Tài liệu Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU TƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MẠN TÍNH CÓ THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG Ngành: Ngoại khoa Mã số: 8720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÂM VĂN NÚT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN HỮU TƢỜNG ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i M C L C ......................................................................................................... ii ANH M C TỪ VI T TẮT ............................................................................ v ANH M C ĐỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VI T ............................... vi ANH M C NG ....................................................................................... vii ANH M C IỂU ĐỒ ................................................................................... ix ANH M C H NH .......................................................................................... x Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 T NG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch chậu đùi ....................................................... 3 1.2. Tổng quan bệnh động mạch chi dưới mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng................................................................................................................... 5 1.3. Can thiệp nội mạch................................................................................... 26 1.4. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước ...................................... 34 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37 2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37 2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 37 2.4. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37 2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 37 2.6. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 37 2.7. Chọn mẫu ................................................................................................. 38 2.8. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 38 2.9. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 38 2.9.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................................38 iii 2.9.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm ...........................................................38 2.9.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................40 2.9.4. Cận lâm sàng ..........................................................................................40 2.9.5. Kỹ thuật can thiệp nội mạch.................................................................40 2.9.6.Điều trị nội khoa sau can thiệp..............................................................41 2.9.7. Đánh giá kết quả can thiệp ...................................................................41 2.10. Qui trình can thiệp nội mạch động mạch chậu đùi. ............................... 42 2.11. Phương pháp thống kê............................................................................ 43 2.12. Vấn đề y đức của nghiên cứu ................................................................. 43 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 45 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 45 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu ............................................45 3.1.2. Yếu tố nguy cơ .......................................................................................46 3.1.3. Bệnh lý phối hợp ...................................................................................47 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................47 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng .........................................................................48 3.1.6. Can thiệp nội mạch động mạch chậu - đùi .........................................49 3.2. Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................... 52 3.2.1. Đánh giá kết quả trước xuất viện .........................................................52 3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị sau 1 năm ....................................................55 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 60 4.1.1. Tuổi .........................................................................................................60 4.1.2. Giới tính ..................................................................................................61 4.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ .................................................................62 4.1.4. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác phối hợp ..........................66 4.1.5. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford ...............................67 iv 4.1.6. Đặc điểm chỉ số cổ chân – cánh tay ....................................................68 4.1.7. Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp ............................69 4.2. Đặc điểm can thiệp động mạch chậu đùi ................................................. 72 4.2.1. Thời gian can thiệp và phương pháp vô cảm .....................................72 4.2.2. Đường vào động mạch ..........................................................................72 4.2.3. Can thiệp động mạch tầng chậu ...........................................................73 4.2.4. Can thiệp động mạch tầng đùi..............................................................76 4.3. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi có thiếu máu chi trầm trọng ........................................................................................................ 78 4.3.1. Kết quả trước xuất viện.........................................................................78 4.3.2. Kết quả sau 1 năm .................................................................................81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 85 HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................. 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐMC MT Bệnh động mạch chi dưới mạn tính. BN Bệnh nhân ĐCH Đau cách hồi ĐM Động mạch HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương RLCHLM Rối loạn chuyển hóa lipid máu TMCTT Thiếu máu chi trầm trọng THA Tăng huyết áp vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ABI Ankle-Brachial Index Chỉ số cổ chân- cánh tay BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng DSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch số hóa xóa nền Phương pháp phẫu thuật kết HYBRID hợp can thiệp nội mạch HDL - C High Density Lipoprotein IDL - C Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng trung bình LDL - C Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch Angiography máu MSCTA Lipoprotein tỉ trọng cao Multislice Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán mạch angiography máu NO Nitric oxide OR Odds ratio Tỉ số chênh TASC The Trans-Atlantic Inter-Society Đồng thuận các Hiệp hội Consensus xuyên Đại Tây ương Toe-Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu đầu TBI ngón chân cái-cánh tay VLDL Very Low Density Lipoprotein Giá đỡ nội mạch STENT JNC Lipoprotein tỉ trọng rất thấp Joint National Committee Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine ..............................12 Bảng 1.2. Phân loại thiếu máu chi dưới của Rutherford ...........................................12 Bảng 1.3. Giá trị chỉ số ABI ......................................................................................18 Bảng 1.4. Chỉ định và chống chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu. ...................31 Bảng 2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VIII .............................................................39 Bảng 3.1 Phân bố trung bình của tuổi .......................................................................45 Bảng 3.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ ..........................................................................46 Bảng 3.3. Bệnh lý phối hợp.......................................................................................47 Bảng 3.4. Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford ........................................47 Bảng 3.5. Khám mạch máu .......................................................................................48 Bảng 3.6. A I trước can thiệp ..................................................................................48 Bảng 3.7. Phân loại thương tổn theo TASC II ..........................................................49 Bảng 3.8. Phương pháp vô cảm ................................................................................49 Bảng 3.9. Đường vào và thời gian can thiệp .............................................................50 Bảng 3.10. Phương pháp can thiệp ...........................................................................51 Bảng 3.11. Thông số bóng và stent ..........................................................................51 Bảng 3.12. Số lượng stent .........................................................................................52 Bảng 3.13. Đánh giá kết quả lâm sàng sau can thiệp ................................................53 Bảng 3.14. Kết quả ABI sau can thiệp ......................................................................54 Bảng 3.15. Biến chứng sau can thiệp ........................................................................54 Bảng 3.16. Đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 năm ....................................................56 Bảng 3.17. Phân độ Rutherford sau 1 năm ...............................................................57 Bảng 3.18. Đánh giá sự chuyển giai đoạn Rutherford ..............................................58 Bảng 3.19. Tỉ lệ lành vết thương sau 12 tháng .........................................................58 Bảng 3.20. Kết quả ABI sau can thiệp 1 năm (A I-1) .............................................58 Bảng 3.21. Tỉ lệ tử vong và cắt cụt sau 1 năm. .........................................................59 viii Bảng 4.1. So sánh đặc điểm về tuổi ..........................................................................60 Bảng 4.2. So sánh đặc điểm về giới tính ...................................................................61 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ hút thuốc lá ...........................................................................62 Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ đái tháo đường......................................................................63 Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ tăng huyết áp ........................................................................64 Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu ..............................................65 Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ bệnh mạch máu phối hợp .....................................................66 Bảng 4.8. So sánh giai đoạn lâm sàng .......................................................................67 Bảng 4.9. So sánh chỉ số ABI ...................................................................................68 Bảng 4.10. So sánh tỉ lệ tổn thương tầng chậu..........................................................69 Bảng 4.11. So sánh tỉ lệ tổn thương tầng đùi. ...........................................................70 Bảng 4.12. So sánh thời gian can thiệp .....................................................................72 Bảng 4.13. So sánh kỹ thuật can thiệp tầng chậu ......................................................74 Bảng 4.14. So sánh kỹ thuật can thiệp tầng đùi ........................................................76 Bảng 4.15. So sánh thành công về mặt kỹ thuật .......................................................78 Bảng 4.16. So sánh sự thay đổi A I trung bình trước và sau can thiệp ...................81 Bảng 4.17. So sánh sự thay đổi ABI trung bình trước và 1 năm sau can thiệp ........82 Bảng 4.18. So sánh tỉ lệ lành vết thương ..................................................................82 Bảng 4.19. So sánh tỉ lệ tử vong ...............................................................................84 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ...............................................................................45 Biểu đồ 3.2. Giới tính ................................................................................................46 Biểu đồ 3.3. Thành công về mặt kỹ thuật .................................................................52 x DANH MỤC H NH Hình 1.1: Hệ động mạch chi dưới ...............................................................................3 Hình 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng .................................................8 Hình 1.3. Yếu tố nguy cơ ĐMC MT có triệu chứng ...........................................10 Hình 1.4. Thang điểm WIFI ......................................................................................16 Hình 1.5. Đo chỉ số ABI............................................................................................17 Hình 1.6. Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II ...................................20 Hình 1.7. Phân loại tổn thương tầng đùi- khoeo theo TASC II ................................21 Hình 1.8. Sheath trong can thiệp nội mạch ...............................................................28 Hình 1.9. Guidewire trong can thiệp nội mạch .........................................................28 Hình 1.10. Catheter ...................................................................................................29 Hình 1.11. Bóng trong can thiệp nội mạch ...............................................................29 Hình 1.12. Giá đỡ nội mạch ......................................................................................31 Hình 1.13. Dụng cụ đóng nội mạch ..........................................................................32 Hình 4.1. Lành vết thương. ệnh nhân Đặng Văn T ( ệnh án số 1). .......................83 1 Đ T VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh gây ra do xơ vữa thành mạch ảnh hưởng đến sự tưới máu của chi . Các động mạch bị ảnh hưởng gồm động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo và các động mạch chày, mác [60]. ĐMC MT ngày càng phổ biến, ước tính khoảng 202 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh, chiếm khoảng 3 - 10% dân số [28]. Theo báo cáo của Viện tim mạch Việt Nam năm 2007, tỉ lệ này là 3,4% [1]. Giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng (TMCTT) là di n tiến muộn của ĐMC MT đặc trưng bởi các triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi. Vị trí tổn thương trên hệ động mạch (ĐM) chi dưới ở giai đoạn TMCTT thường phối hợp nhiều tầng [33]. Mặc dù TMCTT chiếm tỉ lệ nhỏ trong ĐMC MT (1-2%), nhưng gánh nặng lại rất lớn, nếu không được điều trị thì tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43 và tỉ lệ tử vong là 25 sau 1 năm [52]. Tại Mỹ có đến 250.000 trường hợp cắt cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39]. Vì vậy, hiệp hội tim mạch Châu u và hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đều khuyến cáo thực hiện tái thông mạch máu càng sớm càng tốt đối với N ở giai đoạn TMCTT để giảm tỉ lệ cắt cụt chi cũng như giảm tỉ lệ tử vong ( mức độ khuyến cáo I ) [9],[ 29]. Điều trị ĐMC MT có TMCTT hiện nay bao gồm phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cầu nối mạch máu với mảnh ghép mạch máu tự thân hoặc nhân tạo, tỉ lệ bảo tồn chi của phương pháp này là 80 , tỉ lệ tử vong chu phẫu là 3 , tuy nhiên tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao lên đến 20 , bao gồm các biến chứng tại vị tr phẫu thuật và biến chứng toàn thân như các vấn đề về tim mạch, hô hấp, thận, đặc biệt đối với BN lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao [60]. Phương pháp can thiệp nội mạch hiện nay đã và đang phát triển, thể hiện ưu thế hơn phương pháp phẫu 2 thuật cầu nối truyền thống, giảm thiểu được thời gian tác động lên BN, ít xâm lấn hơn đặc biệt khi so sánh với những phẫu thuật cầu nối xuất phát từ ĐM chủ, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ biến chứng thấp 3.5%, phù hợp cho nhóm N có nguy cơ phẫu thuật cao [16],[ 24],[ 55]. Hiện nay xu hướng trên thế giới đã dần chuyển sang hướng can thiệp nội mạch điều trị ĐMC MT. Ở Việt Nam, từ đầu năm 2010 đã bắt đầu áp dụng phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị ĐMC MT. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 2012 đã triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch gồm tạo hình động mạch bằng bóng và đặt giá đỡ nội mạch (stent) trong điều trị nước ta, bệnh nhân ĐMC MT. Thực tế ở ĐMC MT thường nhập viện tr khi có triệu chứng TMCTT, đối với giai đoạn này tổn thương trên hệ động mạch chi dưới thường phối hợp nhiều tầng, thường gặp ở tầng chậu và đùi, các N được phối hợp tái thông nhiều tầng ĐM cùng lúc. Vì vậy, chúng tôi đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chậu và đùi có hiệu quả như thế nào trên ĐMC MT có biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng ?”. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng” Với mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu chi trầm trọng ở bệnh nhân hẹp động mạch chậu đùi mạn tính. 2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng. 3 Chƣơng 1 T NG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI [4] 1.1.1. Động mạch chậu Hình 1.1: Hệ động mạch chi dưới [4]. 4 Động mạch (ĐM) chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4-5 chi ra thành hai động mạch chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68-80 độ. Từ ch phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai ĐM chậu ngoài và trong. Đường kính trung bình của ĐM chậu chung phải là 0.89cm và trái là 0.83cm. ĐM chậu trong chia các nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bệnh lý. ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Đường kính ĐM chậu ngoài trung bình là 0.8cm. Vị trí ĐM chậu d bị ảnh hưởng nhất của tiến trình xơ vữa ĐM là ch chia ĐM chủ chậu và ch chia ĐM chậu trong chậu ngoài. Các vị trí này có dòng máu xoáy lưu lượng lớn, hình thái tổn thương tại ch là mảng xơ vữa lệch tâm và vôi hóa d bong tróc trong quá trình can thiệp nội mạch gây thuyên tắc phía hạ lưu do mảng xơ vữa. 1.1.2. Động mạch đùi ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM đùi chung khoảng 0.82cm. ĐM đùi chung sát dưới da, k ch thước lòng mạch lớn nên d tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc (dây chằng bẹn) đóng vai trò như một băng ép cầm máu trong quá trình tiến hành thủ thuật và sau can thiệp. ĐM đùi sâu bắt đầu từ sau ch chia của ĐM đùi chung, đi đến bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và 5 cơ khép lớn. ĐM cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là ĐM mũ đùi trong, mũ đùi ngoài, và các nhánh xuyên. ĐM đùi nông bắt đầu từ sau ch chia của ĐM đùi chung, tới l gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. Đường định hướng là đường nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi. Đường kính ĐM đùi nông đoạn gần là 0.6cm, đoạn xa là 0.54cm. ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi nông, từ vòng gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh tận là ĐM chày trước và thân ĐM chày mác. Các ĐM tầng đùi tổn thương chủ yếu gặp ở ĐM đùi nông. Về mặt giải phẫu, ĐM đùi nông chạy dài hơn và được bao bọc trong ống cơ khép khi đoạn mạch này chạy qua vùng đùi, trong đó 2 vị trí d gây tổn thương thành ĐM nhất là ch chia nhánh với ĐM đùi sâu và nơi đi qua l gân cơ khép, những vị trí này hẹp sinh lý nên lớp nội mạc d bị tổn thương khi có dòng chảy đi qua. Ngoài ra, do ĐM đùi nông chạy trong ống cơ khép, là cấu trúc ống được bao bọc bởi hệ thống cân cơ tương đối chắc chắn nên t nh đàn hồi của ĐM tại vị tr này cũng giảm. 1.2. T NG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH CÓ THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG 1.2.1. Dịch tễ học Theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu, trên thế giới có khoảng 202 triệu người mắc ĐMC MT, chiếm tỉ lệ 3-10% dân số [28]. Theo báo cáo của Viện tim mạch Việt Nam năm 2007, tỉ lệ này là 3,4% [1]. 70% BN sống ở các khu vực có thu nhập trung bình hoặc thấp của thế giới, bao gồm 55 triệu người ở khu vực Đông Nam Á và 46 triệu người ở khu vực Tây Thái Bình ương. ĐMC MT thường xuất hiện sau 50 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh gia tăng theo cấp số mũ từng năm sau tuổi 65 và đạt khoảng 20% vào thời điểm 80 tuổi. Tỉ lệ BN nam nhiều hơn nữ [9]. 6 Trong phần lớn các nghiên cứu về ĐMC MT, BN có triệu chứng chiếm từ 20% đến 33%. Tại Đan Mạch, nam trong độ tuổi 65-74, tỉ lệ ĐMC MT là 10 và 33% trong số này có triệu chứng đau cách hồi (ĐCH). Tương tự, tại Thụy Sỹ, độ tuổi 60-90, tỉ lệ ĐMC MT là 18% và 7% trong số này có triệu chứng ĐCH [32]. Giai đoạn TMCTT là di n tiến muộn của ĐMC MT, đặc trưng bởi triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi. TMCTT chiếm tỉ lệ 1-2% trong ĐMC MT. Tiên lượng của TMCTT kém, bao gồm cắt cụt chi và các biến cố bệnh lý tim mạch đi kèm, nếu không được tái thông mạch máu, BN sẽ di n tiến đến cắt cụt chi dù điều trị nội khoa tối ưu. Tại Mỹ có đến 250.000 BN cắt cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39]. Marston và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 142 BN có TMCTT nhưng không được thực hiện tái thông mạch máu. Kết quả sau 12 tháng, tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43%, 25% BN khỏi bệnh, 20% BN tiếp tục di n tiến, 30% BN sống nhưng bị cắt cụt chi, 25% BN tử vong [52]. Vì vậy, mục tiêu trong điều trị ĐMC MT giai đoạn TMCTT không những chỉ bảo tồn chi, mà còn giảm tỉ lệ tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống của BN. 1.2.2. Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Động mạch có 3 lớp: lớp áo trong, lớp áo giữa, và lớp áo ngoài. Lớp áo trong cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, nội mạc mạch máu có thể tiết ra các chất điều hòa trương lực mạch máu, ức chế các phản ứng viêm và chống tạo huyết khối tại ch . Trong bệnh lý xơ vữa ĐM, lớp nội mạc sẽ rối loạn chức năng, thay đổi các sản phẩm điều tiết gồm: cytokine, yếu tố tăng trưởng, endothelins, chất ức chế plasminogen, điều này làm mất cân bằng các yếu tố điều hòa chức năng nội mạc, dẫn đến tăng trương lực mạch máu, thúc đẩy quá trình viêm, tăng tạo huyết khối, đây gọi là quá trình xơ vữa mạch máu. Nitric oxide (NO) là chất đóng vai trò quan trọng trong điều hòa tiến trình viêm của 7 thành mạch, trong bệnh lý xơ vữa mạch máu, tác dụng của NO lên thành mạch giảm đi. Bong tróc mảng xơ vữa gây huyết khối làm tắc lòng mạch là kết quả cuối cùng dẫn đến hội chứng thiếu máu nuôi cấp. Tiến trình xơ vữa mạch máu là một quá trình bao gồm nhiều sự kiện có liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, hiện tượng viêm và tăng tạo huyết khối. Kết quả là thiếu máu nuôi đến cơ quan đ ch mà nguyên nhân đã di n tiến âm thầm từ rất lâu trước đó [7]. TMCTT xảy ra khi lượng máu cung cấp cho mô thiếu hụt nghiêm trọng không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa, kể cả khi nghỉ ngơi. Quá trình hẹp lòng mạch do xơ vữa tiến triển làm giảm lượng máu đến mô, kích hoạt quá trình tăng sinh mạch máu mới. Khi tăng sinh mạch máu không cung cấp đủ máu cho mô, các ĐM trở nên giãn tối đa và nhạy cảm hơn với yếu tố giãn mạch. Quá trình giãn mạch cùng sự thay đổi trong cấu trúc mạch máu, dẫn đến gia tăng t nh thấm thành mạch và gây phù mô kẽ, khi mô kẽ bị phù thì áp lực thủy tĩnh tại mô tăng và áp lực lên giường mao mạch cũng tăng theo, ảnh hưởng khả năng cung cấp oxy và dưỡng chất cho mô. Hơn nữa vì tế bào nội mạc bị tổn thương, giảm khả năng sản xuất NO và yếu tố chống tạo huyết khối, nên tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu lắng đọng tạo thành huyết khối, làm giảm hơn nữa lượng máu đến mô. Đến khi cơ chế tự bù trừ không còn hiệu quả sẽ gây ra triệu chứng đau, vết loét, hoại tử mô [48]. 8 Hình 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng [48] 1.2.3. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dƣới mạn tính 1.2.3.1. Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao của ĐMC MT [21]. Mối liên hệ giữa ĐMC MT và hút thuốc lá vẫn còn tiếp tục tồn tại sau khi ngưng hút, mặc dù có ý kiến cho rằng mối liên hệ này sẽ giảm đi sau khi bỏ thuốc lá hơn 10 năm [43]. Hút thuốc lá thụ động cũng được cho rằng liên quan với bệnh động mạch ngoại biên, mặc dù chứng cứ còn hạn chế [34]. Những ảnh hưởng của thuốc lá bao gồm sự tổn hại lớp nội mô mạch máu, tăng sinh lớp cơ trơn thành ĐM, tăng đông, phản ứng viêm, tăng trương lực giao cảm và các rối loạn chuyển hoá khác. Mối liên quan giữa số lượng thuốc hút và độ trầm trọng của ĐMC MT cũng được ghi nhận. Theo nghiên cứu Framingham Heart Study, cứ m i 10 điếu thuốc 1 ngày làm tăng 1,4 lần nguy cơ xuất hiện triệu chứng ĐCH [45] . 9 1.2.3.2. Đái tháo đường Đái tháo đường làm tăng nguy cơ ĐMC MT gấp 4 lần [21]. Nguy cơ này gia tăng theo độ nặng của bệnh đái tháo đường [14]. Kiểm soát đường huyết kém làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh, với m i 1 HbA1c làm tăng 28 tăng trong chỉ số nguy cơ ĐMC MT [10]. Những bệnh nhân ĐMC MT kèm với đái tháo đường thì tiên lượng thường xấu hơn so với bệnh nhân không kèm đái tháo đường, trong đó nguy cơ cắt cụt chi tăng gấp 5 lần, nguy cơ nhi m trùng chi cao hơn [44]. 1.2.3.3. Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) làm tăng tỉ lệ ĐMC MT gấp 1,32 đến 2,2 lần [21]. Trong nghiên cứu Rotterdam Study, những BN có chỉ số ABI bất thường thì tỉ lệ THA là 60% [53]. Những bệnh nhân ĐMC MT có THA thì triệu chứng ĐCH tăng gấp 2 lần so với người không có THA. 1.2.3.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLM) Các nghiên cứu dịch t học cho thấy bệnh nhân ĐCH có cholesterol toàn phần cao hơn, L L - C cao hơn và HDL - C thấp hơn so với người bình thường [80]. Tỉ số cholesterol toàn phần/ HDL – C có liên quan nhất đến BĐMC MT [66]. 1.2.3.5. Tăng homocystein máu Tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân ĐMC MT có tăng homocystein. Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ di n tiến nặng của ĐMC MT, nhưng cơ chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [60].