Tài liệu đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu bệnh viện bình dân

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- PHẠM THẾ ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƢỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Chuyên ngành: Ngoại – Tiết Niệu Mã số: CK 62 72 07 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học 1: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI Hướng dẫn khoa học 2: PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Thế Anh . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 .............................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3 1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ................................. 3 1.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần ..................................................... 11 1.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ........................................................ 13 1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 34 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................................... 34 2.4 Các biến số nghiên cứu ................................................................................ 35 2.5 Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................. 37 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................ 38 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến NKĐTN ........................39 3.2 Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 47 3.3 Đặc điểm vi khuẩn học của NKĐTN ........................................................... 48 3.4 Kết quả kháng sinh đồ .................................................................................. 53 3.5 Kết quả điều trị kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng khám .................... 64 . . 3.6 Đánh giá tình hình tái khám sau điều trị .............................................................. 68 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 71 4.1 Đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố gây phức tạp ............................................71 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc khám bệnh ................................... 74 4.3 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN tại phòng khám ................... 77 4.4 Bàn luận về kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKĐTN ..................... 86 4.5 Đánh giá kết quả điều trị NKĐTN tại phòng khám ..................................... 91 4.6 Kháng sinh trong bối cảnh vi khuẩn tăng đề kháng kháng sinh .................. 93 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 95 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ............................................................................................ .................................................................................................................. . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BC : Bạch cầu KS : Kháng sinh KSKN : Kháng sinh kinh nghiệm KSĐ : Kháng sinh đồ PK : Phòng khám ĐT : Điều trị NKĐTN : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKĐTN ĐT : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần NKĐTN PT : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật TPTNT : Tổng phân tích nước tiểu TH : Trường hợp VK : Vi khuẩn BV : Bệnh viện XN : Xét nghiệm . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Bacteremia : Du khuẩn huyết Complicated urinary tract infection : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ESBL (Extended spectrum beta- : Men beta-lactam phổ rộng lactamase) Empirical antimicrobial therapy : Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA (Methicilline resistant : Tụ cầu kháng Methicilline Staphylococcus aureus) Refractory septic shock : Choáng nhiễm khuẩn kháng trị Sepsis : Nhiễm khuẩn huyết Septic shock : Choáng nhiễm khuẩn Severe sepsis : Nhiễm khuẩn huyết nặng SIRS (Systematic inflammatory : Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân respone syndrome) Urinary tract infection : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Urosepsis (US) : Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu Urethritis (UR) : Viêm niệu đạo Cystitis (CY) : Viêm bàng quang Pyelonephritis (PN) : Viêm thận – bể thận European Association of Urology : Hội Tiết niệu Châu Âu Urological Association of Asia : Hội Tiết niệu Châu Á CDC (Centers for Disease Control : Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa and Prevention) bệnh tật SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) . : Nghiên cứu theo dõi xu hướng đề kháng kháng sinh . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu .................................. 08 Bảng 1.2 Các yếu tố để phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu ................................................................................... 09 Bảng 1.3 Phân loại trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu ...................................... 10 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu .......................... 11 Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ khỏe mạnh Bảng 1.6 Các kháng sinh uống thường dùng điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ ............................................................................................... 12 Bảng 1.7 Phân loại kháng sinh được lọc qua khi chạy thận nhân tạo ................... 18 Bảng 1.8 Khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho NKĐTN phức tạp do sỏi niệu .................................................................................................... 22 Bảng 1.9 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NKĐTN phức tạp ...................... 22 Bảng 1.10 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị NKĐTN tại Bình Dân ............ 24 Bảng 2.11 Các biến số nghiên cứu.......................................................................... 35 Bảng 3.12 Tuổi và giới của dân số nghiên cứu ...................................................... 39 Bảng 3.13 Lý do đến khám bệnh ........................................................................... 41 Bảng 3.14 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ................................. 41 Bảng 3.15 Phân loại NKĐTN đơn thuần ............................................................... 42 Bảng 3.16 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại NKĐTN ................................... 43 Bảng 3.17 Các yếu tố gây phức tạp trong NKĐTN ................................................ 43 Bảng 3.18 Số yếu tố gây phức tạp trên từng bệnh nhân ......................................... 44 Bảng 3.19 Tỷ lệ các yếu tố phức tạp có thể loại bỏ hoặc không ............................. 44 Bảng 3.20 Các dạng bất thường cấu trúc đường tiết niệu ....................................... 45 Bảng 3.21 Các dạng bất thường chức năng đường tiết niệu .................................... 46 Bảng 3.22 Các bệnh lý giảm chức năng hệ thống miễn dịch .................................. 46 Bảng 3.23 Các bất thường khác trong NKĐTN ..................................................... 46 Bảng 3.24 Phân loại theo vị trí trong NKĐTN phức tạp ........................................ 47 Bảng 3.25 Đặc điểm của nước tiểu bệnh nhân lúc khám bệnh ............................... 47 Bảng 3.26 Mối tương quan cấy nước tiểu giữa dòng và nitrit (+) ........................... 48 Bảng 3.27 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT .......... 52 Bảng 3.28 Liên quan nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ......................................... 52 Bảng 3.29 Tình hình tiết ESBL của E.coli, Klebsiella spp, vi khuẩn khác .............. 53 . . Bảng 3.30 Đặc điểm vi khuẩn gram (-) ở bệnh nhân sỏi đường tiết niệu ............... 63 Bảng 3.31 Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm tại PK ........................................... 65 Bảng 3.32 Kháng sinh phối hợp trong điều trị NKĐTN theo KN tại PK ................ 65 Bảng 3.33 Số loại kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng ..................................... 66 Bảng 3.34 Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm theo KSĐ ..................................... 67 Bảng 3.35 Sự kết hợp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp theo KSĐ ........................ 67 Bảng 4.36 Số TH bệnh nhân không tái khám sau điều trị KSKN ........................... 68 Bảng 4.37 So sánh kết quả TPTNT trước và sau điều trị KSKN............................. 69 Bảng 4.38 Đánh giá số TH bệnh nhân tái khám sau điều trị KSKN........................ 70 Bảng 4.39 Các dạng bất thường cấu trúc đường tiết niệu so sánh với các tác giả ... 72 Bảng 4.40 Triệu chứng lâm sàng so sánh với các tác giả khác................................ 74 Bảng 4.41 Bạch cầu, nitrit trong nước tiểu so sánh với các tác giả khác ................. 74 Bảng 4.42 Liên quan giữa vi khuẩn đa kháng KS và NKĐTN................................ 76 Bảng 4.43 Loại vi khuẩn phân lập được so sánh với các tác giả ............................. 77 Bảng 4.44 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN đơn thuần ....................... 78 Bảng 4.45 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN phức tạp ......................... 79 Bảng 4.46 Tỷ lệ tiết ESBL trong NKĐTN đơn thuần so với tác giả khác ............... 81 Bảng 4.47 Tỷ lệ tiết ESBL trong NKĐTN phức tạp so với tác giả khác ................. 82 Bảng 4.48 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli trong NKĐTN đơn thuần .................. 83 Bảng 4.49 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli trong NKĐTN phức tạp..................... 84 Bảng 4.50 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli tiết ESBL .......................................... 85 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính trong NKĐTN ........................................................ 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi trong NKĐTN ..................................................... 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT ....................... 40 Biểu đồ 3.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..................................................... 42 Biểu đồ 3.5 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN ............................................... 48 Biểu đồ 3.6 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN đơn thuần .............................. 49 Biểu đồ 3.7 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN phức tạp................................. 50 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn tiết men ESBL trong NKĐTN ........................................... 51 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ VK tiết men ESBL trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT ..................... 52 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTN........................................................ 53 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT .......................... 54 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nhạy kháng sinh theo men ESBL ..................................................... 56 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli ............................................... 57 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp .................................. 58 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Proteus mirabili ............................... 59 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas spp ............................ 60 Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp .......................... 60 Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus spp ............................. 61 Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL.......................................... 62 Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli tiết ESBL ............................... 63 Sơ đồ 1.1 Khái niệm trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu .......................................... 10 Sơ đồ 1.2 Kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..................................... 38 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), một vấn đề sức khỏe hàng đầu đang được quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều nước trên thế giới nói chung. NKĐTN xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng phức tạp và đa dạng. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐTN có thể sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh. Một trong những biến chứng nặng của NKĐTN là nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan [70]. Theo thống kê tại Mỹ năm 2009 trong dân số chung có 18/1000 người mắc bệnh mỗi năm; có khoảng 13.000 TH tử vong hàng năm liên quan đến NKĐTN [70], [53]. Theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2015), nhiễm khuẩn huyết nặng nguyên nhân từ NKĐTN chiếm 5% trong các loại nhiễm khuẩn huyết nặng và tỷ lệ tử vong trong nhóm này từ 20 – 42% [38]. Tại Việt Nam (2015) NKH từ NKĐTN tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu này chiếm tỷ lệ là 8,9% [20]. Qua những số liệu trên chúng tôi nhận thấy rằng, NKĐTN nếu không điều trị kịp thời biến chứng NKH và choáng nhiễm khuẩn là một bệnh cảnh trầm trọng có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy, việc cần thiết để chẩn đoán sớm được bệnh và điều trị phù hợp là rất cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại. Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần (không phức tạp) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp [8],[30]. NKĐTN đơn thuần có thể điều trị khỏi với một đợt kháng sinh từ 7-14 ngày, trong lúc đó NKĐTN phức tạp đặt ra nhiều vấn đề khó khăn hơn trong điều trị do kết hợp với các yếu tố gây phức tạp, một loạt các vi khuẩn, phổ vi khuẩn rộng hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần, và khả năng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao hơn, đặc biệt trong NKĐTN đã được điều trị trước đó [8]. . . 2 Trong bối cảnh kháng kháng sinh trên toàn cầu, nhiều nghiên cứu đã cho những kết quả khá bất ngờ, thậm chí đưa ra đề xuất về việc thay đổi loại kháng sinh hiện đang dùng nhiều trong điều trị. Tại Hàn Quốc, trước đây kháng sinh thường được sử dụng đầu tay trong điều trị NKĐTN đơn thuần là nhóm fluoroquinolone, nhưng nay người ta đã thấy sự đề kháng của vi khuẩn tăng từ 11 % lên 25% trong khoảng thời gian từ 1998-2008 [51]. Tại Mỹ, với khuyến cáo fluoroquinolone nên để dành cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nitrofurantoin, trimethoprim/ sulfamethoxazole nên được sử dụng như là kháng sinh kinh nghiệm ở phòng khám thì nay tỷ lệ đề kháng của TMP-SMX cũng đã lên đến 23 % [40]. Riêng tại Việt Nam có 4 Bệnh viện tham gia nghiên cứu SMART (2012) đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng kháng sinh fluoroquinolone từ 65% - 70% và cephalosporine kháng từ 70% 80% [57]. Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc điều trị NKĐTN cũng chủ yếu dựa vào khuyến cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu và Hoa Kỳ, chưa có nhiều thống kê dành riêng cho nhóm bệnh nhân đi khám bệnh tại Việt Nam. Liệu tại Việt Nam, tình hình chẩn đoán và điều trị NKĐTN tại phòng khám như thế nào, tác nhân gây bệnh có gì khác và tình trạng nhạy cảm với các kháng sinh mà chúng ta vẫn đang hay dùng ra sao? Để trả lời cho câu hỏi đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân”. Với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị ban đầu nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định các thể lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân. 2. Xác định các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân. 3. Khảo sát kết quả điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.1.1. Các định nghĩa Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu [70]. Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn (bình thường nước tiểu vô khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc không có triệu chứng [70] Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường là dấu hiệu của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn [70]. 1.1.2. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.1.2.1. Các đƣờng dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu Nhìn chung có 4 con đường chính sau: - Nhiễm khuẩn ngƣợc dòng: Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đường ngược dòng (95%). Vi khuẩn (VK) từ đường tiêu hoá đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo rồi đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang. Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài - bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [12], [63]. - Nhiễm khuẩn theo đƣờng máu Tỷ lệ nhiễm khuẩn qua đường máu thấp hơn đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng. Số lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4 số lượng máu lưu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi trong máu có VK xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường tiết niệu có bế tắc hay thận bị tổn thương. Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận, các VK có sẵn ở thận vào máu rồi gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp-xe nhỏ trong thận [12], [63]. Các loại VK gây viêm bể thận - thận qua đường máu thường gặp nhất là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. VK có thể mượn đường máu gây NKĐTN. . . 4 Bệnh cảnh trong trường hợp này là áp xe thận sau giai đoạn thận và nhiễm khuẩn thận có thể xảy ra khi có tổn thương hay bế tắc đường tiết niệu từ trước [12]. - Nhiễm khuẩn theo đƣờng bạch huyết: NKĐTN có thể từ đường bạch huyết tuy nhiên ít gặp. VK theo đường bạch huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ bao quanh thận xâm nhập nhu mô thận [12]. - Đƣờng trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt ống thông niệu quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngược chiều cũng dễ gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đưa VK trực tiếp vào thận [12]. 1.1.2.2. Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu của cơ thể [12] Nước tiểu là môi trường nuôi cấy VK rất tốt, đặc biệt cho VK gram âm. Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ ure. Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch phế quản, vì các dịch này chứa nhiều lysozym và kháng thể hơn nước tiểu. Mặc dù vậy, cơ thể vẫn có những yếu tố tự nhiên chống nhiễm khuẩn.Ở nữ giới, tuy niệu đạo ngắn nhưng lại có áp lực tĩnh cao hơn nam giới, áp lực này có khả năng không những kìm giữ nước tiểu mà còn ngăn chặn VK tiến sâu vào bàng quang. - Đƣờng tiết niệu dƣới: + Yếu tố cơ học: Tiểu hết nước tiểu không có tồn đọng là yếu tố chống một màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu. + Yếu tố diệt khuẩn: mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nước tiểu đọng lại trên niêm mạc bàng quang và là nguồn duy trì VK, nhưng VK không phát triển được, chứng tỏ VK có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm mạc bàng quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế VK sinh trưởng. . . 5 + Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một mucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại tế bào nhung mao của VK. Tính kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có thể tống thoát được VK khỏi bàng quang. + Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài tiết từ bàng quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể này có thể tại thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật đường tiết niệu, IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường. Các kháng thể này tác động theo nhiều cơ chế, IgG làm bất động VK, IgA làm vô hiệu hoá hoạt tính VK, IgM diệt khuẩn. - Đƣờng tiết niệu trên: + Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu quản, đây là yếu tố phòng vệ nhiễm khuẩn. + Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểu trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng chống nhiễm khuẩn chưa được xác nhận. Ngược lại miễn dịch mô học tại chỗ như chủ mô thận có vai trò rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột cho thấy viêm đài bể thận có thể tự khỏi. 1.1.2.3. Các yếu tố thuận lợi phát triển nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu - Tồn đọng nƣớc tiểu: tạo điều kiện cho VK lưu lại ở đường tiết niệu sau khi đi tiểu và sinh sôi nảy nở trong môi trường thuận lợi có sẵn. Sự căng giãn thành bàng quang làm giảm diện tích bề mặt niêm mạc so với dung tích nước tiểu toàn phần của bàng quang, do đó làm giảm tác dụng diệt khuẩn bề mặt niêm mạc bàng quang. Căng giãn thành bàng quang làm giảm máu tới niêm mạc bàng quang, làm tổn thương niêm mạc, giảm số lượng bạch cầu và các yếu tố kháng khuẩn tại chỗ, giúp nhiễm khuẩn phát triển [12]. - Tổn thƣơng niêm mạc đƣờng tiết niệu và chủ mô thận: giúp VK trụ lại và phát triển, đồng thời giảm khả năng kháng khuẩn của đường tiết niệu. Riêng tại chủ mô thận, tổn thương có thể dưới dạng rối loạn tuần hoàn, rối loạn . . 6 chuyển hoá, nhiễm độc, viêm loét, phù nề, hoại tử, tất cả yếu tố này đều giúp nhiễm khuẩn phát triển nhanh. + Ở nam giới bình thường, tuyến tiền liệt có chất kẽm có khả năng chống VK, viêm tuyến tiền liệt mạn tính làm mất khả năng này và là một yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng [12]. - Bế tắc: bế tắc dù cấp hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Bế tắc đường niệu dưới thường kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhiều hơn là bế tắc đường niệu trên. Bế tắc trên bàng quang không nhất thiết kèm theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu, mặc dù thận bên bế tắc dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận bên không bế tắc [12]. + Bế tắc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường máu lẫn đường ngược dòng. Trong khi một bế tắc niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận, thì bế tắc không hoàn toàn diễn ra từ từ lại chỉ ảnh hưởng ít đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu. Sự kết hợp giữa một bế tắc niệu quản không hoàn toàn và viêm bể thận - thận có thể qua cơ chế ngược dòng, do thay đổi các đặc điểm niệu động học niệu quản, hoặc tăng mức độ ngược dòng bàng quang – niệu quản. + Bế tắc làm mất tác dụng đẩy trôi VK của dòng nước tiểu mà bình thường giúp ngăn chặn VK bám dính và định cư trên đường tiết niệu. Nhờ đó, vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền từ nơi này sang nơi khác. Vi khuẩn có 2 nhóm tiêm mao nhóm 1 và nhóm 2 (tiêm mao nhóm P) [17]. Tiêm mao nhóm P có khả năng gây đông máu ở người, gắn kết với các thụ thể glycopeptides trên tế bào niệu mạc. Hầu hết E. coli gây bệnh đều có 2 loại tiêm mao. Một khi đã gắn kết vào các tế bào niệu mạc, những yếu tố gây bệnh khác của vi khuẩn mới trở nên quan trọng. Phần lớn những chủng E. coli gây bệnh trên đường tiết niệu đều sản xuất chất gây tiêu huyết giúp xâm nhập mô và tạo ra sắt cần thiết cho nguồn nhiễm khuẩn [77]. + Bế tắc làm tăng áp lực đài - bể thận, làm suy giảm vi tuần hoàn thận, giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận. Hậu quả là VK xâm nhập và nhân lên. Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các tổn thương chủ mô . . 7 đã lành. Do đó, loại bỏ bế tắc có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở các thận trướng nước nhiễm khuẩn. Ngoài ra, dựa vào nguồn nhiễm khuẩn có thể chia NKĐTN thành nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng, NK liên quan chăm sóc y tế và NK bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng bệnh lý toàn thân hay tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó, không có triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn xảy ra hơn 48 giờ sau khi nhập viện được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện [32]. 1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu [12], [17], [30] Phân loại NKĐTN có thể dựa vào:  Mốc giải phẫu của nhiễm khuẩn. Có thể chia thành NKĐTN trên và dưới [12].  Vị trí nhiễm khuẩn  Mức độ nặng của nhiễm khuẩn  Yếu tố nguy cơ  Tác nhân vi sinh vật gây bệnh Về vị trí nhiễm khuẩn:  Viêm niệu đạo (urethritis (UR))  Viêm bàng quang (Cystitis (CY))  Viêm thận - bể thận (Pyelonephritis (PN))  Nhiễm khuẩn huyết (Urosepsis (US))  Viêm các tuyến sinh dục ở nam (Male genital glands (MA)) Về mức độ nặng của nhiễm khuẩn:  Nhẹ: viêm bàng quang  Trung bình: viêm thận - bể thận đơn thuần  Nặng: viêm thận - bể thận kèm buồn nôn, nôn  NKH từ ĐTN: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)  NKH từ ĐTN: rối loạn chức năng cơ quan  NKH từ ĐTN: suy cơ quan . . 8 Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [30] Kí hiệu O R Yếu tố nguy cơ Không yếu tố nguy cơ (No RF) Quan hệ tình dục và các dụng cụ tránh thai (Recurrent UTI RF) Suy giảm hormon tuổi mãn kinh ngoài ĐTN (Extra Urogennital RF) N Phụ nữ khỏe mạnh chưa mãn kinh NKĐTN tái phát Yếu tố nguy cơ bên E Ví dụ yếu tố nguy cơ Bệnh lý của thận (Nephropathic RF) Mang thai Nam giới Đái tháo đường HIV Suy thận Bệnh thận đa nang Ghép thận Tắc nghẽn niệu quản (sỏi, hẹp, ...) U Bệnh lý đường tiết niệu (Urological RF) Đặt thông chuyển lưu nước tiểu ngắn hạn Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng Bàng quang hỗn loạn thần kinh được kiểm soát Phẫu thuật đường tiết niệu Đặt thông niệu đạo bàng quang dài hạn C Đặt thông ĐTN Tắc nghẽn đường tiết niệu không được giải (Catheter RF) quyết Bàng quang hỗn loạn thần kinh kiểm soát kém Ghi chú: (RF: Risk factor: Yếu tố nguy cơ) Về tác nhân vi sinh vật: Loại vi khuẩn Mức độ đáp ứng kháng sinh . . 9 Bảng 1.2. Các yếu tố để phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của NKĐTN [30 ] Vị trí Tác nhân vi Mức độ nặng Yếu tố nguy cơ Viêm niệu đạo (UR) 1.Nhẹ: viêm bàng Không YTNC (O) Viêm bàng quang quang NKĐTN tái phát (R) (CY) 2.Trung bình: viêm YTNC ngoài ĐTN Mức độ đáp ứng Viêm thận-bể thận thận-bể thận đơn (E) kháng sinh: (PN) thuần Nhiễm khuẩn huyết 3.Viêm thận bể thận Bệnh lý của thận (N) . Trung gian (b) (US) kèm buồn nôn, nôn Bệnh lý hệ niệu (U) nhiễm khuẩn Viêm tuyến sinh dục 4.NKH từ ĐTN: nam (MA) sinh vật Loại vi khuẩn . Nhạy (a) . Đa kháng (c) Đặt thông ĐTN (C) SIRS 5.NKH từ ĐTN: rối loạn chức năng cơ quan 6.NKH từ ĐTN: suy đa cơ quan Từ bảng trên, NKĐTN có thể phân loại như sau (ví dụ): CY-1R: E.coli (a): viêm bàng quang mức độ nhẹ nhưng tái phát bởi E.coli còn nhạy cảm với kháng sinh chuẩn. US-5C: Enterococcus sp. (a): nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu mức độ nặng do tác nhân Enterococcus sp. còn nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân có đặt thông đường tiết niệu. Trong thực hành, theo hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018), NKĐTN được chia thành [30]. . . 10 Sơ đồ 1.1. Khái niệm trong NKĐTN [30] Bảng 1.3. Phân loại trong NKĐTN [30] Viêm bàng quang đơn thuần, viêm thận bể thận đơn thuần giới hạn ở NKĐTN đơn thuần những phụ nữ chưa mãn kinh, không đang mang thai, không có bất thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu. Tất cả những trường hợp không được xếp vào nhóm NKĐTN đơn thuần. Ví dụ: tất cả nam giới, phụ nữ đang mang thai, bệnh nhân có NKĐTN phức tạp bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, đang mang ống thông đường tiết niệu, bệnh thận, những bệnh lý làm suy giảm chức năng hệ thống miễn dịch (như bệnh đái tháo đường). Với ít nhất 3 lần NKĐTN trong một năm hoặc 2 lần NKĐTN trong 6 NKĐTN tái phát tháng gần đây. NKĐTN liên quan tới ống thông Đề cập đến những trường hợp NKĐTN xảy ra ở người đang có ống thông ở đường tiết niệu hoặc có mang ống thông đường tiết niệu trong 48 giờ trước. Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN được định nghĩa là rối loạn chức năng Nhiễm khuẩn cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một phản ứng không được kiểm huyết từ NKĐTN soát đối với nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường tiết niệu và / hoặc cơ quan sinh dục nam . . 11 1.2. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu đơn thuần (không phức tạp) 1.2.1. Định nghĩa NKĐTN đơn thuần gồm viêm bàng quang đơn thuần, viêm thận bể thận đơn thuần giới hạn ở những phụ nữ chưa mãn kinh, không đang mang thai, không có bất thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu. [8], [30] 1.2.2. Chẩn đoán Hội Tiết niệu Châu Âu và Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam đã xây dựng những tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại NKĐTN dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và cận lâm sàng sau. [8], [30] Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN [8], [30] Phân loại Lâm sàng Cận lâm sàng Tiểu khó, gắt và lắt nhắt, đau  10 bạch cầu/mm3. NKĐTN cấp đơn trên xương mu. 103cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn thuần ở nữ; viêm Không có triệu chứng 4 tuần trong kết quả cấy nước tiểu lấy bàng quang cấp trước khi xuất hiện. giữa dòng. đơn thuần ở nữ. Không sốt hay đau hông. Viêm thận bể thận cấp đơn thuần. Sốt, ớn lạnh.  10 bạch cầu/mm3. Đau hông khi khám. 104cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn Loại trừ các chẩn đoán khác. trong kết quả cấy nước tiểu lấy Không có tiền sử hay lâm sàng giữa dòng. về bất thường đường tiết niệu. Ghi chú: cfu(**): colony - forming unit: khuẩn lạc 1.2.3. Điều trị Theo hướng dẫn điều trị kháng sinh kinh nghiệm trong NKĐTN đơn thuần ở Hội Tiết niệu Châu Á 2018 (Urological Association of Asia) đã đưa ra những đồng thuận được tóm tắt theo bảng 1.5 [49] Theo hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam hướng dẫn điều trị kháng sinh trong NKĐTN đơn thuần theo bảng 1.6 [8] .