Tài liệu Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGUYỄN THANH MỘNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT ĐỐT NỘI SOI BẰNG ĐIỆN LƢỠNG CỰC LẤY NGUYÊN KHỐI BƢỚU BÀNG QUANG Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62 72 07 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thanh Mộng . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .............................. vii DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... x DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1. Sơ lược lịch sử về nội soi trong niệu khoa ........................................... 4 1.2. Định nghĩa ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ............................... 5 1.3. Phân loại tổ chức mô học ....................................................................... 6 1.4. Chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ................................ 7 1.4.1. Triệu chứng ..................................................................................... 7 1.4.2. Thăm khám lâm sàng ...................................................................... 7 1.4.3. Cận lâm sàng ................................................................................... 7 1.5. Khả năng tái phát và tiến triển bệnh .................................................... 12 1.6. Sơ lược điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ. ..................... 14 1.7. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo bằng điện đơn cực .......... 16 1.8. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu dạo bằng điện lưỡng cực theo phương pháp qui ước................................................................................... 18 1.9. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo bằng laser ....................... 19 1.10. Phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng quang ....... 21 1.10.1. Phương pháp ERBT bằng điện đơn cực...................................... 22 . . i 1.10.2. Phương pháp ERBT bằng điện lưỡng cực .................................. 23 1.10.3. Phương pháp ERBT bằng laser ................................................... 26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 30 2.1.1. Dân số chọn mẫu ........................................................................... 30 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 30 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 30 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 30 2.2.3. Thời gian lấy mẫu ......................................................................... 31 2.2.4. Địa điểm thu thập số liệu .............................................................. 31 2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 31 2.3.1. Ghi nhận hành chánh bệnh nhân ................................................... 31 2.3.2. Ghi nhận đặc điểm tiền phẫu......................................................... 31 2.3.3. Phương pháp cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy trọn bướu bàng quang (ERBT) đã và đang thực hiện tại bệnh viện Bình Dân........ 32 2.3.4. Theo dõi hậu phẫu ......................................................................... 35 2.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ....................... 35 2.3.6. Các biến số phân tích .................................................................... 36 2.3.7. Định nghĩa các biến số: ................................................................. 39 2.4. Thu thập và phân tích số liệu ............................................................... 40 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 41 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 41 3.1.1. Giới tính ........................................................................................ 41 3.1.2. Tuổi người bệnh ............................................................................ 42 3.1.3. Tiền căn hút thuốc lá: .................................................................... 42 . v. 3.1.4. Nghề nghiệp .................................................................................. 43 3.1.5. Bệnh lý kèm theo .......................................................................... 43 3.1.6. Lý do vào viện............................................................................... 44 3.2. Đặc điểm của bướu bàng quang. .......................................................... 44 3.2.1. Số lượng bướu ............................................................................... 44 3.2.2. Kích thước bướu............................................................................ 45 3.2.3. Vị trí bướu ..................................................................................... 45 3.2.4 Độ biệt hóa bướu: ........................................................................... 46 3.2.5. Tiền căn Bệnh về bướu ................................................................. 46 3.2.6. Phân nhóm nguy cơ bướu ............................................................. 46 3.3. Các thông số trong và sau phẫu thuật .................................................. 47 3.3.1. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 47 3.3.2. Tỉ lệ cắt bướu thành công:............................................................. 51 3.3.3. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ....................................... 52 3.3.4. Thời gian nằm viện hậu phẫu ........................................................ 53 3.3.5. Thời gian lưu thông niệu đạo bàng quang: ................................... 54 3.3.6. Lượng huyết sắc tố và dung tích hồng cầu trước và sau phẫu thuật: ................................................................................................................. 54 3.3.7. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................. 55 3.3.8. Liên quan giữa phản xạ thần kinh bịt và vị trí bướu ..................... 56 3.3.9. Liên quan giữa cách lấy bướu và kích thước bướu ....................... 57 3.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật ................................................................. 58 3.5. Tỉ lệ tái phát 3 tháng sau phẫu thuật .................................................... 59 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 61 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................. 62 4.1.1. Độ tuổi ........................................................................................... 62 4.1.2. Giới tính và yếu tố nguy cơ bệnh .................................................. 63 . . 4.2. Đặc điểm của bướu bàng quang ........................................................... 64 4.3. Phản xạ thần kinh bịt và thủng bàng quang ......................................... 69 4.4. Các tai biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 70 4.5. Xét về tỉ lệ có cơ trong mẫu và lấy nguyên khối bướu ra ngoài .......... 70 4.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật và khả năng tái phát ................................ 72 4.7. Các thông số trong và sau phẫu thuật, các tai biến – biến chứng khi so sánh với kỹ thuật qui ước và ERBT của các tác giả khác .......................... 75 4.7.1. Đối chiếu kết quả với các tác giả dùng điện đơn cực theo phương pháp qui ước ............................................................................................ 75 4.7.2. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện đơn cực ........................................................................................................... 79 4.7.3. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng laser. .... 80 4.7.4. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện lưỡng cực khác. ....................................................................................... 83 4.8. Ưu điểm phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng quang ERBT so với phương pháp cắt đốt qui ước ...................................... 85 KẾT LUẬN .................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt : Trường hợp TH Tiếng Anh AUA Guidelines : American Urology Association guidelines BCG : Bacillus Calmette Guérin CIS : Carcinoma In Situ cTURBT : conventional Transurethral Resection of Bladder Tumor EAU Guidelines : European Association of Urology guidelines ERBT : en-bloc resection of bladder tumor = transurethral en bloc resection of bladder tumor TURBT : Transurethral Resection of Bladder Tumor UICC : Union for International Cancer Control. . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CT-scan : Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính DM : Detrusor muscle Cơ chóp bàng quang IVP : Intravenous pyelography Chụp X- quang hệ niệu có cản quang NBI : Narrow-band imaging Hình ảnh băng tần hẹp NMIBC : Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Ung thư bàng qua không xâm lấn cơ Photodynamic : Chẩn đoán quang động WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổ chức mô học của ung thư niệu mạc bàng quang theo WHO năm 1973 và 2004[15],[23],[26] ............................................ 6 Bảng 1.2: Cách tính điểm cho nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh [11] ......... 13 Bảng 1.3: Khả năng tái phát và tiến triển bệnh dựa theo tổng điểm [15]. ...... 14 Bảng 1.4: Tóm tắt kết quả nghiên cứu ............................................................ 23 Bảng 1.5: Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Zhang J và Balan.G.X................. 26 Bảng 1.6: Tóm tắt kết quả nghiên cứu ............................................................ 27 Bảng 1.7: Tổng kết kết quả nghiên cứu .......................................................... 28 Bảng 2.8: Các biến số phân tích trong nghiên cứu. ........................................ 36 Bảng 3.9: Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân. ............................................. 42 Bảng 3.10: Phân nhóm theo nghề nghiệp ....................................................... 43 Bảng 3.11: Các bệnh lý kèm theo phát hiện được. ......................................... 43 Bảng 3.12: Phân bố về số lượng bướu. ........................................................... 44 Bảng 3.13: Đặc điểm về vị trí bướu. ............................................................... 45 Bảng 3.14: Phân bố đặc điểm biệt hóa. ........................................................... 46 Bảng 3.15: Phân bố thời gian phẫu thuật. ....................................................... 47 Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật phân theo nhóm số lượng bướu.................. 47 Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật phân theo phân nhóm kích thước bướu...... 49 Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật phân theo nhóm vị trí bướu. ....................... 50 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật phân theo kích thước bướu......................... 50 Bảng 3.20. Tai biến – biến chứng trong lúc phẫu thuật. ................................. 52 Bảng 3.21: Tóm tắt thời gian nằm viện........................................................... 53 Bảng 3.22: Giá trị trung bình huyết sắc tố( Hb), dung tích hồng cầu(Hct) trước và sau phẫu thuật. .................................................................. 54 Bảng 3.23: Tóm tắt kết quả giải phẫu bệnh .................................................... 55 . x. Bảng 3.24: Tỉ lệ có phản xạ thần kinh bịt. ...................................................... 56 Bảng 3.25: Tỉ lệ lấy trọn bướu thành công. .................................................... 57 Bảng 3.26. Liên quan giữa cách lấy bướu theo kích thước bướu ................... 58 Bảng 3.27: Sự tái phát trong quá trình theo dõi. ............................................. 60 Bảng 3.28: Tóm tắt kết quả nghiên cứu của chúng tôi ................................... 60 Bảng 4.29: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh ung thư bàng quang trong nghiên cứu của các tác giả. ......................................... 62 Bảng 4.30: So sánh về đặc điểm bướu bàng quang với các tác giả. ............... 65 Bảng 4.31: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả dùng điện đơn cực. .......................................................................... 76 Bảng 4.32. So sánh kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện đơn cực: .................................................................................................. 79 Bảng 4.33: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả thực hiện ERBT bằng laser. ............................................................ 81 Bảng 4.34: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả thực hiện ERBT cũng với điện lưỡng cực. ..................................... 83 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính .................................................................... 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm. ............................................................. 42 Biểu đồ 3.3: Phân bố lý do nhập viện ............................................................. 44 Biểu đồ 3.4. Nhóm kích thước bướu. .............................................................. 45 Biểu đồ 3.5: Phân nhóm nguy cơ .................................................................... 46 Biểu đồ 3.6: Sự tương quan giữa số lượng bướu và thời gian phẫu thuật ...... 48 Biểu đồ 3.7: Sự tương quan giữa số lượng bướu và kích thước bướu ............ 49 Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước bướu ... 51 Biểu đồ 3.9: Phân bố thời gian lưu thông niệu đạo bàng quang. .................... 54 Biểu đồ 3.10: Liên quan giữa phản xạ thần kinh bịt với vị trí bướu............... 56 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ nhóm cách lấy bướu ra ngoài. .......................................... 57 Biểu đồ 3.12: Kết quả sớm sau phẫu thuật theo phương pháp ERBT ............ 59 . . i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các giai đoạn trong ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ............ 5 Hình 1.2: So sánh phân loại về độ mô học của các bướu theo sự phân loại của WHO năm 1973 và 2004 .................................................................. 7 Hình 1.3: Các vị trí kiểm tra khi soi bàng quang– Sơ đồ bàng quang. ............. 9 Hình 1.4: Cắt đốt bướu bàng quang với vòng cắt đốt điện. ............................ 17 Hình 1.5: Ảnh đại thể của bướu sau phẫu thuật ERBT................................... 24 Hình 1.6: Hình ảnh cắt bướu bằng dao bốc hơi (button plasma eletrode). ..... 25 Hình 2.7. Các kiểu dao cắt bipolar. ................................................................. 33 Hình 4.8: Bướu dạng CIS được chẩn đoán bằng nội soi với NBI .................. 68 Hình 4.9: Hình ảnh bướu trước khi cắt ........................................................... 71 Hình 4.10: Nội soi kết hợp NBI phát hiện bướu tái phát ................................ 74 Hình 4.11: Hình ảnh nguyên khối bướu và đáy bướu sau cắt......................... 86 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Hầu hết bướu bàng quang là bệnh lý ác tính chiếm tỉ lệ khoảng 80%, đây là bệnh lý khó điều trị trong khi số người mắc bệnh mỗi ngày một gia tăng[2],[15]. Theo Jemal, tại Mỹ ung thư bàng quang ở nam giới là bệnh ung thư phổ biến đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, tuyến tiền liệt và đại trực tràng, chiếm 6,6% trong tổng số ung thư nam[46]. Ở nữ giới, thì nó đứng hàng thứ chín, chiếm 2,4% trong tổng số ung thư nữ [25]. Tại đường tiết niệu, ung thư BQ cùng với ung thư tuyến tiền liệt là hai bệnh lý ác tính phổ biến nhất [15] . Tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 3 – 4/1,lứa tuổi thường mắc bệnh cho cả hai giới là khoảng 60 đến 70 tuổi [22]. Ở các bệnh nhân bị ung thư bàng quang có khoảng 75% đến 85% là bệnh giới hạn ở lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS) hoặc dưới niêm mạc (giai đoạn T1). Các giai đoạn này được gọi chung là ung thư bàng quang nông hay ung thư bàng quang không xâm lấn cơ [15]. Trong số đó có 70% ở giai đoạn Ta, 20% ở giai đoạn T1 và 10% ở giai đoạn CIS [20],[33],[25]. Tại Việt Nam, khoảng hơn 20 năm trước thì ung thư bàng quang đứng vị trí hàng đầu nhưng trong vài năm gần đây thì lùi lại vị trí thứ hai, sau ung thư tuyến tiền liệt do những cố gắng trong việc tầm soát bệnh, số lượng mỗi năm khoảng 2.000 trường hợp bệnh, tỉ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2 – 3,5/1 [11],[10]. Tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng bệnh nhân mới bị ung thư bàng quang tiếp nhận thường xuyên ở trên con số 100 trường hợp mỗi năm [8],[1]. Trong nhiều năm qua, phương pháp cắt đốt nội soi (TURBT) ung thư bàng quang bằng dao điện đơn cực được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, được nhiều nhà niệu khoa lựa chọn và hiện nay theo Hội Niệu khoa châu Âu (2020), phương pháp cắt đốt qui ước vẫn được xem là tiêu chuẩn . . vàng trong điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ[51]. Kể cả cho những trường hợp tái phát khi ung thư bàng quang chưa chuyển giai đoạn xâm lấn cơ [9]. Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt bằng điện đơn cực này, người ta đã ghi nhận được các bất lợi như: chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu, phản xạ thần kinh bịt, thủng bàng quang[48].Tỉ lệ tai biến, biến chứng nói chung của cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo là vào khoảng 5 – 6% các trường hợp [16]. Ngoài ra, phương pháp phương pháp cắt đốt nội soi qui ước (cTURBT) còn có những hạn chế như: - Thứ nhất với kỹ thuật cắt từng miếng nhỏ làm tế bào ung thư bong tróc ra khỏi khối bướu, gieo rắc tế bào ung thư tới nhiều nơi ngoài vị trí bướu nguyên phát làm tăng nguy cơ tái phát [69],[71]. - Thứ hai là phương pháp này nhiều khi không chọn được mẫu mô đạt chất lượng do bướu đã bị cắt vụn, điều này dẫn đến khó khăn cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh [69],[71]. Nếu không chẩn đoán được chính xác giai đoạn bệnh sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị, có thể phải cắt đốt lần 2 lẽ ra không đáng có, làm tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tai biến biến chứng do phẫu thuật, gây chậm trễ việc điều trị [42],[31]. Nhằm khắc phục những khó khăn đó nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu (en-bloc resection of bladder tumor -ERBT) trong điều trị ung thư bàng quang. Ukai và cộng sự thực hiện đầu tiên phương pháp này bằng dao điện đơn cực vào năm 1997 [59]. Cho đến gần đây có nhiều tác giả cũng thực hiện phương pháp này cùng với nhiều phương tiện khác như dao điện lưỡng cực, laser.. cho thấy tỉ lệ thành công cao (tỉ lệ có cơ trong mẫu chân bướu cao và chẩn đoán được giai đoạn bệnh sau lần cắt đốt đầu tiên, giảm số trường hợp cắt đốt lần 2 do không chẩn đoán được giai . . đoạn, tỉ lệ phát hiện còn sót tế bào ác tính tại vị trí cắt đốt cũ thấp hơn phương pháp qui ước)[61],[62]. Tỉ lệ tai biến biến chứng không khác biệt so với phương pháp phẫu thuật qui ước, tỉ lệ tái phát sớm thấp hơn phương pháp qui ước [36],[57],[44],[31],[47]. Tại Việt Nam hiện tại nhận thấy chưa có báo cáo nghiên cứu phương pháp này bằng đện lưỡng cực. Tại Bệnh viện Bình Dân TP HCM đã bước đầu triển khai kỹ thuật này bằng điện lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang,chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng quang bằng điện lưỡng cực có thật sự là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả không?”. Để trả lời câu hỏi trên,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang” với: Mục tiêu cụ thể: Xác định tỉ lệ thành công cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang. Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng của phương pháp điều trị này. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ VỀ NỘI SOI TRONG NIỆU KHOA [9],[32] Năm 1806, Phillip Bozzni là người đặt nền móng cho nội soi tiết niệu khi ông đã chế tạo ra máy nội soi đầu tiên, được gọi là ―Lichtleiter‖. Năm 1853, Desormeaux AJ đã trình bày một máy nội soi bàng quang với hệ thống thấu kính và lăng kính. Sau đó khoảng 12 năm, ông cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về nội soi với tên ―Khái luận về nội soi‖. Năm 1877, Nitze – là một bác sĩ người Đức – đã thiết kế máy soi bàng quangmới có nguồn sáng là bóng đèn điện cho ánh sáng trắng, dây dẫn điện làm từ bạch kim, có hệ thống làm lạnh bằng dòng nước lạnh đi vào bàng quang lúc soi, kèm theo là hệ thống thấu kính phóng đại hình ảnh nội soi. Năm 1888, Hertz đã phát minh ra dòng điện cao tần. Nhưng mãi đến năm 1910 thì Beer mới là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việc cắt đốt bướu bàng quang. Tiếp theo sau đó Luys (1914) và Wappler (1923) cải tiến thêm phương pháp này. Năm 1926, Walker Sterm M với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợp không dẫn điện và ứng dụng dòng điện cao tần, đã chế tạo ra máy cắt đốt nội soi đầu tiên có vòng điện cực làm bằng tungsten. Năm 1930, Davis TM đã cải tiến máy cắt đốt nội soi của Sterm với dây tungsten to hơn. Đến năm 1932 thì Mc Carthey đã phát minh máy cắt đốt nội soi có góc nhìn nghiêng, nhìn thấy trực tiếp vòng điện cực trong lúc cắt đốt, đó gần như là một chiếc máy cắt đốt nội soi hoàn chỉnh. Sau đó đến năm 1939 thì Nesbit chế thêm một tay cầm có lò xo gắn vào máy cắt đốt nội soi. Năm 1955, Hopkins và Karl Storz cho ra đời thế hệ máy nội soi với ánh sáng lạnh dẫn truyền qua sợi thủy tinh. . . Năm 1985, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ thì máy quay (camera) đã ra đời, giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên trong khi thao tác bằng cách nhìn trên màn hình nội soi. 1.2. ĐỊNH NGHĨA UNG THƢ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ Việc chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ cần xem xét cẩn thận tất cả các mẫu cắt đốt nội soi khi đọc kết quả giải phẫu bệnh. Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ bao gồm 3 dạng theo UICC như sau [15],[75] : o Bướu bàng quang dạng nhú vẫn còn giới hạn ở lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Ta. o Bướu bàng quang dạng nhú xâm lấn qua lớp màng đáy nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ bàng quang được xếp vào giai đoạn T1. o Bướu bàng quang có dạng bề mặt phẳng, độ ác cao, vẫn còn giới hạn trong lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Tis, còn được gọi CIS. CIS còn được chia thành 4 dạng lâm sàng khác nhau [15]: Nguyên phát (CIS được chẩn đoán mà không có bướu dạng nhú xuất hiện trước đó hay xảy ra đồng thời và không có CIS trước đó), thứ phát (CIS được phát hiện ra trong quá trình theo dõi ở những bệnh nhân có bướu dạng nhú mà không có CIS trước đó), đồng thời (CIS hiện diện đồng thời với các bướu trong bàng quang) và tái phát (CIS tái phát lại sau CIS nguyên phát mà đã đáp ứng ban đầu với trị liệu trong bàng quang). Niêm mạc Dưới niêm mạc Cơ bàng quang Hình 1.1: Các giai đoạn trong ung thư bàng quang không xâm lấn cơ "Nguồn: Campbell – Walsh Urology 12th edition, 2020" [34] . . 1.3. PHÂN LOẠI TỔ CHỨC MÔ HỌC Theo phân loại của WHO năm 1973 và 2004, chia mức độ mô học ung thư niệu mạc bàng quang không xâm lấn cơ như sau: Bảng 1.1: Phân loại tổ chức mô học của ung thư niệu mạc bàng quang theo WHO năm 1973 và 2004[15],[23],[26] WHO năm 1973 Grade 1 (độ ác thấp): các tế bào ung thư biệt hóa tốt Grade 2 (độ ác trung bình): các tế bào ung thư biệt hóa vừa Grade 3 (độ ác cao): các tế bào ung thư biệt hóa kém WHO năm 2004 Các tổn thương dạng phẳng:  Tăng sản (tổn thương phẳng không có bề mặt bất thường hoặc nhú)  Tổn thương không điển hình phản ứng  Sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa  Biểu mô niệu mạc loạn sản, biểu mô CIS Các tổn thương dạng nhú:  U nhú niệu mạc (tổn thương lành tính hoàn toàn)  U tân sinh niệu mac dạng nhú có khả năng hóa ác thấp  Ung thư niệu mạc dạng nhú độ ác thấp  Ung thư niệu mạc dạng nhú độ ác cao Theo đó các sang thương phẳng bao gồm: tăng sản, phản ứng không điển hình, sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa, biểu mô niệu mạc loạn sản, biểu mô CIS. Trong các sang thương dạng nhú không xâm lấn người ta chỉ phân biệt: u tân sinh niệu mạc dạng nhú có khả năng hóa ác thấp (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential – PUNLMP) và ung thư niệu mạc dạng nhú độ ác thấp và độ ác cao. . . PUNLMP High grade Low grade WHO 2004 Grade 1 Grade 2 Grade 3 WHO 1973 Hình 1.2: So sánh phân loại về độ mô học của các bướu theo sự phân loại của WHO năm 1973 và 2004 "Nguồn: European Urology, 2007" [41]. 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ 1.4.1. Triệu chứng Tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư bàng quang. Ở giai đoạn Ta và T1 không gây ra đau bàng quang và hiếm khi xuất hiện các triệu chứng đường tiết niệu dưới. Ở bệnh nhân hay than phiền các triệu chứng này thì bệnh giai đoạn Tis (hay CIS) có thể được nghĩ đến [15]. 1.4.2. Thăm khám lâm sàng Thăm khám thực thể lâm sàng ở giai đoạn ung thư bàng quang không xâm lấn cơ sẽ không phát hiện được gì [15]. 1.4.3. Cận lâm sàng 1.4.3.1. Siêu âm bụng Siêu âm là một cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu. Siêu âm qua ngả bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong bàng quang. Siêu âm cũng có thể chính xác như X – quang hệ tiết niệu có cản quang đường tĩnh mạch trong chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu trên [29]. . . Siêu âm thực sự là một công cụ hữu ích ở những bệnh nhân tiểu máu, tuy nhiên nó có thể không loại trừ được sự hiện diện của các bướu ở đường tiết niệu trên. 1.4.3.2. Chụp X – quang hệ tiết niệu có cản quang Chụp X-quang hệ tiết niệu có cản quang (hay chụp IVP) được dùng để phát hiện các bệnh lý thông qua hình ảnh của thuốc cản quang ở các đài thận, bể thận, niệu quản hay thận ứ nước có thể cho thấy sự hiện diện của bướu niệu quản. Các bướu lớn nhô ra có thể được nhận thấy thông qua hình ảnh khuyết thuốc ở bàng quang. Phạm vi chẩn đoán ở các bướu đường tiết niệu trên của X-quang hệ tiết niệu có cản quang là thấp 1,8% nhưng tăng lên 7,5% ở các bướu vùng tam giác bàng quang [49]. 1.4.3.3. Chụp cắt lớp điện toán Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán (hay chụp CT – scan) hệ tiết niệu được sử dụng như là một sự lựa chọn thay thế cho X-quang hệ tiết niệu có cản quang [19]. Đặc biệt ở các ung thư bàng quang xâm lấn cơ và các bướu ở đường tiết niệu trên, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu cho biết được nhiều thông tin hơn so với X-quang hệ tiết niệu có cản quang (bao gồm: tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận). Tuy nhiên, nó có sự bất lợi hơn so với X-quang hệ tiết niệu có cản quang đó là sự tiếp xúc với tia xạ nhiều hơn. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, X-quang hệ tiết niệu có cản quang hay chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu đều không có vai trò trong chẩn đoán CIS[15]. 1.4.3.4. Soi bàng quang. Chẩn đoán ung thư bàng quang cơ bản phụ thuộc vào việc kiểm tra qua soi bàng quang và đánh giá mô học. Việc chẩn đoán CIS có thể thực hiện nhờ .