Tài liệu đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về trên bệnh nhân có cầu nối động – tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN MINH TẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ TẮC, HẸP TĨNH MẠCH ĐƢỜNG VỀ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ CẦU NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH TỰ THÂN ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ KIM QUẾ Thành phố Hồ Chí Minh - 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Tác giả NGUYỄN MINH TẤN ii MỤC LỤC Tang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Danh mục chữ viết tắt ...................................................................................... iv Danh mục các bảng ........................................................................................... v Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... vi Danh mục các hình .......................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4 1.1 Cấu trúc giải phẫu của cầu nối động tĩnh mạch tự thân........................... 4 1.2 Quá trình trưởng thành của cầu nối AVF ................................................ 9 1.3 Hẹp tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF sau quá trình chạy thận nhân tạo ........................................................................................................ 14 1.4 Điều trị hẹp tĩnh mạch đường về bằng can thiệp nội mạch ................... 23 1.5 Quy trình điều trị hẹp cầu nối AVF bằng phương pháp can thiệp nội mạch ............................................................................................................. 25 1.6 Biến chứng ............................................................................................. 32 1.7 Một số nghiên cứu gần đây .................................................................... 34 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 35 2.3 Định nghĩa biến số ................................................................................. 37 2.4 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp ............................................................ 38 iii Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 40 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 40 3.2 Đánh giá kết quả điều trị ..................................................................... 50 3.3 Một số hình ảnh trong lúc can thiệp.................................................... 55 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 60 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 60 4.2 Can thiệp nội mạch tĩnh mạch đường về ............................................... 64 4.3 Đánh giá kết quả can thiệp ..................................................................... 69 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................. 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết đầy đủ TT Viết tắt 1 ĐM Động mạch 2 TM Tĩnh mạch 3 STMGĐC Suy thận mạn giai đoạn cuối 4 BTM Bệnh thận mạn 5 AVF Arteriovenous fistula (thông nối động – tĩnh mạch) 6 DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền) v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi trung bình trong lô nghiên cứu............................................... 40 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 42 Bảng 3.3. Khám lâm sàng và tiền sử bệnh ...................................................... 43 Bảng 3.4. Thời gian trung bình sử dụng cầu nối............................................. 44 Bảng 3.5. Siêu âm đo lưu lượng trước can thiệp ............................................ 44 Bảng 3.6. Áp lực tĩnh mạch trung bình ........................................................... 45 Bảng 3.7. Kỹ thuật can thiệp ........................................................................... 47 Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA .................................... 48 Bảng 3.9. Tình trạng chi sau can thiệp............................................................ 51 Bảng 3.10. Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp ..................................... 51 Bảng 3.11. Thời gian nằm viện sau can thiệp ................................................. 52 Bảng 3.12. Tình trạng chi sau 6 tháng ............................................................ 53 Bảng 3.13. Số trường hợp can thiệp lại hoặc phẫu thuật mới ......................... 53 Bảng 3.14. Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp ..................................... 54 Bảng 4.1. So sánh tuổi với các nghiên cứu trên thế giới ................................ 60 Bảng 4.2. Sự phân bố về giới qua các nghiên cứu trên thế giới ..................... 61 Bảng 4.3. Vị trí cầu nối AVF qua các nghiên cứu .......................................... 61 Bảng 4.4. Thời gian sử dụng cầu nối qua các nghiên cứu .............................. 63 Bảng 4.5. Vị trí tiếp cận can thiệp................................................................... 64 Bảng 4.6. Kỹ thuật tạo hình lòng mạch........................................................... 65 Bảng 4.7. Hình thái tổn thương qua các nghiên cứu....................................... 66 Bảng 4.8. Tỷ lệ thành công qua các nghiên cứu ............................................. 69 Bảng 4.9. Tỷ lệ lưu thông sau 6 tháng ............................................................ 70 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi trong lô nghiên cứu ............................................................ 40 Biểu đồ 3.2. Giới trong lô nghiên cứu ............................................................ 41 Biểu đồ 3.3. Số lượng bóng dùng trong 1 lần can thiệp ................................. 47 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật ............................................... 50 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc cầu nối AVF ....................................................................... 7 Hình 1.2. Các loại cầu nối động tĩnh mạch ....................................................... 8 Hình 1.3. Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy trong cầu nối .............................. 13 Hình 1.4. Sự dày lên của thành mạch qua hình ảnh cắt ngang ....................... 18 Hình 1.5. Hình cắt ngang phóng đại 10 lần .................................................... 18 Hình 1.6. Loét – hoại tử chi ............................................................................ 20 Hình 1.7. Phù tay ............................................................................................. 20 Hình 1.8. Hẹp tĩnh mạch dưới đòn phải trên DSA ......................................... 22 Hình 1.9. Siêu âm đánh giá trước can thiệp .................................................... 26 Hình 1.10. Đặt sheath vào lòng mạch ............................................................. 27 Hình 1.11. Chụp kiểm tra miệng nối ............................................................... 28 Hình 1.12. Dùng ống thông và dây dẫn đi qua vị trí hẹp ................................ 29 Hình 1.13. Nong mạch bằng bóng .................................................................. 31 Hình 1.14. TM dẫn lưu vùng cẳng tay và cánh tay lưu thông bình thường .... 32 Hình 3.1. Đặc điểm hình thái tổn thương........................................................ 49 Hình 3.2. Hẹp rải rác từ miệng nối đến thân tĩnh mạch đầu ........................... 55 Hình 3.3. Hẹp cung tĩnh mạch đầu.................................................................. 55 Hình 3.4. Nong miệng nối và tĩnh mạch bản lề .............................................. 56 Hình 3.5. Nong tĩnh mạch đầu ........................................................................ 56 Hình 3.6. Nong cung tĩnh mạch đầu ............................................................... 57 Hình 3.7. Chụp kiểm tra, tĩnh mạch đầu nở tốt, hẹp tồn lưu <30% ................ 57 Hình 3.8. Chụp kiểm tra, cung tĩnh mạch đầu nở tốt ...................................... 58 Hình 3.9. Hẹp tĩnh mạch nền chỗ đổ vào tĩnh mạch cánh tay ........................ 58 Hình 3.10. Nong bóng tĩnh mạch nền ............................................................. 59 Hình 3.11. Chụp kiểm tra tĩnh mạch nở tốt .................................................... 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng. Ước tính Việt Nam hiện có khoảng 5 triệu người bị suy thận, trong đó khoảng 26.000 người suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMGĐC). Ngoài ra, mỗi năm có thêm gần 8.000 ca bệnh mới. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trị thay thế thận hiện nay đã trở thành một vấn đề cấp thiết có tính toàn cầu. Điều trị thay thế thận bao gồm ghép thận, chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng định kỳ. Trong đó, phương pháp tối ưu để điều trị STMGĐC là ghép thận. Tuy nhiên số trường hợp có cơ hội được ghép thận chi chiếm khoảng 10% các trường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Thời gian chờ ghép thận trung bình là 2 năm và tất nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này vẫn phải chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng. Trong đó, chạy thận nhân tạo là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Chạy thận nhân tạo có thể được thực hiện qua catheter tĩnh mạch trung tâm, qua các cầu nối tổng hợp hay qua cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF (arteriovenous fistula). Theo nhiều tác giả, hiện nay cầu nối tự thân AVF vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biến nhất.[1],[20] Để chạy thận nhân tạo lâu dài, bệnh nhân STMGĐC thường được phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch tự thân hay còn gọi là cầu nối AVF. Cầu nối AVF là một trong những vấn đề sống còn đối với bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối.[1],[12] Bản thân cầu nối AVF đã là một dạng tuần hoàn không bình thường, cướp máu của vùng ngọn chi, gây xơ hóa thành mạch, huyết khối lòng mạch, tăng tiền gánh cho tim... Việc tạo ra càng nhiều cầu nối AVF, tức tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh nhiều biến chứng. Do vậy, áp dụng các biện pháp có 2 thể để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấp nhận rộng rãi hiện nay trên phạm vi toàn cầu. Những vấn đề thường gặp có thể xảy ra đối với cầu nối AVF bao gồm: chậm trưởng thành, nhiễm trùng, hội chứng cướp máu, bất thường giải phẫu của đoạn hiệu dụng: bao gồm đường kính, độ sâu, độ xoắn vặn, chiều dài, giãn phình mạch và hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối. Trong đó, hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối là vấn đề thường gặp nhất.[33] Việc chẩn đoán hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF có thể dựa trên khám lâm sàng với các triệu chứng biểu hiện như đau vùng chi có cầu nối, phù nề lan tỏa mô mềm, sung huyết tĩnh mạch, hoại tử mô mềm và dựa trên siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay chụp mạch máu số hóa xóa nền. Phẫu thuật và can thiệp nội mạch là hai phương pháp có thể điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF [13]. Tuy nhiên, đối với trường hợp tắc-hẹp tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch thân tay đầu, tỉnh mạch chủ) [16],[29], can thiệp nội mạch tỏ ra có ưu thế. Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối động – tĩnh mạch nhân tạo là kỹ thuật mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu báo cáo hiệu quả thực hiện. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu như sau: đánh giá hiệu quả can thiệp tắc, hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối động – tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Vai trò của can thiệp nội mạch như thế nào trong điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về trên bệnh nhân có cầu nối động tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm hình thái lâm sàng của tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu nối AVF 2. Kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu nối AVF 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CHI TRÊN Tĩnh mạch sâu Từ dưới lên đến phần cánh tay thường có hai tĩnh mạch sâu đi k m theo hai bên động mạch cùng tên. Đến h m nách thì nhập lại thành tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch nông Trong lớp mỡ dưới da của cẳng bàn tay có một mạng tĩnh mạch phong phú. Mạng tĩnh mạch này đổ về ba tĩnh mạch nông theo thứ tự từ trong ra ngoài là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa cẳng tay, tĩnh mạch đầu. Các tĩnh mạch này đi lên vùng khuỷu trước để góp phần tạo nên mạng tĩnh mạch. Sau đó tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền tiếp tục chạy lên trên đổ vào tĩnh mạch nách. Hình 1.1. Hệ tĩnh mạch ngoại biên chi trên Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter 5 Tĩnh mạch dưới đòn đi dưới xương đòn, hợp lưu cùng tĩnh mạch cảnh chung đi từ cổ xuống theo động mạch cảnh trong hội lưu tĩnh mạch. Hội lưu tĩnh mạch này sau đó sẽ hợp cùng tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch thân tay đầu trái) thành tĩnh mạch chủ trên và đổ vào nhĩ phải. Hình 1.2. Hệ tĩnh mạch trung tâm Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter 1.2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH TỰ THÂN Cầu nối AVF đã được giới thiệu cách đây hơn 50 năm và đã được chứng minh sử dụng rất hiệu quả cho quá trình lọc máu cho các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối [31]. Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo được thực hiện đầu tiên bởi Brescia và cộng sự (1966) với kỹ thuật nối bên-bên. Ngày nay đa số các tác giả trên thế giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) [3]. Cầu tay AVF có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn khi so sánh với cầu nối động tĩnh mạch bằng ống ghép 6 nhân tạo (AVG), chính vì vậy phẫu thuật tạo cầu nối AVF được ưu tiên lựa chọn hơn. Cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch[27]. Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết động của cầu nối AVF không giống như một động mạch (ĐM) hay một tĩnh mạch (TM) điển hình. Một điều cần chú ý rằng, AVF không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn ―bình thường‖, mà thực tế đây là một dạng tuần hoàn ―bệnh lý‖, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch được chủ động tạo ra nhằm mục đích chạy thận nhân tạo. Cầu nối AVF có thể có nhiều dạng khác nhau, nằm ở nhiều vị trí giải phẫu khác nhau như vùng cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu, vùng bẹn[17] nhưng tất cả đều có chung cấu trúc cơ bản, bao gồm: Động mạch đến: phần động mạch trước miệng nối. Động mạch đi: phần động mạch sau miệng nối Miệng nối: vi trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa ĐM và TM Đoạn hiệu dụng: đoạn tĩnh mạch sử dụng để cắm kim lọc máu Tĩnh mạch dẫn lưu: phần TM dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, có thể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu. Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm: phần TM dẫn lưu gần gốc chi, thường đề cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên[27]. 7 Tĩnh mạch đầu đoạn cánh tay TM trung tâm Nhánh nối TM đầu – TM cánh tay TM nền TM đầu (đoạn hiệu dụng) Điểm nối đoạn bản lề và Tĩnh mạch giữa đoạn hiệu dụng đầu ĐM quay TM đầu (đoạn bản lề) ĐM quay (đoạn đi) Miệng nối Hình 1.3. Cấu trúc cầu nối AVF Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam Một khái niệm quan trọng trong cấu trúc cầu nối AVF đó là dòng chảy đến giải phẫu và dòng chảy đến chức năng. Dòng chảy đến giải phẫu chính là dòng chảy trong động mạch đến, kết thúc tại vị trí miệng nối. Dòng chảy đến chức năng bao gồm dòng chảy của động mạch đến, động mạch đi hợp lưu lại, đổ về đoạn tĩnh mạch ngay sau miệng nối trên chiều dải khoảng 5cm, cũng được gọi là tĩnh mạch bản lề. Khoảng 30-55% các trường hợp hẹp cầu nối AVF xảy ra ở đoạn tĩnh mạch bản lề.[1] Đoạn hiệu dụng là phần tĩnh mạch được sử dụng để thực hiện chạy thận nhân tạo, tức là phần được cắm kim. Để cầu nối AVF có hiệu quả hoạt động tốt, đoạn hiệu dụng cần phải đảm bảo được một số đặc điểm sau: 8 Chiều dài: khoảng cách giữa kim chọc động mạch và kim chọc tĩnh mạch đủ lớn, không bị tái tuần hoàn. Thường thì khoảng cách giữa hai kim tối thiểu là 8 cm. Đường kính: đủ lớn để có thể dễ dàng chọc kim bởi điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên thận nhân tạo. Độ sâu: thường không quá 6mm. Nếu đoạn tĩnh mạch hiệu dụng nằm sâu hơn 10mm thì có thể rất khó để chọc kim thực hiện chạy thận nhân tạo. Độ thẳng: nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho chọc kim. Với những đoạn mạch ngoằn nghoèo, có thể rất khó để có thể đặt kim được đúng vị trí tối ưu. Động mạch hóa: thành đủ dầy để cho phép thực hiện chọc kim nhiều lần.[26],[38] Hiện nay, dù có nhiều dạng cầu nối khác nhau được sử dụng như cầu nối ĐM cánh tay–TM nền, cầu nối ĐM cánh tay– TM đầu, cầu nối ĐM đùi – TM hiển lớn nhưng cầu nối động mạch quay – tĩnh mạch đầu đã được chứng minh là cầu nối AVF tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu nhất và được sử dụng phổ biến nhất.[17] ĐM quay–TM đầu ĐM cánh tay-TM đầu Chuyển vị TM nền Hình 1.4. Các loại cầu nối động tĩnh mạch Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam 9 1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI AVF 1.3.1 Đánh giá trước phẫu thuật Đánh giá trước phẫu thuật tạo đường vào mạch máu là một bước quan trọng để tiên lượng loại đường vào mạch máu nào nên được dùng, phương pháp phẫu thuật, tiên lượng được khả năng trưởng thành của đường vào mạch máu. Công việc cần được tiến hành tỉ mỉ, đầy đủ. Tiền sử bệnh nhân Tiền sử bệnh nhân được đánh giá tỉ mỉ, hỏi kỹ về tiền sử đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp tim, đặt ống thông tĩnh mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó. Các bệnh phối hợp như suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và các hạn chế tạo đường vào mạch máu. Bệnh nhân có suy tim nặng có thể có cung lượng tim không phù hợp để đưa máu đến đường vào. Bệnh nhân có bệnh mạch máu nặng do xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổn thương tĩnh mạch chi trên có thể có mạch máu không phù hợp để tạo cầu nối AVF. [2] Các đánh giá thăm dò chức năng Các mạch máu ở chi trên nên được đánh giá. Huyết áp ở cả hai cánh tay nên được đo, sự khác nhau giữa hai cánh tay nên thấp và bình thường nếu dưới 10 mmHg, hạn chế nếu 10 – 20 mmHg, hoặc có vấn đề nếu trên 20 mmHg. Allen test, để kiểm tra thông nối cung gan tay giữa động mạch quay và động mạch trụ ở cổ tay, được làm bằng nghiệm pháp thủ công hoặc bằng siêu âm Doppler. Bệnh nhân nên được kiểm tra bằng chứng của đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trước đó bằng các dấu hiệu của sẹo hoặc phẫu thuật trên cánh tay, ngực, cổ, bao gồm cả các phẫu thuật AVF từ trước. Sự xuất hiện phù cánh tay, hoặc phù thân trên nên được đánh giá cẩn thận có hẹp tĩnh mạch trung tâm. [2] 10 Chẩn đoán hình ảnh Được làm định kỳ ở bệnh nhân trước phẫu thuật để đánh giá tĩnh mạch và động mạch giúp lựa chọn một tĩnh mạch tốt nhất và vị trí tốt nhất để tạo cầu nối AVF. Sử dụng chẩn đoán hình ảnh đã cho thấy tăng sự thành công của cầu nối AVF. [2] Siêu âm Doppler [4] Khảo sát hệ thống động mạch tay Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh tay đến ĐM quay tại cổ tay bằng B mode. Đo đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay tại cổ tay, tại đoạn cuối động mạch cánh tay. Đường kính ghi nhận là số đo trung bình của 2 lần đo tại các vị trí này. Đường kính ĐM nhỏ nhất vẫn có thể mổ AVF là 2mm ở vùng cẳng tay và 3mm ở vùng cánh tay. Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM Phổ màu siêu âm được ghi nhận tại đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quay vùng cổ tay. Phổ động mạch được xem là bình thường khi có dạng 2 pha hoặc 3 pha. ĐM trụ cũng được đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng doppler. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn là chống chỉ định mổ AVF tại tay này vì tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ. Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ thống tĩnh mạch nông được khảo sát bởi mặt cắt ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch từ cổ tay, đến vùng nách với từng đợt đ ép đầu dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại các vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới cánh tay, giữa cánh tay đến nơi TM đầu đổ vào TM dưới đòn. TM nền được khảo sát từ vùng khuỷu tay đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu TM đầu vùng này không thích hợp. 11 Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay, vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu. Khoảng cách da thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa) là 6mm. Chụp tĩnh mạch cản quang [2] Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trung tâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp, có dấu hiệu cho thấy phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thành ngực, hoặc/và kích thước không đều. Nếu tiến hành chụp cản quang tĩnh mạch, chỉ tiêm 30 ml hoặc ít hơn chất cản quang không ion, thẩm thấu thấp, pha loãng ¼, để tránh độc cho thận. Thường không cần đánh giá toàn bộ hệ thống tĩnh mạch. Chụp cản quang tĩnh mạch không thể đánh giá được hệ thống động mạch. 1.3.2 Nguyên tắc tạo cầu nối động – tĩnh mạch Vị trí Chọn vị trí mổ (Theo R. Allen 2009) dựa trên các mốc giải phẫu học và chọn lựa theo thứ tự ưu tiên. Điều đầu tiên là không chọn tay thuận và sau đó là theo thứ tự sau: Ưu tiên 1: TM đầu - ĐM quay (cổ tay). Ưu tiên 2: TM đầu - ĐM cánh tay (khuỷu). Ưu tiên 3: TM nền - ĐM trụ (cổ tay). Ưu tiên 4: TM nền - ĐM cánh tay (khuỷu, cần nông hóa). Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân (lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay). Cuối cùng: mảnh ghép nhân tạo. Một số vấn đề cần chú ý về mặt kỹ thuật Ngoài những vấn đề khám và lựa chọn mạch máu nêu trên, một số vấn đề cần chú ý trong quá mổ như: - Đường mổ không quá nhỏ, cần tôn trọng các nếp tự nhiên. 12 - Vô cảm tốt. Sử dụng thuốc tê để phong bế thần kinh giao cảm quanh mạch máu. - Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch máu bị khô. Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt… - Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa các mạch máu trong quá trình nối. 1.4 QUÁ TRÌNH TRƯỞNG THÀNH CỦA CẦU NỐI AVF Một điểm quan trọng cần lưu ý là cầu nối AVF cần có thời gian để trưởng thành. Quá trình trưởng thành này có thể thất bại nếu bệnh nhân sau phẫu thuật tạo cầu nối không được hướng dẫn, chăm sóc hậu phẫu tốt, không có kế hoạch chuẩn bị chạy thận tốt. Hậu quả, nhiều bệnh nhân đã được cho sử dụng ống thông cổ hầm để chạy thận, đây không phải là giải pháp tối ưu do liên quan đến vấn đề nhiễm trùng, làm nặng thêm bệnh lý, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí [39],[43],[47]. Cầu nối AVF được hình thành đều cần phải trải qua 4 giai đoạn khác nhau, bao gồm giai đoạn tiền phẫu, giai đoạn phẫu thuật, giai đoạn trưởng thành và giai đoạn sử dụng. Trong đó, giai đoạn trưởng thành của cầu nối là giai đoạn có tỷ lệ thất bại trưởng thành cầu nối cao nhất. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm, động mạch đến và đi không giãn (không đủ lưu lượng), tĩnh mạch dẫn lưu không giãn (không đủ lưu lượng), tăng sản nội mạc mạch, các vấn đề liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật mạch máu.[26],[38] Nguyên lý cơ bản của chạy thận nhân tạo: máu được lấy ra khỏi vòng tuần hoàn của người bệnh để lọc trong máy lọc, sau đó đưa trở lại tuần hoàn của người bệnh. Trong chạy thận nhân tạo, dòng máu đi qua hệ thống lọc máu phải đảm bảo lưu lượng không nhỏ hơn 300 mL/phút.