Tài liệu Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi mật

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGUYỄN NGỌC THAO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG LẤY SỎI MẬT Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Người thực hiện đề tài Nguyễn Ngọc Thao . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu hệ thống đường mật ................................................................ 3 1.1.1. Đường mật trong gan ........................................................................ 3 1.1.2. Đường mật ngoài gan........................................................................ 3 1.1.3. Mạch máu.......................................................................................... 6 1.1.4. Sự tương quan của ống mật chủ ....................................................... 7 1.2. Tần suất sỏi mật ...................................................................................... 7 1.3. Phân loại sỏi mật ..................................................................................... 8 1.4. Cơ chế tạo sỏi sắc tố................................................................................ 8 1.4.1. Sỏi sắc tố đen .................................................................................... 8 1.4.2. Sỏi sắc tố nâu .................................................................................... 8 1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm đường mật do sỏi ống mật chủ ........... 9 1.5.1. Lâm sàng ........................................................................................... 9 1.5.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 10 1.6. Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính .................................................... 12 1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp tính ............................ 12 1.6.2. Các mức độ viêm đường mật cấp tính. ........................................... 13 . . 1.7. Phân loại ASA ....................................................................................... 13 1.8. Điều trị viêm đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.......................... 14 1.8.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 14 1.8.2. Dẫn lưu mật..................................................................................... 14 1.8.3. Điều trị nguyên nhân viêm đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ ................................................................................................................... 15 1.8.4. Lược qua các nghiên cứu hay hướng dẫn điều trị sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ ............................................................................................... 21 1.9. Cắt túi mật ............................................................................................. 22 1.9.1. Chỉ định cắt túi mật ......................................................................... 22 1.9.2. Thang điểm siêu âm dự đoán cắt túi mật khó ................................. 23 1.9.3. Đánh giá mức độ dính của túi mật trong mổ theo Huge................. 24 1.9.4. Phòng ngừa, hạn chế tổn thương đường mật khi cắt túi mật nội soi ................................................................................................................... 24 1.9.5. Biến chứng cắt túi mật .................................................................... 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 28 2.1.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 28 2.1.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 28 2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu........................................................................... 28 2.1.5. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 29 2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 29 . . 2.4. Các biến số cần thu thập ....................................................................... 39 2.4.1. Các biến số về dân số của mẫu nghiên cứu .................................... 39 2.4.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh và triệu chứng lâm sàng ........................ 39 2.4.3. Đặc điểm các cận lâm sàng ............................................................. 39 2.4.4. Các dữ liệu liên quan đến điều trị ................................................... 40 2.4.5. Chăm sóc sau mổ ............................................................................ 41 2.4.6. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ............................................... 41 2.5. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................ 41 2.6. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 41 2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 42 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 43 3.1.1. Giới ................................................................................................. 43 3.1.2. Tuổi ................................................................................................. 44 3.2. Bệnh nội khoa kèm theo........................................................................ 45 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ .......................................... 45 3.3.1. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng ...................................................... 45 3.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 46 3.3.3. Phân độ viêm đường mật theo hướng dẫn Tokyo 2018 ................. 51 3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp .................................................. 51 3.5. Kết quả cận lâm sàng sau nội soi mật tụy ngược dòng ......................... 53 3.5.1. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa ..................................................... 53 3.5.2. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................ 55 3.6. Cắt túi mật nội soi ................................................................................. 57 3.6.1. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm cắt túi mật nội soi sau nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................................. 57 . . 3.6.2. Phân loại ASA ................................................................................ 57 3.6.3. Số lượng trocar đặt vào ổ bụng ....................................................... 58 3.6.4. Thời gian mổ ................................................................................... 58 3.6.5. Mức độ dính túi mật trong mổ ........................................................ 59 3.6.6. Chuyển mổ mở ................................................................................ 60 3.6.7. Giải phẫu bệnh túi mật .................................................................... 60 3.6.8. Biến chứng sau mổ.......................................................................... 61 3.7. Thời gian nằm viện ............................................................................... 61 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 63 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 63 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 63 4.1.2. Giới ................................................................................................. 63 4.2. Bệnh nội khoa kèm theo........................................................................ 64 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 64 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 64 4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 65 4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ ................................. 69 4.5. Biến chứng nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ............... 70 4.6. Các xét nghiệm sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ.. 72 4.6.1. Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa ............................................... 72 4.6.2. Siêu âm bụng................................................................................... 73 4.7. Cắt túi mật nội soi sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ ...................................................................................................................... 73 4.7.1. Thời điểm cắt túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ ...................................................................................................... 73 4.7.2. Thời gian cắt túi mật nội soi ........................................................... 74 . . 4.7.3. Mức độ dính túi mật trong mổ ........................................................ 75 4.7.4. Chuyển mổ mở ................................................................................ 76 4.7.5. Biến chứng sau mổ.......................................................................... 77 4.8. Thời gian nằm viện ............................................................................... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 79 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CCV Cắt cơ vòng CTM Cắt túi mật CTMNS Cắt túi mật nội soi DL Dẫn lưu ĐM Động mạch KTC Khoảng tin cậy NSCCV Nội soi cắt cơ vòng NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng OGC Ống gan chung OMC Ống mật chủ OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OG Ống gan OTM Ống túi mật PT Phẫu thuật SNV Số nhập viện SOMC Sỏi ống mật chủ SOG Sỏi ống gan STM Sỏi túi mât TM Túi mật VTC Viêm tụy cấp . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography Scan (CT scan) Chụp cộng hưởng từ mật tụy Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Góc nhìn thiết yếu Critical view of safety (CVS) Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologists (ASA) Nội soi mật tụy ngược dòng Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Nội soi cắt cơ vòng . Endoscopic Sphincterotomy (ES) . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính theo hướng dẫn Tokyo 2018 ......................................................................................................... 12 Bảng 1.2. Phân độ viêm đường mật cấp theo hướng dẫn Tokyo 2018 ........... 13 Bảng 1.3. Thang điểm siêu âm dự đoán độ khó cắt túi mật theo Mohammed Azfar ............................................................................................... 23 Bảng 1.4. Các đặc tính cắt túi mật nội soi khó và dễ ...................................... 23 Bảng 3.1. Phân bố giới tính theo nhóm bệnh nhân được cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ................................... 44 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 44 Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân được cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng............................................................. 45 Bảng 3.3. Bệnh nội khoa kèm theo ................................................................. 45 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 45 Bảng 3.5. Nồng độ amylase, lipase máu ở bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm............................................................................................. 46 Bảng 3.6. Nồng độ men gan ............................................................................ 47 Bảng 3.7. Nồng độ Bilirubin trong máu.......................................................... 47 Bảng 3.8. Các thương tổn phát hiện được qua siêu âm bụng ......................... 48 Bảng 3.9. Thang điểm siêu âm dự đoán cắt túi mật khó theo Mohammed Azfar ............................................................................................... 48 Bảng 3.10. Các thương tổn phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính vùng bụng..... 49 Bảng 3.11. Các thương tổn phát hiện qua cộng hưởng từ vùng bụng ............ 50 Bảng 3.12. Phân độ viêm đường mật theo hướng dẫn Tokyo 2018 ............... 51 Bảng 3.13. Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp .......................................... 51 . . Bảng 3.14. Biến chứng của nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp sỏi ống mật chủ ................................................................................................... 52 Bảng 3.15. So sánh kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng ......................................................................................................... 53 Bảng 3.16. Hiệu trung bình các chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau nội soi mật tụy ngược dòng ........................................................................ 54 Bảng 3.17. So sánh kết quả siêu âm bụng theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng ...................... 55 Bảng 3.18. So sánh phân loại ASA theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ................................... 57 Bảng 3.19. So sánh số lượng trocar đặt vào ổ bụng theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng .......... 58 Bảng 3.20. So sánh mức độ dính túi mật trong mổ theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ......... 59 Bảng 3.21. Giải phẫu bệnh túi mật.................................................................. 60 Bảng 3.22. Tương quan giữa thời gian nằm viện và các yếu tố liên quan...... 61 Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân theo các tác giả ................. 63 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 43 Biểu đồ 3.2. Số bệnh nhân được cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng ........................................................................ 57 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa thời gian nằm viện và thời gian từ nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ tới cắt túi mật........................ 62 Sơ đồ 1.1: Các bước chẩn đoán và điều trị viêm đường mật do sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật..................................................................... 38 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hệ thống đường mật trong gan ......................................................... 3 Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan ...................................................... 4 Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật ................................................. 6 Hình 1.4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan ............................................. 6 Hình 1.5. Góc nhìn an toàn thiết yếu .............................................................. 25 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân............................................................................. 31 Hình 2.2: Dùng rọ bắt sỏi ống mật chủ ........................................................... 32 Hình 2.3: Kỹ thuật cắt trước............................................................................ 33 Hình 2.4: Kỹ thuật đục phễu ........................................................................... 34 Hình 2.5: Kỹ thuật hẹn nhau ........................................................................... 34 Hình 2.6: Vị trí trocar mổ cắt túi mật .............................................................. 36 Hình 3.1. Hình ảnh sỏi túi mật trên siêu âm ................................................... 48 Hình 3.2. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên hình chụp cắt lớp vi tính ................ 49 Hình 3.3. Hình ảnh sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật trên hình chụp cộng hưởng từ mật tụy ........................................................................................ 50 Hình 3.4. Hình ảnh nhiều sỏi ống mật chủ trên hình chụp nội soi mật tụy ngược dòng...................................................................................... 52 Hình 3.5: Viêm dính túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ............ 60 . . 1 MỞ ĐẦU Sỏi mật là một trong những bệnh tiêu hóa thường gặp trên thế giới, chiếm 15% ở các nước Âu Mỹ. Trong đó, sỏi túi mật chiếm 60%, sỏi ống mật chủ 15%, sỏi gan 5-19% [12]. Ở Việt Nam, theo Đỗ Kim Sơn [8], sỏi túi mật đơn thuần là 14%, sỏi ống mật chủ đơn thuần là 18%, sỏi trong gan đơn thuần 14%, sỏi đường mật chính 61%. Tỉ lệ sỏi ống mật chủ (SOMC) ở những trường hợp có sỏi túi mật (STM) khá cao, 5-15% [25], SOMC hình thành từ túi mật (TM) di chuyển xuống ống mật chủ (OMC) (sỏi thứ phát) hoặc từ sỏi đường mật trong gan di chuyển xuống OMC (sỏi nguyên phát), có thể gây biến chứng vàng da - tắc mật, viêm đường mật, viêm gan, viêm tụy cấp,… Có nhiều cách điều trị kết hợp SOMC và STM như: (1) cắt túi mật nội soi cùng lúc với nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ hoặc (2)NSMTND-CCV lấy SOMC trước và cắt túi mật sau hoặc (3) mổ mở hoặc nội soi cắt túi mật và mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi ống mật chủ[25]. Chọn lựa phẫu thuật nội soi hay NSMTND-CCV lấy SOMC, cắt túi mật trước hoặc sau NSMTND điều trị SOMC và sỏi túi mật không có sự khác biệt về hiệu quả và biến chứng [68]. Gần đây, việc NSMTND lấy SOMC trước hoặc sau cắt túi mật nội soi điều trị SOMC và STM thường sử dụng hơn phẫu thuật nội soi [54]. Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu [81] thống nhất NSMTND lấy SOMC thực hiện trước cắt túi mật nội soi do NSMTND thất bại có thể chuyển mổ cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi hay xử trí những biến chứng NSMTND trước đó [43]. Theo hướng dẫn Tokyo 2018, điều trị viêm đường mật cấp do sỏi ống mật từ nhẹ, trung bình, nặng đều cần dùng kháng sinh, có thể dẫn lưu mật và lấy sỏi [50]. Dẫn lưu mật có thể bằng phẫu thuật, dẫn lưu xuyên gan qua da . . 2 hay nội soi dẫn lưu xuyên nhú; trong đó, NSMTND dẫn lưu mật xuyên nhú hiện là tiêu chuẩn vàng, là lựa chọn đầu tiên. Viêm đường mật cấp do sỏi mức độ nhẹ hay trung bình cũng được khuyến cáo NSMTND cắt cơ vòng, vừa lấy sỏi vừa dẫn lưu cùng một thì [50]. Hầu hết các trường hợp có STM, sau làm NSMTND lấy SOMC đều được khuyến cáo phẫu thuật cắt túi mật nếu tình trạng bệnh nhân cho phép để ngăn chặn những triệu chứng đường mật tái diễn [48],[63],[81]. Phẫu thuật CTMNS sau NSMTND có tỉ lệ biến chứng và mổ hở cao hơn do viêm dính không dự đoán trước được; tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật thích hợp nhất vẫn còn bàn cãi. Hiệp hội Tiêu hóa Anh khuyến cáo nên phẫu thuật cắt túi mật trong vòng 2 tuần kể từ khi chẩn đoán viêm tụy do sỏi mật hoặc trong cùng một lần nhập viện điều trị [48], Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến cáo nên cắt túi mật nội soi trong 2 tuần sau NSMTND lấy sỏi OMC. Hiệp hội Phẫu thuật Hà Lan, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu khuyến cáo nên cắt túi mật nội soi trong vòng 72 giờ sau NSMTND lấy sỏi OMC. Các Hiệp hội cũng khuyến cáo không nên cắt túi mật nội soi trong cùng ngày thực hiện NSMTND lấy sỏi OMC [81]. Như vậy, liệu thời gian phẫu thuật, tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật CTMNS trước 72 giờ và sau 72 giờ làm NSMTND lấy sỏi OMC có gì khác nhau? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu: - Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng CTMNS sau NSMTND lấy sỏi OMC. - Xác định thời gian mổ của CTMNS trước và sau 72 giờ làm NSMTND lấy sỏi OMC, xác định thời gian nằm viện điều trị sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật kèm viêm đường mật độ 1, độ 2 ở 2 nhóm CTMNS trước và sau 72 giờ làm NSMTND lấy sỏi OMC. . . 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐƢỜNG MẬT 1.1.1. Đƣờng mật trong gan Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoang cửa và tập trung thành các ống mật lớn dần. Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung (hình 1.1). Hình 1.1. Hệ thống đường mật trong gan “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004”[7] 1.1.2. Đƣờng mật ngoài gan Đường mật ngoài gan gồm: ống gan chung (OGC), ống mật chủ (OMC), túi mật (TM) và ống túi mật (OTM), được chia làm hai phần, đường mật chính và phụ (hình 1.2). . . 4 Đường mật chính: ống gan chung và ống mật chủ. Đường mật phụ: túi mật, ống túi mật. Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan "Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007"[7]. Ống gan chung: tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan. Dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Khi đến gần bờ trên tá tràng gặp ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính vào nhau khoảng vài milimet, rồi hợp lại thành ống mật chủ. Ống mật chủ: tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật. Ống mật chủ tiếp tục đi từ bờ trên tá tràng rồi lách sau tụy đổ vào nhú tá lớn. Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính. Đôi khi không . . 5 có bóng gan tụy, ống tụy chính và ống mật chủ có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt. Ống mật chủ dài 5 - 6 cm và đường kính OMC  6 mm với người dưới 60 tuổi, cộng thêm 1 mm cho mỗi thập niên, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính 3 mm. Túi mật: Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, nên phần này không được phúc mạc che phủ. Túi mật có hình quả lê dài khoảng 8 cm, chỗ rộng nhất 3 cm, có ba phần: đáy, thân, cổ túi mật. Cổ túi mật hẹp, cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Cổ túi mật dính vào gan bởi mô liên kết lỏng lẻo, trong đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thường có một hạch bạch huyết là hạch túi mật (hạch Mascagni). Ống túi mật: ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài khoảng 3-4 cm, hẹp ở đầu (2,5 mm) và rộng ở cuối (4 - 5 mm), hướng ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó. Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên tá tràng khoảng 1 - 1,5 cm và dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ. Niêm mạc ống túi mật có nếp van hình xoắn ốc (van Heister) ở phần xoắn của ống làm cho đoạn đầu của ống túi mật có hình chuỗi hạt trên phim chụp cản quang. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua OTM. Tam giác Calot: được mô tả bởi Calot, phẫu thuật viên người Pháp, vào năm 1890. Tam giác Calot được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật (hình 1.3). Tam giác gan - mật: năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan - mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy gan phải. . . 6 Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật "Nguồn: Skandalakis, 1983"[74] 1.1.3. Mạch máu Túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật, động mạch túi mật thường phát xuất từ động gan phải về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài hướng về túi mật, chia thành hai nhánh trước và sau (hình 1.4). Khoảng 25% trường hợp động mạch túi mật phát xuất từ bờ trái của ống gan chung, chạy ra trước ống gan để vào túi mật. Cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thường khác nhau, ở thấp hơn như: động mạch vị - tá tràng, từ động mạch gan phải tách ra từ động mạc treo tràng trên hay trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên. Hình 1.4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan "Nguồn: Drake, Vogl, Mitchell, 2014"[23]. .