnh kèm theo ................................................................................. 33 Biểu đồ 3.6: Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn ..................................................... 33 Biểu đồ 3.7: Kết quả xạ hình thận (n=5) .............................................................. 38 Biểu đồ 3.8: Các loại vi khuẩn gây bệnh (n=73) ................................................. 40 Biểu đồ 3.9: Độ nhạy cảm của kháng sinh........................................................... 41 Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn E.coli có và không tiết ESBL .......................................................................................................... 42 Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước của thận ................................................................ 45 Biểu đồ 3.12: Sự phù hợp kháng sinh đồ giữa nhóm tuân thủ và không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Chợ Rẫy ............................ 47 . . x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Hình ảnh thận mủ đại thể ..................................................................... 11 Hình 4.2: Viêm loét niệu mạc bể thận mạn tính giai đoạn hóa mủ ..................... 68 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thận mủ là tình trạng thận ứ nước nhiễm khuẩn đi kèm với sự tụ mủ gây phá huỷ nhu mô thận, dẫn đến việc mất hoàn toàn hay gần như hoàn toàn chức năng thận [5],[53]. Nhìn chung, quá trình hình thành thận mủ gồm hai yếu tố chính: tắc nghẽn và nhiễm khuẩn. Sỏi đường tiết niệu là nguyên nhân hàng đầu gây tắc nghẽn [13],[42],[58],[71]. Nhiễm khuẩn tại thận có thể do ngược dòng hoặc theo đường máu. Escherichia coli (E.coli) là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trên các bệnh nhân thận mủ [13],[42],[58]. Triệu chứng lâm sàng của thận mủ rất đa dạng, từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng (15%) cho đến choáng nhiễm khuẩn. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt, lạnh run, đau hông lưng, sờ thấy một khối ở vùng hông lưng. Bệnh nhân thận mủ thường có bạch cầu máu và creatinine máu tăng. Các dấu hiệu về hình ảnh học tuy đa dạng nhưng không đặc hiệu. Trên lâm sàng, trong một số trường hợp rất khó xác định giữa hai giai đoạn thận ứ nước nhiễm khuẩn và thận mủ [53]. Trong y văn, một số tác giả dùng chung hai thuật ngữ này như một khái niệm càng dễ gây lầm lẫn trong việc phân biệt [20],[37]. Cho đến nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thận mủ vẫn là chọc hút bể thận ra dịch mủ [17],[60]. Trước thập niên 1990, phẫu thuật cắt thận là điều trị tiêu chuẩn của thận mủ. Hiện nay, các tác giả ủng hộ quan điểm cắt thận trong trường hợp thận mất chức năng sau khi được dẫn lưu một thời gian nhằm tránh nguy cơ thận mủ tái phát. Tỉ lệ cắt thận hiện nay <20%, thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu thực hiện trong giai đoạn 1970-1990, dao động từ 35-88% [13],[42],[61]. Ngày nay, với các tiến bộ về thuốc kháng sinh và các kỹ thuật dẫn lưu nước . . 2 tiểu, điều trị kháng sinh kết hợp với giải quyết tắc nghẽn (mở thận ra da, đặt thông niệu quản ngược dòng) được ưu tiên chọn lựa trong điều trị thận mủ. Trong các nghiên cứu, phương pháp mở thận ra da cho thấy có hiệu quả bằng hoặc cao hơn so với đặt thông niệu quản ngược dòng trong giải quyết bế tắc hệ thống chứa nước tiểu, tỉ lệ xảy ra biến chứng cũng thấp hơn [12],[46]. Mặc dù chẩn đoán và điều trị sớm thận mủ giúp giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong, đề tài thận mủ vẫn chưa nhận được sự quan tâm đúng mức. Tất cả các tài liệu tham khảo được trích dẫn trong sách “Tiết niệu học Campbell-Walsh” đều được thực hiện từ thập niên 1980 trở về trước và nội dung viết về vấn đề thận mủ hầu như không thay đổi giữa hai lần tái bản gần nhất [52],[53]. Việc chẩn đoán và điều trị thận mủ cũng không được ghi nhận cụ thể trong các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu và Hội Tiết niệu Hoa Kỳ. Từ lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu chính: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị thận mủ. Nghiên cứu bao gồm các mục tiêu cụ thể sau đây: 1. Mô tả các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của thận mủ. 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng kháng sinh và can thiệp ngoại khoa trên bệnh nhân thận mủ. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thuật ngữ Thận mủ là tình trạng thận ứ nước nhiễm khuẩn đi kèm với sự tụ mủ gây phá huỷ nhu mô thận, dẫn đến việc mất hoàn toàn hay gần như hoàn toàn chức năng thận [5],[53]. Có sự khác biệt về định nghĩa thận mủ và thận ứ nước nhiễm khuẩn theo thời gian. Theo Covisa (1930), thận ứ nước nhiễm khuẩn là một hiện tượng thứ phát sau một bế tắc tại đường tiết niệu, còn thận mủ có nguyên nhân nguyên phát từ một nhiễm khuẩn tại thận [21]. Hiện nay nhận xét này đã thay đổi, các tác giả thống nhất với quan điểm thận ứ nước nhiễm khuẩn và thận mủ là hai giai đoạn của cùng một bệnh, việc phân biệt thời điểm chuyển từ giai đoạn thận ứ nước nhiễm khuẩn sang giai đoạn thận mủ nhiều khi rất khó khăn [4],[33],[53]. 1.2. Dịch tễ học Thận mủ là một bệnh ít gặp. Tuy nhiên, đã có một số báo cáo về thận mủ ở trẻ sơ sinh lẫn người lớn cho thấy bệnh có thể xảy ở mọi lứa tuổi [44],[54],[56]. Trong các nghiên cứu, đa số bệnh thường gặp ở nữ giới [13],[42],[67]. Theo Androulakakis, tỉ số nam:nữ là 1:2, trong đó độ tuổi mắc bệnh trung bình của nam là 56, còn nữ là 49 [13]. Các yếu tố nguy cơ của thận mủ bao gồm suy giảm miễn dịch (sử dụng corticoids, đái tháo đường, hội chứng suy giảm miễn dịch,…) và các tắc nghẽn giải phẫu đường tiết niệu (sỏi, bướu, hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, thận móng ngựa,…) Các bệnh lý kèm theo thường gặp bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu, các bệnh lý ác tính [58]. . . 1.3. 4 Nguyên nhân sinh bệnh Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên kèm tắc nghẽn và thận ứ nước có thể dẫn đến thận mủ. Thận ứ nước khởi đầu bằng việc giãn bể thận và làm tù các nhú thận. Theo thời gian cùng với việc tăng áp lực trong bể thận, các đài thận có xu hướng nhập lại với nhau, ranh giới phân biệt giữa tủy thận và vỏ thận mất đi, độ dày của lớp vỏ thận cũng giảm dần, thận dần trở thành một cấu trúc dạng nang. Nếu không có tình trạng viêm mô kẽ, các cấu trúc của thận bị dồn sát vào nhau, làm cho các ống thận bị teo đi đầu tiên. Tại cầu thận, khoang Bowman giãn rộng, chèn ép các mao mạch, làm cho cầu thận ngừng lọc. Chức năng thận bắt đầu suy giảm. Tắc nghẽn kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mô kẽ và bể thận, dẫn đến sự hình thành thận mủ [23]. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân được điều trị dài hạn bằng kháng sinh làm tăng nguy cơ nhiễm nấm. Khi các cầu nấm xuất hiện có thể gây tắc nghẽn bể thận hay niệu quản, dẫn đến thận mủ. Viêm thận bể thận hạt vàng cũng có thể gây thận mủ nếu xảy ra tắc nghẽn [51]. Một vài báo cáo chỉ ra rằng tắc nghẽn do bướu, ví dụ như carcinoma tế bào chuyển tiếp cũng có thể là nguyên nhân gây thận mủ [47]. Như vậy, quá trình hình thành thận mủ gồm 2 yếu tố: Nhiễm khuẩn và Tắc nghẽn. 1.3.1. Nhiễm khuẩn Trong y văn và các báo cáo, người ta đã phân lập được rất nhiều loại vi khuẩn trên bệnh nhân thận mủ. Trong đó, Escherichia coli chiếm đa số các trường hợp [13],[42],[58]. Một số vi khuẩn khác có thể gặp là Enterococcus sp, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp, Salmonella sp [16], Listeria monocytogenes [74], lao (gây cả nhiễm khuẩn và chít hẹp). Mặc dù vi khuẩn chiếm đa số các trường hợp thận mủ, trong nghiên cứu của Ng CK (2002) . . 5 và cộng sự, có 5% trường hợp tác nhân là Candida sp [42]. Mẫu nước tiểu lấy từ ống mở thận ra da cho kết quả dương tính cao hơn mẫu nước tiểu giữa dòng [42]. Về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cũng trong nghiên cứu của Ng CK (2002), gentamycin và ceftriaxone là 2 loại kháng sinh nhạy nhất, chiếm hơn 70% trường hợp [42]. Đa số vi khuẩn kháng với cotrimoxazole, nalidixic acid, và ampicillin, có dưới 40% vi khuẩn nhạy cảm với các loại kháng sinh trên. 1.3.2. Tắc nghẽn Bế tắc đường tiểu có thể do những cản trở cơ học từ bên trong hoặc bên ngoài cũng như những tổn thương chức năng đơn thuần không liên quan đến sự tắc nghẽn cố định trong hệ thống đường tiết niệu. Nghẽn, tắc cơ học có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của đường tiết niệu. Ở trẻ em, các dị tật bẩm sinh chiếm ưu thế bao gồm hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, niệu quản sau tĩnh mạch chủ, van niệu đạo sau. Ở người lớn, tắc nghẽn đường tiết niệu chủ yếu là do các nguyên nhân mắc phải, trong đó sỏi tiết niệu chiếm >70% trường hợp [13],[42],[58],[71]. Ngoài ra, còn ghi nhận một số nguyên nhân tắc nghẽn khác như sau:  Carcinoma tế bào chuyển tiếp của niệu mạc gây tắc nghẽn [19],[47].  Adenocarcinoma tiết nhầy của bể thận [45].  Thận ứ nước thứ phát sau bàng quang hỗn loạn thần kinh.  Hẹp niệu quản.  Hoại tử nhú thận.  Lao niệu.  Thận đôi có tắc nghẽn [66].  Xơ hóa sau phúc mạc chưa rõ nguyên nhân cũng thường gặp ở nam tuổi trung niên và có thể dẫn đến tắc nghẽn niệu quản 2 bên. . . 1.4. 6 Chẩn đoán 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của thận mủ rất đa dạng, từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng (15%) cho đến choáng nhiễm khuẩn [25]. Sốt và đau hông lưng là các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất. Bệnh nhân có thể sốt cao 3940oC, lạnh run, mạch nhanh, lưỡi dơ. Nếu tình trạng kéo dài, tổng trạng bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng gầy sút, kém ăn. Đau hông lưng tuy không đau dữ dội như cơn đau quặn thận điển hình nhưng có thể âm ỉ suốt ngày vì đường tiết niệu bị giãn căng. Khi thăm khám, có thể sờ thấy một khối to ở bụng do thận ứ nước [13],[58]. Trong một số trường hợp hiếm gặp, thận mủ có thể vỡ vào trong phúc mạc, gây viêm phúc mạc toàn thể [49],[75],[76]. Bảng 1.1: Triệu chứng lâm sàng của thận mủ Triệu chứng Số bệnh nhân (n=131) Sốt 108 (82,4%) Đau hông lưng 98 (74,8%) Khối sờ được ở bụng 91 (69,5%) Choáng nhiễm khuẩn 17 (12,9%) Vàng da 9 (6,8%) Vô niệu 5 (3,8%) Suy tim mất bù 5 (3,8%) Rối loạn hệ thần kinh TW 3 (2,2%) “Nguồn: Androulakakis, P.A., Pyonephrosis: a critical review of 131 cases. Br J Urol, 1982. 54(2): p. 89-92” [13] . . 7 1.4.2. Cận lâm sàng 1.4.2.1. Các xét nghiệm Đứng trước một trường hợp nghi ngờ thận mủ, các xét nghiệm cần được xem xét thực hiện đầu tiên gồm: công thức máu, sinh hoá máu (BUN, creatinine máu), ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và cấy máu. Bảng 1.2: Dấu hiệu cận lâm sàng của thận mủ Dấu hiệu Số bệnh nhân (n=131) Tiểu mủ 92 (70,2%) Vi khuẩn trong nước tiểu (>105/ml) 78 (59,5%) Thiếu máu 62 (47,3%) Urê huyết 42 (32,1%) Rối loạn điện giải trầm trọng 12 (9,2%) Nhiễm khuẩn huyết 10 (7,6%) Tăng bilirubin máu 9 (6,8%) “Nguồn: Androulakakis, P.A., Pyonephrosis: a critical review of 131 cases. Br J Urol, 1982. 54(2): p. 89-92” [13] Tiểu mủ dù thường gặp trong thận mủ nhưng không đặc hiệu. Trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, trong nước tiểu có thể không có vi khuẩn. Chọc hút vào hệ thống chứa nước tiểu dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm để nhuộm Gram và nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thận mủ. Trong một số trường hợp lâm sàng có nghi ngờ, có thể gửi dịch chọc hút tìm vi trùng lao. Kháng sinh đồ nên được thực hiện để hướng dẫn điều trị. Trong nghiên cứu của Lezin và cộng sự, 12/23 bệnh nhân có tăng creatinine máu, cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng [58]. Trong nghiên cứu của Ng CK, 55% trường hợp có tăng creatinine máu >141 mmol/L [42]. . . 8 C-reactive protein (CRP) có thể giúp ích trong chẩn đoán thận mủ. Theo Wu, khi sử dụng giá trị ngưỡng là 3,0 mg/dl cho nồng độ CRP và 100 mm/giờ cho tốc độ lắng hồng cầu (ESR), tỉ lệ chẩn đoán chính xác thận ứ nước nhiễm khuẩn và thận mủ tăng 97%, với độ đặc hiệu 89% và độ nhạy 100% [68]. Trong một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân có cơn đau quặn thận, dẫn lưu thận cấp cứu được chỉ định khi nồng độ CRP trên 28mg/dl, với độ tin cậy cao [14]. 1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 1.4.2.2.1. X-quang hệ tiết niệu thường (KUB) Giúp gợi ý một số nguyên nhân gây thận mủ. Nghiên cứu của Yoder trên 61 bệnh nhân thận mủ được chụp KUB, 30 trường hợp có sỏi đường tiết niệu trên, trong đó 6 trường hợp sỏi san hô, 16 trường hợp sỏi bể thận và 8 trường hợp sỏi niệu quản. Có 9 trường hợp xoá bờ cơ thăn, và 7 trường hợp khác thấy bóng thận to [71]. 1.4.2.2.2. Niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Ít có giá trị trong chẩn đoán thận mủ. Sự suy giảm chức năng của thận kèm với tình trạng nhiễm khuẩn đang hoạt động ngăn cản sự bắt thuốc cản quang. Trong lô nghiên cứu của Androulakakis, 102/131 trường hợp (77,9%) cho thấy hình thận mất chức năng trên UIV [13]. 1.4.2.2.3. Siêu âm Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa thận ứ nước và thận mủ, với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 97% [20],[61]. Siêu âm để chẩn đoán thận mủ phụ thuộc vào các mảnh cặn của mô và tế bào trong hệ thống chứa nước tiểu. Các dấu hiệu trên siêu âm gợi ý chẩn đoán thận mủ bao gồm sự hiện diện của thận ứ nước kèm với mảnh cặn có phản âm dày trong hệ thống chứa nước tiểu. Sự hiện diện chất cặn ngay cả khi chỉnh cường độ phản . . 9 âm thấp là dấu hiệu đặc hiệu loại trừ thận mủ với độ chính xác cao [35],[59],[61]. Trong một số trường hợp, tình trạng xuất huyết trước đó có thể tạo ra các phản âm giống như trong thận mủ, cần phải phân biệt dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm khác. Theo kinh nghiệm của Subramanyam và cộng sự, hình ảnh dạng phản âm lan toả trong lòng hệ thống chứa nước tiểu luôn có liên quan đến thận mủ [61]. Trong một số trường hợp hiếm gặp, siêu âm có thể thấy khí. Khí trong thận có hình ảnh “bóng dơ”. Nếu xuất hiện khí chứng tỏ bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm khuẩn nặng và gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí. Siêu âm cũng có một số nhược điểm, chẳng hạn không thể phân biệt được thận ứ nước và thận mủ giai đoạn sớm [59]. Trong những trường hợp này, nên thực hiện chọc hút dịch của thận ứ nước dưới sự hướng dẫn của siêu âm để chẩn đoán. Thủ thuật này được đánh giá là chính xác, nhanh chóng, và không gây nguy hại cho bệnh nhân. 1.4.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích trong chẩn đoán thận mủ. Các ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính gồm thấy được vị trí tắc nghẽn, đánh giá được chức năng thận và mức độ ứ nước của thận, cũng như phát hiện được các bệnh lý khác ở vùng bụng gồm các di căn xa, xơ hoá sau phúc mạc và sỏi thận không nhìn thấy trên siêu âm. Một số tiêu chuẩn dùng để đánh giá bao gồm (1) độ dày vách thận gồm 4 độ (không dày, độ 1: < 2mm, độ 2: 3-5mm, độ 3: > 5mm), (2) sự hiện diện của chất cặn trong bể thận và (3) các dấu hiệu về nhu mô thận hay các cấu trúc quanh thận như thâm nhiễm mỡ quanh thận [26]. Trong nghiên cứu của Fultz và cộng sự, độ dày vách thận trong nhóm thận mủ lớn hơn trong nhóm thận ứ nước, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < . . 10 0,001). Cũng theo nghiên cứu này, việc không thấy hình ảnh thay đổi mô mỡ quanh thận của một quả thận ứ nước là một yếu tố có giá trị chống lại chẩn đoán thận mủ [26]. Sự hiện diện của thận mủ trong các đợt của viêm thận bể thận cấp là dấu hiệu tiên lượng xấu vì bệnh nhân không đáp ứng với điều trị viêm thận - bể thận. Kim và cộng sự đã xây dựng thang điểm trên chụp cắt lớp vi tính cho những bệnh nhân nhập viện vì viêm thận - bể thận cấp bao gồm sự hiện diện của thận mủ. Điểm số càng cao lúc nhập viện thì bệnh càng nặng, đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc các can thiệp khác để giải quyết tình trạng thận ứ nước nhiễm khuẩn [36]. 1.4.2.2.5. Cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý viêm nhiễm ở đường tiểu. Các dấu hiệu tìm thấy trong viêm thận – bể thận là hình ảnh thận to, đậm độ không đồng nhất ở T2. Phù nề quanh thận có thể nhìn thấy ở T2 với hình ảnh các vùng tăng tín hiệu. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa thận ứ nước và thận mủ bằng cộng hưởng từ cũng rất khó khăn vì cả hai tình trạng này đều giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 trừ khi trong bể thận có nhiều mảnh vụn hay các vật chất giàu protein. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán có thể giúp phân biệt thận mủ với thận ứ nước không nhiễm khuẩn. Với kỹ thuật này, thận mủ tăng tín hiệu mạnh trong hệ thống chứa nước tiểu. Trong khi thận ứ nước không nhiễm khuẩn thì tín hiệu yếu hơn [18],[27]. 1.4.2.3. Xạ hình thận Xạ hình thận không thật sự hữu ích trong chẩn đoán nhanh thận mủ. Trong giai đoạn cấp tính, vỏ thận bắt thuốc kéo dài và chậm bài tiết chất phóng xạ giống như tình trạng tắc nghẽn. Hình ảnh xạ hình trong thận mủ có thể giống viêm thận .